Geum.ru

Стратегия и тактика лечения больных

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   17
«Нужно оперировать, потому что узел растет». Рост узла, особенно «быстрый», многие клиницисты связывают с его «перерождением» и расценивают как показание к оперативному лечению [42]. Некоторые исследователи утверждают, что вероятность «озлокачествления» больше в растущих образованиях размером 3 см и более [43]. «Строгим показанием» к хирургическому лечению считается также увеличение размера узла на фоне лечения L-тироксином. Объясняют это тем, что, «левотироксин уменьшает размеры доброкачественных узлов, особенно если они не достигают 3 см» [44, 45], в то время как «злокачественные, по всей вероятности, будут продолжать расти и это имеет некоторое диагностическое значение» [42].

Следует отметить, что в приведенных работах нам так и не удалось найти какой-либо аргументации или хотя бы объяснения, почему именно рост узла – это признак его «перерождения». Анализ доступной литературы также не дал ответ на этот вопрос. Вместе с тем, если последовательно проследить ссылки авторов подобных работ на публикации, то оказывается (не учитывая ссылки друг на друга), что большинство из них основаны на исследованиях 30- 40-летней давности, т. е. выполненных в тот период времени, когда точная инструментальная диагностика заболеваний щитовидной железы, как таковая, еще отсутствовала. Отсутствие точной диагностики, на наш взгляд, вполне могло привести к значительному искажению результатов исследований, соответственно и необъективным выводам. Сказанное подтверждает тот факт, что внедрение в клиническую практику новых точных методов диагностики незамедлительно отразилось на результатах последующих исследований. Приведем один характерный пример. Так, Kuma K. и соавт. [46] в течение 15 лет наблюдали группу больных с одиночными узлами (по данным пальпации). Согласно результатам этого исследования, при пункционной биопсии (пальпаторной) рак был выявлен в 26.3% случаев растущих узлов и в 6.4% узлов, размер которых не менялся. Авторы пришли к выводу, что вероятность злокачественности растущих узлов значительно выше. Через 2 года эти же исследователи опубликовали другую работу той же направленности [34], но уже с использованием ультразвуковой диагностики. В этом исследовании, как было отмечено выше, злокачественность растущих узлов составила только 0.9%. Такая разница в показателях (26.3% против 0.9%) в аналогичных исследованиях тех же авторов, с нашей точки зрения, может быть обусловлена только одним фактором – изменением их подхода к самому понятию «узел щитовидной железы», т. е. его оценке не как симптома клинического (пальпаторного), а как явления инструментального (ультразвукового). В предыдущих работах нами было показано, что чувствительность пальпации составляет только около 50% при выявлении узлов размером более 2 см, а при их размерах до 10 мм она близка к нулю. В то же время, ультразвуковая оценка количества, размеров и локализации объемных образований щитовидной железы достигает практически 100%. [7]. Этим вполне можно объяснить 30-кратную разницу в злокачественности «пальпаторных» и «ультразвуковых» узлов, поскольку эхография позволяет выявить и оценить рост подавляющего большинства образований (широкая выбока), в то время как пальпаторно они выявляются в значительно меньшем числе случаев (узкая выборка), в основном крупные или более плотные, а мелкие, которых большинство, остаются «за кадром». Несложно подсчитать, что если к числу пальпируемых узлов добавить все «пропущенные», то процентное отношение злокачественных опухолей в растущих узлах значительно уменьшится (до 1%), что и подтверждается результатами указанных исследований, а также аналогичными показателями рассмотренных ниже работ.

Кроме этого, в группе пальпируемых узлов соотношение доброкачественных и злокачественных опухолей может быть изменено в пользу злокачественных и по еще одной простой причине : пальпаторно (физически) большинство карцином являются очень плотными («каменистой» плотности) хрящеподобными образованиями (за счет наличия обширных фиброзно-склеротических участков, кальцификатов), поэтому они относительно легко выявляются на фоне мягкой окружающей ткани щитовидной железы. В то же время физические свойства доброкачественных узлов мало чем отличаются от неизмененной тиреоидной ткани (близкое фолликулярное строение), что существенно затрудняет их пальпаторную диагностику, особенно при небольших размерах. По этим причинам карцинома и доброкачественный узел тех же размеров имеют разные шансы быть выявленными при пальпаторном исследовании, которых значительно больше у злокачественной опухоли.

Таким образом, с научной точки зрения судить о злокачественной трансформации растущих узлов, на наш взгляд, можно лишь на основе анализа их максимально широкой выборки (различных типов, размеров), а не только узкой группы пальпируемых узлов. Это возможно только с помощью ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Несомненно, что результаты таких исследований имеют очень важное клиническое значение, а поскольку проблема не решена, изучение растущих узлов щитовидной железы продолжается и в настоящее время. Посмотрим на результаты последних работ.

С целью изучения клинического поведения доброкачественных узлов Alexander E. и соавт. [47] провели ретроспективный анализ 5-летнего наблюдения большой группы больных с доброкачественными результатами ТАПБ, состоящих на учете в Центре узловой патологии щитовидной железы (Бостон, США). Ростом узла авторы считали увеличение его размера по данным эхографии более чем на 15% по сравнению с исходным. Исследователи установили, что большинство доброкачественных узлов (до 90%) продолжали расти, при этом в течение 5 лет их размер увеличился, в среднем, на 70%. При повторной биопсии растущих узлов злокачественность составила только 1% (оценена ими как «пропущенная» ранее). На основании полученных результатов авторы пришли к заключению, что большинство доброкачественных узлов щитовидной железы растут и это не является признаком их злокачественной трансформации. К таким же выводам пришли и другие американские исследователи. В работе Blum M. и соавт. [48] особо акцентируется внимание на том, что злокачественность, которая в редких случаях определяется при повторных ТАПБ, является не следствием трансформации растущих доброкачественных узлов, а «пропущенной» при первичной биопсии.

