Geum.ru

Павел Федорович Калитеевский "Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов" часть II внутреннее исследование

Вид материалаИсследование
Подобный материал:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   35

Специфическое гранулематозное воспаление, главным образом туберкулезное, также вторичное, — из придатка яичка и семенных пузырьков. Туберкулезные гранулемы чаще встречаются у молодых лиц, расположены преимущественно в пе­редней доле, около семявыносящих протоков. Сначала небольшие гранулемы быстро увеличиваются и подвергаются казеозному рас­паду. Гранулематоз распространяется на боковые доли, нередко образуются свищи в промежности, с мочевым пузырем. Другие специфические гранулемы, за исключением бильгарциоза, встре­чаются очень редко.

Неспецифические гранулемы у лиц пожилого воз­раста встречаются очень часто. Это плотные серо-белые узелки и узлы фиброзного характера без некрозов и четких границ. Такой же вид имеют узелки малакоплакии, но несколько мягче и с жел­товатым оттенком. Подобная картина может навести на мысль о раке, но если рак чаще всего локализуется в задних перифериче­ских отделах предстательной железы, то неспецифические грану­лемы — в ее глубоких отделах.

При изучении предстательной железы осматривают и окру­жающую ее клетчатку. В венах клетчатки, особенно у тяжелых больных, очень часто обнаруживают свежие и старые тромбы, которые могут служить источником тромбэмболии системы легоч­ных артерий, о чем всегда надлежит помнить. Иногда старые тромбы подвергаются обызвествлению, образуются флеболиты.

Семенные пузырьки очень вариабельны по размерам и строе­нию. В качестве аномалии можно отметить удвоение их, кистоз-ное расширение, гипоплазию или даже отсутствие, но это встре­чается очень редко. Семенные пузырьки часто подвергаются вос­палению, но всегда вместе с воспалением предстательной железы или других отделов гениталий. Этиологический фактор тот же. В случае туберкулеза процесс несколько чаще бывает двусторон-

20 Заказ М 366

305

ним; если процесс односторонний, поражается чаще правый пу­зырек.

У мужчин старше 40 лет нередко отмечается обызвествление семенных пузырьков. Способствует этому туберкулезная инфек­ция и сахарный диабет.

Затем приступают к изучению яичек, их придатков и семен­ных канатиков. Надсекая внутреннее кольцо пахового канала, извлекают яички с придатками и семенными канатиками, не вскрывая мошонку. Бывают случаи, когда одно или оба яичка не спустились в мошонку по ходу онтогенеза, а располагаются выше. Это к р и п т о р х и з м. Аномалия относительно частая, на каждую тысячу мужчин крипторхизм бывает у 2—4 субъек­тов. Двусторонний крипторхизм наблюдается в 20% случаев, при одностороннем крипторхизме несколько чаще не спускается пра­вое яичко. В 60% случаев крипторхизма яичко находится в па­ховом канале, примерно в '/4 наблюдений у наружного кольца пахового канала, а в остальных случаях внутрибрюшинно.

Неспустившееся яичко обычно маленькое, белочная оболочка его утолщена и слегка сморщена. Атрофия яичка прогрессирует е возрастом. Придаток яичка тоже маленький и четко отделен от него. При двустороннем крипторхизме мужчины обычно бес­плодны.

Крипторхизм чреват развитием грыжи, что встречается при­мерно в 85% наблюдений. Другим, более грозным, осложнением крипторхизма является значительно более частое развитие злока­чественной опухоли в неспустившемся яичке по сравнению с нормальными. Это бывает примерно в каждом 10—20-м случае крипторхизма, тогда как в нормальном яичке злокачественная опухоль возникает в одном из 100 000 яичек. Опухоль чаще раз­вивается при паховой локализации яичка.

