Стратегия и тактика лечения больных
| Вид материала | Документы |
- Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом, 82.24kb.
- Приказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных, 716.63kb.
- Лекций по хирургии /Под ред. Савельева В. С. М., 2003. 406с, 82.63kb.
- Приложение 1 Первая аналитическая конференция «Конкуренция: стратегия, тактика, модели,, 185.25kb.
- Б. Г. Гулиев // Эндоскоп хирургия. 2008. N с. 48-52, 19.47kb.
- Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперированных, 123.04kb.
- Программа самостоятельной работы студентов 6 курса, 254.91kb.
- Лечение больных туберкулезом, 360.26kb.
- 89. Стратегия и тактика антикризисного управления, 48.2kb.
- Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
Узловой зоб выявлен в 186 случаях (34.38% от числа доброкачественных образований у прооперированных больных). Диагностические показатели ТАПБ и варианты заключений цитологического исследования при УЗ представлены в табл. 6. Точная оценка характера гиперпластических узлов с помощью пункционной биопсии была возможной в 63% случаев (ИО, пп. 1, 3, 7). Обращает на себя внимание низкий уровень ошибочной диагностики (ЛП - 1%), а также достаточно высокий процент неинформативных результатов (27%), которые в основном были связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Необходимо подчеркнуть, что из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало. При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков.
Результаты показывают, что ультразвуковое исследование узлового зоба (n=98) имеет преимущество перед цитологическим : при такой же диагностической точности (98.95%) и уровене ошибочных результатов (ЛП - 1%), частота неопределенных заключений эхографии (фолликулярная неоплазия) составила только 3% по сравнению с 36% (в сумме) неопределенных и неинформативных результатов ТАПБ (подробно результаты УЗИ будут рассмотрены ниже). Наиболее высокая диагностическая точность оценки гиперпластических узлов наблюдалась с помощью интраоперационной экспресс-биопсии (n=77, 100%), однако при этом следует отметить 10% частоту неопределенных заключений.
Аденоматозный узловой зоб верифицирован в 175 случаях (32.35% доброкачественных новообразований у прооперированных больных). Диагностические показатели ТАПБ и варианты цитологических заключений представлены в табл. 7. Правильная оценка доброкачественности аденоматозных узлов с помощью пункционной биопсии была возможной в таком же числе случаев (62.67%), как и при узловом зобе (ИО, пп. 1, 3, 5); точный диагноз (п. 5) составил только 5.33%. По сравнению с узловым зобом, несколько чаще наблюдались неопределенные (13.33% - пп. 4, 7-9) и меньше - неинформативные (20%) результаты, отмечается также более высокий уровень ошибочной диагностики (ЛП - 4%, п. 6). Необходимо отметить, что особенностью морфологического строения аденоматозных узлов является то, что они чаще имеют микрофолликулярное, сóлидное или смешанное строение, нередко с оксифильноклеточными изменениями, иногда с очаговой папиллярной гиперплазией (имеется ввиду незлокачественная папиллярная гиперплазия). Нельзя исключить, что указанные морфологические характеристики аденоматозных узлов цитологически могут быть расценены как признаки, настораживающие в плане злокачественности этих образований.
Ультразвуковая оценка аденоматозных узлов (n=49), как и при узловом зобе, имела преимущество : ошибочных результатов не отмечено (ДТ=100% - см. табл. 2), частота неопределенных заключений составила 6% по сравнению с 33% (в сумме) неопределенных и неинформативных результатов ТАПБ.
Таблица 7.
