Міністерство охорони здоров’я України Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи метод мембранного плазмаферезу вкомплексному лікуванні невідкладних станів внаркології (методичні рекомендації)

Вид материала

Содержание

МЕТОД МембраннОГО плазмаферезУ
Теоретичне обґрунтування методу мембранного
Показання й протипоказання
ПРИКЛАДНІ АСПЕКТИ мембранного ПЛАЗМАФЕРЕЗУ
Медико-технічне та фармакологічне забезпечення.
Методика проведення мембранного плазмаферезу.
Модифікації мембранного плазмаферезу
Спосіб комплексної детоксикаційної терапії при невідкладних станах алкогольного ґенезу
Спосіб інтенсивної детоксикаційної терапії при невідкладних станах наркотичного ґенезу

Подобный материал:

Міністерство охорони здоров’я України

Український центр наукової медичної інформації

та патентно-ліцензійної роботи

МЕТОД МембраннОГО плазмаферезУ

В комплексному лікуванні невідкладнИХ

СТАНІВ В наркології

(методичні рекомендації)

Київ — 2009

Міністерство охорони здоров’я України

Український центр наукової медичної інформації

та патентно-ліцензійної роботи

МЕТОД МембраннОГО плазмаферезУ

В комплексному лікуванні невідкладнИХ

СТАНІВ В наркології

(методичні рекомендації)

Київ — 2009

Установа-розробник

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України

Укладачі:

Доктор медичних наук, професор, Заслужений винахідник України

Сосін І. К., 8-0572-52-61-77

Кандидат медичних наук, доцент

Чуєв Ю. Ф., 8-0572-52-81-64

Кандидат медичних наук

Гончарова О. Ю., 8-0572-52-81-64

Куренков А. М. 8-057-771-04-60

Рецензент:

Головний спеціаліст зі спеціальності: «Наркологія» МОЗ України,
кандидат медичних наук Вієвський А. М.

ЗМІСТ

1. Перелік умовних

2. Вступ

3. Теоретичне обґрунтування методу мембранного плазмаферезу в наркології

4. Показання й протипоказання до застосування методу мембранного плазмаферезу в наркології

5. Прикладні аспекти мембранного плазмаферезу

6. Модифікації мембранного плазмаферезу

6.1. Спосіб комплексної детоксикаційної терапії при невідкладних
станах алкогольного ґенезу

6.2. Спосіб інтенсивної детоксикаційної терапії при невідкладних

станах наркотичного ґенезу

7. Висновки

8. Перелік рекомендованої літератури

Перелік умовних скорочень

МП — мембранний плазмаферез

ПАР — психоактивні речовини

ГАМК — гамма-аміномасляна кислота

ОЦК — об’єм циркулюючої крові

ОЦП — об’єм циркулюючої плазми

ПВП — полівінілпіролідон

ГБО — гіпербарична оксигенація

ВСТУП

Досвід наукової й практичної наркології останніх років переконливо свідчить про істотне ускладнення клінічної картини як гострої, так і хронічної інтоксикації й синдрому відміни у хворих з наркотичною й алкогольною залежністю, що багато в чому обумовлено сумісним зловживанням психоактивних речовин, досягненням високої толерантності, поглинанням мегадоз пива з формуванням пивних деліріїв, пивної енцефалопатії тощо.

Певну роль в негативному патоморфозі сучасних форм патологічної залежності й формуванні невідкладних станів в наркології відіграють кустарні форми виготовлення наркотичних речовин з застосуванням дуже токсичних речовин-прекурсорів. Окрім того, низька якість алкогольних напоїв є, з однієї сторони, фактором прискореного формування станів залежності, а з другої — нерідких випадків індивідуальних і масових гострих отруєнь. Подібні психоактивні сурогати та суміші мають здатність викликати необоротні метаболічні, імунологічні, нейробіологічні й гемодинамічні порушення в організмі пацієнта із проблемами залежності.

Спостерігається наростання явищ токсичної енцефалопатії на ранніх етапах формування залежності, дискретне ускладнення постінтоксикаційної соматичної, неврологічної й психопатологічної симптоматики, з тенденцією до більш частого рецидивування й рекурентного перебігу, збільшення частоти й тривалості госпіталізацій, посилення прогредієнтності перебігу захворювання, зниження терапевтичної ефективності медичних заходів. Тривале зловживання супроводжується пригніченням центральної нервової діяльності, ураженням усіх життєво важливих внутрішніх органів і систем, насамперед, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, і особливо печінки. Змінюються її ферментна й білковоутворювальна функції, спостерігаються порушення активності трансаміназ, показників тимолової проби, підвищення концентрації білірубіну.

Відіграє значну роль тривалість інтоксикації й індивідуальна переносність психоактивних речовин, наявність в анамнезі органічної цереброваскулярної недостатності, психосоматичної і соматоформної патології.

Подібна констатація клінічного патоморфозу невідкладної наркопатології визначає необхідність подальшого вдосконалення терапевтичних підходів до рішення реальних проблем сучасної наркології. Поряд з такими, вже традиційними при лікуванні хворих з наркотичною й алкогольною залежністю, методами як інфузійна й електрохімічна детоксикація, квантова терапія, фізіотерапія, краніоцеребральна гіпотермія, гіпербарична оксигенація, кафедрою наркології Харківської медичної академії післядипломної освіти накопичен досвід застосування комплексних засобів екстракорпоральної детоксикації.

Всі методи екстракорпоральної детоксикації, адаптовані стосовно до проблем наркології, можна умовно розділити на 2 групи. Одна з них містить методи, основані на можливості використання сорбційних способів фіксації токсичних речовин, що циркулюють у крові, та їхньому подальшому видаленні. Інша група включає гемофільтраційні методи видалення шкідливих речовин разом із частиною складової самої крові — плазмою.

