Укрндіпротезування Медичні показання та протипоказання до призначення конструкцій протезно-ортопедичних виробів (Методичні рекомендації)
| Вид материала | Методичні рекомендації |
- Міністерство охорони здоров’я України Український центр наукової медичної інформації, 290.67kb.
- Нформаційний пакет напрям підготовки 0921 "Будівництво " Спеціальність 092101 "Технологія, 428.25kb.
- Рювання вимог регламентних технічних умов, державних стандартів, будівельних норм,, 17.24kb.
- Методичні рекомендації для спеціалістів профільних реабілітаційних центрів системи, 489.7kb.
- Т. Г. Шевченка (методичні рекомендації) м. Вознесенськ, 2011 р. Шановні колеги! Пропонуємо, 68.78kb.
- План стерилізація виробів медичного призначення важлива ланка в комплексі мір неспецифічної, 30.87kb.
- М.І. Пирогова методичні рекомендації з патофізіологіі для студентів медичного факультету, 726.86kb.
- Методичні рекомендації з питань запобігання та протидії корупції затверджено Наказ, 1727.46kb.
- Методичні рекомендації з питань запобігання та протидії корупції (Затверджені наказом, 651.62kb.
- Методичні рекомендації, 217.67kb.
УкрНДІпротезування
Медичні показання та протипоказання до призначення конструкцій протезно-ортопедичних виробів
(Методичні рекомендації)
Харків 2006
Методичні рекомендації складені і підготовлені до видання завідуючим відділення комплексної реабілітації та відновлювального лікування осіб з пороками верхніх кінцівок УкрНДІпротезування кандидатом медичних наук В.Б.Погребняком за участю провідних фахівців інституту.
Методичні рекомендації містять показання та протипоказання до призначення та особливостей експлуатації конструкцій протезів та ортезів верхніх і нижніх кінцівок, що призначені пацієнтам з ампутаційними дефектами на різних рівнях, а також хворим за наявністю будь-яких травматичних ушкоджень кінцівок або захворювань різних відділів хребта з урахуванням ступеню їх мобільності або функціональній активності.
Це дозволить упорядкувати окремі функціональні, технічні, технологічні та кошторисні аспекти, що пов’язані з визначенням необхідної конструкції будь-якого протезно-ортопедичного виробу для конкретного пацієнта.
Міністерство праці і соціальної політики України
Промислове об’єднання ”Укрпротез”
Український науково-дослідний інститут протезування,
протезобудування та відновлення працездатності
| ПОГОДЖЕНО Директор департаменту у справах інвалідів __________І.І. Тарабукіна | ЗАТВЕРДЖУЮ Голова Методичної ради з питань реабілітації інвалідів та дітей-інвалідів _____________________ |
МЕДИЧНИІ ПОКАЗАННЯ ТА ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ПРИЗНАЧЕННЯ
КОНСТРУКЦІЙ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧНИХ ВИРОБІВ
Методичні рекомендації для лікарів медичних відділів протезно-ортопедичних підприємств та лікарів ортопедів-травматологів
| Погоджено Генеральний директор ПО Укрпротез ___________________О.С. Морозов | Розроблено Директор УкрНДІ протезування канд. техн. наук _______________А.Д.Салеева |
Розглянуто на засіданні Вченої Ради УкрНДІпротезування
Протокол № 13 от 23 грудня 2006 року
ЗМІСТ
Вступ | 5 |
1 Обґрунтування необхідності вибору протезно-ортопедичних засобів і комплектування в залежності від мобільності інвалідів з дефектами нижніх кінцівок | 6 |
| 2 Система протезів нижніх кінцівок | 10 |
| 2.1 Протези при ампутаційних дефектах стоп | 10 |
| 2.2 Протези при ампутаційних дефектах гомілки | 17 |
| 2.3 Протези при ампутаційних дефектах стегна | 25 |
| 2.4 Медичні протипоказання до протезування інвалідів з ампутаційними дефектами нижніх кінцівок | 37 |
| 3 Система протезів верхніх кінцівок | 42 |
| 3.1 Функціональне призначення протезів верхніх кінцівок | 44 |
| 3.2 Функціональні особливості конструкційних компонентів протезів верхніх кінцівок | 46 |
| 3.3 Протезування після ампутації пальців і кисті | 50 |
| 3.4 Протезування після ампутації передпліччя | 50 |
| 3.5 Протезування після ампутації плеча | 52 |
| 4 Система ортезів на верхні і нижні кінцівки | 55 |
| 4.1 Ортезні системи на верхні кінцівки | 55 |
| 4.2 Ортезні системи на нижні кінцівки | 62 |
| 5 Система ортезів на хребет | 72 |
| Висновки | 75 |
| Перелік посилань | 76 |
ВСТУП
Чинними законами та законодавчо-правовими актами України протягом 2000-2006 рр. встановлені основні напрямки розвитку і вдосконалення системи соціального захисту населення України в тому числі соціального захисту осіб з обмеженням життєдіяльності, які виникли внаслідок будь-якої пороки.