Результаты ТАПБ при аденоматозном узловом зобе
Верифицировано ПТГИ - 175, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 75 (42.9%)
| Диагностические показатели ТАПБ | n, % | |
| Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) | 47 (62.67%) | |
| Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) | 3 (4.00%) | |
| Неинформативных | 15 (20.00%) | |
| Неопределенных | 10 (13.33%) | |
| Диагностическая точность | 94.00% | |
| Заключения ТАПБ при аденоматозном узловом зобе (n=75) | ||
| № | Формулировка | n, % |
| 1 | узловой зоб (кистозно-измененный узел, может соответствовать узловому зобу) | 37 (49.33%) |
| 2 | неиформативный результат (кровь, коллоид, недостаточно материала для исследования) | 15 (20.00%) |
| 3 | узловой зоб (может соответствовать узловому зобу, аденоматозному узлу) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации | 6 (8.00%) |
| 4 | трудно дифференцировать аденому / карциному | 5 (6.67%) |
| 5 | аденоматозный узел | 4 (5.33%) |
| 6 | подозрение на карциному щитовидной железы (нельзя исключить злокачественность) | 3 (4.0%) |
| 7 | узловой зоб (может соответствовать узловому зобу) + фолликулярный эпителий с признаками атипии | 2 (2.67%) |
| 8 | опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле | 2 (2.67%) |
| 9 | наличие микрофолликулярных структур | 1 (1.33%) |
Снижение диагностической точности экспресс-гистологического исследования аденоматозных узлов (n=53) до 94.87% было обусловлено наличием 3.77% ложноположительных результатов («папиллярная карцинома»). Частота неопределенных результатов ЭКС-Б при этих образованиях (фолликулярная неоплазия) составила 26.42% (третье место после фолликулярной аденомы – 66.67% и фолликулярной карциномы – 63.64%), а точный диагноз («аденоматозный узел») был установлен только в 9.43% случаев.
Фолликулярная аденома выявлена в 180 случаях (33.27% доброкачественных новообразований у прооперированных больных). Диагностические показатели и варианты заключений ТАПБ при фолликулярных аденомах представлены в табл. 8. Правильная цитологическая оценка доброкачественности этих опухолей составила 65.81% (ИО, пп. 1, 2, 6, 8), что примерно соответствует таковой при узловом зобе и аденоматозных узлах. Точный цитологический диагноз «фолликулярная аденома» (п. 6), как при аденоматозных узлах, отмечен только в 5.98%, а основным диагнозом ТАПБ при фолликулярных аденомах (более половины истинно отрицательных результатов) был также «узловой зоб».
Таблица 8.
Результаты ТАПБ при фолликулярной аденоме
Верифицировано ПТГИ - 180, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 117 (65.0%)
| Диагностические показатели ТАПБ | n, % | |
| Истинно отрицательных (подтвержденная доброкачественность) | 77 (65.81%) | |
| Ложно положительных (неподтвержденная злокачественность) | 14 (11.97%) | |
| Неинформативных | 11 (9.40%) | |
| Неопределенных | 15 (12.82%) | |
| Диагностическая точность | 84.62% | |
| Заключения ТАПБ при фолликулярной аденоме (n=117) | ||
| № | Формулировка | n, % |
| 1 | узловой зоб (кистозно-измененный узел, может соответствовать узловому зобу) | 48 (41.03%) |
| 2 | узловой зоб (может соответствовать узловому зобу, аденоматозному узлу, фолликулярной аденоме) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации | 18 (15.38%) |
| 3 | подозрение на карциному щитовидной железы (нельзя исключить злокачественность) | 14 (11.97%) |
| 4 | неиформативный результат (кровь, коллоид, недостаточно материала для исследования) | 11 (9.40%) |
| 5 | узловой зоб (может соответствовать узловому зобу, аденоматозному узлу, фолликулярной аденоме) + фолликулярный эпителий с признаками атипии (и пролиферации) | 7 (5.98%) |
| 6 | аденома щитовидной железы (может соответствовать аденоме щитовидной железы) | 7 (5.98%) |
| 7 | наличие микрофолликулярных структур | 4 (3.42%) |
| 8 | аденоматозный узел (может соответствовать аденоматозному узлу) | 4 (3.42%) |
| 9 | трудно дифференцировать аденому / карциному | 2 (1.71%) |
| 10 | опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле | 2 (1.71%) |
По сравнению с узловым зобом и аденоматозными узлами при ФА в 2 раза меньше наблюдались неинформативные результаты (9.4%). Это обусловлено относительно мéньшей «склонностью» (частотой и степенью) фолликулярных аденом к кистозной трансформации, благодаря чему значительно повышаются шансы при пункционной биопсии получить из этих опухолей необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования. Неопределенные результаты (12.82% - пп. 5, 7, 9, 10) наблюдались примерно в таком же числе случаев, как при узловом зобе и аденоматозных узлах. По сравнению с последними обращает на себя внимание бóльшая частота ошибочных заключений ТАПБ (ЛП - 11.97%, п. 3), которые в основном были связаны с гиперцеллюлярными аденомами, входящими в группу фолликулярных неоплазий. Как было отмечено выше, точная дооперационная диагностика этих образований крайне затруднительна.