В основі численних модифікацій сорбційних технологій лежить екстракорпоральна елімінація екзогенних та ендогенних токсичних субстанцій, біотрансформація токсичних реагентів, «деблокування» біологічних систем детоксикації, реокорекція, імунокорекція. Одночасно при проведенні сорбційних методів детоксикації видаляється значна кількість речовин із біорегуляторними ефектами, вміст яких істотно підвищений при гострій й хронічній інтоксикації. Загальним для всіх цих модифікацій є використання в якості детоксикатора немедикаментозних (нефармакологічних) речовин — активованого вугілля або іонообмінних смол із вибірковими стосовно токсичних речовин поглинальними, сорбційними властивостями. Основна розбіжність між ними полягає в «місці застосування» детоксикатора (прийом внутрішньо, фільтрація гуморальних середовищ). Одним із найпоширеніших до останніх років сорбційних методів у наркології була гемосорбція, тобто екстракорпоральне вилучення із крові токсичних метаболітів шляхом її фільтрації через активоване вугілля (гемосорбент) з наступною негайною інтравазальною реінфузією очищеної крові тому ж пацієнтові. Для позначення цього інтенсивного детоксикаційного процесу запропоновані різні терміни: «гемосорбція», «гемоперфузія», «гемокарбоперфузія», «лімфосорбція».

Сорбційні методи детоксикації зайняли своє достойне місце при лікуванні невідкладних станів в клінічній медицині, взагалі, і в наркології, зокрема.

Суттєвим кроком вперед була розробка методу мембранного плазмаферезу на підставі принципово нових технологій. Дані методичні рекомендації укладені з метою поширення позитивного досвіду купірування невідкладних наркологічних станів з використанням методу мембранного плазмаферезу. Інноваційні підходи авторів при розробці та адаптації мембранного плазмаферезу до наркології виконані на рівні новизни, отримані два Патенти України на корисну модель (Спосіб комплексної детоксикаційної терапії при невідкладних станах алкогольного ґенезу, № 20470, 2007 р. та Спосіб інтенсивної детоксикаційної терапії при невідкладних станах наркотичного ґенезу, № 24574, 2007 р.). Як показали клінічні дослідження для досягнення цілей оптимізації співвідношення ефективності й безпеки, мембранний плазмаферез (МП) є найбільш оптимальною в наркології методикою інтенсивної детоксикації. Викладені основні критерії обґрунтування та диференційованого застосування мембранного плазмаферезу при невідкладних станах в клінічній наркології.

Методичні рекомендації видаються для лікарів-наркологів, психіатрів, анестезіологів та лікарів інших спеціальностей вперше в Україні.

ТЕОРЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ МЕТОДУ МЕМБРАННОГО
ПЛАЗМАФЕРЕЗУ В НАРКОЛОГІЇ

Плазмаферез — метод екстракорпоральної детоксикації, що полягає у видаленні частини плазми крові разом з усіма розчиненими в ній токсичними речовинами. Метод МП (мембранний плазмаферез) оснований на перфузії крові в замкнутому екстракорпоральному контурі, що складається із кровопровідних магістралей і плазмофільтра, у якому відбувається розподіл крові. Рідка частина — плазма відділяється від формених елементів і видаляється через мембрану фільтра з контуру крові, формені елементи залишаються в контурі й повертаються пацієнтові. Забір крові й повернення її пацієнтові проводиться в ту саму вену за допомогою сучасних апаратних технологій гемофільтрації.

Плазмаферез належить до спеціалізованих методів медичної допомоги й визначається як адресна детоксикація й корекція гомеостазу. Його широко застосовують у випадках, коли традиційні медикаментозні й немедикаментозні методи виявляються недостатньо ефективними, а саме — при виражених інтоксикаціях алкоголем і наркотиками, тяжкому синдромі відміни психоактивних речовин (ПАР), високій резистентності до проведеної терапії, а також при токсичних і вірусних гепатитах. Ефект плазмаферезу полягає не тільки в безпосередньому видаленні токсинів та імунних комплексів, але й у загальній неспецифічній стимулювальній дії на обмін речовин, імунний статус, мікроциркуляцію й метаболізм кисню в тканинах, що призводить до підвищення чутливості хворого до проведеної фармакотерапії й відповідно до скорочення тривалості й інтенсивності гострих станів, зменшення ризику виникнення ускладнень, істотного поліпшення суб'єктивного самопочуття хворих і об'єктивних клінічних показників.

Також є теоретичні передумови для проведення плазмаферезу при лікуванні синдрому відміни, оскільки тривала хронічна інтоксикація різними ПАР призводить до виникнення істотних біохімічних та імунологічних порушень, у тому числі й на рівні нейромедіаторного обміну, причому більшою мірою виявляється порушення з боку дофамінової регуляції, а тяжкість стану перебуває в прямій залежності від вмісту дофаміну. Оскільки всі нейротрансмітерні системи взаємозалежні, страждає також обмін серотоніну, ацетилхоліну, гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Порушуються функції й структура внутрішніх органів і систем, що остаточно призводить до розвитку вже ендогенної інтоксикації, зниження нормальної імунної реактивності, розвитку автоімунних процесів (появи в крові циркулюючих імунних комплексів із патогенними властивостями). Таким чином, доцільність застосування плазмаферезу в комплексному лікуванні наркологічної патології є очевидною.

Базовий принцип методу оснований, як сказано вище, на видаленні плазми, що містить токсини, з адекватним заміщенням різними інфузійними середовищами (фізіологічний розчин, кристалоїди, колоїди, донорська плазма, альбумін). При цьому видаляються речовини різної молекулярної маси від низько- до великомолекулярних структур: антигени, антитіла, циркулюючі імунні комплекси, медіатори запалення, надлишок фібриногену, бактерії та їхні токсини, продукти розпаду тканин і клітин. Один з істотних механізмів лікувальної дії плазмаферезу пов'язаний із загальною реакцією організму на ексфузію крові. При крововтраті запускаються механізми активації захисних сил організму: змінюються обмінні процеси між водними секторами, мобілізуються тканинний білок, запаси заліза, інших пластичних матеріалів, стимулюється гемопоез із прискоренням дозрівання клітин у кістковому мозку. Має значення також розведення крові консервантом, гемодилюція інфузійними середовищами, деплазмування еритроцитів та інших клітин.