Розвиток протезної промисловості за останні роки свідчить про значне розширення номенклатури технічних засобів реабілітації для осіб з пороками опорно-рухового апарата, які виготовляють суб’єкти підприємницької діяльності за сучасними технологіями з використанням нових видів вузлів і матеріалів вітчизняного та імпортного виробництва. Забезпечення якості надання протезно-ортопедичних послуг є одним з завдань, що повинно бути вирішено найближчим часом.
Одним з актуальних питань при підготовці суб’єктів підприємницької діяльності до атестації на право надання протезно-ортопедичних послуг населенню є своєчасне забезпечення підприємств необхідними методичними рекомендаціями щодо функціонального призначення та конструктивних особливостей виробів для осіб з пороками кінцівок і хребта в залежності від ступеню їх мобільності або функціональної активності.
Метою роботи є забезпечення медичних і технічних підрозділів протезно-ортопедичних підприємств галузі методичними матеріалами, які визначають медичні показання та протипоказання до призначення протезно-ортопедичних виробів різних конструкцій та різної функціональності для осіб з пороками опорно-рухового апарата з урахуванням ступеня потенційної мобільності інваліда, стану здоров'я, руховій активності і соціальному статусу пацієнта.
1 ОБҐРУНТУВАННЯ НЕОБХІДНОСТІ ВИБОРУ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧНИХ ЗАСОБІВ І КОМПЛЕКТУВАННЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МОБІЛЬНОСТІ ІНВАЛІДІВ З ДЕФЕКТАМИ НИЖНІХ КІНЦІВОК
Методичні рекомендації розроблені з метою упорядкування та обґрунтування єдиного підходу до призначення показаного інваліду протезно-ортопедичного виробу відповідного рівня функціональності, в залежності від його мобільності, стану здоров'я, руховій активності і соціальному статусу.
Такий підхід використовується в більшості розвинених країн. Відповідно до Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності і здоров'я (МКФ), прийнятої Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВОЗ) в 2001р., для індивідів з обмеженнями рекомендовано оцінювати важкість порушень функціональної активності організму незалежно від виду захворювань.
Для пацієнтів з ампутаціями нижніх кінцівок функціональна активність значною мірою пов'язана з повною або частковою втратою рухливості, здатності до пересування, до виконання необхідних рухів, що в термінології закордонних спеціалістів ортопедів-протезистів визначено, як втрата мобільності.
Мобільність пацієнтів з ампутаціями нижніх кінцівок, виходячи з медичних показань і потенційної здатності до користування протезом, розділена на 5 груп, які за своїм змістом відповідають класифікації функціональної активності в системі МКФ.
- Ступінь мобільності 0 - (не здатність до самостійного пересування; 96-100% втраченої функціональної активності).
- Ступінь мобільності 1 - (здатність пересуватися в приміщенні; 50 – 95% втраченої функціональної активності).
- Ступінь мобільності 2 - (обмежена здатність ходьби поза приміщенням; 25 – 49% втраченої функціональної активності).