Ультразвуковая оценка фолликулярных аденом (n=87), как и в случаях других типов доброкачественных узлов, оказалась несколько точнее : ошибочных результатов не отмечено (ДТ=100% - см. табл. 2), при этом точный диагноз «фолликулярная аденома» превысил 40%, однако частота неопределенных заключений (фолликулярная неоплазия) составила также 40%, т. е. почти у боловины эхографически оценить характер этих опухолей не представлялось возможным. Как было отмечено выше, при экспресс-гистологическом исследовании фолликулярных аденом наблюдалась самая высокая частота неопределенных результатов (66.67%).
Выше нами были рассмотрены ретроспективные результаты ТАПБ – приведены общие диагностические показатели метода при узловой патологии щитовидной железы, диагностические возможности пункционной биопсии при различных типах доброкачественных и злокачественных новообразований, а также варианты заключений цитологического исследования, которые были использованы в реальной медицинской документации.
Однако, на наш взгляд, с клинической точки зрения значительно важнее знать не то, что было при том или ином типе уже удаленного образования (хотя и немаловажно для представления об объекте исследования в целом), а то, что может быть, т. е. конкретное проспективное значение различных заключений ТАПБ, поскольку именно на этом основываются стратегия и тактика дальнейшего лечения больных. Проспективное значение результатов пункционной биопсии будет темой обсуждения следующей части настоящей работы.
Пункционная биопсия (проспективный анализ). Как было отмечено ранее, для клинициста важно знать проспективное (дооперационное) значение результата пункционной биопсии, поскольку это определяет стратегию лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. В табл. 9 представлены варианты цитологических заключений по результатам 635 биопсий различных типов тиреоидных новообразований. Поскольку нами установлено более 60 вариантов заключений ТАПБ, некоторые из них объединены в близкие по значению группы. Текст цитологических заключений представлен практически в том виде, в каком он изложен в истории болезни. Таблица составлена по принципу увеличения частоты злокачественности, с учетом количества случаев : от наиболее доброкачественного (п. 1) - до наиболее злокачественного (п. 18). В соответствии с частотой злокачественных новообразований, которые после операции верифицированы при ПТГИ, цитологические заключения условно подразделены нами на 3 группы : преимущественно доброкачественные (частота злокачественных 0 – 33%, п.п. 1 - 9); неопределенные (34 – 66%, п.п. 10 - 12) и преимущественно злокачественные (67 – 100%, п.п. 13 - 18).
Преимущественно доброкачественные. В повседневной клинической практике эндокринологам и хирургам наиболее часто приходиться сталкиваться именно с этой группой заключений цитологического исследования. Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу» - пп. 3, 4). Результаты показывают, что такой подход оправдан и в случаях заключений «узловой зоб, фолликулярный эпителий с признаками пролиферации (и атипии)» (п. 1). Здесь особо необходимо подчеркнуть разницу между указанной доброкачественной формулировкой и заключением «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия» (п. 11), которая относится к неопределенной категории ТАПБ (фолликулярная неоплазия). В первом случае имеется утвердительный доброкачественный цитологический диагноз («узловой зоб») и, как показано в таблице, все эти новообразования после операции при ПТГИ верифицированы как доброкачественные (поровну узловой зоб/аденоматозные узлы и фолликулярные аденомы), во втором – характеристика узла цитологически не определена («узел») и в половине таких случаев патоморфологически установлен диагноз папиллярной карциномы.