Другие аномалии яичек представляют крайнюю редкость. А н о р х и з м, отсутствие яичек у взрослых вообще не встреча­ется. М о н о р х и з м встречается, но крайне редко. Может при этом отсутствовать только яичко либо вместе с придатком. При оценке такого состояния следует быть осторожным. Необходимо тщательно исследовать весь онтогенетический путь транслокации гонад для поиска неспустившегося яичка и, кроме того, поискать его в возможных местах эктопии. Наиболее частым местом экто­пии яичка является промежность — недоразвитое яичко распола­гается между мошонкой и задним проходом. В других случаях атрофичное яичко лежит на апоневрозе наружной косой мышцы живота. Яички могут быть обнаружены в бедренном (скарпов-ском) треугольнике, на боковой стенке таза, между лобком и корнем полового члена. Описаны случаи парадоксального распо­ложения обоих яичек в одном канале.

При внутрибрюшинной локализации обоих яичек возможно их слияние — с и н о р х и з м. Иногда это сочетается со слиянием по­чек, подковообразной почкой. Описано в мировой литературе нес­колько случаев п о л и о р х и з м а, наличия трех яичек — двух на

306

одной стороне, чаще справа, и одного на противоположной. Нес­колько чаще бывает удвоение не самого яичка, а его придатка и/или канатика.

В качестве аномалии следует отметить неправильное положе­ние яичка в мошонке — инверсию, если яичко нижним по­люсом смотрит в сторону пахового канала, и ретроверсию — поворот яичка по длине, при этом придаток оказывается спереди.

Все упомянутые аномалии могут служить причиной беспло­дия, а некоторые из них могут способствовать образованию опу­холей, перекруту яичка с развитием инфаркта его.

Перекрут с нарушением кровообращения в яичке может произойти в любом возрасте вследствие не только упомянутых аномалий, но также в результате порока развития поддерживаю­щего аппарата яичка — длинный канатик или поводок, избыточ­ное развитие влагалищной оболочки яичка и др. У молодых лиц инфаркт может быть и без перекрута, зафиксированного при исследовании. Инфаркт имеет геморрагический характер. Яичко увеличено, плотное, с кровоизлияниями и очагами некроза. При свежем инфаркте во влагалищной оболочке имеется кровянистое содержимое. Заживает инфаркт путем фиброза с атрофией парен­химы яичка. Перекрут с нарушением кровообращения различной степени может быть от половины оборота до двух оборотов и ча­ще происходит в интравагинальной части канатика. Непосредст­венной причиной перекрута чаще всего является травма, но иног­да сильное внезапное напряжение. Следует упомянуть, что трав­ма яичек может закончиться шоком и даже летальным исходом.

Иногда перекрут и инфаркт касается не всего яичка, а его привеска (appendix testis) или привеска придатка яичка (appen­dix epididymidis). Первое образование величиной с горошину рас­полагается у верхнего полюса яичка, второе, тоже небольшое, чаще на ножке — у передневерхнего полюса придатка. Такого же типа перекрут и инфаркт может быть и в других добавочных образованиях: в органе Жиральде — небольшом образовании на ножке в первой порции канатика или органе Галлера — в средней части канатика, над придатком яичка.

Ишемические инфаркты яичка очень редки и возникают при поражении сосудов яичка. Также очень редко бывают септиче­ские, нагноившиеся инфаркты.

Если обнаруживают абсцессы, притом множественные, то это чаще всего вторичное микробное воспаление (гонококковое, ста­филококковое), распространяющееся из уретры через придаток яичка, т.е. острый о р х о э п и д и д и м и т. Изолированные абс­цессы в яичке на фоне уплотненных очагов очень характерны для малакоплакии его. Воспаление может быть диффузным. При этом яичко увеличено и уплотнено, с полнокровной паренхимой, из которой при разрезе и легком надавливании сочится мутный гноевидный экссудат. Гораздо реже встречается лимфо- и гема­тогенный острый орхит без поражения придатка. Такой изолиро­ванный орхит может развиться при любой инфекции, но наиболее

20*

307

характерен для эпидемического паротита, особенно у взрослых. При этом заболевании у взрослых орхит развивается в половине наблюдений. Яичко при этом увеличено в 2—3 раза и отечно. Отек может быть и соответствующей половины мошонки. На бе­лочной оболочке петехии, фибрин, паренхима выбухает при раз­резе оболочки. И все же в большинстве случаев вместе с яичком поражается и придаток. Между оболочками яичка нередко обна­руживают скопление серозного или серозно-гнойного экссудата. Поражение яичка при инфекциях чаще одностороннее и пример­но в каждом третьем случае заканчивается атрофией.

