Егоров Валерий Александрович Доктор медицинских наук, профессор Чельцов Виктор Владимирович Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последиплом
| Вид материала | Диплом |
- Кувакин Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, 361.78kb.
- Симерзин Василий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Никитин Олег Львович, 452.7kb.
- Лучкевич Владимир Станиславович Доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса, 358.38kb.
- Жирков Анатолий Михайлович доктор медицинских наук профессор Симбирцев Андрей Семенович, 418.79kb.
- Ключарева Светлана Викторовна доктор медицинских наук профессор Эмануэль Владимир Леонидович, 782.84kb.
- Скорняков Валерий Владимирович Ведущая организация: кафедра морской и подводной медицины, 980.69kb.
- Халиф Игорь Львович Доктор медицинских наук, профессор Бредихина Наталия Андреевна, 579.47kb.
- Бахметьев Владимир Иванович Ведущая организация : Государственное общеобразовательное, 587.63kb.
- Алексеев Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор Николаенко Вадим Петрович, 172.08kb.
- Рохлина Майя Леоновна доктор медицинских наук, профессор Игонин Андрей Леонидович доктор, 564.38kb.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Глава 1. Развитие исследований в области потребительского поведения в фармации
Потребительское поведение на фармацевтическом рынке рассматривается нами как система взаимодействия индивида с окружающей средой по поводу удовлетворения своих потребностей в здоровье, включающая процесс принятия решений о назначении, приобретении и потреблении фармацевтических товаров и услуг.
Анализ эволюции теории потребительского поведения показал, что научно-практическая дисциплина «Потребительское поведение» возникла на стыке экономики, социологии, психологии, маркетинга, и ее предметная область функционально связана с ними. Обобщая литературные данные можно заключить, что с точки зрения экономической науки и социологии изучаются «объективные» стороны потребительского поведения: спрос, потребление и др. «Субъективные» явления, такие как ощущение недостатка в чем-либо и побуждение к его преодолению, рассматривает психология. Предметом исследования маркетинга являются мотивация потребителя, стиль жизни, восприятие свойств товаров и др. Данные подходы традиционно используются при анализе потребительского поведения на фармацевтическом рынке.
В то же время создание социально-ориентированной аптечной организации невозможно без эффективного реагирования на запросы потребителей, где качество взаимодействия определяется профессионализмом фармацевтических специалистов. Поэтому, на наш взгляд, важным аспектом при анализе потребительского поведения на фармацевтическом рынке являются исследования характеристик трудовых ресурсов (профессионально-личностных, мотивационных и др.) на основе современных теорий менеджмента.
Наконец, важным индикатором в области рационального использования ЛС является качественная и количественная оценка их потребления. В условиях дефицита ресурсов здравоохранения в соответствии с требованиями к стандартизации качества медицинской и фармацевтической помощи методологической основой ресурсосберегающей политики является фармакоэкономический анализ. При рассмотрении поведения потребителей как категории фармакоэкономики необходимо учитывать специфику потребительской ситуации, которая заключается в различии форм отпуска (по рецепту и без рецепта врача) и наличии типов потребителей товаров и услуг - институциональных, промежуточных, конечных.
Поэтому современные исследования потребительского поведения на фармацевтическом рынке, по нашему мнению, целесообразно базировать на интегрированном междисциплинарном подходе, включающем как традиционные, так и инновационные оценочные технологии. При этом, специфический предмет исследования потребительского поведения на фармацевтическом рынке нами определен как социо-психологическое поле потребностей конечного и/или промежуточного потребителя (процессы восприятия и когнитивной обработки информации, механизмы ситуационного влияния, закономерности принятия решения о назначении и покупке и т.п.), которое находится в границах платежеспособности и фармакоэкономических возможностей.