На наш взгляд, интересное исследование провели Costante G. и соавт. [49]. Итальянские ученые исследовали характер роста доброкачественных узлов у женщин после наступления менопаузы, т. е. той части населения, у которой узловая патология щитовидной железы встречается наиболее часто. Согласно результатам авторов, в течение 5-летнего клинического наблюдения двух групп больных (получавших и не получавших лечение L-тироксином) размеры более 80% узлов не изменились. В то же время, как уменьшение, так и увеличение размеров образований наблюдалась в обеих группах : на фоне лечения уменьшилось 13.9% узлов, увеличилось 2.3%; при его отсутствии уменьшилось 2.6% узлов, увеличилось 5.3%. Авторы пришли к выводу, что у женщин после наступления менопаузы большинство доброкачественных узлов не растет. Поскольку разница в росте узлов как при лечении L-тироксином, так и его отсутствии оказалась несущественной, они считают, что большинство этих больных не нуждаются в каком-либо лечении.

К применению левотироксина при доброкачественных узлах щитовидной железы относятся по-разному, и не только из-за сомнительного эффекта такой терапии, но и из-за возможных неблагоприятных последствий [2]. Споры по поводу способности тиреоидных гормонов уменьшать размеры узлов щитовидной железы свидетельствуют о недостаточном изучении этого вопроса. Для получения объективных данных необходимы тщательно контролируемые исследования с использованием двойного слепого метода. Результаты немногих таких исследований не позволяют прийти к определенному мнению, поскольку одним авторам не удалось доказать эффективность супрессивной терапии левотироксином [50, 51], другие утверждают, что он уменьшает размеры узлов, особенно, если они не достигают 3 см [52, 53]. Решая вопрос о целесообразности назначения L-тироксина больным с доброкачественными узлами, необходимо индивидуально учитывать целый ряд факторов, что будет темой обсуждения отдельной работы.

Японские специалисты провели ретроспективное исследование [54], в котором они сравнили скорость роста доброкачественных узлов и папиллярных карцином размером менее 20 мм. Результаты показали, что в течение длительного времени наблюдения (2 года и более) она не отличалась. Авторы пришли к выводу, что скорость роста узлов щитовидной железы не может служить критерием дифференциальной диагностики доброкачествен-ных и злокачественных новообразований.

Здесь необходимо отметить, что «критериев роста» узлов щитовидной железы существует примерно столько же, сколько и авторов публикаций, где они приводятся. В основном у разных исследователей отличаются процент увеличения или уменьшения узла по отношению к исходному и промежуток времени, через который предлагается проводить контрольное (повторное) обследование, при этом одни специалисты рекомендуют оценивать изменение объема узла, в то время как другие – его максимального размера (размеров). Однако в повседневной работе обычно приходится сталкиваться с оценкой изменения размера узла в абсолютных цифрах (уменьшился на 2 мм, увеличился на 5 мм и т. п.), что для многих клиницистов, а также больных служит наиболее веским «критерием» эффективности лечения и/или биологического поведения («перерождения») образования.

В работе Gallo M. и соавт. [55] подчеркивается, что в повторные ультразвуковые измерения размеров узлов, которые выполняюся в обычной повседневной практике, должны оцениваться клиницистами очень осторожно, особенно при принятии решения о направлении больного на оперативное лечение «по причине роста образования». Мы полностью разделяем точку зрения авторов, что эндокринологи, которые не без оснований считают эхографию наиболее точным методом измерения объема щитовидной железы и узлов, принимая ее результат в качестве «золотого стандарта», должны быть и в полной мере осведомлены об ограничениях и возможных ошибках этого метода исследования. Особенно это относиться к тем случаем, когда повторные исследования выполняются разными врачами и/или с помощью разных типов ультразвуковых приборов.

Для определения объема щитовидной железы в мировой практике наиболее широко применяется предложенный в 1981 г. J. Brunn метод [56], основанный на стандартной геометрической формуле для вычисления объема вращающегося эллипсоида (π/6 х А х В х С, где А, В и С – три взаимноперпендикурных размера) [7]. Объем доли щитовидной железы и узла определяется одинаково, поэтому с уверенностью можно утверждать, что все погрешности и ошибки измерений будут аналогичными.

По данным J. Brunn, максимальная погрешность метода при определении объема щитовидной железы составляет примерно 16% (базовая погрешность). Согласно результатам исследования группы экспертов ВОЗ [57], погрешность при исследовании на разных типах ультразвуковых аппаратов составляет 15.2%, разными специалистами (только опытными) – 25.6%. Нами также проводится исследование по оценке ультразвуковой морфометрии щитовидной железы и тиреоидных новообразований (Е. А. Шелковой). Предварительный анализ результатов показывает близкие величины погрешностей - 15% и 30%, соответственно. Смело прибавляем эти цифры к базовой погрешности метода.

Отметим еще одно немаловажное обстоятельство. В отличие от контура щитовидной железы, который обычно четко очерчен от окружающих структур шеи, внешнюю границу некоторых узлов установить достаточно сложно. Особенно это касается наиболее частого вида доброкачественных образований – гиперпластических узлов (узлового зоба), морфологическое строение которых близко к строению ткани неизмененной щитовидной железы, но они не имеют собственной капсулы. Такие морфологические особенности узлового зоба обуславливают его эхографические признаки – чаще это изоэхогенное образование на фоне изоэхогенной ткани железы, при этом четкая граница между тканью узла и железы отсутствует. В этих случаях внешние контуры узлов можно определить только благодаря наличию в их ткани кистозных (анэхогенных) полостей [7]. Указанное обстоятельство существенно затрудняет точную локализацию границы гиперпластических узлов, что может еще больше увеличивать погрешность измерений (нередко измеряют не весь узел, а только кистозные полости).