При хроническом гранулематозном воспалении, например при туберкулезе, яичко увеличено. Как правило, это орхоэпидидимит, сочетающийся с туберкулезным процессом в других органах мочеполового тракта и в легких. Орхоэпидидимит чаще односторонний. В начальной фазе— ограниченный желтова­тый очаг некроза, обычно в головке придатка. Если процесс не купируется п очаг не обызвествляется, то довольно быстро распространяется на весь придаток и яичко. Редко яичко остает­ся непораженным. Если воспаление распространяется из предста­тельной железы, то поражение начинается обычно в хвосте при­датка. Туберкулезный гранулематозный процесс часто переходит на оболочки яичка с выпотом в них различного характера. При метастатическом, обычно генерализованном, поражении гонад из отдаленных очагов воспаление носит милиарный бугорковый ха­рактер.

За туберкулез можно принять неспецифический гранулематоз яичка. Возникает он у мужчин среднего возраста, нередко после травмы. Яичко также увеличено, белочная оболочка его утолщена, паренхима узловатая на разрезе бледно-серая или с ржавым от­тенком. Отдельные узлы желтоватые. При гистологическом иссле­довании выявляются лппогранулемы или сперматидные грануле­мы. Они возникают после перенесенных травм, воспаления, зажи­вают рубцом, но иногда в центре узлов остается полость, заполненная детритом. Сперматидная гранулема чаще бывает в придатке яичка. Располагается она у верхнего полюса, размеры ее от нескольких миллиметров и до 3 см. Сходные узлы-грануле­мы, иногда сливающиеся в конгломераты, могут оказаться гриб­кового происхождения (актиномикоз, бластомикоз).

Сифилитический орхит в отличие от других разновидностей орхита может быть первичным без поражения придатка или с вторичным вовлечением придатка. Часто поражается яичко у больных сифилисом в третичном периоде. Это может быть гум­мозное поражение с некрозами, очень похожее на туберкулез, или диффузное, фиброзное. При первом типе яичко увеличено, с гладкой, иногда дольчатой поверхностью, на разрезе видны еди­ничные или множественные, сливающиеся между собой узлы ре-зинистой консистенции, желтовато-серого цвета. Эти узлы-гуммы выбухают над окружающей паренхимой. Реже гуммозный процесс распространяется на оболочки яичка с образованием спаек между

308

ними. Если присоединяется вторичная инфекция, то могут обра­доваться свищи, язвы мошонки. При втором, фиброзном типе, яичко маленькое, плотное, паренхима бледно-серая и волокнистая на разрезе, обычной губчатой структуры нет.

Атрофия яичка с фиброзом очень часто возникает после перенесенного орхита и почти в 100% наблюдается у больных лепрой. Атрофия яичка без заметного фиброза, но с потерей элас­тичности семенных канальцев, которые не вытягиваются в длин­ные нити при захвате паренхимы пинцетом, встречается у лиц пожилого и старческого возраста как проявление сенильной ин­волюции, у лиц, страдающих тяжелыми истощающими болезнями, и при некоторых эндокринных нарушениях — гипотиреозе, гипо-питуитаризме. Также атрофия яичек характерна для эстрогении как терапевтической (например, при лечении рака простаты), так и при относительной эстрогении, развивающейся при пораже­нии печени, например, при циррозе ее. Атрофия яичка происхо­дит и при длительной гиперпирексии.