Предпосылками становления современных представлений о потребительском поведении в фармации можно считать исследования отдельных элементов социо-психологического поля потребностей в ЛС, начатые в 50-е годы прошлого века. Проведенный ретроспективный анализ научных разработок в данной области позволил нам выделить три периода развития исследований, связанных с потребительской деятельностью на фармацевтическом рынке:
(1) собственно фармацевтический – до 70-х годов ХХ века. Важнейшими направлениями исследований на данном этапе являлись изучение процесса потребления и планирование потребности в ЛС отдельных фармакотерапевтических групп (Тольцман Т.И., Дементьева З.С. Панченко Е.И. и др.);
(2) экономико-фармацевтический – 70-80-е годы ХХ века. Наряду с продолжающимися исследованиями фактического потребления ЛС активно развивается изучение действительного и реализованного спроса, а также определение стоимости фармакотерапии отдельной патологии и бюджетных расходов на оказание лекарственной помощи, проводятся социологические исследования потребителей ЛС (Сбоева С.Г., Кобзарь Л.В., Дремова Н.Б. и др.);
(3) поведенческий – с 90-х годов по настоящее время. Основными направлениями исследований данного временного периода является типологизация потребительских рынков, построение «портретов» потребителей, моделирование поведения конечных и промежуточных потребителей отдельных фармакотерапевтических групп, использование фармакоэкономических подходов к потребительскому поведению, выделение факторов, влияющих на потребительский выбор (Лоскутова Е.Е., Манойлова Л.М., Максимкина Е.А. и др.).
Впервые в фармации процесс потребления рассмотрен нами с точки зрения теории потребительского поведения в начале 90-х годов. Сформированы типы промежуточных и конечных потребителей психофармакологических препаратов, построены и описаны модели их поведения.
Несмотря на то, что поведение потребителей сегодня является сферой научных интересов многих исследователей в области фармации, теоретические обобщения по данному вопросу позволили выявить ряд актуальных аспектов, имеющих на современном этапе недостаточную проработку:
- влияние рациональности потребительского поведения на терапевтический результат. В условиях современных трансформационных процессов, происходящих в мировой и отечественной фармации, особое значение приобретает формирование НЛП, которая должна реализовывать такие цели, как доступность, качество ЛС и фармацевтических услуг и их рациональное использование. Причем особого внимания заслуживают проблемы рационального использования ЛС, поскольку многие положительные результаты, достигнутые на этапах выбора, закупки и дистрибьюции ЛС, могут быть утрачены в результате необоснованного назначения препаратов, неточного выполнения пациентами схемы лечения или в результате самолечения;
- оценка воспринимаемого качества товаров и услуг в аптеке. Нарастающая конкуренция в розничном звене фармацевтического рынка предполагает повышенные требования посетителей к качеству оказания фармацевтической помощи и свободный выбор аптечной организации, что закономерно обращает интересы аптек к исследованию механизмов потребительского выбора с целью разработки конкурентоспособных стратегий своего развития, основной принцип которых – максимальное удовлетворение потребностей индивидуального, а не массового потребителя (данный принцип, в частности, нашел свое отражение в стандартах ИСО 9000:2000, как «Ориентация на потребителя»);
- формирование системы взаимоотношений «потребитель-аптека». Современные взаимоотношения с потребителями структурированы таким образом, что, кроме измерения удовлетворенности, необходимо выявлять также их потребности и ожидания, которые следует анализировать до реализации продукта или услуги. Постоянный мониторинг потребительских ожиданий, использование современных концепций управления отношениями с потребителями (CRM-технологии), направленных на формирование лояльности являются эффективными инструментами реализации социальной политики аптеки.
Предложенный интегрированный междисциплинарный подход, а также выделенные актуальные аспекты исследований в области потребительского поведения предполагают постоянный сбор и анализ информации об удовлетворенности потребителей и соответствующей реакции на его результаты со стороны аптечной организации, что положено в основу концепции и методологии настоящего исследования.
Глава 2. Разработка методологии исследования поведения потребителей на фармацевтическом рынке
Теоретическую основу концепции данного исследования составляет с одной стороны представление о поведении потребителей, как многоаспектном сложном процессе, который интегрирует экономические, социологические, маркетинговые и другие проявления потребительской деятельности. С другой стороны, для отражения уровня научных представлений о характере данной деятельности на фармацевтическом рынке использовалась предложенная ранее нами система гипотез потребительского поведения, дополненная новыми предположениями с учетом современных тенденций:
- существует тактика потребительского поведения, т.е. потребительское поведение имеет определенную последовательность, представляющую процесс принятия решения. Поведение потребителей на фармацевтическом рынке с аналитическими целями рассматривается как постадийный процесс: (1) осознание потребности; (2) поиск информации; (3) оценка альтернатив; (4) покупка; (5) потребление; (6) результаты потребления. Следует отметить, что в реальном поведении отдельные стадии, как правило, не идентифицируются самим покупателем и могут реализовываться одновременно и итеративно, оказывая влияние друг на друга;
- существуют различные модели процесса принятия решения потребителями о назначении/покупке фармацевтических товаров в зависимости от типа товара и самих потребителей, имеющих разные мотивы назначения/потребления фармацевтических товаров, ценностные ориентиры и ограничения. Исследование поведения на фармацевтическом рынке должно учитывать потребительскую ситуацию, которая заключается в делении ЛС на рецептурные и отпускаемые без рецепта врача и наличии различных типов потребителей.
