Стратегия и тактика лечения больных
| Вид материала | Документы |
- Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом, 82.24kb.
- Приказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных, 716.63kb.
- Лекций по хирургии /Под ред. Савельева В. С. М., 2003. 406с, 82.63kb.
- Приложение 1 Первая аналитическая конференция «Конкуренция: стратегия, тактика, модели,, 185.25kb.
- Б. Г. Гулиев // Эндоскоп хирургия. 2008. N с. 48-52, 19.47kb.
- Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оперированных, 123.04kb.
- Программа самостоятельной работы студентов 6 курса, 254.91kb.
- Лечение больных туберкулезом, 360.26kb.
- 89. Стратегия и тактика антикризисного управления, 48.2kb.
- Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
Ультразвуковое исследование (ретроспективный анализ)
В результате детального ретроспективного анализа как отдельных визуальных признаков узлов, так и комплексных ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной железы (n=1022) нами выявлено 10 ультразвуковых симптомокомплексов [3], которые, по соответствию доброкачественным и злокачественным опухолям, подразделены на три группы : I) доброкачественную, II) смешанную и III) злокачественную (табл. 10).
Первую (доброкачественную) группу составили узлы правильной формы с наличием кистозных полостей; вторую (смешанную) – узлы правильной формы без кистозных полостей и узлы правильной формы с наличием «периферической» кистозной полости; третью (злокачественную) – узлы неправильной формы.
Ультразвуковые симптомокомплексы доброкачественных новообразований щитовидной железы (I группа). Определяющие ультразвуковые признаки образований I группы – правильная форма и наличие кистозных полостей. В зависимости от эхогенности ткани, группа подразделена на две подгруппы : изоэхогенную (К1) и гипоэхогенную (К5).
Изоэхогенные узлы правильной формы с наличием кистозных полостей (К1-А и К1-Б, n=307). Патоморфологически ультразвуковой симптомокомплекс № 1 соответствует доброкачественным образованиям «простого» (макро-, нормофолликулярного) и гетерогенного (макро-нормо-микрофолликулярного) строения - узловому зобу (47.6%), аденоматозному узловому зобу (30.6%) и фолликулярным (преимущественно «простым») аденомам (21.8%).
Эта ультразвуковая модель является наиболее частой из всех, которые выявляюся у больных с узловой патологией щитовидной железы. В нашем исследовании она составила 30% от общего числа новообразований у прооперированных больных. Такая немногочисленность обусловлена тем, что подавляющее большинство этих узлов не требует оперативного лечения и, как правило, не представляет сложности для дооперационного этапа диагностики.
Все образования, составившие ультразвуковой комплекс, содержат кистозные полости, обусловленные преимущественно кистозной трансформацией и наличием коллоида, меньше - геморрагическими и некротическими изменениями. Характер роста узлов неинвазивный, ткань большинства из них окружена тонкой капсулой. Примерно 10% образований содержит фиброзно-склеротические участки, значительно реже кальцификаты. Степень васкуляризации узлов такая же, как ткани неизмененной щитовидной железы.
Ультразвуковые признаки образований комплекса обусловлены «простым» строением их ткани. Такая ткань в функциональном отношении находится наиболее близко к ткани неизмененной щитовидной железы. Рост «простых» узлов, обусловленный различными факторами, при неизмененной васкуляризации их ткани неизменно приводит к ишемии и дегенерации, что выражается в образовании кистозных полостей с различным содержимым. Наличие кистозных изменений не зависит от длительности процесса, они наблюдаются уже на самых ранних стадиях развития этих узлов (начальные этапы узлообразования).
Склеротические изменения характерны для более крупных образований, наиболее часто – аденом гетерогенного строения и наблюдаются, в основном, при длительно существующем заболевании. Относительное содержание гиперцеллюлярной ткани (микрофолликулярной, сóлидной, оксифильноклеточной) в этих образованиях незначительно.
Состав ультразвукового симптомокомплекса № 1 :
1) правильная форма;
2) изоэхогенная ткань;
3) гидрофильная (К1-Б) или «кистозная» (К1-А) граница;
4) наличие кистозных полостей (кроме «периферической» - К10-А);
5) отсутствие гиперэхогенных включений; допустимы единичные объемные с акустической тенью и без акустической тени (крупные кальцификаты и фиброзно-склеротические участки, характерные для длительно существующих образований этой группы или возникшие в результате ТАПБ);
6) отсутствие васкулярных структур; допустимо наличие тонких линейных (К1-Б).