Семенной канатик. Может встретиться отсутствие семенного канатика, атрезия его, удвоение. Из приобретенных патологиче­ских процессов бывает перекрут канатика, варикозное расшире­ние вен лозовидного сплетения, например, от сдавления отводя­щих вен увеличенной печенью, селезенкой, гидронефротической почкой и др. Иногда расширение вен возникает и без видимой лричины. Такое первичное варикозное расширение чаще всего на­блюдается у молодых неженатых мужчин и почти всегда в левом канатике.

Еще одно диагностически важное поражение канатика — обыз­вествление его. Оно встречается у пожилых мужчин, страдающих диабетом, примерно в 15%. Встретив выраженное обызвествление канатика, следует предположить наличие сахарного диабета.

Воспалительные заболевания канатика те же, что и в придат­ке яичка. Чаще это гонорея, реже туберкулез и другие грануле­мы. Встречается самостоятельный, обычно стрептококковый фу-никулит. Поражение канатика при филяриатозе всегда протекает вместе с поражением мошонки и полового члена.

Женские внутренние половые органы.

Исследование внутренних половых органов женщины начина­ют с влагалища, вернее той его части, которую удается выделить при извлечении всего комплекса. Для осмотра рассекают влага­лище вдоль, по боковой стенке. При этом можно обнаружить ме­таллические, резиновые, пластмассовые кольца и другие приспо­собления, вводимые во влагалище при опущении матки. В качест­ве аномалий можно отметить очень узкое влагалище или даже атрезию его, наличие продольной перегородки в верхней части влагалища или на всем протяжении, т. е. удвоенное влагалище. Перегородка может распространяться на шейку и матку. Изредка мочеиспускательный канал впадает во влагалище, что может за-

309

метить патологоанатом при наружном исследовании. Может быть растяжение передней стенки влагалища (cystocele vaginalis). Это происходит от давления мочевого пузыря. Аналогичное растяже­ние может быть на задней стенке за счет давления прямой кишки (rectocele vaginalis).

Нормальная бледно-розовая слизистая оболочка влагалища у молодых женщин имеет хорошо выраженные складки, но с воз­растом становится сероватой и теряет присущую ей складчатость. Особенно это выражено у многорожавших женщин пли у жен­щин, перенесших хроническое или рецидивирующее воспаление. Как следствие воспаления, а чаще травмы, главным образом ро­довой, могут обнаруживаться рубцы и стриктуры на разных участках. Эти рубцы, которые могут переходить на шейку матки, свидетельствуют о бывших разрывах.

Во влагалище можно обнаружить свищевые ходы, соединяю-щие просвет его с мочевым пузырем, с прямой кишкой и очень редко с другими отделами кишечника. Эти свищи могут иметь травматическое, воспалительное происхождение либо образуются в связи с прорастанием опухоли из влагалища в соседние органы или наоборот.

Если слизистая оболочка влагалища полнокровная, набухшая, иногда с поверхностными эрозиями и петехиями и покрыта слп-зисто-гнойным экссудатом, то это признак острого воспаления, чаще всего гонореи или трихомониаза. При этом, но чаще при трихомониазе на слизистой оболочке можно заметить множество тонкостенных, наполненных газом пузырьков — эмфизему влага­лища. Язвы во влагалище редки. Это может быть декубитальная язва, пролежень при выпадении матки, изредка встречается си­филитическая «твердая язва» с характерными признаками.

Мелкие инклюзионные кисты, кисты из остатков мезонеф-рального и парамезонефрального протоков, которые встречаются у входа во влагалище, в верхних отделах влагалища почти не бы­вают. Осматривая заднюю стенку влагалища, прилежащую к пря­мокишечно-влагалищной перегородке, можно заметить голубова­тые пятна, иногда выбухающие в просвет влагалища. Это очаги эндометриоза, эндометриоидные кисты. Иногда они возникают после бывшей эпизиотомии.

