«Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия)» 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)
| Вид материала | Автореферат |
- Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной, 386.71kb.
- Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой, 2540.51kb.
- «клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных, 309.9kb.
- Программа «Антисмог» в санатории «Валуево», 20.86kb.
- Психические расстройства с синдромом «отвергания» пола (клинико-феноменологические, 1296.24kb.
- Расстройства адаптации у студентов (их клиника и динамика) 14. 01. 06 психиатрия (медицинские, 286.76kb.
- Патологические увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра и их влияние, 337.22kb.
- Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
- Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая, 260.12kb.
- Тема дипломной работы, 32.18kb.
Динамика клинико-психопатологического состояния пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и коморбидными расстройствами депрессивного спектра
Изучение динамики клинико-психопатологического состояния проводилось на основании открытого, клинического, нерандомизированного исследования, при котором назначение препаратов проводило с учетом характера и выраженности психопатологических и соматовегетативных проявлений. Выбор препаратов осуществлялся из числа средств, обладающих различными механизмами действия, не оказывающих кардиотоксического действия. Миансерин назначался в дозе от 7,5 до 15 мг/сут., алпразолам – 0,25-0,5 мг/сут., тианептин – 18,75-37,5 мг/сут., сертралин – 25-50 мг/сут. Проведенный предварительный анализ выявил отсутствие статистически значимых различий темпов редукции показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона, а также по большинству параметров шкалы SCL-90 в группах пациентов, принимавших различные препараты, что позволило проводить изучение терапевтической динамики расстройств депрессивного спектра в различных кардиологических группах без учета используемых фармакологических средств.
При изучении динамики показателей клинико-психопатологической карты в процессе терапии (доля пациентов с редукций на 0, 1, 2 балла на этапах терапии V2-V1, V3-V2) анализировались таблицы сопряженности для соответствующих признаков с применение непараметрического критерия χ2.
Установлено, что в группе НЦД наиболее быстрыми темпами из трех типов аффекта редуцировались ситуационная тревога и гипотимные ситуационные реакции. Беспредметная тревога редуцировалась быстрее, чем апатия и тоска. Выраженность ипохондрических фиксаций снижалась быстрее, чем депрессивных идей самообвинения и малоценности. Темп редукции большинства показателей увеличивался в течение второго месяца терапии.
В группе ИБС наиболее быстро редуцировались ситуационная и беспредметная тревога. Гипотимные ситуационные реакции редуцировались медленнее. Снижение выраженности апатии в течение первого месяца терапии несколько опережало темп редукции тоски, в течение второго месяца терапии соотношение изменилось – редукция тоски опережала редукцию апатии. По редукции ипохондрических фиксаций, депрессивных идей самообвинения и малоценности выявлены те же закономерности, что и в группе НЦД.
В группе АГ из трех типов аффекта быстрее редуцировалась ситуационная тревога. Снижение выраженности апатии опережало темп редукции гипотимных ситуационных реакций, беспредметной тревоги, тоски. Ипохондрические фиксации и депрессивные идеи самообвинения редуцировались быстрее, чем депрессивные идеи малоценности.
Как и в группах пациентов с НЦД, ИБС, в группе АГ, жалобы на учащение сердцебиений редуцировались быстрее, чем жалобы на нарушение сердечного ритма и боли в груди и плечевом поясе.
У пациентов группы ХСН из трех типов аффекта наибольшая скорость редукции отмечалась по параметру ситуационной тревоги. Кроме того, в этой группе выраженность показателя апатии в течение первого месяца терапии снижалась быстрее, чем выраженность тоски, беспредметной тревоги, гипотимных ситуационных реакций. В течение второго месяца терапии темп редукции гипотимных ситуационных реакций опережал темп снижения выраженности апатии. Уменьшение выраженности ипохондрических переживаний происходило несколько быстрее, чем редукция депрессивных идей самообвинения и малоценности. Соматовегетативные проявления редуцировались медленнее, чем в группах НЦД, ИБС, АГ. Это связано, по-видимому, с тем, что они в группе ХСН в большей степени обусловлены симптомами органического сердечно-сосудистого заболевания.
Таким образом, во всех кардиологических группах наиболее быстрыми темпами редуцировалась ситуационно обусловленная тревога. Выраженность соматовегетативных проявлений уменьшалась во взаимосвязи с редукцией тревоги. Наименьший темп снижения психопатологических и соматовегетативных показателей отмечен в группе ХСН.