- Ступінь мобільності 3 - (необмежена здатність ходьби поза приміщенням); 5 – 24% втраченої функціональної активності).
- Ступінь мобільності 4 - (необмежена здатність ходьби поза приміщенням з особливо високими вимогами; 0 – 4 % втраченої функціональної активності).
Мета реабілітації таких пацієнтів полягає в максимальному відновленні проценту втраченої ними функціональної активності. Це досягається за рахунок комплексу медико-фізіологічних, відновлюваних заходів та забезпеченням інвалідів технічними засобами реабілітації – протезами, що замінюють втрачені частково або повністю кінцівки інваліда. В результаті ступінь мобільності пацієнта в порівнянні з початковим підвищується.
Вибір протезів для кожного інваліда повинен бути обґрунтований, насамперед, медичними показаннями, з урахуванням сфери його діяльності, потреб пацієнта в комфортності та косметичності протезу, що для одних осіб є істотним, а для інших не має значення.
Лікарі і техніки-протезисти часто зазнають труднощів при виборі відповідних складових частин протезно-ортопедичного виробу для конкретного інваліда та працюють над створенням системи вибору протезу певного рівня функціональності в залежності від медичних показань, потенційних фізичних можливостей та потреб інвалідів в підвищенні ступеня їх мобільності.
Значною мірою відновлення втрачених можливостей функціональної активності інвалідів з ампутаціями або підвищення ступеня їх мобільності залежить від рівня функціональності протезів, що визначається функціональністю його складових частин.
Міжнародним головним об'єднанням національних протезно-ортопедичних професійних об'єднань (INTERBOR) розроблена номенклатура протезно-ортопедичних виробів і їх складових, зокрема, протезів нижніх кінцівок, розподілених за рівнем функціональності на 5 груп, у відповідності із ступенями мобільності пацієнтів.
Рівні функціональності протезів нижніх кінцівок
в залежності від ступенів мобільності пацієнта
| Ступені мобільності пацієнта | Рівні функціональності протезів нижніх кінцівок |
| 0 – Пацієнт не має можливості або потенціалу стояти чи переносити тіло і не може ходити; | 0 – Косметичне, не мобілізаційне протезування для відновлення відповідного зовнішнього вигляду. |
| 1 – Пацієнт має здатність або потенціал до користування протезом для переносу тіла, забезпечення положення стояння і дуже обмеженої ходьби по горизонтальних поверхнях у постійному ритмі. | 1 – Протез дозволяє обмежену ходьбу в приміщенні. Тривалість і відстань пересування суворо обмежені станом пацієнта. |
| 2 – Пацієнт має обмежену здатність або потенціал до користування протезом для ходьби з подоланням незначних перешкод, таких як бордюри, сходи або нерівні поверхні. | 2 – Протез дозволяє необмежену ходьбу в приміщенні і обмежену ходьбу поза його межами Швидкість і відстань пересування обмежуються станом пацієнта. |
| 3 - Пацієнт має необмежену здатність або потенціал до користування протезом для ходьби по пересіченій місцевості з подоланням більшості бар'єрів. | 3 – Протез дозволяє необмежену ходьбу поза приміщеннями, займатися професійною або іншою діяльністю, що вимагає більш складних функцій протеза, а не тільки простого пересування. |
| 4 - Пацієнт має необмежену здатність або потенціал до користування протезом для ходьби, що перевищує основні навички ходьби, супроводжується високим навантаженням, напругою або підвищеним рівнем витрат енергії. Призначається дітям та активним дорослим при фізичній роботі, або для спортивних змагань. | 4 - Протез дозволяє виконувати високоактивні функції (заняття спортом, фізична робота, велика рухливість пацієнтів). Швидкість і відстань руху необмежені. |
З метою упорядкування та обґрунтування призначень протезів на нижні кінцівки, нами пропонуються рекомендації, що формують єдиний підхід до призначення конструкцій протезів певного рівня функціональності в залежності від ступеня мобільності пацієнта.