Очень редко можно встретить удвоение шейки, обычно вместе с наличием влагалищной перегородки, еще реже встречается ат-резия канала или отсутствие шейки. Нередко на гладкой блестя­щей поверхности влагалищной части обнаруживают красноватые и слегка шероховатые пятна. Иногда такое пятно кольцевидно окружает наружный зев шейки. Это ложные эрозии и вывороты слизистой оболочки цервикального канала. От ограниченной лож­ной эрозии или выворота иногда трудно отличить истинную вос­палительную эрозию. Границы истинной эрозии менее четкие, на дне ее иногда имеется воспалительный фибринозный экссудат, а во влагалище и влагалищной части шейки часто признаки вос­паления. Кроме того, псевдоэрозия иногда приподнята над окру-310

жающей поверхностью шейки, особенно при гипертрофическом ее варианте, а истинная эрозия обычно западает. Гипертрофический вариант псевдоэрозии очень похож, гистологически не всегда от­личается от плоского железистого полипа влагалищной части шейки, но последний обычно несколько массивней.

Обращают внимание на форму наружного зева шейки. У мо­лодых женщин, нерожавших и не подвергавшихся инструмен­тальному исследованию матки, он узкий и округлый с гладкими ровными краями. Из него нередко выступает слизистая пробка. У рожавших женщин зев становится щелевидным, также с глад­кими краями. Если же были тяжелые роды с разрывами или ис­кусственным рассечением, то наружный зев приобретает непра­вильную, иногда звездчатую форму. Граница между передней и задней губой шейки матки у пожилых женщин обычно сглажи­вается, но иногда имеется выраженная их асимметрия. Передняя туба чаще бывает значительно больше задней, что придает ей вид хобота (col tapiroid).

Изредка встречаются белые пятна дис- и гиперкератоза на слизистой оболочке влагалищной части шейки и значительно ре­же, чем во влагалище и вульве, бывают суховатые бородавчатого вида остроконечные кондиломы шейки.

Длина шеечного канала у девушки обычно равна длине тела матки. Такое же соотношение наблюдается при инфантильной матке. Иногда длина шейки превышает длину тела. У рожавших женщин, а также при беременности длина шейки и канала ее становится меньше по отношению к длине тела матки. Возраст­ная атрофия обычно касается всех отделов матки с сохранением их относительной длины.

При вскрытии канала очень часто встречаются единичные и множественные мелкие кисточки с полупрозрачной стенкой, выбухающие в просвет канала и в зоне наружного зева. Заполне­ны кисточки прозрачной или слегка мутноватой слизью. Это ре-тенционные кисты, так называемые железы Набота. Редки ин­клюзионные эпидермоидные кисты, заполненные белесоватой кро­шащейся массой. Эти кисты возникают нередко в родах, при хирургических вмешательствах.

Во влагалищной части шейки, реже глубже, можно увидеть кровяные кисточки, заполненные то бурой, то более свежей кровью, и очаги геморрагического пропитывания — очаги эндомет­риоза. Как правило, такие же очаги имеются и в других отделах малого таза, в частности нередко в прямокишечно-влагалищной перегородке, в придатках матки. Изолированный эндометриоз шей­ки встречается очень редко.

Острый цервицит обычно сочетается с острым вагинитом соответствующей этиологии. К этому можно добавить еще хими­ческую и механическую травму, связанную с введением различ­ных веществ (и предметов) с целью прерывания беременности. «Хронический цервицит» который, как говорят, гистологически обнаруживается у 100% рожавших женщин, ничем себя макро-

311

скопически не проявляет. Имеются наблюдения язвенного пора­жения шейки матки вместе с вульвой при амебиазе, преимущест­венно у маленьких девочек, а также гранулематозно-язвенного процесса, связанного с шистосомозом.