Усі згадані вище механізми забезпечують: 1) деблокування рецепторів і підвищення функціональної активності кровотворних, фагоцитуючих, імунокомпетентних клітин; 2) імунокорекцію; 3) поліпшення мікроциркуляції крові; 4) протизапальний ефект; 5) видалення продуктів розпаду тканин і клітин (при гемолізі, міоглобінемії), мікробів, отруйних речовин, токсинів і метаболітів наркогенного походження, у тому числі, пов'язаних з білками.

ПОКАЗАННЯ Й ПРОТИПОКАЗАННЯ
ДО ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОДУ

МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗУ В НАРКОЛОГІЇ

Мембранний плазмаферез може застосовуватися як самостійний монометод, так і в поєднанні з іншими немедикаментозними й медикаментозними засобами інтенсивної терапії. При цьому потреба у фармакологічній корекції невідкладних наркологічних станів, проведених на фоні плазмаферезу, стає мінімальною. Застосування методу плазмаферезу в поєднанні з оксигенотерапією, лазерною терапією дає підстави зробити висновок про те, що вони досить часто потенціюють дію один одного. Враховуючі механізм і патогенетичну спрямованість дії лікувальних факторів плазмаферезу при наркологічних захворюваннях, до основних показань при призначенні даного методу терапії слід віднести такі клінічні ситуації в рамках синдрому залежності: гостра інтоксикація психоактивними речовинами, вживання ПАР зі шкідливими наслідками, стан відміни, стан відміни із пределірієм, запійні форми алкоголізму, алкогольні поліневропатії, інші соматичні й неврологічні постінтоксікаційні ускладнення, тривожно-депресивні розлади алкогольного та наркотичного ґенезу.

При дотриманні основних правил проведення сеансу МП, а також при чіткому врахуванні показань та протипоказань мембранного плазмаферезу в наркології, ускладнень при проведенні інтенсивних терапевтичних заходів не зареєстровано. При призначенні МП важливо враховувати не тільки загальний стан пацієнта, специфіку патологічного процесу в клініці наркологічного захворювання, його клінічних проявів, стадій і форми захворювання, тенденцій розвитку, але й супутніх захворювань, постінтоксикаційних ускладнень, статевих, вікових, професійних шкідливостей пацієнта. Найбільш результативним МП виявляється при комплексному і диференційованому підході до оцінки всіх згаданих вище факторів.

Протипоказання до проведення методу МП можна умовно розділити на абсолютні й відносні. До абсолютних протипоказань належать: 1) необоротні ушкодження головного мозку й інших життєво важливих органів; 2) термінальні стани; 3) внутрішня кровотеча; 4) гнійні захворювання (абсцеси, флегмони тощо).

Відносними протипоказаннями є: 1) підвищена кровоточивість або високий ризик кровотеч (при виразковій хворобі або ерозіях шлунково-кишкового тракту); 2) нестабільність гемодинаміки; 3) гіпопротеїнемія (необхідно компенсувати об’єм, що видаляється, донорською плазмою, білковими препаратами або колоїдними плазмозамісними розчинами); 4) гострі інфекційні захворювання; 5) менструація; 6) макроглобулінемія, хвороба Вальденстрема, мієломна хвороба.

ПРИКЛАДНІ АСПЕКТИ мембранного ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

Етап підготовки. Для підготовки хворого до сеансу мембранного плазмаферезу необхідно провести такі дослідження: загальний аналіз крові й сечі, визначення загального білка плазми, сечовини, креатиніну, глюкози, білірубіну і його фракцій, натрію й калію плазми крові, гематокриту, часу згортання крові, артеріального й центрального венозного тиску. Клініко-лабораторний блок досліджень доповнюється електрокардіограмою, реографічним і електроенцефалографічним обстеженням. Обов'язковими є консультації терапевта й невропатолога, жінки повинні бути оглянуті гінекологом. Необхідно виключити гостру інфекційну й онкологічну патологію. При необхідності хворим з облітерованою периферичною венозною системою роблять катетеризацію підключичної вени.

Медико-технічне та фармакологічне забезпечення. Метод одноголкового мембранного плазмаферезу неодноразово удосконалювався в міру становлення еферентної медицини й впровадження в клінічну практику оригінальних методів екстракорпоральної детоксикації на основі інноваційних апаратних технологій.

Успіх проведення плазмаферезу пов’язаний з використанням плазмофільтрів нового покоління ПФМ-01 ТТ «Роса». Основою цього плазмофільтра є плоска пориста трекова лавсанова мембрана товщиною 10 мкм із порами діаметром близько 0,4 мкм. Це дозволяє вільно проходити всім рідким компонентам крові і затримувати формені елементи.

Найбільш досконалим для проведення мембранного плазмаферезу є апарат АМПлд-ТТ «Гемофенікс», який відповідає вимогам міжнародного стандарту якості та безпеки DIN EN ISO 9001-2000, та має відповідний сертифікат EVROCAT. Основою апарата є камерний насос шлуночкового типу з впускним і випускним клапанами, який в період «діастоли» засмоктує кров із вени, а в період «сістоли» спрямовує її в плазмофільтр із наступним поверненням у цю ж вену.