Саме такий підхід використаний при розробці методичних рекомендацій, які містять медичні показання та протипоказання до призначення - протезів нижніх кінцівок для пацієнтів з ампутаційними або вродженими дефектами на рівні стопи, гомілки, стегна, вилущення в колінному і кульшовому суглобах.
2 СИСТЕМА ПРОТЕЗІВ НИЖНІХ КІНЦІВОК
2.1 Протези при ампутаційних дефектах стоп
Залишкова функціональність нижньої кінцівки залежить від: рівня ампутації стопи, клінічного стану кукси, що включає наявність деформацій, ступінь рухливості в гомілковостопному і таранно-п'ятковому суглобах; витривалість м'яких тканин підошовної поверхні до навантаження; а також наявність, локалізацію і стан рубців.
Основні функціональні можливості стопи – здатність до пружного розпластання під навантаженням (ресорна функція), провідна участь в регулюванні позиційної активності при стоянні і ходьбі (балансирувальна функція) і надання прискорення загальному центру маси тіла при ходьбі (поштовхова функція) – знижуються аж до повної втрати при будь-якому порушенні однієї з ціх складових частин.
Довгі кукси – ампутація через фаланги пальців, голівки плеснових кісток, вилущення пальців стопи (ампутація за Гаранжо), незначно впливаючи на ресорну функцію, знижують здатність до балансування при стоянні на одній нозі і значно погіршують можливість здійснення заднього поштовху.
Середні кукси – ампутації на рівні плеснових кісток у середній і проксимальній третинах (ампутації за Шарпом) чи вилущення плеснових кісток (ампутації за Лісфранком) порушують усі функції стопи, особливо поштовхову і балансирувальну.
Короткі кукси – ампутація проксимальніше лісфранкового суглоба – (ампутації за Шопаром), човноподібно-клиноподібного і п`ятково-кубоподібного суглобів (ампутації за Лаборі), або кубоподібного-плесноподібного суглоба (ампутації за Жобером), або через кубоподібну кістку (ампутації за Бона-Ієгером) можуть привести до повної втрати опороздатності всієї кінцівки. (Рисунок 2.1.1).
Основну роль у відновленні функції грає опорність збереженої частини стопи. За цією ознакою кукси стопи розділяють на три групи: 1) цілком опорні (функціональні), 2) частково опорні (малофункціональні), 3) неопорні (нефункціональні).
Пацієнти з функціональними куксами можуть вільно ходити без взуття, цілком навантажуючи усічену кінцівку, не зазнаючи при цьому болю.
У інвалідів з малофункціональними куксами (короткі кукси стоп з незначною деформацією, наявністю на опорній поверхні кукси порочних рубців, натоптишів та остеофітів) біль в усіченому сегменті з'являється тільки при ходьбі без взуття, коли на опорній поверхні кукси є болючі ділянки, які у добре підігнаному взутті звільняються від навантаження за рахунок додаткових вкладишів, тобто при адекватному протезно-ортопедичному забезпеченні ці кукси можуть стати цілком опорними.
Пацієнти з нефункціональними куксами не можуть навантажувати куксу ні у взутті, ні без нього через наявність болю чи виразок, що виникають після нетривалого навантаження. До цієї групи відносяться хворі, що мають короткі кукси з важкими трофічними розладами.
Протезування пацієнтів з нефункціональними куксами можливо після консервативного чи оперативного лікування;.при перенесенні навантаження на власну зв'язку надколінника та виростки великогомілкової кістки та. використанні силіконових вкладишів.
Функціональне призначення протезів стоп
Протези після ампутації стопи на будь-якому рівні призначаються як функціональні, що забезпечують можливість стояти і ходити, так і як косметична заміна ампутованої частини стопи
Завдяки специфічній конструкції протезів стоп у співвідношенні з куксою пацієнта виріб повною мірою повинен відповідати індивідуальним вимогам пацієнта.
Протез стопи повинен щільно з`єднуватися зі взуттям та куксою. Тісний контакт забезпечує хороше керування, оптимальний зворотній зв`язок і дозволяє запобігти місцевого тиску.