Динамика показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона
в кардиологических группах в процессе терапии
Исследование динамики показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в кардиологических группах при терапии препаратами с антидепрессивными и анксиолитическим действием выявило, что выраженное снижение величин показателей HDRS и HARS имело статистическую значимость (p<0,01) через 1 и 2 месяца терапии (рисунки 2 и 3).
*
*
*
*
*
*
*
*
*
* - достоверность различий (р<0,01) по сравнению с исходным уровнем.
Рисунок 2. Динамика выраженности показателей HDRS в процессе терапии
*
*
*
*
*
*
*
*
Рисунок 3. Динамика выраженности показателей HARS в процессе терапии
* - достоверность различий (р<0,01) по сравнению с исходным уровнем.
В то же время обращает на себя внимание, что редукция этих показателей в группах АГ и ХСН происходила достоверно медленнее (p<0,01), чем в группах НЦД и ИБС через 1 и 2 месяца терапии.
Более подробный анализ эффективности комплексной терапии аффективных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на различных этапах проведен с использованием таблиц сопряженности числа респондеров по шкале депрессии и тревоги Гамильтона. Установлено, что показатели числа респондеров по этим шкалам в группах НЦД и ИБС были достоверно выше, чем в группах АГ и ХСН как через один, так и через два месяца терапии.
При анализе динамики показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в процессе терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием у пациентов с сердечно-сосудистыми и коморбидными аффективными расстройствами отмечено, что редукции подвергаются депрессивные, тревожные и связанные с ними соматовегетативные проявления, при этом сохраняются соматические симптомы, обусловленные органической патологии сердечно-сосудистой системы.
Меньший удельный вес аффективных и вегетативных проявлений в группах АГ и ХСН, по сравнению с группами НЦД и ИБС, отчасти объясняет более медленную редукцию показателей шкал депрессии и тревоги Гамильтона в этих группах и сохранение их на более высоком уровне. В то же время следует учитывать меньшую обратимость, хронический характер собственно соматических изменений при АГ и, особенно, при ХСН, что вероятно влияет на оценку степени редукции аффективной или сопряженной с депрессивным синдромом симптоматики.
Динамика показателей шкалы самоотчета SCL-90 в кардиологических группах в процессе терапии
В группе НЦД до начала терапии показатели всех шкал SCL-90 статистически значимо (p<0,01) превышали показатели нормативного ряда. При проведении терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием по всем параметрам шкалы SCL-90 через 1 и 2 месяца отмечалось статистически значимое снижение этих показателей.
Для детального изучения динамики показателей SCL-90 был проведен факторный анализ разностей показателей этого опросника до начала и на различных этапах терапии (через 1 и 2 месяца терапии). Факторный анализ проводился по методу главных компонент с вращением (varimax raw).
Таблица 7
Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90
в группе НЦД
| НЦД | I фактор/ФН | II фактор/ФН | III фактор/ФН |
| V3 – V1 | D3A (0,734), D3Phob (0,904), D3S (0,745), D3GSy (0,769). Дисперсия 47,48%. | D3D (0,780), D3O (0,712). Дисперсия 11,14%. | D3I (0,812), D3P (0,891). Дисперсия 10,04%. |
Установлено, что при проведении психофармакотерапии редукция показателей соматизации происходила во взаимосвязи с изменением показателей тревоги и фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния (I фактор).
Редукция выраженности депрессии и обсессивно-компульсивных нарушений коррелировали между собой (II фактор). Проявление межличностной чувствительности и параноидного мышления редуцировались взаимосвязанно (III фактор).
В группе ИБС до начала терапии показатели всех шкал опросника SCL-90 имели статистически значимые (p<0,01) различия с показателями нормативного ряда. При проведении психофармакотерапии отмечалось снижение по всем шкалам, они приближались к значениям нормативного ряда, за исключением показателя по шкале соматизации, значение которого сохранялось на высоком уровне и значимо (p<0,05) превышало показатель этой шкалы нормативного ряда. Высокие значения показателя соматизации через 2 месяца терапии определялись сохранением симптомов соматического заболевания при редукции соматовегетативных проявлений расстройств депрессивного спектра.