Інженерні рішення з використанням мікропроцесорних систем дозволили забезпечити достатню безпеку процедури на всіх етапах плазмаферезу. Система автоматичного дозування антикоагулянту за допомогою коліброваного пластикового пакета дає можливість підтримувати постійну подачу дози антикоагулянту. Для полегшення роботи лікаря на інформаційному табло значно розширений обсяг інформації:

— візуалізація як заданого, так і поточного тиску в магістралі перед плазмофільтром,

— постійна цифрова реєстрація часу забору й повернення крові;

реєстрація об’єму пропущеної крові;
уведений параметр поточного часу перфузії;

— при виході за межі встановлених параметрів і виникненні «позаштатних» ситуацій, апарат зупиняється з видачею не тільки звукового сигналу, але й повідомленням на дисплеї причини аварійної зупинки («повітря в пастці», «повітря в магістралі», «час забору понад 100 секунд», «час повернення понад 100 секунд», «поточний тиск понад 300 мм рт. ст», «апарат не готовий (перевір захисну кришку — при незакритій захисній кришці насоса);

— з'єднання в екстракорпоральному контурі з мембранним плазмофільтром, венозним катетером і датчиком тиску апарата проводяться через більш надійні з'єднувачі типу «Луер-Лок», що відповідають міжнародним стандартам. Вбудована робоча програма апарата дозволяє здійснювати безперервне спостереження за динамічними параметрами екстракорпорального контура й підключеної вени, самостійно максимізувати потік крові й процедуру плазмафереза узагалі.

В апараті використовуються два електромагнітних клапани, які працюють у протифазі, що забезпечує спрямований потік рідини в екстракорпоральному контурі. Автоматизація процедури плазмаферезу, багаторівнева система забезпечення безпеки, безперервний моніторинг і керування функціями апарата полегшують роботу лікаря й дозволяють йому повністю зосередити увагу на стані й потребах пацієнта.

Для проведення МП необхідно підготувати:

Апарат для мембранного плазмаферезу (апарат АМПлд-ТТ «Гемофенікс»);
Плазмофільтр мембранний одноразовий стерильний ПФМ-01-ТТ «РОСА»;
Магістраль кровопровідну одноразового застосування КМАП-01 «Новопласт»;
Терези із кронштейном для їхнього кріплення;
Флакони (пакети) з ізотонічним розчином натрію хлориду й антикоагулянтом (глюгіцир);
Гепарин
Укладка зі стерильними пристосуваннями (стерильна «підкладна», ножиці, затиски Бильрота, стаканчик зі спиртом, марлеві кульки й тампони, бинт), стерильні рукавички, лейкопластир;
Тонометр.

Перед початком сеансу МП необхідно обов'язково перевірити строк придатності плазмофільтра, кровопровідних магістралей, цілісність споживчої тари.

Методика проведення мембранного плазмаферезу. Для проведення плазмаферезу проводиться венепункція ліктьової вени із введенням катетера діаметром 1,4–2,0 мм, у який для профілактики тромбоутворення вводять гепарин у дозі 100–150 ОД/кг, що забезпечує більш надійний режим антикоагуляції в екстракорпоральному контурі за умов меншого витрачання розчину глюгіциру.

При тотальній облітерації периферичних судин у хворих ін’єкційними формами наркотичної залежності плазмаферезний доступ до ціркулюючої крові здійснюється методом кататерізації підключичної вени, що є компетенцією спеціально підготовленого лікаря.

Щоб попередити згортання крові у плазмофільтрі потрібно постійно додавати до крові, що забирається, розчин глюгіциру, який дозовано подається за допомогою коліброваного пластикового пакету.

Кожна фаза забору крові складає 10 мл і вимагає додавання 0,7 мл глюгіциру при системній гепаринізації (1–1,5 мл без гепаринізації). Кількість антикоагулянту (глюгіциру) залежить від кількості видаленої плазми і складає у середньому 150–200 мл. Необхідно враховувати, що сумарна доза глюгіциру може варіюватися залежно від стану згортуючої системи крові. У процесі видалення плазми відбувається підвищення в’язкості крові внаслідок збільшення обсягу клітинної маси. У цих умовах необхідно додатково створити гемодилюцію крові розчином натрію хлориду, що використовувався для первинного заповнення екстракорпорального контура. У цей розчин доцільно додати 5 тис ОД гепарину, що компенсує втрату з плазми, яку видаляють, раніше введеного гепарину, і забезпечує рівномірний рівень системної гепаринізації протягом усього періоду процедури плазмаферезу.

У більшості випадків за одну процедуру можна видаляти 1/3–1/2 об’єму циркулюючої плазми (ОЦП), що залежить від показників маси тіла, гематокриту, альбуміну крові. Об’єм циркулюючої плазми розраховується по показникам зрісту, ваги та гематокриту хворого. Якщо прямого вимірювання гематокриту не проводили, то його умовно вичислюють із числа еритроцитів, яке помножують на 10 (наприклад, 3,6  10¹²/л еритроцитів відповідає гематокриту 36 %).

Зручним для розрахунку є кількість плазми, що видаляється, яка дорівнює 1% від маси тіла.

Оптимальним є видалення 600–900 мл плазми за одну процедуру. Видалення більшого об’єму може викликати побічні явища (слабкість, зниження артеріального тиску, втрату білків плазми). Щадна методика не вимагає відновлення видаленої плазми білковими препаратами.

Кількість сеансів за один курс плазмаферезу залежить від індивідуальних відмінностей перебігу захворювання, лабораторних показників і в більшості випадків складає 2–4 процедури з інтервалом 3 доби. За один курс плазмаферезу видаляється близько 1–1,5 ОЦП або близько 2,5–3 л плазми. При такому режимі видалення плазми звичайно не відмічається порушень згортаючої системи крові, водно-електролітного балансу, білків, жирів, вуглеводів, гормонів тощо.