В канале шейки нередко обнаруживают единичные и множе­ственные мелкие мягкие серо-розовые полипы, чаще всего на ножке. Иногда такой полип выступает и пролабирует через на­ружный зев. В отдельных полипах видны невооруженным глазом мелкие кисточки. При беременности такой полип может значи­тельно увеличиваться в размерах, делается дольчатым и стано­вится похожим на петушиный гребень. При беременности часть париетального эндометрия вблизи канала также может сползать в виде полипа в шеечный канал и выступать из зева.

В толще шейки, чаще в задней ее части, могут располагаться (но не часто) типичные для матки доброкачественные опухоли — миомы. Менее 10% всех миоим матки локализуется в шейке. Та­кая миома, как и полип, может свисать во влагалище. При этом ее поверхность нередко эрозирована с кровоизлияниями и налетом фибрина. На разрезе миома серо-белого или серо-розового цвета с типичной волокнистостью, нередко с кровоизлияниями вследст­вие нарушения кровообращения в ней.

При исследовании гениталий можно обнаружить аномалии мат­ки. Крайне редко матка отсутствует совсем. Несколько чаще об­наруживают маленькую инфантильную матку, обычно с выражен­ным передним загибом. Другая относительно нередкая анома­лия — неполное спаяние эмбриональных зачатков матки в раз­личных вариантах. Это и перегородка в матке, разделяющая ее полость на две равные или неравные половины, и «двурогая пе­регородчатая» матка с хорошо заметным сагиттальным углубле­нием на дне, и «двурогая» матка без перегородки в полости, но с выемкой на дне. При двурогой матке один из рогов может быть очень маленьким, рудиментарным, а иногда и отшнурованным. Если слияние зачатков не произошло почти на всем протяжении,, то образуется удвоенная матка, как правило, с двумя влагалищами. Бывают и другие комбинации подобных пороков развития влага­лища, шейки, матки.

Обычно тело матки во фронтальной плоскости имеет вид не­правильного треугольника, но иногда все тело приобретает оваль­ную или шаровидную форму. Это бывает, если в полости матки имеется какое-то содержимое, накапливающееся в результате за­купорки цервикального канала. Непроходимость канала может быть обусловлена воспалительным или опухолевым процессом в ней, наличием плотной слизистой пробки и очень редко врожден­ной атрезией канала. Содержимое бывает серозно-слизистым (hydromucometra), гнойным (pyometra), кровянистым (haemato-metra). Пиометра довольно часто встречается у старых женщин с непроходимостью канала. В редких случаях анаэробного разло­жения содержимого в полости матки может скопиться газ, содер-

312

жимое становится пенистым (physometra, physopyometra) и кро­вянистым.

Иногда шаровидную форму матка приобретает вследствие на­личия в ней субмукозного или внутристеночного миоматозного уз­ла, но чаще при наличии таких узлов матка асимметрично дефор­мируется, иногда весьма резко. Миома может быть в виде оди­ночного узла, довольно четко отграниченного от окружающего миометрия ложной капсулой, т. е. сдавленными элементами са­мого миометрия. Размеры узла от нескольких миллиметров и до 8—10 см, редко больше. Описаны экземпляры массой до несколь­ких десятков килограммов. Отмечено, что крупные миомы иногда сочетаются с полицитемией. На разрезе ткань узла бледно-серая с хорошо заметной волокнистостью. Если в миоме большое количе­ство фиброзной, часто гиалинизированной ткани, то она приобре­тает большую плотность, и цвет ее на разрезе может быть почти белым с различимыми нежными прослойками сероватой мышеч­ной ткани. В случае наличия некрозов имеются четко ограничен­ные желтоватые участки. В зависимости от кровенаполнения ткань приобретает розовый оттенок до синюшно-красного. Если расстройство кровообращения диффузного характера, то консис­тенция опухоли становится более мягкой, мясистой, цвет грязно­вато-красным. При беременности миома делается сочной, синева­то-красной. Изредка в опухоли видны локальные кровоизлияния. В части случаев имеется резкое диффузное расширение лимфати­ческих путей в опухоли, так что она принимает губчатый и по­лупрозрачный вид на разрезе. Это лимфангиэктатическая миома.