Таким образом, при повторных обследованиях больного (в течение одного дня) разными специалистами, на разных типах ультразвуковых приборов, с учетом других факторов, которые увеличивают погрешность измерений узлов, разница в показателях может достигать 50% и более. С клинической точки зрения, такие расхождения в определении объема узла у того же больного лишают смысла повторные исследования, поскольку не позволяют эндокринологу объективно оценить динамику заболевания. Ультразвуковой объем узла, который вычисляется посредством трех измерений, имеет самую большую погрешность, поэтому этот показатель, на наш взгляд, не может служить критерием в оценке роста или уменьшения образования.

Исследования показывают, что общая погрешность значительно меньше при использовании одного (максимального) размера узла. В работе James K. и соавт. [58] проведен анализ стандартного критерия ВОЗ, который используется в онкологии при оценке эффективности цитотоксических препаратов. Согласно этому критерию, препарат считается эффективным, если сумма двух размеров сферической (эллипсоидной) опухоли – максимального и наибольшего, перпендикулярного к максимальному, уменьшается на 50% и более. По результам исследования 569 больных с различными типами опухолей авторами доказано, что достаточной является оценка опухоли только по одному измерению – ее максимальному размеру, который должен отличаться от исходного на 30%. Изменение максимально размера опухоли на 30% и более было предложено авторами в качестве нового критерия оценки ее роста или уменьшения при повторном исследовании.

Согласно нашим данным, суммарное морфометрическое отклонение одного (максимального) размера узла при повторном исследовании того же больного (в течение одного дня) разными врачами (только опытными) с помощью разных типов ультразвуковых приборов (линейные и секторные датчики) не превышает 10%, что вполне приемлемо при оценке роста образования по критерию К. James. Повторные (контрольные) ультразвуковые исследования больных с доброкачественной узловой патологией, с нашей точки зрения, целесообразно проводить не чаще одного раза в 6 мес, оптимально – один раз в год, при этом достоверным изменением размера узла считать его увеличение или уменьшение не менее чем на 1/3 от исходного.

Оценка роста образования в абсолютных цифрах, например, увеличился на 5 мм, на наш взгляд, может вводить в заблуждение, поскольку такое изменение узла с исходным размером 10 мм или 50 мм будет означать разную скорость роста. В первом случае рост узла составит 50%, что клинически может оцениваться как «быстрый», и вероятнее всего, оставит больному мало шансов избежать операции, в то время как во втором – только 10% и будет расцениваться как «медленный». Однако значительно чаще вариабельность размеров узлов в пределах нескольких миллиметров связана не с истинным ростом или уменьшением образований, а является обычной ошибкой метода, которая больше выражена, как было отмечено выше, при исследовании больного разными врачами или с помощью разных типов ультразвуковых аппаратов. При этом наблюдается закономерность : чем больше размер узла – тем больше отличаются результаты. В случаях крупных образований, занимающих бόльшую часть доли железы, их диапазон может варьировать в пределах 1 см и более. Кроме этого, нередко, особенно при исследовании линейным датчиком, крупный узел полностью не помещается в полосу сканирования и его полюса остаются за пределами визуализируемой зоны. Это значительно затрудняет точную локализацию верхушек образования, что также может приводить к достаточно большой погрешности измерений.

На наш взгляд, заслуживает внимания и еще один фактор, который существенно влияет на размер узлов, но обычно не учитывается при повторных обследованиях больных. Как было отмечено выше, пункционная биопсия доброкачественных узлов, особенно крупных, с наличием массивного кистозного компонента, может значительно изменить их ультразвуковые признаки. В такой же мере аспирация кистозной жидкости узла может изменить и его размер. Guney E. и соавт. [59] исследовали размеры доброкачественных узлов до ТАПБ, непосредственно после нее, а также через 1 мес и 6 мес. Авторы установили, что после биопсии размеры узлов уменьшились примерно у 80% больных, из них у 75% в пределах 10%, у 25% - более чем на 50% от исходного. По их мнению, необходимо отмечать размер образования непосредственно после проведения ТАПБ, и именно его учитывать при дальнейшем наблюдении больных. С нашей точки зрения, отмечать размер узла после биопсии действительно необходимо, однако его использование в качестве исходного при повторных исследованиях может привести к ошибочной оценке динамики заболевания. Причина заключается в том, что большинство кистозно-измененных узлов достаточно быстро (в течение нескольких месяцев) вновь накапливают кистозную жидкость (если не ввести этанол), при этом они также быстро увеличиваются и в размерах, примерно до исходных (до ТАПБ). При повторных исследованиях в этот период времени может сложиться ложное впечатление о быстром росте «кисты, которая снова накапливает жидкость». Это явление может быть в основе популярного мифа о том, что «пункция приводит к перерождению доброкачественных узлов», по причине которого некоторые больные (и даже врачи) необоснованно отказываются от проведения ТАПБ.

