Стратегия и тактика лечения больных
| Вид материала | Документы |
- Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом, 82.24kb.
- Приказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных, 716.63kb.
- Лекций по хирургии /Под ред. Савельева В. С. М., 2003. 406с, 82.63kb.
- Приложение 1 Первая аналитическая конференция «Конкуренция: стратегия, тактика, модели,, 185.25kb.
- Б. Г. Гулиев // Эндоскоп хирургия. 2008. N с. 48-52, 19.47kb.
- Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперированных, 123.04kb.
- Программа самостоятельной работы студентов 6 курса, 254.91kb.
- Лечение больных туберкулезом, 360.26kb.
- 89. Стратегия и тактика антикризисного управления, 48.2kb.
- Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
Стратегия и тактика лечения больных
с узловой патологией щитовидной железы.
Часть IV : клиническая оценка результатов
эхографии и пункционной биопсии.
Нами и другими исследователями показано и доказано, что одним из важнейших факторов долгосрочного прогноза у больных раком щитовидной железы является своевременно поставленный диагноз. Точная дифференциальная диагностика карцином с доброкачественными узлами и раннее выявление злокачественных новообразований позволяют проводить лечение на начальных стадиях развития, еще при возможном отсутствии распространения опухоли за пределы железы, регионарного и отдаленного метастазирования, присоединения других неблагоприятных факторов, в дальнейшем несомненно благоприятно сказывается на продолжительности жизни больного.что в дальнейшем, безусловно, положительно сказывается на продолжительности жизни больного [1]. Вместе с тем, необоснованные оперативные вмешательства при доброкачественной узловой патологии могут сопровождаться операционными осложнениями, которые иногда приводят к пожизненной инвалидности больных [2]. С этой точки зрения чрезвычайно важное значение имеет точная дооперационная диагностика новообразований. Сегодня во всем мире она основана исключительно на двух методах исследований – эхографии и пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием пунктата (ТАПБ), именно их результаты определяют дальнейшую оперативную или консервативную стратегию лечения больных.
К сожалению приходиться констатировать, что «показания» к оперативному лечению, с которыми приходиться сталкиваться в повседневной практике, зачастую не только не имеют каких-либо вразумительных клинических обоснований, но и откровенно надуманы. Приходиться сталкиваться с большим количеством неоправданных оперативных вмешательств у больных с доброкачественной узловой патологией. В этой связи в предыдущих публикациях нами была проведена детальная дискуссия по этой проблеме и приведены четкие показания к оперативному лечению больных, принятыми ведущими эндокринологическими клиниками мира [2].
Настоящая работа является логическим продолжением предыдущей части, в ней будут подробно рассмотрены конкретные результаты эхографии и пункционной биопсии, на основании которых определяются показания к оперативному вмешательству. Ниже будет изложен достаточно «сухой» и «скучный» материал, но, на наш взгляд, он может быть интересен тем специалистам, кто в свой работе с больными хотел бы руководствоваться здравым смыслом, принятыми международными нормами и точно клинически оценивать результаты ультразвукового и цитологического исследований.
Следуя по «стопам обследования больного», мы рассмотрим две возможные клинические ситуации. В первой (традиционной) при ультразвуковом исследовании у условного больного будет выявлен узел (без эхографической оценки характера), затем выполнена пункционная биопсия. В этой части мы проанализируем все категории результатов ТАПБ – 1) доброкачественную, 2) злокачественную, 3) неопределенную и 4) неинформативную, приведем наиболее частые формулировки цитологических заключений при каждой категории, рассмотрим их проспективное значение (заключения ТАПБ и чему они соответствуют после операции патоморфологически), обсудим также ошибочные (ложноотрицательные и ложноположительные) результаты метода.
В основе второй клинической ситуации лежат результаты наших исследований в области ультразвуковой диагностики тиреоидных опухолей, она также имеет место в повседневной практике. В этом случае эхографически узел не только будет вывлен, но и оценен в соответствии с ультразвуковыми моделями новообразований щитовидной железы [3]. В данной части работы мы рассмотрим проспективное значение каждой из 10 ультразвуковых моделей (УЗ-модель и чему она соответствует патоморфологически), приведем также результаты пункционной биопсии этих новообразований.