При проведении факторного анализа (метод главных компонент с вращением – varimax raw) разностей показтелей опросника SCL-90 до начала и через два месяца терапии установлена взаимосвязь редукции проявлений соматизации со снижением выраженности тревоги, фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния (I фактор).
Таблица 8
Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90 в группе ИБС
| ИБС | I фактор/ФН | II фактор/ФН | III фактор/ФН |
| V3 - V1 | D3S (0,735), D3A (0,702), D3Phob (0,714), D3GSY (0,745). Дисперсия 46,27%. | D3O (0,752), D3I (0,823), D3D (0,819). Дисперсия 11,96%. | D3H (0,867), D3P (0,711) Дисперсия 10,75%. |
Уменьшение выраженности депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности коррелировало между собой (II фактор), а снижение показателя враждебности коррелировало в этой группе с редукцией параметра параноидного мышления (III фактор).
В группе АГ значение показателей всех шкал SCL-90 до начала терапии значимо (p<0,01) превышали показатели нормативного ряда.
В ходе психофармакотерапии происходила их постепенная редукция и приближение величин показателей к значениям нормативного ряда. Значение показателя соматизации сохранялось на уровне, значимо превышавшем (p<0,05) показатель нормативного ряда.
Проведение факторного анализа динамики показателя SCL-90 между визитами V3 - V1 (по методу главных компонент с вращением) позволило выявить три фактора, объясняющих 73,35% дисперсии.
Таблица 9
Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90 в группе АГ
| АГ | I фактор/ФН | II фактор/ФН | III фактор/ФН |
| V3 – V1 | D3S (0,706), D3O (0,793), D3D (0,886), D3A (0,903), D3Phob (0,867). Дисперсия 49,15%. | D3H (0,705), D3Psy (0,728), D3Gsy (0,701). Дисперсия 13,14%. | D3I (0,749), D3P (0,715). Дисперсия 11,06%. |
Снижение выраженности соматизации коррелировало с уменьшением показателей тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивных нарушений, фобической тревоги (I фактор). Снижение показтелей враждебности, психотизма, общей тяжести психического состояния коррелировали между собой (II фактор). Редукция показателя межличностной чувствительности коррелировала с динамикой параметра параноидного мышления (III фактор).
В группе ХСН значение показателей всех шкал SCL-90 до начала терапии значимо (p<0,01) превышали показатели нормативного ряда. В процессе терапии происходило снижение показателей всех шкал SCL-90.
По параметрам соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, межличностной чувствительности, тревоги, параноидного мышления, снижение показателей было статистически значимым через 1 и 2 месяца терапии. Снижение показателей депрессии, враждебности, фобической тревоги, интегрального показателя тяжести психического состояния достигало уровня статистической достоверности только через 2 месяца терапии. По параметру психотизма снижение показателей не являлось статистически достоверным даже через 2 месяца терапии.
Через два месяца терапии показатели шкалы SCL-90 в группе ХСН превышали показатели нормативного ряда. Наиболее значительное превышение показателей отмечено по параметрам соматизации (p<0,01), фобической тревоги (p<0,01), психотизма (p<0,01). Полученные данные можно объяснить сохранением симптомов тяжелого соматического заболевания, тревожных опасений оказаться без помощи, связанных с состоянием сердечно-сосудистой системы, а также переживаний о неблагополучии соматического состояния, не поддающегося объяснению.
У пациентов с ХСН факторный анализ динамики показателей SCL-90 между визитами V3 - V1 показал наличие трех факторов, объясняющих 78,04% дисперсии.
Таблица 10
Результаты факторного анализа динамики показателей SCL-90 в группе ХСН
| ХСН | I фактор/ФН | II фактор/ФН | III фактор/ФН |
| V3 - V1 | D3H (0,736), D3Phob (0,859), D3P (0,746), D3Psy (0,804). Дисперсия 50,27%. | D3S (0,913), D3D (0,889), D3A (0,701). Дисперсия 15,22%. | D3I (0,888), D3Gsy (0,729). Дисперсия 12,55%. |
Выявлены значимые корреляции между снижением параметров фобической тревоги, психотизма, параноидного мышления, враждебности (I фактор). Редукция показателей соматизации, депрессии, тревоги коррелировали между собой (II фактор). Динамика показателей межличностной чувствительности и общей тяжести психического состояния взаимосвязаны (III фактор).