Существует мнение, что «киста, которая снова накапливает жидкость после полной аспирации» - это признак злокачественной опухоли. Так, Abbas G. и соавт. [60] провели ретроспективный анализ данных 1189 прооперированных больных. Из них у 34 (2.8%) до операции определялась «киста, которая снова накапливала жидкость», при этом результат ТАПБ у всех был доброкачественным. После операции у 4 (12%) больных установлен диагноз папиллярная карцинома. Авторы приходят к заключению, что «все доброкачественные кисты, которые снова накапливают жидкость, особенно размером более 3 см, необходимо оперировать, потому что в них выявляется высокая частота злокачественности». Несложно заметить подмену понятий, когда обычные ложноотрицательные результаты пункционной биопсии (невыявленнная злокачественность), которые достаточно часто (до 30%) наблюдаются в случаях кистозных папиллярных карцином, особенно при неадекватной методике цитологического исследования этих опухолей, выдаются авторами за характерный признак злокачественной опухоли - «киста, которая снова накапливает жидкость».

Необходимо отметить, что получению адекватного пункционного материала из новообразований щитовидной железы препятствует, в основном, два фактора - интенсивное кровообращение в их ткани и кистовидная дегенерация узлов. Из-за чрезмерного разбавления кровью или кистозной жидкостью пункционный материал становится непригодным для цитологического исследования. Поэтому, для обеспечения эффективности ТАПБ необходимо иметь возможность контроля наличия достаточного для исследования количества клеток в пунктатах, что может быть обеспечено непосредственно в процессе выполнения биопсии у больного. Для этого нами был разработан простой способ быстого определения информативности пунктатов, основанный на методе оптического контрастирования клеток на высушенных мазках. Внедрение такого способа в практику нашей клиники позволило значительно снизить количество неадекватных биопсий, в том числе и кистозных папиллярных карцином [3]. «Кистозный вариант» папиллярной карциномы имеет также и характерные ультразвуковые признаки. В работе Hatabu H. и соавт. [61] ультразвуковой симптомокомплекс этой опухоли описывается как преимущественно кистозное образование неправильной формы, диаметром 1.5 - 6 см, с пальцевидным тканевым выростом в кистозную полость. Тканевой вырост обычно содержит множественные точечные гиперэхогенные эхосигналы, свидетельствующие о наличии кальцификатов. Авторы подчеркивают, что наличие "кальцифицированного узла в кисте" - специфичный признак кистозной папиллярной карциномы. Патогистологическое исследование этих опухолей выявило, что пальцевидный тканевой компонент, выступающий в просвет кисты, и является карциномой как таковой [62]. Согласно данным Meko J. B. и соавт. [63], кистозный вариант папиллярной карциномы составляет около 15% узлов щитовидной железы, содержащих массивный кистозный компонент. Примерно в трети случаев этого варианта карциномы результат аспирационного цитологического исследования может быть ложноотрицательным. В нашем исследовании «кистозный вариант» папиллярной карциномы составил 3.5% (11 случаев) от числа папиллярных карцином и на дооперационном этапе был точно выявлен у всех больных [7].

Таким образом, с клинической точки зрения важно знать, что после ТАПБ кистозно-измененный доброкачественный узел может значительно уменьшиться в размере, затем также быстро увеличиться до исходного, а редкий «кистозный вариант» папиллярной карциномы имеет достаточно характерные ультразвуковые и цитологические признаки, которые позволяют точно выявлять этот тип опухоли на дооперационном этапе.

По мнению Blum M. и соавт. [48], рост доброкачественных узлов обусловлен их биологическими (генетическими) особенностями. Имеется ввиду, что генетические факторы лежат не только в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), но также определяют скорость его роста и размер. Действительно, сложно себе представить, что узел возникает сразу же величиной в несколько сантиметров. Безусловно, он развивается из группы (клона) клеток и постепенно растет, пока не достигнет генетически обозначенного «конечного» размера. Достигнув определенной величины, узел может «дать о себе знать» клинически, что заставляет больного обратиться к врачу. В этот момент образование еще может находится в процессе роста.

Наши многолетние наблюдения тысяч больных с доброкачественными узлами показывают, что в момент первичной диагностики большинство узлов уже прекратило свой рост. При последующих обследованиях их размеры остаются прежними на протяжении неопределенно длительного времени. Мы наблюдаем многих таких больных (разного возраста, с разными размерами узлов) уже на протяжении 10 лет и более.

Мéньшая часть узлов постепенно растет и далее, обычно увеличиваясь на 2-5 мм, реже на 5-10 мм в год. Этот процесс может продолжаться в течение несколько лет, затем их рост, как правило, прекращается. Каким именно будет конечный размер растущего доброкачественного узла – предугадать невозможно. Наблюдения показывают, что самую низкую скорость роста и меньшие конечные размеры (чаще 1/3 доли железы и менее) можно отметить в случаях «простых» кистозно-измененных узлов (узлового зоба). Аденоматозные узлы растут несколько быстрее, но, как и узловой зоб, обычно не достигают большой величины (не более 1/2 доли). «Простые» аденомы растут медленно, но могут быть достаточно большими (1/2 доли и более), особенно коллоидные (макрофолликулярные), которые нередко ошибочно трактуют как «кисты» и пытаются опорожнить с помощью тонкоигольной аспирации содержимого, чаще безуспешно, поскольку эти образования вновь быстро накапливают коллоид. Наиболее быстрый рост и самые большие размеры (у некоторых больных более 10 см) мы наблюдали при гиперцеллюлярных (микрофолликулярных, микрофолликулярно-сóлидных) аденомах.

Как показывают приведенные данные, гипотеза о возможной злокачественной трансформации растущих доброкачественных узлов, в том числе и «быстро», результатами целенаправленных исследований этого явления учеными разных стран мира не подтверждена. Мы полностью разделяем точку зрения проф. М. Шлюмберже, что «… рост узла не является доказательством его злокачественного перерождения» [1].