Особое внимание в работе будет уделено анализу сильных и слабых сторон ультразвукового и цитологического исследований, а также совместной клинической оценке их результатов.
Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследований
В 2000 – 2005 гг. нами проведены исследования, при которых комплексные ультразвуковые признаки 1022 опухолей щитовидной железы (541 доброкачественной и 481 злокачественной) были сопоставлены с результатами окончательного (послеоперационного) патогистологического исследования (ПТГИ). Обследовано 717 больных (172 мужчин и 545 женщин) в возрасте от 7 до 79 лет, прооперированных в нашем Институте по поводу узловой патологии щитовидной железы. Мы оценивали комплексные ультразвуковые характеристики 7 типов тиреоидных новообразований, которые патоморфологически были выявлены у обследованных больных : узлового зоба (УЗ – 186), аденоматозных узлов (АУЗ – 175), фолликулярных аденом (ФА – 180), фолликулярных (ФК – 19), папиллярных (ПК – 436), медуллярных (МК – 24) и анапластических (АК – 2) карцином. Проанализированы также результаты 635 предоперационных ТАПБ этих новообразований.
Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковом сканере Toshiba SSA-350A (Япония) с использованием датчика частотой 10 МГц и системы цветового доплеровского картировния кровотока. Цитологическое исследование пункционного материала выполнено в лаборатории функциональной диагностики (руководитель группы цитологов – вед. научн. сотр. – Ю. М. Божок). Патогистологическое исследование удаленных новообразований проведено в лаборатории морфологии эндокринной системы (руководитель – проф. Т. И. Богданова).
Диагностическую точность дооперационной оценки характера новообразований ультразвукового и цитологического исследований проверяли путем их сопоставления с результатами послеоперационного ПТГИ.
Категории диагнозов и статистический анализ. Категории диагнозов, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности методов УЗИ и ТАПБ определяли и рассчитывали по общепринятым правилам и формулам [4].
Диагнозы УЗИ и ТАПБ, совпадающие с данными ПТГИ, относили к категории истинно положительных (ИП – правильно установленная злокачественность) и истинно отрицательных (ИО – правильно установленная доброкачественность), а противоположные данным ПТГИ – к ложно положительным (ЛП), когда диагноз злокачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена доброкачественность) и ложно отрицательным (ЛО), когда диагноз доброкачественности не подтверждался (при ПТГИ установлена злокачественность). Кроме того, выделяли две категории результатов : неопределенные – характер новообразований данным методом определить не представлялось возможным (напр., «фолликулярная неоплазия») и неинформативные – заключения ТАПБ при недостаточном количестве клеточного материала для цитологического исследования.
Диагностические показатели эхографии и пункционной биопсии рассчитывали по следующим формулам (неопределенные и неинформативные результаты не учитываются) :
Чувствительность = 100 * ИП / (ИП + ЛО),
Специфичность = 100 * ИО / (ИО + ЛП),
Диагнстическая точность = 100 * (ИП + ИО) / ИП + ИО + ЛП + ЛО).
Результаты и их обсуждение
Пункционная биопсия (ретроспективный анализ). Основные показатели метода представлены в табл. 1. Правильный цитологический диагноз (ИП + ИО) был установлен в 502 случаях из 635 (79.05%), общая диагностическая точность ТАПБ составила 94.54%. В остальных 133 случаях (20.95%) : 1) цитологически определить характер узлов не представлялось возможным в 16.38% - получены неопределенные (7.40%) и неинформативные (8.98%) результаты; 2) ошибочная оценка узлов составила 4.56%, в том числе ложно положительная - 2.83% и ложно отрицательная - 1.73%.
Злокачественные опухоли. Цитологическое исследование точно определило характер 91.84% злокачественных новообразований (ИП), при этом уровень ложно отрицательных результатов («пропущенная» злокачественность) составил только 1.73% (ЛО). Наиболее высокая диагностическая точность (ДТ) отмечена при папиллярных карциномах (97.66%), которая несколько превысила соответствующий показатель (96.43%) интраоперационного экспресс-гистологического исследования (табл. 2).