В доброкачественную группу результатов ТАПБ можно отнести и встречающиеся реже заключения других клиник, такие как «аденома щитовидной железы» или «может соответствовать аденоме ЩЖ» (п. 2). «Некоторые медицинские центры гордятся цитопатологами, которые могут правильно дифференцировать фолликулярную карциному от фолликулярной аденомы; эти уникальные убеленные сединами полубоги патологической анатомии покинули общество простых смертных ради одиночества с микроскопом. Большинство цитопатологов в вышеупомянутых случаях могут написать лишь «фолликулярная неоплазия» или «подозрение на малигнизацию»» [Т. Майкл, «Секреты эндокринологии», 1998]. В нашем Институте цитологический термин «аденома» также не употребляется, поскольку, он, как было отмечено выше, является прерогативой окончательного патогистологического исследования.
Как показано в таблице, при цитологическом заключении «узловой зоб» (п. 4) в 3 случаях патоморфологически были выявлены злокачественные опухоли – 2 папиллярные и медуллярная карциномы (2.4% ложноотрицательных результатов). Анализ показал, что в этих случаях пункционная биопсия столкнулась с достаточно редкими разновидностями злокачественных новообразований, входящих в группу фолликулярных неоплазий (инкапсулированные папиллярные карциномы, фолликулярный вариант и мелкоклеточная медуллярная карцинома сóлидного строения) – опухолей, точная цитологическая диагностика которых затруднительна. Ультразвуковая оценка этих опухолей во всех случаях была неопределенной (фолликулярная неоплазия).
Поскольку общая диагностическая точность ТАПБ в нашем исследовании составила 94.54% (см. табл. 1), неинформативные результаты с частотой доброкачественности 94.3%, с нашей точки зрения, также можно расценивать как доброкачественные. Как показано в табл. 9 (п. 5), при неинформативной пункционной биопсии («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») примерно в 50% случаев верифицирован узловой зоб, 25% - аденоматозные узлы, 15% - фолликулярные аденомы, 5.7% составили злокачественные опухоли. Как было рассмотрено выше, неинформативные результаты ТАПБ при доброкачественных узлах в подавляющем большинстве случаев связаны с наличием в них массивного кистозного компонента. Необходимо подчеркнуть, что согласно полученных нами результатов во всех случаях неинформативной пункционной биопсии доброкачественных узлов их эхографическая оценка была точной.
Таблица 9.
Проспективное значение результатов ТАПБ (n=635)
| Цитологические заключения | n (д/з, %)1 | Результаты ПТГИ2 | ||||||
| УЗ | АУЗ | ФА | ФК | ПК | МК | АК | ||
| преимущественно доброкачественные (частота злокачественных 0 – 33 %) | ||||||||
| 1) УЗ+ф.э.3 с призн. пролиф. (и атипии) | 25 (100/0) | 7 | 5 | 13 | - | - | - | - |
| 2) аденома ЩЖ | 16 (100/0) | 4 | 4 | 8 | - | - | - | - |
| 3) может соотв. кистозно-измен. узлу | 8 (100/0) | 2 | 3 | 3 | - | - | - | - |
| 4) узловой зоб (кистозно-измен. узел) | 125 (97.6/2.4) | 51 | 30 | 41 | - | 2 | 1 | - |
| 5) неинформативный результат | 53 (94.3/5.7) | 28 | 14 | 8 | 1 | 1 | 1 | - |
| 6) наличие микрофолликул. структур | 14 (85.7/14.3) | 3 | 1 | 8 | 1 | 1 | - | - |
| 7) ф. э. с признаками пролиферации | 7 (85.7/14.3) | - | 2 | 4 | - | 1 | - | - |
| 8) аденоматозный узел | 16 (81.2/18.8) | 1 | 6 | 6 | 2 | 1 | - | - |
| 9) опухоль из клеток Ашкин.-Гюртле | 13 (76.9/23.1) | 3 | 2 | 5 | 1 | 2 | - | - |
| неопределенные (частота злокачественных 34 – 66%) | ||||||||
| 10) трудно дифференир. аден./карцин. | 14 (57.7/42.3) | - | 5 | 3 | 3 | 3 | - | - |
| 11) ф.э. с призн. пролифер. и атипии | 7 (57.7/42.3) | - | 1 | 3 | - | 3 | - | - |
| 12) микрофолликул. стр-ры + атипия | 4 (50.0/50.0) | - | - | 2 | 1 | 1 | - | - |