Це реалізується принципами побудови протезів стоп, правильним розміщенням кукси у куксоприймальній порожнині з урахуванням рівня ампутаційного дефекту.
Спільні вимоги до конструкційних компонентів протезів стоп
Вибір конструкції, підбір комплектуючих і матеріалу, особливості схем побудови протезно-ортопедичного виробу відбувається за критеріями функціональності кукси стопи, ступеню мобільності пацієнта та безпеки його пересування. На підставі цього сформульовані загальні медико-технічні вимоги до протезно-ортопедичних виробів на кукси стоп незалежно від рівня ампутації:
- індивідуальність, мала вага та висока функціональність;
- врахування анатомо-функціональних особливостей ампутаційних кукс стоп, забезпечення раціонального навантаження кінцівки за рахунок перенесення навантаження на інші відділи ОРА;
- забезпечення опорної функції та передачи рухової активності;
- корпус прийомної гільзи протеза повинен виготовлятись із жорстких шаруватих пластиків (литтєвих смол, армованих трикотажними рукавами) та мати певну механічну міцність;
- зм`якшувальні та розвантажувальні елементи протеза стопи повинні бути досить м`якими, мати здатність швидко розподіляти прикладені навантаження, достатній опір тиску та відносну залишкову деформацію при стисненні та можливість формуватися по гіпсовому позитиву кукси;
- можливість індивідуальної підгонки з використанням усіх видів механічної та термічної обробки;
- зниження сили ударного моменту при ходьбі та забезпечення функції перекату;
- спроможність протезу витримувати різні вагові навантаження
- можливість комфортного розміщення всього об’єму кукси стопи, враховуючи можливі зміни її параметрів протягом доби з використанням опори на її підошвинній поверхні;
- можливість гігієнічної обробки.
Типи протезів стоп змінюються в залежності від довжини кукси стопи, від її біомеханіки і клінічного стану.
Жорсткі приймальні гільзи застосовуються від кукси за Шопаром (тільки жорсткі) до кукси за Лісфранком (може бути і м'яка). Чим коротше кукса, тим довше повинна бути жорстка гільза для забезпечення необхідного зусилля при перекаті, а також для правильного розподілу навантаження по поверхні гільзи. У зв'язку з цим протези стопи поділяються на типи по висоті гільзи: до коліна (без захоплення коліна та протез стопи за Шопаром “рамочний” з захопленням середини гомілки) та короткі (зі звільненням гомілковостопного суглоба).
Оскільки кукса стопи по периметру завжди більше, ніж гомілкова частина кінцівки, високі гільзи протеза стопи завжди скелетуються. Для довгих гільз (до коліна) скелетацію можна робити ззаду (по литковій стороні), попереду (уздовж гомілкової кістки), розташовувати по обидва боки (“рамочний” протез). Протез до середини гомілки звичайно скелетується тільки ззаду і дуже рідко попереду. Необхідність скелетації гільзи вимагає, крім застосування звичайного армування, обов'язкового посилення її в місцях, що залишаються, шарами вугле- або склотканини.
Особливості призначення протезів для пацієнтів з ампутаційними дефектами стоп наведені в таблиці 2.1.