Таблица 1.
Основные показатели проспективной оценки новообразований щитовидной железы
цитологического, ультразвукового и экспресс-гистологического исследований
| Верифицировано новообразований всего - 1022, из них выполнено исследований - злокачественные (481) / доброкачественные (541) - | ТАПБ 635 (342 / 292) | УЗИ1 495 (261 / 234) | ЭКС-Б 438 (230 / 208) |
| Общие диагностические показатели методов (n, %) | |||
| Истинно положительные (подтвержденная злокачестенность) | 315 (91.84%2) | 213 (81.61%) | 196 (85.22%) |
| Истинно отрицательные (подтвержденная доброкачественность) | 187 (64.04%3) | 192 (82.05%) | 129 (62.02%) |
| Ложноположительные (неподтвержденная злокачестенность) | 18 (2.83%) | 1 (0.20%) | 3 (0.68%) |
| Ложноотрицательные (неподтвержденная доброкачественность) | 11 (1.73%) | 2 (0.40%) | 9 (2.05%) |
| Неопределенные («фолликулярная неоплазия») | 47 (7.40%) | 87 (17.58%) | 101 (23.06%) |
| Неинформативные | 57 (8.98%) | - | - |
| Общая чувствительность = ИП / (ИП + ЛО) | 96.63% | 99.07% | 95.61% |
| Общая специфичность = ИО / (ИО + ЛП) | 91.22% | 99.48% | 97.73% |
| Общая диагностическая точность = (ИП+ИО) / (ИП+ИО+ЛП+ЛО) | 94.54% | 99.26% | 96.44% |
Примечания: 1 - проспективный этап исследования; 2 – правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных злокачественных новообразований; 3 – правильно установлено данным методом от общего числа подтвержденных доброкачественных новообразований.
Таблица 2.
Диагностическая точность методов при различных типах новообразований
| Патоморфологический диагноз | Всего | ТАПБ (n/ДТ) | УЗИ (n/ДТ) | ЭКС-Б (n/ДТ) | |||
| Узловой зоб | 186 (34.38%1) | 1003 | 98.44%4 | 98 | 98.95% | 77 | 100.00% |
| Аденоматозный узловой зоб | 175 (32.35%) | 175 | 94.00% | 49 | 100.00% | 53 | 94.87% |
| Фолликулярная аденома | 180 (33.27%) | 117 | 84.62% | 87 | 100.00% | 78 | 96.15% |
| Папиллярная карцинома | 436 (90.64%2) | 308 | 97.66% | 240 | 99.51% | 214 | 96.43% |
| Фолликулярная карцинома | 19 (3.95%) | 13 | 50.00% | 10 | 50.00% | 11 | 75.00% |
| Медуллярная карцинома | 24 (4.99%) | 20 | 94.74% | 11 | 100.00% | 5 | 80.00% |
| Анапластическая карцинома | 2 (0.42%) | 2 | 100.00% | 0 | - | 0 | - |
Примечания: 1 – от числа доброкачественных новообразований; 2 – от числа злокачественных новообразований; 3 – количество исследований (n); 4 – диагностическая точность (%).
Диагностические показатели ТАПБ, а также наиболее частые варианты заключений цитологического исследования при папиллярных карциномах представлены в табл. 3. Заключения, встречающиеся менее 5 раз, не приведены. Формулировки ТАПБ систематизированы по принципу убывания частоты случаев и представлены в том виде, в каком они изложены в истории болезни. Поскольку всего вариантов цитологических заключений более 60, некоторые из них объединены в близкие по значению группы.
Таблица 3.