- существует совокупность ситуационных стимулов и фоновых факторов, влияющих на принятие решения о назначении/покупке и потреблении фармацевтических товаров, которые можно разделить на три группы: внутренние факторы, связанные с личностью потребителя (социально-демографические, психографические характеристики); внешние факторы среды (культура, социальное положение, влияние семьи и др.); внешние факторы ситуации (физическое и социальное окружение, временнáя перспектива, степень вовлеченности потребителя в процесс покупки, его предшествующее состояние).
Прикладные исследования поведения потребителей на фармацевтическом рынке осуществлялись нами путем изучения реального поведения на основе социологических, статистических и др. методов и последующего формального описания и анализа. Такой поведенческий подход не противоречит возможности влияния на формирование потребностей населения со стороны общества и соответственно не исключает регулирующей роли в этом процессе, как государства, так и других субъектов фармацевтического рынка. Напротив, формализация системы предпочтений потребителей позволяет более четко выявить границы и возможности экзогенного воздействия на реальное развитие структуры спроса и создает предпосылки для его моделирования.
Таким образом, на основе теоретических обобщений и собственного многолетнего анализа в этой области научно обоснованы концепция и методология исследования потребительского поведения на фармацевтическом рынке, опирающиеся на существующие гипотезы и реальное поведение, и позволяющие выявить наиболее значимые стадии принятия решения, факторы, влияющие на поведение потребителя, сформировать модели поведения для различных типов потребителей и разработать практические рекомендации по повышению качества оказания фармацевтической помощи (рис. 1, табл. 1).
Рис. 1. Концепция исследования потребительского поведения
на фармацевтическом рынке
Основными принципами реализации концепции являются: выделение наиболее значимых стадий принятия решений; выявление особенностей факторного влияния на отдельные стадии принятия решения; учет (принятие во внимание) способа продажи и степени вовлеченности различных типов потребителей в процесс принятия решения о назначении/ покупке ЛС; сопоставление гипотетического и реального поведения; моделирование и управление потребительской деятельностью в аптечных организациях.
В зависимости от объекта исследования предложенная методология включала следующие направления изучения поведения: промежуточных потребителей-врачей на рынке рецептурных ЛС; конечных потребителей на рынке рецептурных ЛС; конечных потребителей на рынке БЛС.
Для каждого направления разработана программа исследования, в которой определены цели, объекты, методы исследования, объемы выборки, технологии анализа результатов, теоретическая и практическая значимость.
Таблица 1
Методология исследования потребительского поведения на фармацевтическом рынке
| Направления Программа | Потребительское поведение | ||
| промежуточного потребителя на рынке рецептурных ЛС | конечного потребителя на рынке рецептурных ЛС | конечного потребителя на рынке безрецептурных ЛС | |
| Определение цели | Моделирование потребительского поведения врача | Определение закономерностей фактического потребления рецептурных ЛС и его последствий | Многовариантное моделирование поведения конечных потребителей БЛС и других фармацевтических товаров |
| Объекты | Промежуточные потребители (врачи) рецептурных ЛС | Конечные потребители рецептурных ЛС | Конечные потребители БЛС; фармацевтический персонал; физическая среда аптечной организации |
| Определение выборки | Квотная выборка | Сплошная выборка единиц статистического учета | Случайная бесповторная выборка |
| Инструментарий | Анкета | Листы назначений | Анкета, анкета-наблюдение |
| Методы | Социологическое исследование Анализ таблиц сопряженности | Выкопировка из историй болезни и амбулаторных карт Панельный метод Методы фармакоэкономического анализа | Социологическое исследование; неактивное наблюдение и измерение; корреляционный анализ; анализ таблиц сопряженности; типологическое моделирование; построение искусственных нейронных сетей |
| Технология анализа результатов | Последовательное описание стадий принятия решения промежуточным потребителем Изучение факторов, значимо влияющих на принятие решения промежуточным потребителем об использовании ЛС | Структурный анализ внутренних и внешних факторов, влияющих на потребление рецептурных ЛС Определение фактического потребления ЛС на основе установленных суточных доз Выявление вариантов нерациональной фармакотерапии Определение социально-экономических последствий отдельной патологии | Исследование факторов, определяющих принятие решения о покупке товаров аптечного ассортимента Исследование факторов, влияющих на выбор аптечной организации Исследование факторов, влияющих на потребительское поведение на месте продажи |