По наличию гидрофильной границы ультразвуковой симптомокомплекс № 1 подразделен на две подгруппы – А («узловой зоб») и Б («простые аденомы»). Образования группы А, фактически и представляющие собой «узловой зоб», как таковой, составляют подавляющее большинство узлов, выявляемых при первичном приеме больных. Чаще это изоэхогенные узлы небольших размеров (могут быть множественными), с различной степенью кистозной дегенерации и отсутствием четкой границы от окружающей ткани железы (визуально граница узлов очерчена кистозными полостями – «кистозная» граница).
Таблица 10.
Ультразвуковые симптомокомплексы новообразований щитовидной железы (n=1022)
| УЗ-комплекс1 | n (д/з, %)2 | Результаты ПТГИ | ||||||||
| УЗ | АУЗ | ФА | ФК | ПК | МК | АК | ||||
| I группа – доброкачественные | ||||||||||
| К1 | А |  ,  | 143 (100/0) | 86 | 54 | 3 | - | - | - | - |
| Б |  | 164 (100/0) | 60 | 40 | 64 | - | - | - | - | |
| К5 | А |  | 95 (100/0) | 18 | 48 | 28 | - | 1* | - | - |
| Б |  | 13 (100/0) | - | 1 | 11 | 1* | - | - | - | |
| II группа – смешанные (фолликулярные неоплазии) | ||||||||||
| К2 |  | 60 (77/23) | 12 | 11 | 23 | 3 | 9 | 2 | - | |
| К6 |  | 138 (54/46) | 3 | 21 | 51 | 14 | 40 | 9 | - | |
| К10-А |  , | 14 (43/57) | 6 | - | - | - | 8 | - | - | |
| III группа – злокачественные | ||||||||||
| К8 |  | 123 (0/100) | - | - | - | - | 122 | 1 | - | |
| К7 |  | 111 (0/100) | - | - | - | 1 | 104 | 6 | - | |
| К3 |  | 59 (0/100) | 1* | - | - | 1 | 58 | - | - | |
| К4 |  | 44 (0/100) | - | - | - | - | 44 | - | - | |
| К9 |  | 43 (0/100) | - | - | - | - | 35 | 6 | 2 | |
| К10-Б |  | 15 (0/100) | - | - | - | - | 15 | - | - |
Примечания : 1 – представлены схемы наиболее типичных вариантов, разновидности каждого комплекса детально показаны в монографии [3]; 2 – всего, доброкачественные / злокачественные, (%); * - ошибочный выбор модели в проспективном исследовании.
Примерно у половины образований комплекса № 1 в пределах их кистозных полостей наблюдается единичный или множественные эхосигналы «хвост кометы» (К1-А, правая схема). «Хвост кометы», особенно множественные эхосигналы, нередко ошибочно трактуются как «кальцификаты». Этот визуальный элемент морфологически связан с наличием в полостях узлов коллоидного содержимого. «Хвост кометы» можно расценивать как подтверждающий признак доброкачественности узлов (коллоидные узлы), поскольку наличие этого признака в кистозных участках злокачественных новообразований не наблюдается. При достаточно редком «кистозном» варианте папиллярной карциномы гиперэхогенные структуры - яркие точечные гиперэхогенные включения (псаммомные тельца), обычно множественные, локализованы в тканевой части образования (К10-Б). В дифференциальной диагностике этих злокачественных опухолей с доброкачественными кистозноизмененными узлами необходимо также учитывать и другие ультразвуковые характеристики – наличие неправильной формы, нечеткую границу, а также частое метастатические поражение регионарных лимфатических узлов.
Деление модели К1 на группы А и Б условно – при многоузловом зобе обычно определяются образования обеих групп. Даже при окончательном патогистологическом исследовании иногда не представляется возможным точно дифференцировать «узловой зоб» и «простые» аденомы. Согласно результатам современных морфологических исследований, эти новообразования представляют собой аналогичный патологический процесс.
Цитологическая диагностика узлов симптомокомплекса № 1 (n=168), как правило, не вызывала затруднений - диагноз ТАПБ в большинстве случаев совпал с окончательным патогистологическим в определении их доброкачественности (истинно отрицательные результаты - 68.5%), при этом 85.2% цитологических заключений составила формулировка «узловой зоб» («узловой зоб», «кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу»). Неинформативные результаты наблюдались в 20.1% случаев, в основном, при узлах с массивной кистозной дегенерацией; неопределенные («наличие микрофолликулярных структур», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле») - в 9.5% и ложноположительные («подозрение на карциному щитовидной железы») – в 1.2%.