Результаты ТАПБ при папиллярной карциноме
Верифицировано ПТГИ - 436, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 308 (70.6%)
| Диагностические показатели ТАПБ | n, % | |
| Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) | 292 (94.81%) | |
| Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) | 7 (2.27%) | |
| Неинформативных | 2 (0.65%) | |
| Неопределенных | 7 (2.27%) | |
| Диагностическая точность | 97.66% | |
| Заключения ТАПБ при папиллярной карциноме (n=304) | ||
| № | Формулировка | n, % |
| 1 | папиллярная карцинома щитовидной железы | 107 (34.7%) |
| 2 | подозрение на карциному щитовидной железы | 90 (29.2%) |
| 3 | карцинома щитовидной железы (элементы карциномы щитовидной железы) | 80 (26.0%) |
| 4 | нельзя исключить злокачественность | 15 (4.9%) |
| 5 | трудно дифференцировать аденому / карциному (опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле) | 7 (2.3%) |
| 6 | может соответствовать узловому зобу (аденоматозному узлу) + фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и (или) атипии (+ наличие микрофолликулярных структур) | 5 (1.6%) |
Как показывают приведенные данные, у больных папиллярным раком щитовидной щитовидной железы пункционная биопсия точно выявила без малого 95% этих опухолей (табл. 3., ИП – п.п. 1 – 4) с очень высокой диагностической точностью - почти 98%. Это несколько превысило диагностические показатели других методов : УЗИ - 85.4% и 99.5%, ЭКС-Б - 88.3% и 96.4%, соответственно. Необходимо отметить, что относительно мéньшая выявляемость папиллярных карцином последними обусловлена тем, что некоторые разновидности папиллярного рака, особенно инкапсулированные формы с фолликулярным типом гистологического строения (до 15% папиллярных карцином) близки по морфологическому строению к фолликулярным аденомам, что значительно затрудняет их дифференциальную диагностику. Вследствие этого частота неопределенных эхографических и экспресс-гистологических результатов (фолликулярная неоплазия) при папиллярных карциномах существенно превышает таковую при цитологическом исследовании (табл. 3., п. 5) : ТАПБ – 2.3%, ЭКС-Б – 8.4% и УЗИ – 14.2%.
Учитывая также низкий уровень ошибочных (ЛО – 2.3%) и неинформативных (0.6%) результатов ТАПБ, можно с уверенностью утверждать, что пункционная биопсия является лучшим предварительным (до этапа окончательной диагностики при ПТГИ) методом оценки характера папиллярных карцином.
Фолликулярная карцинома была выявлена у 19 прооперированных больных, что составило 3.95% от числа злокачественных опухолей. Напомним, что морфологически фолликулярная карцинома является высокодифференцированной инкапсулированной гиперцеллюлярной фолликулярной злокачественной опухолью щитовидной железы, она практически ничем не отличается от фолликулярной аденомы подобного гистологического строения. Как показывают результаты, именно при таких разновидностях опухолей наблюдается наибольшее число расхождений данных дооперационного цитологического и окончательного патогистологического исследований в определении их доброкачественности или злокачественности. Это не связано с квалификацией цитологов, а является одним из ограничений ТАПБ как метода диагностики. В мировой практике эти опухоли определяются как «серая зона» пункционной биопсии или «фолликулярные неоплазии» - новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе, в том числе эхографически, а также при интраоперационном экспресс-гистологическом исследовании практически невозможно. Точный диагноз опухолей группы фолликулярных неоплазий устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании на основании признаков инвазии опухоли в собственную капсулу [3].
Таблица 4.
Результаты ТАПБ при фолликулярной карциноме
Верифицировано ПТГИ - 19, из них выполнено (имеются данные) ТАПБ – 13
| Диагностические показатели ТАПБ | n | |
| Истинно положительных (подтвержденная злокачественность) | 3 | |
| Ложно отрицательных (неподтвержденная доброкачественность) | 3 | |
| Неинформативных | 1 | |
| Неопределенных | 6 | |
| Диагностическая точность | 50.00% | |
| Заключения ТАПБ при фолликулярной карциноме (n=13) | ||
| № | Формулировка | n |
| 1 | аденоматозный узел | 3 |
| 2 | трудно дифференцировать аденому / карциному | 3 |
| 3 | подозрение на карциному щитовидной железы | 2 |
| 4 | карцинома щитовидной железы | 1 |
| 5 | неинформативный результат | 1 |
| 6 | может соответствовать аденоматозному узлу, фолликулярный эпителий с признаками атипии, наличием микрофолликулярных структур | 1 |
| 7 | опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле | 1 |
| 8 | наличие микрофолликулярных структур | 1 |