«Расстройства депрессивного спектра с кардиалгическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия)» 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки)

Вид материала

Содержание

Апробация работы
Объем и структура диссертации
Положения, выносимые на защиту
Характеристика обследованных пациентов, схема проведения

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Апробация работы

По предварительным результатам диссертационного исследования сделаны доклады:

доклад «Психопатологические и терапевтические аспекты кардиалгий». Симпозиум «Интернист и психиатр: поиск взаимодействия». V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 1998г. (соавторы: В.Н.Краснов, Е.Ю.Майчук);
доклад «Применение препарата кассадан при лечении кардиальной боли». Российская конференция «Новые подходы к диагностике и лечению аффективных расстройств, Москва, октябрь, 1998г.;
доклад «Использование современных антидепрессантов в комплексной терапии кардиалгий различного происхождения». XIII съезд психиатров России, Москва, октябрь, 2000г. (соавторы: Е.Ю.Майчук);
доклад «Использование лекарственных средств антидепрессивного и анксиолитического действия в комплексной терапии синдрома кардиальной боли». VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2000г.;
доклад «Выявление и терапия расстройств аффективного спектра у больных различными формами сердечно-сосудистой патологии. Российская конференция «Аффективные и шизоаффективные расстройства», Москва, 2003г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова, Е.А.Нестерова, И.А.Садулаева);
доклад «Депрессии у больных с ХСН». Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, апрель, 2005г. (соавтор: Ю.А.Васюк);
доклад «Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые расстройства в первичной медицинской сети: развитие модели взаимодействия специалистов». Научная конференция с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики», Санкт-Петербург, май, 2005г. (соавтор: В.Н.Краснов);
доклад «Депрессии и коморбидные сердечно-сосудистые заболевания в первичной медицинской сети», XIV съезд психиатров, Россия, Москва, 2005г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова);
доклад «Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний и депрессий: полипрофессиональные подходы к диагностике и терапии». VI Ежегодная конференция общероссийской общественной организации – общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность», 2005г. (соавторы: Ю.А.Васюк, И.А.Садулаева, К.В.Тарасова);
доклад «Эффективность терапии депрессивных и тревожных расстройств у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями». Российская конференция «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», Москва, октябрь, 2006г. (соавторы: В.Н.Краснов, К.В.Тарасова, Ю.А.Васюк);
доклад «Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания». Российский национальный конгресс кардиологов. Симпозиум «Диагностика и лечение депрессий в практике врача кардиолога: что важно знать?», Москва, октябрь, 2006г. (соавтор: Ю.А.Васюк);
доклад «Артериальная гипертензия и депрессия: механизмы патогенетической взаимосвязи и особенности терапии». Российский национальный конгресс кардиологов. Симпозиум «Стратегия и тактика лечения кардиологического больного с сопутствующими заболеваниями: мнение экспертов. Москва, октябрь, 2006 (соавтор: Ю.А.Васюк);
доклад «Тревожно-депрессивные расстройства при ХСН – новые подходы к диагностике, патогенетическому лечению и профилактике». Российский медицинский форум. Симпозиум. Новые российские стандартны и рекомендации по диагностике и лечению ХСН – важное направление в реализации национального проекта «Здоровье», октябрь, 2007г. (соавтор: Ю.А.Васюк);
доклад «Депрессии в кардиологии». II национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации. Симпозиум «Депрессивные расстройства при сердечно-сосудистой патологии, Москва, ноябрь, 2007г. (соавтор: Ю.А.Васюк).

Результаты исследования докладывались на заседании Ученого совета Московского НИИ психиатрии (январь 2008г.). Диссертация апробирована в Московском НИИ психиатрии Росздрава 17 сентября 2008г., рекомендована к защите.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 359 страницах машинописного текста, из них 320 страниц основного текста. Состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы (155 работ на русском языке и 318 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 95 таблицами и 6 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