Обращает на себя внимание, что полученные показатели ТАПБ практически идентичны результатам этого метода при патогистологическом заключении «узловой зоб» (см. табл. 6) : истинно отрицательные - 63%, ложно положительные - 1%, неинформативные - 27% и неопределенные – 9%. Из этого следует, что в данном случае имеются все основания говорить о полном соответствии модели (критериев) доброкачественности двух разных методов исследований – ультразвукового и цитологического, которую в целом можно характеризовать как «группу узлового зоба».
Проспективный этап ультразвукового исследования (оценка характера узла до операции - детально будет рассмотрен ниже) подтвердил этот вывод. Проведен анализ 155 образований комплекса № 1, при этом узлы с ультразвуковыми характеристиками, соответствующими К1-А, оценивались до операции как «узловой зоб», К1-Б – как «простая аденома». При ультразвуковом диагнозе «узловой зоб» патоморфологически узловой зоб верифицирован в 66% случаев (большинство), аденоматозные узлы – в 28%, фолликулярные аденомы – в 6%, злокачественных не выявлено; при эхографическом диагнозе «простая аденома» узловой зоб составил 40%, аденоматозные узлы – 14%, фолликулярные аденомы – 46% (большинство), злокачественных также не выявлено.
Таким образом, хотя точная эхографическая дифференциация образований симптомокомплекса между собой на узловой зоб / аденоматозные узлы / фолликулярные аденомы, как и при цитологическом исследовании, была возможна не во всех случаях, патоморфологически их доброкачественность подтверждена в 100%.
Учитывая тот факт, что результат ТАПБ в этой группе образований, как отмечено выше, был неинформативным в 20.1% случаев, неопределенным – в 9.5% и ошибочным – в 1.2%, т. е. точное определение характера данных узлов с помощью цитологического исследования было невозможным примерно у 1/3 больных, в то же время их эхографическая оценка (доброкачественность) была правильной во всех случаях, с клинической точки зрения можно осторожно сделать один немаловажный вывод, который, на наш взгляд, может значительно изменить диагностический алгоритм при узловой патологии щитовидной железы : образования, ультразвуковые характеристики которых соответствуют диагностическим моделям К1-А или К1-Б («группа узлового зоба») не требуют пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью эхографии.
Симптомокомплекс имеет очень высокую визуальную чувствительность («узнаваемость» узлов) и это имеет чрезвычайно важное практическое значение, поскольку, как показывают результаты, это единственная ультразвуковая модель, правильная оценка которой при соответствующей подготовке и опыте специалиста ультразвуковой диагностики позволяет практически во всех случаях точно предполагать доброкачественность новообразований щитовидной железы.
Гипоэхогенные узлы правильной формы с наличием кистозных полостей (табл. 10, К5-А и К5-Б, n=108). Ультразвуковая модель соответствует той же группе доброкачественных образований, что и описанная выше - узловому зобу (16.7%), аденоматозному узловому зобу (45.4%) и фолликулярным аденомам (36.1%). Как показано в таблице, в 2 случаях (1.8%) в проспективном ультразвуковом исследовании данная ультразвуковая модель была выбрана ошибочно.
В отличие от изоэхогенных кистозных образований комплекса К1, при гипоэхогенных кистозных узлах отмечается преимущественно гиперцеллюлярное гистологическое строение ткани – микрофолликулярное, сóлидное или смешанное микрофолликулярно-сóлидное. Морфологически во всех узлах выявляюся геморрагические и некротические изменения, кистозная трансформация и коллоид. Склеротические изменения и кальцификаты наблюдаются в редких случаях.
Состав ультразвукового симптомокомплекса К5 отличается от предыдущего только наличием гипоэхогенной ткани узлов. Снижение эхогенности может быть любого вида - диффузным или неравномерным, степень гипоэхогенности чаще умеренная, но может быть и выраженная. По сравнению с изоэхогенными кистозными узлами, отмечается более развитая васкуляризация ткани, что эхографически выражается в бóльшей численности линейных васкулярных структур и выраженности гидрофильной границы. В отличие от узлового зоба, даже у мелких (в пределах 1 см) узлов этой группы может наблюдаться четкая равномерная гидрофильная граница (капсула образования). При цветной допплерографии определяется преимущественно умеренный капсулярный и/или внутриузловой кровоток.
Наиболее частые образования, соответствующие составу ультразвукового симптомокомплекса при первичном поликлиническом приеме – аденоматозные узлы (К5-А). Эхографически эти образования чаще мелких или средних размеров (10 - 30 мм), умеренно сниженной эхогенности, с четкой равномерной гидрофильной границей.