Возникает еще один риторический вопрос : «должна ли вырасти сыроежка до своего размера, и превращается ли она, если растет, в мухомор ?». Мифы из прошлого очень живучи. Существуя в форме ортодоксальных позиций некоторых ученых, они, как инфекционное заболевание, «заражают» страницы научных журналов и монографий, диссертационных работ, трибуны научных конференций, передаются практическим врачам и больным. С нашей точки зрения, от них есть только одно лекарство – это знания, основанные на достижениях настоящей науки, современные результаты которой уже убедительно показали всю несостоятельность перечисленных выше «аргументов». Однако первое место в их «хит-параде», на наш взгляд, по-праву может принадлежать высказыванию одного из сотрудников нашего Института, которое приведено ниже.

«Доброкачественный узел все равно лучше удалить, чтобы больной не нервничал». К этому высказыванию можно было бы отнестись как к удачной шутке, если бы оно вполне серьезно не прозвучало с трибуны одной из последних научных конференций. Подобное иногда приходилось слышать и ранее. «Аргумент» основан на том, что больной постоянно думает о «проблеме», о том, что «узел может переродиться» и это создает для него хроническую стрессовую ситуацию («все время нервничает»), которая неблагоприятно отражается на его здоровье. Действительно, попробуем использовать весь арсенал перечисленных выше «аргументов» и посмотрим, сколько больных с доброкачественными узлами будут «нервничать», ну а «особо нервных» прооперируем. Вероятнее всего, что в результате «убеждения» количество оперативных вмешательств будет равно количеству больных с узловой патологией. Безусловно, одной надуманной проблемой для больного станет меньше, но что можно вполне реально получить в замен – об этом ниже.

Рассмотренные выше «аргументы» за оперативное лечение одиночных доброкачественных узлов вполне успешно применяються и у больных с нетоксическим многоузловым зобом. Кроме этого, при многоузловом зобе, который в диагностическом плане является более сложной патологией, нередко используется и ряд дополнительных «научных фактов», обосновывающих необходимость хирургического лечения этого заболевания.

«При многоузловом зобе необходима тиреоидэктомия, потому что часто выявляются карциномы». В работе Bron L. P. и соавт. [64] приведены результаты 15-летнего опыта тиреоидэктомии при доброкачественной патологии щитовидной железы Сиднейского Института рака головы и шеи (Австралия). Наряду с диффузным токсическим зобом и токсическим многоузловым зобом, одним из показаний к тотальному удалению щитовидной железы авторы считали наличие многоузлового эутиреоидного (нетоксического) зоба, по причине которого за указанное время ими было прооперировано 639 больных. Злокачественные инсиденталомы («случайно» выявленные карциномы) при патогистологическом исследовании были обнаружены у 4.6% больных. Исследователи пришли к заключению, что тотальная тиреоидэктомия при доброкачественной патологии щитовидной железы «имеет важное значение, особенно в тех случаях, когда в процесс вовлечены обе доли» (!?). Аналогичный вывод приводится и в работе бразильских специалистов, выявивших карциномы у 16.6% из 456 больных, прооперированных по поводу нетоксического многоузлового зоба в их клинике за 10 лет [65]. В работе Gandolfi P. P. и соавт. [66] представлен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения около 100 больных многоузловым зобом, проведенного за 7 лет в больнице г. Санремо (Италия). Согласно данным авторов, злокачественные инсиденталомы были обнаружены у 13.7% больных. Поэтому, по мнению исследователей, «многоузловой зоб более не может рассматриваться как вероятно доброкачественное заболевание». Кроме этого, авторы пришли к выводу, что «факторами риска развития карциномы щитовидной железы являются ионизирующая радиация, наличие аденомы и многоузловой зоб» (?). К более глобальным выводам приходят другие итальянские специалисты. На основании результатов оперативного лечения 137 больных, выполненных за 11 лет (!), Perri S. и соавт. [67] утверждают, что «показанием к тиреоидэктомии при многоузловом зобе является вероятность наличия карциномы в остальной ткани железы», поэтому «сегодня тиреоидэктомия может быть рекомендована как рутинный метод лечения всех заболеваний щитовидной железы».

Таким образом, следуя логике авторов приведенных работ, можно сделать «вывод» : поскольку вероятность наличия карциномы в ткани железы существует в любом случае, а заболевание щитовидной железы (при желании) можно найти у любого человека, то показанием к операции на щитовидной железе (лучше сразу же тиреоидэктомии - «чтобы не было рецидивов») является само наличие щитовидной железы.

К сожалению, мы не советуем читателю расценивать это как шутку, поскольку и в нашей системе здравоохранения (по вполне понятным причинам) значительно выгоднее сделать операцию, чем приложить максимум усилий, чтобы ее избежать (если думать о больном). На наш взгляд, отсутствие авторитетных отечественных публикаций, в том числе и официальных методических рекомендаций для эндокринологов с четко обозначенными показаниями к оперативному лечению больных с заболеваниями щитовидной железы, независимого профессионального контроля за действиями специалистов и эффективной правовой системы возмещения ущерба за намеренно причиненный вред для здоровья, а также безальтернативность выбора врача и неосведомленность большинства людей уже давно привели к созданию порочных «теневых схем» направления больных («клиентов») в ряд специализированных центров, деятельность которых в полной мере соответствует «фирменному» девизу : «Показание к операции на щитовидной железе – это наличие щитовидной железы !».