Поповнення плазми, що видаляється, проводиться фізіологічним розчином, кристалоїдами, за необхідності колоїдними розчинами, що створює сприятливі умови гемодилюції і поліпшення мікроциркуляції. Оптимальним є введення фізіологічного розчину, кількість якого перевищує об’єм вилученої плазми.

МОДИФІКАЦІЇ МЕМБРАННОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

Укладачами методичних рекомендацій розроблено ряд перспективних терапевтичних і лікувально-відбудовних програм, які включають комбіновану реалізацію детоксикаційних можливостей методу МП й інших немедикаментозних і медикаментозних складових, здатних ліквідувати ряд наслідків патогенної дії інтоксикаційного фактору. Фактично йдеться про комплексну «тандемну» стимуляцію й оптимізацію фізіологічних систем організму, відповідальних за прискорену елімінацію токсинів і метаболітів у хворих із проблемами залежності. У цьому зв'язку була апробована й впроваджена в практику наркології модифікація мембранного плазмаферезу, що включає поєднані лікувальні ефекти сучасних вітчизняних інфузійних детоксикантів (Сорбілакт, Реосорбілакт) і антигіпоксичну дію методу оксигенотерапії.

Спосіб комплексної детоксикаційної терапії при невідкладних станах алкогольного ґенезу

(Патент України на корисну модель № 20470; Дата, з якої є чинними права на корисну модель: 15.01.2007; Дата публікації відомостей про видачу патенту та номер бюлетеня: 15.01.2007. Бюл. № 1). Провідне місце у патогенетичних механізмах формування невідкладних станів алкогольного генезу (синдрому відміни, запійних станів, гострих алкогольних психозів тощо) належить екзогенній та ендогенній інтоксикації, безпосередньо зумовлених хронічним зловживанням і фізичною залежністю від алкоголю. При цьому має місце надмірний (токсичний) вміст етанолу й аномально високих і дисоційованих концентрацій продуктів метаболізму, а також імунологічні порушення (поява циркулюючих в крові патогенних імунних комплексів), порушення нейромедіаторного обміну (наприклад, високий вміст дофаміну тощо). Ендотоксикоз розуміють як накопичення в тканинах і біологічних рідинах організму надлишку продуктів нормального або порушеного обміну речовин і клітинного реагування.

Викладене лежить у основі поліорганних ускладнень, що виникають унаслідок декомпенсації природних детоксикаційних механізмів. У зв‘язку з цим обов‘язковою складовою відомих в наркології терапевтичних програм лікування невідкладних станів у хворих на алкогольну залежність є інтенсивне усунення інтоксикаційного фактору. Першочергові лікувальні заходи при цьому реалізуються за двома основними підходами.

1. Методи дезінтоксикаційної терапії (заходи, спрямовані на фармакологічну, фітотерапевтичну або іншу стимуляцію й оптимізацію фізіологічних систем організму, відповідальних за елімінацію токсинів). Основними принципами її є посилення перфузії тканин із метою створення умов для дифузії токсичних чинників з уражених клітин, тканин і органів у загальний кровотік; гемодилюція, що супроводжується зниженням концентрації токсинів у плазмі крові; форсування діурезу, внаслідок чого токсини й метаболіти виводяться з організму; нормалізація функціонального стану гепатоцитів, які є найважливішою ланкою в детоксикаційних метаболічних перетвореннях, боротьба з метаболічним ацидозом і відновлення енергетичного обміну.

2. Методи детоксикації (видалення токсичних чинників без напруження цих систем — еферентна детоксикація). Методи еферентної терапії спрямовані на очищення внутрішнього середовища організму, тобто на пряме видалення отруйних і патологічних речовин. До засобів еферентної детоксикації клінічна медицина відносить: плазмаферез, гемосорбцію, плазмосорбцію, лімфосорбцію, гемодіаліз, ультрафіолетове опромінювання крові, внутрішньовенне лазерне опромінювання крові, озонотерапію та ін. Ці процедури передбачають видалення із крові токсинів, імунних комплексів й біохімічних субстратів, — тобто всього того, що є причиною формування невідкладних станів.

Ідея й новизна даної модифікації полягає у використанні комбінованої терапії невідкладних станів алкогольного ґенезу: плазмаферез + Сорбілакт (Реосорбілакт) + нікотинова кислота + медичний кисень. Основні технологічні принципи пропонованого способу: з метою підвищення ефективності лікування за рахунок прискореного й більш ретельного виведення токсикантів із плазми крові, скорочення терміну лікування, безпосередньо перед проведенням процедури плазмаферезу внутрішньовенно крапельно вводиться Сорбілакт (Реосорбілакт), внутрішньом‘язово — нікотинова кислота, та інгаляційним способом — медичний кисень.

Дана модифікація має таке теоретичне підґрунтя. Препарати Реосорбілакт і Сорбілакт завдяки гіперосмолярності спричиняють надходження рідини з міжклітинного простору в судинне русло, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції та перфузії тканин, чим вирішується перше завдання дезінтоксикаційної терапії. Переміщення рідини з міжклітинного сектора у внутрішньосудинний супроводжується збільшенням ОЦК за рахунок збільшення об‘єму плазми, тобто гемоділюцією. Крім того, препарати селективно зв’язують токсини з утворенням більш великих комплексів, які є уразливими терапевтичними мішенями.

Включення нікотинової кислоти в комплекс передбачуваного способу пояснюється наявністю у даного препарату вираженого судинорозширювального (гіперемічного) ефекту, що стимулює кровообіг та в свою чергу сприяє збільшенню ОЦК за рахунок виходу в судинне русло депонованої крові. Це тим більш важливо, що при невідкладних станах алкогольного генезу спостерігається зменшення ОЦК («згущення крові», «гіповолемія» — згідно з реаніматологічною термінологією).