| преимущественно злокачественные (частота злокачественных 67 – 100%) | ||||||||
| 13) нельзя исключ. злокачественность | 23 (30.0/70.0) | - | 1 | 6 | - | 15 | 1 | - |
| 14) подозрение на карциному ЩЖ | 104 (10.6/89.4) | 1 | 2 | 8 | 2 | 90 | 1 | - |
| 15) медуллярная карцинома | 16 (0/100) | - | - | - | - | - | 15 | 1 |
| 16) карцинома ЩЖ | 40 (0/100) | - | - | - | 1 | 38 | - | 1 |
| 17) элементы карциномы ЩЖ | 43 (0/100) | - | - | - | - | 42 | 1 | - |
| 18) папиллярная карцинома ЩЖ | 107 (0/100) | - | - | - | - | 107 | - | - |
Примечания : 1 – всего, доброкачественные / злокачественные, (%); 2 – узловой зоб (УЗ), аденоматозный узловой зоб (АУЗ), фолликулярная аденома (ФА) – доброкачественная группа; фолликулярная (ФК), папиллярная (ПК), медуллярная (МК) и анапластическая (АК) карциномы – злокачественная группа новообразований; 3 – фолликулярный эпителий.
Анализ неинформативных результатов при карциномах (3 случая) показал, что их можно расценивать таким образом лишь условно, учитывая высокие требования к диагностике в нашем Институте. Во всех этих случаях неинформативный результат получен при биопсии отдельных очагов многофокусной карциномы, в то время как в других участках опухоли, а также пораженных регионарных лимфатических узлах злокачественная опухоль при цитологическом исследовании была выявлена точно.
Как показано в табл. 9, в следующей группе заключений ТАПБ (пп. 6 – 9) прогрессивно увеличивается частота злокачественных опухолей – от 14.3% до 23.1%. Такая частота злокачественности уже не позволяет оценивать данные формулировки как доброкачественные, но и в группу «жестких» фолликулярных неоплазий (пп. 10 – 12), в которой частота карцином составляет 40 – 50%, что является несомненным показанием к оперативному лечению, на наш взгляд, их также включать нецелесообразно. С клинической точки зрения такие случаи можно считать «мягкими» фолликулярными неоплазиями и расценивать как относительное показание к оперативному лечению, в том числе и заключение «аденоматозный узел» (п. 8). В качестве альтернативы хирургическому лечению этим больным необходимо предложить более тщательное клиническое наблюдение. Результаты показывают, что в большинстве указанных случаев (примерно 2/3) определяющую диагностическую информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования.
Неопределенные результаты. В пп. 10 – 12 табл. 9 представлены заключения цитологического исследования, которые трактуются как «фолликулярная неоплазия». Поскольку частота злокачественности в группе фолликулярных неоплазий достигает 50%, такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия» являются несомненным показанием к оперативному лечению. Согласно результатам патогистологического исследования указанных новообразований, в 32% были верифицированы фолликулярные аденомы, в 28% - папиллярные карциномы, в 24% - аденоматозные узлы и в 16% - фолликулярные карциномы. Сложность дифференциальной диагностики этих опухолей подтверждается и результатами других методов исследований : диагноз интраоперационной экспресс-биопсии в 70% был также неопределенным («фолликулярная неоплазия»), в 20% правильно установлена доброкачественность, в 10% - злокачественность. Подобные результаты получены и при ультразвуковом исследовании : в 67% случаев они были оценены как «фолликулярная неоплазия», в 23% правильно определена доброкачественность, в 10% - злокачественность. Как показывают приведенные данные, в отличие от группы преимущественно доброкачественных результатов ТАПБ, при неопределенных результатах цитологического исследования эхография способна предоставить дополнительную диагностическую информацию только в 1/3 случаев.