Таблиця 2.1 - Особливості призначення протезів для пацієнтів з ампутаційними дефектами стоп
| Індивідуальні характеристики пацієнта | Функціональні характеристики ПОВ | ||||
| Рівень усікання кінцівки | Ступінь мобільності | Функціональне призначення ПОВ | Вимоги до конструкційних компонентів ПОВ | | |
| Коротка, середня, довга кукса | ІІ-ІІІ | Призначені до використання як функціональні протези, що забезпечують можливість стояти і ходити та як косметична заміна ампутованої частини стопи. | 1. Реалізація опори на підошвинну поверхню кукси з можливістю використання зм'якшуючих компонентів. 2. Компенсація дефекту переднього відділу стопи убудованою силіконовою частиною протеза пальців, що вставляється у взуття. | | |
| Середня, довга кукса | ІV | Призначений для функціональної і косметичної заміни втраченої частини стопи для пацієнтів з високим ступенем активності. | Використання стоп підвищеної функціональності. | | |
| Коротка кукса | ІІ | Функціональна і косметична компенсації втраченої кінцівки для пацієнтів, що мають невисокий потенціал фізичної активності. Протез повинен реалізувати можливості пацієнта при стоянні і ходьбі в умовах доступної професійної діяльності і побуту, а також захищати кукси від травм, перевантаження, що веде до натирання і забезпечувати правильну положення існуючих суглобів. | 1. Цілком контактна тверда чи напів-тверда гільза вище гомілковостопного суглоба. Внутрішній шар зроблений з еластичного матеріалу, а зовнішній шар – твердий. 2. Рамковий протез, що забезпечує рухи в гомілковостопному суглобі близько 200 без гомілковостопного шарніра, п'яткова область ретельно захоплюється, щоб перешкодити перехід до супінації. Перерозподіл навантаження на край великої гомілкової кістки, що знаходиться безпосередньо над гористістю великої гомілкової кістки. | | |
| Середня, довга кукса | ІІІ | Призначений для використання як функціональний протез (щоб стояти чи ходити) та як косметична заміна ампутованої частини стопи чи пальців з середнім ступенем фізичної і функціональної активності | Протез після ампутації пальців, устілка з пристроєм для позиціонування кукси, вкладний черевичок, що заміщує простір подовжнього склепіння стопи та пальців. | | |
| Ампутація в п'ятковій області. Часткова резекція п'яткової кістки зі збережен-ням п'яткового сухожилля | ІV | Призначений для функціональної і косметичної заміни втраченої частини стопи для пацієнтів з високим ступенем фізичної і функціональної активності | Правильна установка п'ятки з усуненням різниці по висоті. Змінна, еластична устілка з п'ятковим задником, що пристосований до зміненої форми п'ятки. Передбачається використання взуття на високому підборі | | |
2.2 Протези при ампутаційних дефектах гомілки
Призначення конструкцій протезів гомілки визначається рівнем усікання кінцівки, функціональністю кукси і ступенем мобільності пацієнта.
За рівнем усікання кінцівки виділяють: короткі кукси, коли довжина кукси гомілки менш ніж 5 см, ампутації на рівні В/3, С/3 і Н/3 і довгі кукси гомілки після вилущення в гомілковоступневому суглобі з укороченням менш ніж 7 см.(Рисунок 2.2.1).
Рисунок 2.2.1 .Розподіл сегментів нижньої кінцівки (гомілка) за рівнями ампутацій
Функціональний стан кукси гомілки визначається наступними ознаками: станом кровообігу; здатністю м'язів кукси до скорочення; наявністю пороків і захворювань кукси; довжиною, ступенем атрофії і формою кукси; обсягом рухів у колінному суглобі та станом його зв'язкового апарата.
За клінічним станом всі кукси гомілки можна розділити на 3 групи: функціональні, малофункціональні та нефункціональні.
Функціональні кукси характеризуються достатньо збереженою функцією м'язів без розладів кровообігу, безболісні, з повним обсягом рухів у колінному суглобі, без пороків і захворювань кісткових і м'якотканинних структур.
Малофункціональні кукси характеризуються зниженою функцією м'язів, кукси, болісні при пальпації, мають атрофічні, в'ялі тканини, на їх торцевих поверхнях можуть бути трофічні розлади шкіри без запальних явищ, можуть мати місце згинальна або розгинальна контрактури колінного суглоба, помірно виражена неспроможність бічних чи хрестоподібних зв'язок, довжина кукси недостатня для керування протезом.
До нефункціональних кукс відносяться болісні кукси, що характеризуються розладом кровообігу, атрофією м'язів, значно зниженою функцією і вираженою нестабільністю колінного суглоба і наявністю численних пороків і захворювань, що є тимчасовими протипоказаннями до протезування і вимагають консервативного, оперативного лікування або ексклюзивної комплектації і схеми побудови протеза.