Медичний кисень поліпшує метаболічні, детоксикаційні процеси, сприяє ліквідації гіпоксичного фактора, стимулює функціональну діяльність серцево-судинної системи, у т.ч. і капілярної, що також додає синергетичні передумови виведення токсинів і шкідливих метаболітів у кровоток для плазмаферезного очищення.

Пропонована терапевтична програма передбачає при наявності тяжких симптомів синдрому відміни (пітливість, спрага, гикавка, нудота, блювання, тремор, безсоння, тривога, страх, сильний головний біль, тяжкість у голові, почуття розбитості, тремор пальців рук, вік, кінчика язика, відсутність апетиту, запах ацетона з рота, холодний липкий піт, безпомічність при виконанні координаційних проб, компульсивний потяг до алкоголю та ін.) проведення мембранного плазмаферезу на апараті АМПлд-ТТ — «Гемофенікс». Безпосередньо перед процедурою плазмаферезу необхідно здійснити введення розчину Реосорбілакт 200,0 в/в, крапельно, нікотинової кислоти 2,0 внутрішньом’язово, провести інгаляцію медичним киснем протягом 7–8 хвилин.

Лікування хворих з синдромом алкогольної залежності, станом відміни за допомогою запропонованого способу комплексної детоксикаційної терапії дозволяє купірувати важкі абстинентні стани в коротший термін (виражений детоксикаційний ефект виявляється вже в перші години після проведення мембранного плазмаферезу) та дає можливість значно зменшити кількість введення медикаментозних препаратів, які традиційно застосовуються в наркології в таких випадках.

Проведення вказаної терапевтичної комбінації значно скорочує термін повної ліквідації тяжкого стану також у хворих з пределіріозними явищами, тривалим запоєм, тощо. Для закріплення терапевтичного успіху рекомендується повторні процедури мембранного плазмаферезу за тією ж комплексною технологією. Далі проводять планову детоксикаційну, симптоматичну, загальнозміцнювальну терапію.

Таким чином, тяжкий стан відміни алкоголю, пределіріозні та запійні стани ефективно купіруються за допомогою процедури мембранного плазмаферезу з попереднім введенням Реосорбілакту, нікотинової кислоти та медичного кисню.

Спосіб інтенсивної детоксикаційної терапії при невідкладних станах наркотичного ґенезу

(Патент України на корисну модель № 24574; Дата, з якої є чинником права на корисну модель: 10.07.2007; Дата публікації відомостей про видачу патенту та номер бюлетеня: 10.07.2007, Бюл. № 10). Як було вказано вище, нові перспективи дезінтоксикаційної терапії в наркології намітилися у зв‘язку із сучасною можливістю широкого застосування за новим призначенням оригінальних комплексних інфузійних препаратів Сорбілакт і Реосорбілакт, які добре себе зарекомендували у загальноклінічній практиці. Для наркології є важливим, що обидва препарати містять основні катіони: Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺ і сорбітол. Таке поєднання компонентів зумовлює унікальність препаратів і забезпечує їх повноцінний спектр дезінтоксикаційних ефектів. Препарати призначають щодня впродовж 5–7 діб у вигляді внутрішньовенної краплинної інфузії по 200–400 мл на добу. Дезінтоксикаційна інфузійна терапія з застосуванням препаратів Реосорбілакт, Сорбілакт проводиться на фоні традиційної етіотропної та патогенетичної терапії (вітаміни, ферменти, серцеві тощо). Після проведення інфузійної терапії редукуються клінічні прояви і нормалізуються лабораторні та біохімічні показники.

Разом з тим, практично всі відомі методи дезінтоксикаційної терапії, які застосовуються при лікуванні невідкладних станів наркотичного ґенезу, мають істотні недоліки: недостатня ефективність фармакологічних препаратів, відносно повільний регрес клінічної симптоматики, нерідкісними є випадки наявності у пацієнтів високої резистентності до проведеної терапії. Спостерігаються побічні ефекти, ускладнення, ризик та негативні наслідки поліпрагмазії. Крім того, у хворих на наркотичну залежність є безліч протипоказань й обмежувальних факторів до призначення фармакологічних препаратів. Так, зокрема, патологія печінки, яка часто зустрічається у даного контингенту, значно обмежує призначення медикаментозної терапії в повному обсязі.

Установлено також, що застосування розчинів кристалоїдів (електроліти, глюкоза) і колоїдного розчину синтетичного полімеру полівінілпіролідону (ПВП) може сприяти виникненню полівінілпіролідонового тезаурисмозу — важкого ускладнення, що спостерігають при багаторазових введеннях препаратів, які містять ПВП, зумовленого токсичною дією великих фракцій полімеру на клітини ретикулоендотеліальної системи.

Другим напрямком пошуку більш ефективних методів лікування невідкладних станів наркотичного генезу є еферентна терапія, в арсеналі якої найбільш адекватним для наркології є плазмаферез. Разом з тим, метод плазмаферезу має деякі недоліки. Основний з них обумовлений тим, що плазмаферезне очищення крові передбачає лише частку об‘єму циркулюючої в даний момент в судинному руслі крові й не стосується, по-перше, депонованої крові, по-друге, — внутрішньоклітинних й міжклітинних біологічних рідинних середовищ організму. У зв‘язку із цим, при лікуванні невідкладних станів наркотичного ґенезу із застосуванням плазмаферезної детоксикації, через 10–12 годин після процедури, внаслідок дифузії токсичних речовин із клітин і міжклітинного простору й депонованої крові в судинне русло, спостерігається друга хвиля клінічних ознак інтоксикації. Повторний же курс плазмаферезу рекомендовано проводити тільки через 2–3 доби, що диктує призначення дезінтоксикаційних фармакологічних препаратів.