Учитывая широкую распространенность заболеваний щитовидной железы, в том числе и у молодых людей, подавляющее большинство которой является доброкачественной и не требует оперативного лечения, проблема необоснованных хирургических вмешательств (имея ввиду медицинские показания) уже давно остро стоит на повестке дня. Этот вопрос в который раз обсуждался и на одной из последних конференций эндокринологов Украины, которая проводилась в нашем Институте, однако, на наш взгляд, он нуждается в решении на государственном уровне. Мы надеемся, что новое руководство страны найдет возможность обратить на него внимание.

Теперь рассмотрим результаты действительно серьезных исследований (не 100 операций за 10 лет), проведенных ведущими мировыми клиниками и попытаемся получить ответ на вопрос : является ли на самом деле многоузловой зоб фактором, который способствует возникновению карциномы ? Ответ на этот вопрос является принципиально важным, поскольку если это так, то всем больным с многоузловым зобом показана тиреоидэктомия, если нет – то это заболевание можно расценитать как доброкачественную патологию, которая не требует оперативного лечения (при отсутствии симптомов сдавления окружающих органов).

Специалистами клиники Майо (США) был проведен системный анализ результатов собственных исследований, данных, приведенных в центральных англоязычных научных медицинских журналах, а также монографиях, опубликованных за 15-летний период и посвященных изучению инсиденталом щитовидной железы [68]. Цель работы заключалась в оценке распространенности и частоты злокачественности этих образований. Согласно обобщенным результатам авторов, инсиденталомы щитовидной железы, в целом, как доброкачественные, так и злокачественные, при аутопсийных исследованиях выявляются в 30 – 60% случаев, ультразвуковых – в 13 – 50%, случайной выборке обследованных людей – в 19 – 67 %. Частота злокачественности инсиденталом составляет 0.45 – 13% (3.9% в среднем).

Для оценки частоты «скрытых» карцином, «сопутствующих» доброкачественной узловой патологии, Mori I. и соавт. [69] провели анализ результатов хирургического лечения 1044 больных, прооперированных (за один год !) в клинике Kuma (г. Кобе, Япония). Согласно данным авторов, у 7.2% больных, которым была проведена операция по поводу доброкачественных узлов, выявлены также злокачественные инсиденталомы.

Rios A. и соавт. [70] исследовали факторы риска, которые могут быть ассоциированы с возникновением «скрытых» карцином при нетоксическом многоузловом зобе. Анализ результатов оперативного лечения 672 больных показал, что главным фактором риска развития злокачественных инсиденталом, которые были выявлены авторами в 8.8% случаев, является облучение области шеи в детском возрасте. Авторы пришли к заключению, что риск возникновения карцином щитовидной железы не связан с наличием в ней доброкачественных узлов. Необходимо подчеркнуть, что такой вывод авторов согласуется с результатами многих других исследователей, которые были рассмотрены нами ранее [71], а именно – радиационное воздействие на тиреоидную ткань в детском возрасте является единственным фактором, в отношении которого четко установлена зависимость возникновения рака щитовидной железы.

В работе Carpi A. и соавт. [72], специалистов одной из ведущих европейских эндокринологических клиник (г. Пиза, Италия), особо подчеркивается, что частота «скрытых» карцином, выявляемых при оперативном лечении больных (1.8 – 10%) не превышает таковую при аутопсийных исследованиях (2.7 – 24%). По мнению авторов, которое мы полностью разделяем, «эти данные доказывают, что наличие заболевания щитовидной железы не является фактором риска возникновения «скрытой» карциномы (за исключением С-клеточной гиперплазии в редких случаях синдрома МЭН 2б)».

Как показывают результаты этих исследований, частота «скрытых» карцином, выявляемых как при наличии могоузлового зоба, так и отсутствии доброкачественных узлов, одинакова. Этот факт убедительно доказывает, что многоузловой зоб не является фактором риска развития злокачественных новообразований щитовидной железы, поэтому утверждение о том, что «при многоузловом зобе необходима тиреоидэктомия, потому что часто выявляются карциномы», на наш взгляд, является спекулятивным и с клинической точки зрения необоснованным.

Другой серьезный аспект проблемы заключается в том, что «… многоузловой зоб особенно часто встречается у лиц пожилого возраста, в связи с чем необходимо учитывать опасность оперативного вмешательства у таких больных, отягощенных многими сопутствующими заболеваниями; это особенно справедливо в отношении загрудинного зоба, требующего более сложного хирургического вмешательства» [2]. Кроме этого, при многоузловом зобе наиболее частым видом оперативного вмешательства является тиреоидэктомия или удаляется бóльшая часть железы, что в любом случае приводит к развитию гипотиреоза и обуславливает необходимость пожизненной заместительной терапии L-тироксином. Поскольку введение тиреоидных гормонов может сопровождаться рядом неблагоприятных эффектов, включая влияние на состояние скелета и сердца, а основная масса больных с многоузловым зобом – это пожилые люди, потенциальная опасность такого лечения существенно возрастает.

Таким образом, доброкачественный характер нетоксического многоузлового зоба, что является самым главным, а также ряд других немаловажных факторов определяют стратегию лечения больных с этим зоболеванием, которая ничем не отличается от рассмотренных ранее принципов лечения больных с одиночными доброкачественными узлами : «Вообще говоря, лиц с бессимптомным эутиреоидным многоузловым зобом, у которых рак исключен, можно оставлять под наблюдением с ежегодной тщательной пальпацией и определением уровня ТТГ в сыворотке. При неуверенности в результатах пальпации можно использовать УЗИ» [2].

В этой части нашей дискуссии «научные» аргументы за оперативное лечение больных с доброкачественными узлами уже исчерпаны, однако «ставить точку» еще преждевременно.