Расстройства депрессивного спектра с большой частотой выявляются у пациентов с различными формами кардиальной патологии, усложняют их клиническую картину, создавая дополнительные диагностические трудности, оказывают негативное влияние на течение кардиологического заболевания.
Предрасположенность к развитию расстройств депрессивного спектра у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями связана с наследственной отягощенностью аффективными расстройствами, наличием признаков невропатической конституции, перенесенными в анамнезе астеническими, невротическими, аффективными расстройствами с доминированием таких личностных особенностей как статотимические, астенические, истерические, наличием и выраженностью алекситимии.
В провоцировании расстройств депрессивного спектра наиболее значимая роль принадлежит психотравмирующим факторам, хотя их влияние в различных кардиологических группах различно.
В формировании клинической картины расстройств депрессивного спектра при всех сердечно-сосудистых заболеваниях наибольшее значение имеет аффект тревоги. Роль тоски, апатии ситуационно обусловленной гипотимии, различается в различных кардиологических группах, но в целом менее значима по сравнению с тревогой.
Клиническая картина заболевания в группах НЦД и ИБС характеризуется большим полиморфизмом и большей выраженностью депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений.
Синдром кардиальной боли в кардиологических группах различается по степени выраженности, структуре образующих его компонентов: аффективный играет наибольшую роль при функциональных кардиоваскулярных расстройствах, сенсорный – при заболеваниях сердечно-сосудистой системы ишемического генеза.
Включение препаратов с антидепрессивным и анксиолитическим действием в комплексную терапию пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими расстройствами депрессивного спектра приводит к редукции депрессивных, тревожных, соматовегетативных проявлений, и, положительно влияет на динамику клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Характеристика обследованных пациентов, схема проведения

и методы исследования

Для достижения цели и решения задач исследования проведено обследование 410 пациентов, проходивших курс стационарного или амбулаторного лечения в связи с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями: нейроциркуляторная дистония (НЦД, n=124), ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения I-II функционального класса без признаков сердечной недостаточности (ИБС, n=83), артериальная гипертензия II-III стадии (АГ, n=149), хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза (ХСН, n=54).

По тяжести сердечно-сосудистого заболевания пациенты указанных групп составили континуум: в группе НЦД вошли пациенты с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, в группу ИБС – пациенты, у которых тяжесть кардиологического заболевания позволяла не использовать плановую терапию, за исключением антиангинальных препаратов короткого действия, в группу АГ - пациенты с выраженными стадиями артериальной гипертензии, в группу ХСН – пациенты с тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии ишемического генеза.

Исследование проводилось на базе Московского научно-исследовательского института психиатрии Росздрава, городской клинической больницы №33 г. Москвы им. проф. А.А. Остроумова, а также на кафедрах госпитальной терапии №1 и клинической функциональной диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета.

Пациентам с установленным кардиологическим диагнозом проводилось скрининговое исследование для выявления депрессивных и тревожных расстройств с использованием специально разработанной в Московском НИИ психиатрии анкеты (В.Н.Краснов, 2000г.).

Клинически значимые расстройства депрессивного спектра выявлены: у 102 из 124 пациентов с НЦД (82,25%); у 51 из 83 пациентов с ИБС (61,45%); у 90 из 149 пациентов с АГ (60,4%); у 29 из 54 пациентов с ХСН (53,7%).

Таким образом, из 410 пациентов с различными формами сердечно-сосудистой патологии депрессивные и тревожные нарушения были выявлены у 272 (66,34%), которые вошли в основную группу. 18 пациентов с АГ, отказавшихся от приема антидепрессантов из-за опасений стигматизации, были исключены из основной группы исследования и вошли в группу сравнения при оценке эффективности комплексной терапии.

Основная группа исследования составила 254 пациентов, в том числе пациенты с НЦД, n=102 (средний возраст 34,4+1,7 года, мужчин – 18, женщин – 84), пациенты с ИБС, n=51 (средний возраст 55,0+7,3 года, женщины – 51), пациенты с АГ, n=72 (средний возраст 56,2+2,4 года, мужчины – 14, женщины – 58), пациенты с ХСН, n=29 (средний возраст 59,7+1,0 года, мужчины – 16, женщины – 13).

Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте 21-45 лет, не предъявлявших жалобы на боли в области сердца, расстройства настроения и другие проявления депрессивных расстройств.

Для углубленного клинико-психопатологического и клинико-фармакологического анализа использовались: разработанная профессором В.Н.Красновым карта, включающая клинико-анамнестические (50) и клинико-психопатологические параметры (146) и модифицированная в соответствии с целью и задачами исследования, клиническая шкала самоотчета SCL-90, Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ), опросник стрессогенных событий Холмса-Рахе, Торонтская шкала алекситимии (TAS), клинические шкалы депрессии и тревоги Гамильтона (HDRS₁₇, HARS). Клинико-психопатологическое исследование пациентов групп АГ и ХСН проводилось при участии младшего научного сотрудника К.В.Тарасовой.

Клинико-функциональное исследование сердечно-сосудистой системы включало Холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД, ЭХО-кардиографию, пробу с дозированной физической нагрузкой. Кардиологический диагноз устанавливался в соответствии с современными отечественными и международными рекомендациями.