Ідея й новизна запропонованої модифікації полягає у використанні комбінованої терапії невідкладних станів наркотичного ґенезу: плазмаферез + гіпербарична оксигенація (ГБО). Основні технологічні принципи передбачуваної модифікації: з метою підвищення синергетичної ефективності лікування за рахунок прискореного й більш ретельного виведення токсикантів із плазми крові, скорочення терміну лікування, здійснюють процедуру плазмаферезу, а через 10–12 годин пацієнту проводять процедуру гіпербаричної оксигенації. Процедуру плазмаферезу повторюють раз у три дні (на курс 2–3 процедури), а гіпербаричну оксигенотерапію проводять щоденно, загальною курсовою кількістю — від 3 до 5.

Теоретичним підґрунтям передбачуваного способу є таке. Мембранний плазмаферез забезпечує інтенсивну екстракорпоральну ексфузію токсичних речовин з циркулюючої плазми крові. Гіпербаричний кисень сприяє генералізованій детоксикації, поліпшує метаболічні, детоксикаційні процеси, сприяє ліквідації гіпоксичного фактора, стимулює функціональну діяльність серцево-судинної системи, у т.ч. і капілярної, що також додає синергетичні передумови виведення токсинів і шкідливих метаболітів у кровоток для плазмаферезного очищення.

Процедура починається з внутрішньовенного введення Реосорбілакту 200,0 мл, який завдяки гіперосмолярності сприяє надходженню рідини з міжклітинного простору в судинне русло, і, тим самим, — поліпшенню мікроциркуляції та перфузії тканин, а також селективно зв’язує токсини, та гепарин 75–100 ОД/кг, який попереджає тромбування крові.

Під час процедури МП додатково вводиться гепарин (5 тис. ОД.) та глюгіцир 150,0–200,0 мл. У фазі реінфузії для заміщення видаленої плазми вводиться натрію хлорид 0,9 % в об’ємі 1400,0 мл. Протягом сеансу МП видаляться від 600–900 мл плазми, яка у наркохворих найчастіше є брудно-жовтого кольору, не прозора, не пропускає світло, каламутна, містить велику кількість «пластівців» темного кольору.

Щоб купірувати психопатологічну, вегетативну і соматоневрологічну симптоматику складного і комбінованого синдрому відміни наркотичних засобів, яка може поновлюватися у формі рудиментів (астено-депресивного симптомокомплексу, клінічних ознак гіпоксії) на наступний день після першої процедури мембранного плазмаферезу (як правило, через 16–18 годин), проводиться сеанс гіпербаричної оксигенотерапії.

Як відомо, метод гіпербаричної оксигенації (ГБО) має ряд важливих саногенетичних ефектів: виражений антигіпоксичний, стимулювальний, антидепресивний, детоксикаційний, ефект підвищення біоенергетичного балансу клітин. Все це досягається завдяки інгібіруванню токсичних метаболітів наркотичних речовин, активації їх руйнування, підвищення монооксигеназних перетворень, поєднаних з метаболізмом ксенобіотиків та іншими важливими ефектами. Щоденний сеанс ГБО (упродовж 3–5 діб) передбачає тиск кисню в барокамері «ИРТЫШ-МТ» до 1,28–1,3 атм, експозиція сеансу 60 хвилин, температура в апараті 25С.

На 3 добу проводиться повторний сеанс МП. Під час сеансу може бути одержано 600–900 мл плазми, прозорість якої значно поліпшується, плазма має світлий жовто-оливковий колір, але в ексфузованій плазмі місцями ще можуть спостерігатися ознаки токсичного забруднення у вигляді «пластівців» брудно-жовтого кольору.

При збереженні окремої редукційної симптоматики стану відміни (незначні болі в м’язах та суглобах, нестійкість настрою, деякі астено-депресивні розлади) на 6–8 добу додатково може бути призначено сеанс ГБО: тиск кисню 1,28 атм, експозиція сеансу 60 хвилин.

Запропонований спосіб є ефективним у хворих з синдромом залежності від наркотичних речовин. У всіх хворих, яким лікування важкого абстинентного стану проводили за допомогою запропонованого способу, виражений детоксикаційний ефект виявляється вже в перші години після проведення мембранного плазмаферезу. При проведенні даної терапевтичної програми стан хворих значно стабілізувався, значно швидше (у порівнянні з традиційною терапією стану відміни) ліквідувалися ознаки інтоксикації і астенічна симптоматика, нормалізувався психоемоційний стан, значно покращився нічний сон, що дозволило в багатьох досліджуваних хворих достроково відмінити психотропні препарати.

Таким чином, стан відміни наркотику у пацієнта купірується за допомогою процедур мембранного плазмаферезу у комплексі з гіпербаричною оксигенотерапією на фоні традиційної фармакотерапії. Для закріплення терапевтичного ефекту хворому через 3 дні проводиться повторна процедура плазмаферезу та щоденні сеанси гіпероксії протягом 3–5 діб.

ВИСНОВКИ

Мембранний плазмаферез є найбільш оптимальною методикою інтенсивної детоксикації у хворих на алкогольну та наркотичну залежність.
При лікуванні хворих на алкогольну залежність ефективним виявилося використання комбінованої терапії невідкладних станів алкогольного ґенезу: плазмаферез + Сорбілакт (Реосорбілакт) + нікотинова кислота + медичний кисень.
Проведення вказаної терапевтичної комбінації значно скорочує термін повної ліквідації тяжкого стану відміни (зокрема, й з пределіріозними явищами), значно швидше купірує тривалий запій з масивною алкоголізацією та дозволяє досягти якісної ремісії.
Запропонована також модифікація лікування невідкладних станів наркотичного ґенезу, яка полягає у використанні комбінованої терапії: плазмаферез + гіпербарична оксигенація.
При проведенні даної терапевтичної програми виражений детоксикаційний ефект виявляється вже в перші години після проведення мембранного плазмаферезу, стан хворих стабілізується, значно швидше (у порівнянні з традиційною терапією стану відміни) ліквідуються ознаки інтоксикації і астенічна симптоматика, нормалізується психоемоційний стан, значно покращується нічний сон, що дозволяє в багатьох випадках раніше відмінити психотропні препарати.