| Теоретическая значимость | Теоретическая поведения промежуточных потребителей на рынке рецептурных ЛС | Теоретическая модель поведения конечных потребителей на рынке рецептурных ЛС Методический подход к анализу потребления ЛС на основе установленных суточных доз Методика анализа экономических потерь Метод фармакоэкономического анализа «структура потребления – эффективность» | Теоретическая модель поведения конечных потребителей на рынке БЛС Методический подход к изучению потребительского поведения на рынке БЛС Методика анализа воспринимаемого качества фармацевтической помощи Методика оптимизации процесса продаж на основе категорийного менеджмента Процедура определения потребительской удовлетворенности качеством оказания фармацевтической помощи Процедура определения удовлетворенности фармацевтического персонала мотивационными составляющими труда методика оптимизации процессов обслуживания на основе хронометрического анализа покупательских потоков с использованием теории очередей методика оценки вероятного развития потребительского поведения, основанная на групповых потребительских установках, ориентированных на оптимизацию целевой функции потребления Модели потребительской удовлетворенности на основе ИНС |
| Практическая значимость | Эмпирическая модель поведения промежуточного потребителя рецептурных ЛС | Методические рекомендации по определению установленных суточных доз, как критерия отбора ЛС для включения в формулярные списки и стандарты лечения больных Схемы нерациональной фармакотерапии Методические рекомендации по социально-экономической оценке влияния альтернативных терапевтических вмешательств на улучшение функциональных возможностей больных | Типологические модели потребительских предпочтений при выборе товаров аптечного ассортимента и аптечной организации. Методические рекомендации по определению удовлетворенности работников аптек качеством труда. Методические рекомендации по прогнозированию и управлению потребительской удовлетворенностью работой аптечной организации путем воздействия на физические и социальные параметры ее деятельности. Методические рекомендации по разработке стандартов размещения товаров аптечного ассортимента в торговом зале аптеки. Методические рекомендации по оптимизации процесса обслуживания на основе теории очередей |
Инструментарием исследования являлись специально разработанные 5 типов анкет для: (1) выявления потребительских предпочтений врачей; (2) определения влияния социально-экономических параметров на потребительский выбор врача (6 видов); (3) изучения социально-демографических и поведенческих характеристик конечных потребителей фармацевтических товаров и услуг; (4) анализа профессионально-личностных характеристик фармацевтических работников; (5) проведения прямого скрытого структурированного наблюдения за поведением покупателей на месте продажи. Полученный информационный массив был сгруппирован в базы данных по объектам исследования и факторным характеристикам. Достоверность полученных данных обоснована репрезентативностью выборок, необходимый объем которых определялся с допустимой ошибкой 5%.
Для анализа полученной информации использовались как традиционные методы: анализ таблиц сопряженности, корреляционный анализ и др., так и новые подходы. В частности, для изучения потребительского поведения конечных потребителей рецептурных ЛС использовался панельный метод, который позволяет рассмотреть динамику потребления на всех этапах оказания фармацевтической помощи. Для определения удовлетворенности потребителей и работников аптек обоснована возможность применения мультиатрибутивной модели отношений, которая заключается в определении значимости компонентов оценки (атрибутов) для потенциального потребителя и отношения потребителя к каждому из них по интервальной шкале. Сопоставляя потребительские ожидания со степенью выраженности того или иного атрибута, принимается решение о необходимости его корректирования. Для оценки вероятного развития потребительского поведения применена философия групповых потребительских установок, ориентированных на оптимизацию целевой функции потребления, которая включала: выделение групповых установок, потребительских слоев и уровней потребления; формирование потребительских классов; определение вероятностей развития потребительского поведения. Моделирование потребительской удовлетворенности в зависимости от изменений внешней ситуации базировалось на построении искусственных нейронных сетей (ИНС), где в качестве входных стимулов использовались внешние ситуационные факторы, а выходными данными (реакцией) являлась потребительская удовлетворенность.