«При многоузловом зобе необходима тиреоидэктомия» (без аргументации). Имеется множество работ, особенно из Турции, Австралии и некоторых клиник Италии, в которых целесообразность оперативного лечения больных с доброкачественными узлами, в том числе и многоузловым зобом даже не обсуждается, т. е. хирургическое лечение этих заболеваний считается само собой разумеющимся («общепринятым») [73]. Необходимо однако отметить, что и при таком подходе не наблюдается единого мнения. Основная дискуссия в этих работах разворачивается вокруг вопроса о том, что же лучше сделать – лобэктомию, субтотальную резекцию долей или все-таки полное удаление щитовидной железы [74, 75], поскольку, как утверждают Koyuncu A. и соавт. [76] : «Объем тиреодэктомии при лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железы все еще остается противоречивым». Несложно догадаться, чему именно отдается предпочтение : «В нашей клинике почти тотальная тиреоидэктомия является принципиальным методом лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы» (не только узлов) - не без гордости заявляют другие турецкие специалисты [77].

Часть сторонников радикального лечения многоузлового зоба исходит из «гуманных» соображений, хотя приводимая ими аргументация, на наш взгляд, весьма своеобразна. Попробуем проследить логику авторов некоторых таких публикаций.

«… – чтобы не было рецидивов». В работе Romano G. и соавт. [78] констатируется, что «узловые образования щитовидной железы являются наиболее частым видом эндокринной патологии у населения» (согласны, общеизвестный факт). Следующий тезис : «Хирургическое лечение больных показано при узловой дегенерации ткани железы или малоэффективности медикаментозного лечения, а также сочетании обоих факторов» (?). «При узлах щитовидной железы, как одиночных, так и множественных, предпочтительным хирургическим методом лечением является тиреоидэктомия, в соответствии с другими авторами» (ссылка на подобные работы). Далее : «Целью тотальной тиреоидэтомии является предотвращение рецидива узлов» (логично, поскольку узлу рецидивировать не в чем). И, в завершение логической цепи : «Поскольку вопрос о виде оперативного лечения - тиреоидэктомия или лобэктомия в случаях одиночных узлов все еще остается открытым, на основании своего опыта мы предпочитаем первое. При многоузловом зобе, безусловно, необходима тиреоидэктомия» (убедительно, чтобы рецидива не было наверняка). Морфологическое «обоснование» необходимости тиреоидэктомии при многоузловом зобе приведено в работе Ciuni S. и соавт. [79]. На основании результатов оперативного лечения 534 больных «авторами показано, что при многоузловом зобе наблюдается большой процент случаев, когда в процесс вовлечена вся ткань железы. Во многих областях казалось бы непораженной тиреоидной ткани при микроскопическом исследовании обнаруживаются участки, имеющие тенденцию к узлообразованию. Такие признаки заболевания свидетельствуют о том, что при отсутствии лечения оно будет рецидивировать». В подтверждение этому в работе Basili G. и соавт. [80] приводятся клинические «доказательства». В течение 15 лет авторы наблюдали 58 больных (!) с многоузловым зобом, которым была проведена нерадикальная операция (частичная резекция железы). Согласно результатам этого исследования, у 36.2% больных в дальнейшем не наблюдалось признаков рецидива узлов, у 60.3% вновь отмечена узловая трансформация остаточной ткани железы. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что «за редкими исключениями, при многоузловом зобе, без сомнения, поражается практически вся ткань железы, поэтому тотальная тиреоидэктомия является наиболее оптимальным методом лечения этого заболевания, даже в тех случаях, когда процесс ограничен только одной долей, а эутиреоидный статус легко достигается с помощью соответствующей заместительной терапии».

Теперь предположим, что после нерадикальной операции по поводу многоузлового зоба в остаточной ткани железы вновь возникли те же доброкачественные узлы («рецидив»). Понятно, что необходимость повторной операции уже не обсуждается, поскольку «это само собой разумеется». Но что же «беспокоит» авторов публикаций ?

«… – чтобы не было повторной операции, при которой большая частота осложнений». Как «гуманно» рассуждают Csaky G. и соавт. [81], «после традиционного вида операций при доброкачественных узлах (энуклеация или субтотальная резекция), может возникнуть рецидив заболевания. Повторная операция по поводу рецидива узлового зоба имеет высокий риск осложнений, таких как стойкий гипопаратиреоз и повреждение возвратного нерва. Вот почему при доброкачественной патологии щитовидной железы многие специалисты рекомендуют сразу же выполнять тиреоидэктомию». Аналогичной точки зрения придерживаются Sandonato L. и соавт. [82]. Они сравнили частоту операционных осложнений в двух группах больных, которым была проведена тотальная тиреоидэктомия по поводу многоузлового зоба. Согласно данным авторов, у больных первой группы, которым тиреоидэктомия выполнена как первичный метод лечения, частота осложнений была значительно меньше, чем во второй группе, где тиреоидэктомия проведена по причине рецидива узлов после нерадикальной первичной операции (субтотальной резекции железы).

Ну а тех, кто все еще сомневается в необходимости радикального лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы, можно пристыдить отсутствием прогрессивного мышления и несовременными научными взглядами : «Тотальная тиреоидэктомия является логическим методом лечения многих пациентов с заболеваниями щитовидной железы, включая тех больных, у которых в патологический процесс вовлечены обе доли железы и у которых имеется высокий риск рецидива, как при доброкачественном многоузловом зобе. В прежние времена риск осложнений при обширном оперативном вмешательстве и последующие проблемы адекватной гормональной заместительной терапии удерживали хирургов от проведения тотальной тиреоидэктомии. Однако, поскольку мы уже вошли в XXI столетие, то без всяких сомнений уверены, что технические аспекты безопасной тотальной тиреоидэктомии уже решены, а заместительная гормональная терапия и послеоперационное наблюдение легко доступны и точны. В будущем тотальная тиреоидэктомия, вероятнее всего, будет все чаще выполняться при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы» - с оптимизмом смотрят в будущее австралийские специалисты [83].