Характерной особенностью данных узлов является также наличие эхосигнала «хвост кометы», который может определяться не только в пределах кистозных участков, но и на фоне тканевой части образований. При патоморфологическом исследовании наличие коллоида отмечается в ткани 2/3 аденоматозных узлов.
Крупные образования симптомокомплекса (более 3 см), иногда занимающие и всю долю железы (К5-Б), в 90% случаев представляют собой гиперцеллюлярные фолликулярные аденомы (чаще микрофолликулярно-сóлидного строения, в том числе Б-клеточные) с участками кровоизлияний или некроза.
Необходимо подчеркнуть, что разделение узлов комплекса № 5 на группы А и Б, как и изоэхогенных кистозных образований, достаточно условно. Морфологически аденоматозные узлы и гиперцеллюлярные аденомы такие же «близкие родственники», как узловой зоб и «простые» аденомы : могут выявляться мелкие аденомы (составляют треть группы А) и крупные аденоматозные узлы (10% группы Б).
При цитологическом исследовании гипоэхогенных кистозных узлов (n=74) получены следующие результаты (по уменьшению частоты) :
- правильно установлена доброкачественность (ИО) - 52.7%, из них 40% составили разновидности формулировки “узловой зоб”;
- неинформативные – 21.6%;
- неопределенные («трудно дифференцировать аденому / карциному», «наличие микрофолликулярных структур», «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия», «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле») – 18.9%;
- ложноположительные («подозрение на карциному щитовидной железы», «нельзя исключить злокачественность») – 5.4% (ПТГИ – все доброкачественные);
- истинно положительные – 1.4% (у одного больного цитологически правильно выявлена папиллярная карцинома при ошибочном результате УЗИ).
Полученные показатели ТАПБ занимают промежуточное положение между результатами цитологического исследования при аденоматозном узловом зобе и фолликулярной аденоме (см. табл. 7, 8), что подтверждает соответствие ультразвуковых и цитологических критериев диагностики данных типов новообразований.
Как показывают приведенные данные, при пункционной биопсии узлов симптомокомлекса № 5 в большинстве случаев (более 50%) точно установлена их доброкачественность. Тем не менее, по сравнению с «группой узлового зоба» значительно чаще наблюдаются неопределенные (18.9% по сравнению с 9.5%) и ложноположительные (5.4% по сравнению с 1%) результаты. Как было рассмотрено ранее, это связано с особенностями морфологического строения аденоматозных узлов и гиперцеллюлярных аденом, которые при цитологическом исследовании в некоторых случаях могут быть причиной ошибочного заключения об их злокачественности.
Проспективный этап ультразвукового исследования включил анализ 39 образований комплекса № 5, при этом узлы с ультразвуковыми характеристиками, соответствующие группе К5-А, оценивались нами как «аденоматозный узловой зоб», группе К5-Б – как «гиперцеллюлярная аденома». Совпадение ультразвукового диагноза с результатом ПТГИ составило 95%. У двух больных мы неверно оценили принадлежность к этому симптомокомплексу образований с близкими, но, как показал детальный ретроспективный анализ предоперационной видеозаписи, иными ультразвуковыми характеристиками, соответствующих другой ультразвуковой модели (табл. 10, К10-А, правая схема). Таким образом, ложноотрицательная оценка этих узлов была связана не с ошибкой («дефектом») диагностической модели как таковой, а с ошибкой выбора модели. В обоих случаях мы столкнулись с достаточно редкими разновидностями кистозных карцином (папиллярной и фолликулярной).
Наличие злокачественных опухолей, имеющих ультразвуковые характеристики комплекса № 5, в нашем исследовании не отмечено. Тем не менее, учитывая «непростое» морфологическое строение ткани этих образований, а также наличие редких разновидностей кистозных карцином, которые могут имитировать ультразвуковые характеристики доброкачественных узлов данной модели, на наш взгляд, ультразвуковой симптомокомплекс №5, в отличие от изоэхогенных кистозных узлов модели К1, не может быть с полной уверенностью отнесен в разряд доброкачественных. Узлы этой группы, скорее, занимают промежуточное положение между доброкачественой и смешанной группами, оценка их характера требует чрезвычайно внимательного исследования и осторожных выводов, в том числе результатов ТАПБ, которая, тем не менее, должна быть рекомендована во всех случаях гипоэхогенных кистозных образований.