Для каждого типа потребителей спроектированы теоретические модели принятия решений о назначении/покупке ЛС, выявлены закономерности формирования потребительского поведения, которые легли в основу разработки практических рекомендаций, направленных на оптимизацию потребления ЛС, улучшение качества жизни больных, повышение потребительской удовлетворенности качеством оказания фармацевтической помощи.
Глава 3. Моделирование потребительского поведения на рынке
рецептурных лекарственных средств
Поскольку на рынке рецептурных ЛС существует два типа потребителей (промежуточный – врач и конечный – пациент), для каждого из них характерны свои модели поведения, которые, в то же время, взаимосвязаны и взаимообуславливают друг друга (рис. 2).
Рис. 2. Теоретическая модель потребительского поведения на рынке рецептурных
лекарственных средств
Алгоритм первого направления исследования – поведения промежуточного потребителя (врача) включал:
- формирование теоретической модели поведения;
- проведение социологического исследования среди врачей амбулаторной и стационарной ступени оказания фармацевтической помощи;
- последовательное описание всех составляющих процесса принятия решения в количественных и качественных характеристиках;
- формирование эмпирической модели поведения.
Моделирование принятия решения о назначении ЛС промежуточным потребителем проводилось на примере психофармакотерапии шизофрении, т.к. с одной стороны, психические расстройства за последние годы стали одной из самых распространенных патологий, с другой – специфика психофармакотерапии позволяет рассматривать модель принятия решения о назначении ЛС, как идеальную, поскольку в данном случае большинство психофармакологических средств (ПС) отпускается строго по рецепту врача.
На стадии «Поиск информации (формирование знания)» изучены факторы, характеризующие информационные потребности врача. Выявлено, что, несмотря на многообразие ПС и лекарственных форм, представленных на российском фармацевтическом рынке, только 59% опрошенных врачей удовлетворены данным ассортиментом, 62% - составом формулярного списка. Большинство психиатров (84%) считают целесообразным назначение более дорогого, но более эффективного ЛС как по причине достижения лучших результатов лечения и положительного влияния на качество жизни больного, так и в целях снижения общей стоимости курса лечения. Во внутреннем поиске информации при выборе схемы лечения 82% респондентов в качестве первого источника рассматривали личный опыт. Во внешнем поиске около трети врачей ориентируются на информацию, отображаемую на страницах периодических печатных изданий, несмотря на то, что 36% врачей ощущают дефицит времени на чтение специальной литературы и 25% отмечают высокую стоимость изданий. К помощи справочников прибегают 25% врачей и 23% пользуются информацией, получаемой на конгрессах и семинарах. В качестве фактора, ограничивающего доступность информации, более 20% специалистов указывают отсутствие доступа в Интернет.
При формировании мнения (стадия III) оценивались факторы, влияющие на назначение того или иного ЛС. Установлено, что для врачей стационарной ступени оказания фармацевтической помощи, факторами, ограничивающими назначение, помимо формулярных списков, как правило, являются высокая стоимость препарата и большое количество побочных эффектов. Для врачей амбулаторной ступени, напротив, ценовой фактор оказался стимулирующим при выборе ЛС.
Анализ стадии «Назначение» показал, что снижение эффективности терапии, по мнению врачей, происходит в основном за счет низкой приверженности к лечению, длительности терапии и необходимости замены ЛС.
На заключительной стадии «Оценка выбора» с помощью анализа таблиц сопряженности изучены факторы, значимо влияющие на принятие решения промежуточным потребителем о назначении того или иного ЛС. На основании рассчитанных значений 2 построена эмпирическая модель поведения промежуточного потребителя и установлено, что на формирование потребительского выбора врача наибольшее влияние оказывает удовлетворение его информационных потребностей. Поэтому, одним из наиболее перспективных путей оптимизации фармацевтической помощи является расширение возможностей получения врачами-психиатрами информации о ЛС.
Модель потребительского поведения врача формирует поведение конечного потребителя рецептурных ЛС (рис. 2). Осознание потребности в обращении к врачу и/или лечении является начальной стадией поведения потребителя рецептурных ЛС, что автоматически трансформируется в осознание потребности о назначении ЛС врачом с последующим потреблением конечным потребителем. Характеристика фактического потребления и его последствий стала основной целью изучения потребительского поведения конечных потребителей на рынке рецептурных ЛС, что нашло свое отражение в реализации второго направления методологии данного исследования.