Кардиологическое исследование и оценка полученных данных проводились сотрудниками Московского государственного медико-стоматологического университета: профессором, доктором медицинских наук Е.Ю.Майчук, профессором, доктором медицинских наук Ю.А.Васюком, кандидатом медицинских наук Е.А.Нестеровой, кандидатом медицинских наук И.А.Садулаевой, кандидатом медицинских наук А.А.Габриелян.

Пациентам, вошедшим в исследование, в соответствии с характером и выраженностью клинических проявлений назначалась терапия современными средствами обладающими антидепрессивным и анксиолитическим действием (миансерином, алпрозоламом, сертралином, тианептином), не обладающими кардиотоксическим действием.

Клинико-психопатологическое и клинико-функциональное исследование проводилось при включении пациентов в обследование, через 1 и 2 месяца после начала терапии.

Для статистического анализа данных использовались следующие методы:

анализ таблиц сопряженности с применением критерия χ²;
межгрупповые различия изучались с использованием критерия Манна-Уитни, а множественные межгрупповые – критерия Краскела-Уоллиса;
для анализа внутригрупповых различий в процессе терапии использовались критерии знаков и критерий Викоксона;
для анализа взаимной зависимости признаков использовались таблицы сопряженности, ранговые корреляции Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ, факторный анализ по методу главных компонент с вращениями (varimax raw).

Результаты исследования

В результате проведенного скринингового и последующего клинико-психопатологического исследования расстройства депрессивного спектра выявлены у 66,34% пациентов с различными (функциональными и органическими) заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обратившихся за помощью к врачам общей медицинской практики.

У пациентов с НЦД клинически значимые депрессивные и тревожные расстройства выявлены в 82,25% наблюдений, в группе ИБС у 61,45%, АГ у 60,4, ХСН ишемического генеза у 53,7% обследованных.

Обобщение результатов обработки данных скринингового опросника показало, что в группе НЦД наибольшее число положительных ответов пациенты дали на вопросы, касающиеся тревоги (96,08%), болевых ощущений в области головы и в теле (94,11%), подавленности (93,94%), в группе ИБС наибольшее число положительных ответов отмечено на вопросы, касающиеся соматических проявлений (98,04%), ощущения слабости (98,04%), тревоги (96,0%), в группе АГ – наибольшее число положительных ответов получено на вопросы, касающиеся соматических проявлений (94,44%), слабости (87,5%), тревоги (87,5%), в группе ХСН – соматических проявлений (93,1%) и слабости (93,1%). Во всех кардиологических группах наименьшее число положительных ответов пациенты дали на вопросы, затрагивающие снижение интересов (62,2% общей выборки) и отсутствие чувства удовольствия (52,0%). В группе ХСН – число положительных ответов на эти вопросы было значимо ниже, чем в других группах. Наибольшее количество жалоб (доля возможных положительных результатов скрининга) выявлено в группах ИБС (89,08%) и НЦД (82,49%). Пациенты с АГ и ХСН предъявляли меньше жалоб (меньшая доля возможных положительных результатов скрининга – 72,42% и 66,99% соответственно).

При клинико-диагностической оценке состояния пациентов с использованием критериев МКБ-10 они распределялись следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями по диагностическим группам (МКБ-10)

	НЦД	ИБС	АГ	ХСН	Вся выборка
N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
F 32	17	16,67	9	17,65	13	18,06	4	13,79	43	16,93
F 33	16	15,69	9	17,65	5	6,94	2	6,90	32	12,60
F 34,0	18	17,65	7	13,73	5	6,94	6	20,69	36	14,47
F 34,1	35	34,31	22	43,14	38	52,78	10	34,48	105	41,34
F 41.2	10	9,80	4	7,84	11	15,28	7	24,14	32	12,60
F 45	6	5,88	0	0	0	0	0	0	6	2,36
	102	100%	51	100%	72	100%	29	100%	254	100%

В общей выборке пациентов, как и в каждой отдельной кардиологической группе, наиболее часто диагностируемой категорией являлась дистимия (41,34%). Реже выявлялись депрессивные эпизоды легкой и умеренной степени тяжести (16,93%), легкие депрессии в рамках циклотимии (14,17%), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (12,6%), рекуррентное депрессивное расстройство (12,6%). Между кардиологическими группами установлены статистически значимые различия по частоте выявления расстройств аффективного спектра. При попарном сравнении кардиологических групп установлены статистически значимые различия между группами НЦД и АГ (р<0,01).

Blog

Содержание

Апробация работы