Преимущественно злокачественные. Заключения цитологического исследования, приведенные в пп. 13 – 18 табл. 9, являются абсолютным показанием к оперативному лечению. Формулировки ТАПБ «нельзя исключить злокачественность» и «подозрение на карциному щитовидной железы» (пп. 13, 14) еще оставляют шансы на доброкачественность опухоли (30% и 10.6%, соответственно), поэтому условно их можно отнести к последнему эшелону группы фолликулярных неоплазий; при утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса (пп. 15 – 18), как показывают результаты, таких шансов нет. Поскольку первые (подозрение на злокачественность, n=127) являются показанием к оперативному лечению, в случаях верифицированной доброкачественности данных опухолей (n=18, 14.2%) результаты цитологического исследования расцениваются как ложноположительные. При таких результатах ТАПБ диагноз экспресс-гистологического исследования был неопределенным («фолликулярная неоплазия») в 70% случаев, правильно установлена доброкачественность – в 30%; эхографическая оценка этих новообразований была неопределенной в 80%, правильно установлена доброкачественность – в 20%. Это подтверждает принадлежность цитологических заключений пп. 13 и 14 к группе фолликулярных неоплазий, хотя и с очень высокой вероятностью злокачественности (70 – 90%).
При утвердительных заключениях ТАПБ о наличии злокачественности (пп. 15 – 18), что во всех случаях подтверждено патогистологически, результаты эхографии и экспресс-биопсии были следующими : ошибочных не отмечено, неопределенные (фолликулярная неоплазия) при эхографии составили 12.3%, экспресс-гистологическом исследовании – 1.5%. В 2.1% случаев цитологическое исследование правильно установило злокачественность, в то время как результаты УЗИ и ЭКС-Б были неопределенными. Обращает на себя внимание информативность цитологического заключения о наличии «папиллярной карциномы щитовидной железы» (п. 18) : во всех случаях этот диагноз в точности был подтвержден патогистологически.
Таким образом, с клинической точки зрения все результаты ТАПБ проспективно можно подразделить по «рейтингу» или вероятности доброкачественности / злокачественности (ВД/ВЗ) на следующие категории :
1) максимальная вероятность доброкачественности – более 98% (пп. 1 – 4);
2) вероятно доброкачественные – ВД до 95% (п. 5);
3) предположительно доброкачественные – ВД более 80% (пп. 6 – 9);
4) неопределенные – ВД / ВЗ составляет примерно 50% (пп. 10 – 12);
5) вероятно злокачественные – ВЗ более 85% (пп. 13 и 14);
6) максимальная вероятность злокачественности – ВЗ = 100% (пп. 15 – 18).
Группу фолликулярных неоплазий составляют 50% формулировок цитологического исследования – от п. 6 до п. 14 (категории 3 – 5).
При результатах ТАПБ, соответствующих 1 и 2 категорий оперативное лечение не требуется. При категории 3 рекомендовано оперативное лечение или тщательное клиническое наблюдение. Дополнительная диагностическая информация при данных категориях может быть получена с помощью эхографической оценки новообразований. Результаты цитологического исследования категорий 4 – 6 являются строгим показанием к оперативному лечению (категории 5 и 6 – абсолютным).
В этой части работы мы рассмотрим вторую клиническую ситуацию, в основе которой лежат результаты наших исследований в области ультразвуковой диагностики тиреоидных опухолей. Она также имеет место в повседневной практике, при этом эхографически узел не только вывляется, но и оценивается в соответствии с ультразвуковыми моделями (симптомокомплексами – К) новообразований щитовидной железы [3]. Ниже будут приведены результаты ретроспективного и проспективного анализа каждой из ультразвуковых моделей, а также данные пункционной биопсии этих новообразований.