Таким образом, при включении препаратов с анксиолитическим и антидепрессивным действием в комплексную терапию пациентов с различными формами кардиальной патологии отмечено статистически значимое снижение показателей шкал тревоги и депрессии Гамильтона во всех кардиологических группах; установлено, что в группах ХСН и АГ редукция психопатологических и соматовегетативных показателей происходит медленнее, чем у пациентов с НЦД и ИБС, подтверждена связь редукции соматовегетативных показателей со снижением выраженности тревоги.
Характеристика клинико-функционального состояния пациентов и его динамика при проведении терапии
При проведении клинико-функционального исследования пациентов с НЦД и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра с использованием ЭКГ покоя у значительного числа пациентов выявлена элевация сегмента ST, обусловленная синдромом ранней реполяризации желудочков, а также высокий равнобедренный зубец Т в отведениях V1 – V3.
При проведении нагрузочной пробы на тредмиле в группе НЦД обнаружено снижение большинства показателей по сравнению с группой контроля. Снижение физической работоспособности у пациентов с НЦД достигало статистической значимости (р<0,05). Соответственно изменениям ЧСС и систолического АД во время теста происходило возрастание показателя двойного произведения, что определяет повышенную потребность миокарда в кислороде. В группе НЦД отмечены достоверно большие значения показателя двойного произведения по сравнению с группой контроля.
При проведении повторной пробы с физической нагрузкой на тредмиле после курса психофармакотерапии у пациентов без плановой терапии кардиологическими средствами обнаружено увеличение показателей физической работоспособности по сравнению с исходным уровнем.
Установлено, что терапия препаратами, обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием, способствовала увеличению физической работоспособности, более экономичному энергообеспечению физической нагрузки. У пациентов с НЦД, принимавших миансерин, отмечалось достоверное снижение значений двойного произведения в процессе нагрузки и в восстановительном периоде.
У пациентов, получавших алпразолам, снижение показателей не достигало уровня статистической значимости. Отсутствие достоверного увеличения значений ЧСС и АД, в то же время, указывает на отсутствие кардиотоксического эффекта использованных препаратов, а также негативного влияния на сосудо-двигательный центр.
Исследование клинико-функционального состояния пациентов с ИБС на начальном этапе с использованием нагрузочной пробы на тредмиле выявило снижение большинства показателей (p<0,05) – времени теста, максимальной ЧСС, физической работоспособности по сравнению с контрольной группой. Отмечено возрастание показателя двойного произведения пропорционально уровню нагрузки и в зависимости от исходного уровня. Кроме того, у пациентов с ИБС повышение двойного произведения сопровождалось ишемическими изменениями сегмента ST и снижением физической работоспособности.
Изучение влияния терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациентов с ИБС и расстройствами депрессивного спектра с использованием тредмил-теста показало увеличение физической работоспособности, обусловленное более экономичным энергообеспечением миокарда. Показатели потребности миокарда в кислороде на фоне терапии миансерином и алпразоламом при увеличении нагрузки возрастали не столь значительно, как до проведения терапии. Это позволило заключить о тенденции к оптимизации кровоснабжения миокарда. Отсутствие значимого увеличения ЧСС и АД свидетельствует об отсутствии у использованных препаратов кардиотоксического эффекта и негативного влияния на сосудо-двигательный центр.Значительных побочных явлений в группах НЦД и ИБС, требующих отмены препаратов, также не зарегистрировано.
В группе пациентов с артериальной гипертензией исследование клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось на основании регистрации ЭКГ, суточного мониторирования артериального давления (СМАД), ЭхоКГ, допплеровской ЭхоКГ (Дэхо-КГ).
Для уточнения влияния депрессивных и тревожных расстройств на клинические проявления у пациентов с АГ проведено сравнение групп пациентов с АГ и сопутствующими аффективными расстройствами (n=72) и пациентов с АГ без расстройств настроения (группа сравнения, n=42).
У пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра достоверно чаще, чем в группе сравнения, выявлялись факторы риска АГ (курение, гиподинамия, сахарный диабет, ожирение), а также относительно большая частота сопутствующих заболеваний – хронического бронхита, язвенной болезни 12-перстной кишки, болезни печени и желчного пузыря, отмечена тенденция к более тяжелому течению АГ.