Перелік рекомендованої літератури

Воинов В.А Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. М.: Новости, 2006. — 304 с.
Воробьев А.А., Бельских А.Н., Плоцкий А.Н. Роль и место методов эфферентной терапии при проведении ультрабыстрой опиатной детоксикации // Эфферентная терапия. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 66–67.
Давыдов А.Т., Бельских А.Н., Сизов Д.Н. Терапевтическая резистентность у больных психиатрического профиля и тактика выбора метода эфферентной терапии // Эфферентная терапия. — 2003. –Т. 9, № 1. — С. 75–76.
Клиническое применение экстракорпоральных методов лечения / Под ред. Н.Н. Калинина — М.: Новости, 2006. — 168 с.
Костюченко А.Л., Давыдов А.Т., Соколов А.А., Стрельников О.Ю. К вопросу о выявленных механизмах лечебного воздействия операций плазмафереза у больных психиатрического профиля // Эфферентная терапия. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 92–93.
Левитан Б.Н., Сальникова Г.Г., Миах С. Механизмы лечебного действия плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени // Эфферентная терапия. –2003. — Т. 9, № 1. — С. 96–98.
Лужников Е.А. Гольфарб Ю.С. Роль гемафереза в детоксикационной терапии острых отравлений // Эфферентная терапия. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 98–99.
Малин Д.И., Медведев В.М. Общие принципы неотложной терапии критических состояний в психиатрии и наркологии // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 1.
Минко А.И., Линский И.В. Наркология в вопросах и ответах. — Ростов н/Д: Феникс, Харьков: Торсинг, 2003. — 480 с.
Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. Депрессии: Современная терапия. (Руководство для врачей). — Харьков: Торнадо, 2003. — 350 с.
Плоцкий А.Н., Бельских А.Н., Давыдов А.Т., Воробьев А.А. Эфферентная терапия алкогольной зависимости // Эфферентная терапия. — 2003. — Т. 9, № 1. –С. 109–109.
Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. Наркология. — Харьков: Коллегиум, 2005. — 800 с.
Сосін І.К., Гончарова О.Ю., Волков О.С., Правдін В.В., Бобильова Т.П., Чуєв Ю.Ф., Ломакін С.Г., Друзь О.В., Тараненко С.І. Спосіб інтенсивної детоксикаційної терапії при невідкладних станах наркотичного ґенезу // Патент України на корисну модель (11) № 24574. (51) МПК (2006) А61Р39/00; Зареєстровано в Державному реєстрі патентів України на корисні моделі 10 липня 2007 р. (21) Номер заявки u 2007 00335; (22) Дата подання заявки: 15.01.2007; (24) Дата, з якої є чинником права на корисну модель: 10.07.2007; Дата публікації відомостей про видачу патенту та номер бюлетеня: 10.07.2007, Бюл. № 10.
Сосін І.К., Гончарова О.Ю., Тищенко К.В., Рогожин Б.А., Костенко Л.Ф., Куренков А.М., Ломакін С.Г., Друзь О.В., Тараненко С.І. Спосіб комплексної детоксикаційної терапії при невідкладних станах алкогольного ґенезу. Патент України на корисну модель (11) № 20470. (51) МПК (2006) А61К 31/00. (21) Номер заявки u 2006 09124; (22) Дата подання заявки: 17.08.2006; (24) Дата, з якої є чинними права на корисну модель: 15.01.2007; (46) Дата публікації відомостей про видачу патенту та номер бюлетеня: 15.01.2007. Бюл. № 1.
Софронов А.Г., Давыдов А.Т., Костюченко А.Л. О стратегии и тактике выбора метода эфферентной терапии в наркологической практике // Эфферентная терапия. — 2003. –Т. 9, № 1. — С. 122–123.
Устіянович О.С., Клигуленко О.М., Станін Д.М., Лапіна О.І. Досвід використання екстракорпоральних методів детоксикації в амбулаторних умовах // Матеріали I Української науково-практичної конференції з застосування еферентних методів терапії «Біль, знеболювання та інтенсивна терапія». — Київ, 2007. — С. 52–53.
Уткин С.И., Стрелец Н.В., Деревлев Н.Н. Применение эфферентной терапии в комплексном лечении наркологических болезней // Матеріали I Української науково-практичної конференції з застосування еферентних методів терапії «Біль, знеболювання та інтенсивна терапія». — Київ, 2007. — С. 53–54.
Топоровский И.А. Методы и возможности эфферентных методов лечения // Новости медицины и фармации, 2006 — № 17 (199). — С. 25–26.
Черный В.И., Костенко В.С., Кабанько Т.П., Шраменко Е.К., Талаенко Ю.А. Эфферентная терапия. Фильтрационный плазмаферез. — К.: Здоровье, 2003. — 336 с.

Підписано до друку 02.07.2009 р. Формат 60×90 ¹/₁₆.

Папір офсетний. Друк ризографічний.
Умовн. друк. арк. 1,3. Тираж 700 примірників.
Замовлення № 987.

Надруковано у друкарні СПД ФО Тарасенко В.П.

Свідоцтво №24800170000043751 від 21.01.2002 р.

61124, м. Харків, вул. Зернова, 6/267.

Тел./факс: (0572) 52-82-11

ЭКСКЛЮЗИВНЫЙ

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ В УКРАИНЕ

МЕМБРАННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Аппарат «Гемофеникс»
Плазмофильтры «Роса»
Кровопроводящие магистрали
Расходные материалы

Украина, г. Харьков, ул. Сумская, 90. Тел. 714-07-54

www.solar-ukraine.com secretar@solar-ukraine.com

Blog

Содержание