А теперь, уважаемый читатель, вернемся к началу нашей дискусии (к разделу «А вдруг это все равно рак ?») и еще раз внимательно посмотрим, какая часть населения останется без щитовидной железы и что из этого будет следовать при таком «логичном, убедительном, гуманном и современном» подходе к делу.

С нашей точки зрения, чтение приведенных выше и им подобных публикаций, с одной стороны, невольно создает ощущение присутствия в театре абсурда, где средневековый суд инквизиции подробно и красочно обсуждает то, каким именно образом лучше казнить подсудимого, даже не рассматривая вопрос о его виновности или невиновности. В то же время, если посмотреть на проблему с другой стороны и сложить в одно целое все «аргументы», которые были приведены в настоящей работе, то, на наш взгляд, четко вырисовывается вполне логичная, хорошо приспособленная к реальной жизни «бизнес-Система» с упомянутым выше «фирменным» девизом своей деятельности : «Показание к операции на щитовидной железе – это наличие щитовидной железы !».

Конечно же, мы отдаем себе отчет в том, что в настоящее время, к сожалению, реально противодействовать этой Системе крайне сложно, поскольку ее «питающая среда» находится не только в медицинской, но и социальной плоскости, являясь порочным наследием нашего прошлого общества – смесью тотальной бедности, безотвественности, безконтрольности, элементарного невежества и отсутствия уважительного отношения к человеческой Личности. Поскольку Система использует больного исключительно как «расходный материал» (материальный источник), ей не нужна качественная диагностика, напротив, она является ее главным врагом. При наличии узла, «не важно какого, потому что он в любом случае переродиться, поэтому в пункции нет необходимости» (буквальное выражение врача одной из областных больниц) значительно проще и выгоднее убедить «клиента» в необходимости операции, чем отказаться от соблазна ненужного хирургического вмешательства, но, тем самым, сохранить человеку здоровье и, как это нередко бывает, не оставить его один на один с серьезными послеоперационными проблемами.

Безусловно, второй путь значительно сложнее и труднее, поскольку он предполагает наличие целого ряда очень непростых условий и прежде всего - коллектива высококвалифицированных опытных специалистов. Помимо этого, необходимо также высококачественное оборудование, современные методики исследований и еще многое, многое другое, что в большинстве своем создается «кровью и потом» годами и даже десятилетиями. Ну а самое главное – это, конечно же, должен быть иной стереотип мышления в отношении к больному человеку. Можно не сомневаться в том, что окажись на месте обычного больного сам сторонник радикализма или его близкий родственник, а это вполне может случиться с каждым, обязательно вспомнится уже достаточно подзабытая в наше время главная заповедь Врача – «Не навреди !».

Итак, наша дискуссия о необходимости оперативного лечения больных с доброкачественной патологией щитовидной железы подходит к завершению, поскольку уже рассмотрены почти все имеющиеся аргументы и контраргументы «за» и «против» такой тактики лечения. С нашей точки зрения, современные научные и клинические данные убедительно доказывают нецелесообразность хирургического вмешательства у подавляющего большинства этих больных. Казалось бы, здравый смысл должен возобладать, однако, к сожалению, как это нередко бывает, можно начать «за здравие», а закончить «за упокой». Прислушаемся к проникновенному совету проф. Т. Майкла [84] («за здравие»): «Узлы, которые при ТАПБ определяются как злокачественные, должны быть удалены хирургически. Узлы с оценками «подозрение на малигнизацию» или «фолликулярная неоплазия» также подлежат резекции, поскольку до 20% из них оказываются злокачественными. Если узлы доброкачественные, осуществляется наблюдение за их размерами или за появлением обструктивных симптомов; сомнительна целесообразность применения ингибирующих доз экзогенного тиреоидного гормона из-за риска развития остеопороза». Тем не менее, далее («за упокой») : «Врачу приходиться встречаться с больными, которые предпочитают хирургическую резекцию узла даже при заключении о доброкачественности процесса, полученном при ТАПБ. Наш совет в таких случаях : никогда не становитесь преградой между готовым к работе хирургом и больным, который решился операцию, зная обо всех ее возможных осложнениях. Ложно-отрицательные результаты ТАПБ отмечаются в 1–6%; при вскрытии обнаруживаются до 35% случаев клинически нераспознанных папиллярных карцином щитовидной железы; обе ситуации, будучи выявленными, могут стать у некоторых больных причиной недоверия к медицине в целом». Таким образом, автор предлагает больному самостоятельно сделать выбор, при этом на одну чашу весов положен риск возможных осложнений оперативного лечения, на другую – «аргументы» «А вдруг это все равно рак ?» и «…необходима тиреоидэктомия, потому что часто выявляются карциномы». Поскольку последние были подробно рассмотрены нами выше, остановимся на первом, а именно на осложнениях хирургического вмешательства. На наш взгляд, было бы наивно полагать, что при «убеждении» за оперативное лечение содержимое этой чаши весов каким-либо образом обсуждается с нашими больными - чтобы не «спугнуть клиента» об этом обычно стараются не говорить. Однако мы считаем, что наши больные, как и их американские «коллеги», при принятии важного для себя решения о дальнейшем «общении» с «готовым к работе хирургом» также имеют полное право «знать обо всех возможных осложнениях» такого выбора.