При клинико-функциональном исследовании состояния сердечно-сосудистой системы, проведенном на основании анализа параметров ремоделирования левого желудочка, отмечено, что у пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра гипертрофия, сферификация и увеличение миокардиального стресса (гемодинамическая нагрузка на единицу площади поперечного сечения миокарда левого желудочка) в систолу и диастолу были более значительными, чем в группе сравнения.
Для изучения влияния терапии препаратами с антидепрессивным и анксиолитическим действием на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных АГ и коморбидными расстройствами депрессивного спектра проведено сравнительное исследование групп пациентов: с АГ и расстройствами депрессивного спектра, проходивших курс психофармакотерапии (1 группа n=72), с АГ и расстройствами депрессивного спектра, отказавшихся от приема антидепрессантов (2 группа, n=18),а также с АГ без сопутствующих расстройств депрессивного спектра (3 группа, n=42).
В группе пациентов с АГ и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, принимавших антидепрессанты (1 группа), снижение клинических проявлений было более выраженным, чем в группе пациентов с АГ (2, отказавшихся от психофармакотерапии.
Отмечено благоприятное корригирующее влияние комбинированной терапии (гипотензивные средства и антидепрессанты) на суточный профиль АД, более выраженное, чем у пациентов с АГ и аффективными расстройствами, не принимавших антидепрессанты (2 группа). Кроме того, в этой группе пациентов отмечена более выраженная при сопоставлении с группой сравнения (3 группа) положительная динамика параметров суточного мониторирования АД.
Установлено, что комбинация гипотензивных препаратов (ингибитора ангиотензин– превращающего фермента в сочетании с диуретиком – капозида и β-адреноблокатора – метопролола) с современными антидепрессантами (тианептином или сертралином) вызывает благоприятные изменения параметров внутрисердечной гемодинамики, структурно-геометрических показателей левого желудочка, не нарушая состояния его сократимости и процессов релаксации. Выраженных нежелательных побочных эффектов, требующих отмены препаратов, в процессе терапии не было выявлено.
Изучение клинико-функционального состояния больных ХСН на начальном этапе проводилось с применением ЭКГ, ЭХО-КГ в двух группах: 1 группа исследования – 29 пациентов с ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, 2 группа – 39 пациентов с ХСН без сопутствующих депрессивных и тревожных расстройств.
При анализе клинического состояния больных не было выявлено достоверных различий между группами по социодемографическим показателям, длительности ИБС, количеству факторов ее риска, а также по большинству сопутствующих заболеваний, кроме ожирения II-III степени и количества пациентов, имеющих группу инвалидности, частота выявления которых в 1 группе была значимо выше. В то же время обращает на себя внимание, что в группе пациентов с ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, частота выявления повторных инфарктов миокарда, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также болезней почек были выше, чем в группе пациентов с ХСН без сопутствующих аффективных расстройств.
При оценке динамики клинического течения ХСН в ходе комплексной терапии ингибитором АПФ периндоприлом, β-адреноблокатором метопрололом, диуретиками в обеих группах отмечено достоверное снижение выраженности коронарной недостаточности во всех группах пациентов независимо от наличия и выбора антидепрессанта (тианептин или сертралин). Выраженность ХСН также регрессировала в обеих группах. Это нашло отражение в динамике субъективных клинических проявлений: уменьшалось количество приступов стенокардии, значимо увеличивалась доля пациентов, оценивавших свое самочувствие как удовлетворительное и хорошее.
При анализе динамики показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ отмечено отсутствие значимых изменений возбудимости, проводимости, автоматизма в обеих изучаемых группах, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния антидепрессантов тианептина и сертралина на биоэлектрическую активность миокарда.
При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭХО-КГ выявлена тенденция к снижению конечного диастолического объема у больных ХСН с сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, получавших антидепрессанты и существенное снижение его в группе сравнения.
Динамика изменений конечного систолического объема и фракции выброса левого желудочка, отражающих инотропный резерв (резерв сократимости) миокарда, была положительной во всех обследованных группах. Однако в группе больных ХСН и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра, принимавших тианептин, и в группе сравнения эти изменения носили более выраженный и достоверный характер.
Таким образом, включение в комплексную терапию ХСН (ингибитор АПФ периндоприл, β-адреноблокатор метопролол и мочегонные средства) антидепрессантов тианептина и сертралина оказывает положительное влияние на клинические состояния параметры внутрисердечной гемодинамики.