Предложенный методический подход к изучению фактического потребления ПС включал:
- Изучение на стадии потребления:
- внутренних факторов (социально-демографическая и клиническая характеристика больных – структура заболеваемости, длительность болезни);
- внешних факторов (анализ фармакотерапии по классам ПС в зависимости от ступени оказания фармацевтической помощи, включая определение структуры психофармакотерапии, частоты назначения, альтернативной терапии, применяющихся дозировок и путей введения);
- непосредственно процесса потребления (определение фактического потребления в установленных суточных дозах; анализ структуры полифармации; выявление основных вариантов нерациональной терапии).
- Определение социально-экономических последствий болезни:
- анализ экономических потерь;
- расчет «социальной цены» болезни.
Данное исследование проводилось с применением панельного метода на амбулаторной, полустационарной и стационарной ступенях оказания психиатрической помощи на различных территориях: столичный мегаполис (Москва), промышленный город (Тула), сельские районы (Скопин, Одоев).
В результате изучения внутренних факторов, формирующих потребление ЛС конечными потребителями, составлен «портрет» типичного потребителя по социально-демографическим и клиническим характеристикам: женщины трудоспособного возраста I-II группы инвалидности, страдающие параноидной шизофренией с различной длительностью заболевания.
Проведенный анализ внешних факторов, формирующих потребление рецептурных ЛС, показал существенные различия в структуре назначений в зависимости от территории и ступени оказания психиатрической помощи (табл. 2).
Таблица 2
Частота назначения психофармакологических средств (%)
| Ступень оказания психиатрической помощи | Столичный мегаполис Москва | Промышленный город | Сельский район | ||
| ПНД № 14 | ПНД № 13 | Тула | Одоев | Скопин | |
| Нейролептики | |||||
| Лечение в стационаре | 95,4 | 98,4 | 95,9 | 90,0 | 96,9 |
| Лечение в дневном стационаре | 100,0 | 100,0 | 85,7 | - | - |
| Амбулаторное лечение | 88,6 | 83,1 | 88,3 | 72,7 | 90,5 |
| Антидепрессанты | |||||
| Лечение в стационаре | 36,8 | 40,7 | 41,9 | 100,0 | 12,5 |
| Лечение в дневном стационаре | 69,0 | 81,8 | 85,7 | - | - |
| Амбулаторное лечение | 45,5 | 40,6 | 46,8 | 36,4 | 27,0 |
| Транквилизаторы | |||||
| Лечение в стационаре | 51,7 | 39,3 | 17,6 | 30,0 | 26,6 |
| Лечение в дневном стационаре | 58,6 | 63,6 | 42,9 | - | - |
| Амбулаторное лечение | 72,0 | 70,1 | 62,3 | 40,9 | 46,7 |
| Нормотимики | |||||
| Лечение в стационаре | 13,8 | 13,3 | 1,4 | - | - |
| Лечение в дневном стационаре | 17,9 | - | - | - | - |
| Амбулаторное лечение | 11,4 | 9,1 | 3,3 | - | - |
| Ноотропы | |||||
| Лечение в стационаре | 24,1 | 20,7 | - | 10,0 | 1,6 |
| Лечение в дневном стационаре | 10,7 | 9,1 | - | - | - |
| Амбулаторное лечение | 21,6 | 9,8 | 0,6 | 4,5 | 9,6 |
В частности, при анализе структуры нейролептической терапии выявлены следующие тенденции:
- типичные нейролептики являются терапией выбора при лечении шизофрении во всех звеньях оказания психиатрической помощи (от 95 до 100% назначений); наиболее применяемые высокопотентные нейролептики – галоперидол и трифлуоперазин (трифтазин) (суммарно до 94,8% назначений); атипичные нейролептики были представлены только отечественным азалептином, географические различия в частоте назначения которого достигали 7 раз.
- в качестве альтернативной терапии использовались депонированные формы нейролептиков (ДФН), которые назначались в Москве в 2 раза чаще, чем в Тульской области и в 4-6 раз чаще, чем в сельских районах.
- средние дозы нейролептиков в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент в стационарах были в 1,5-2 раза выше, чем в амбулаторных условиях. Географические различия дозировок в аналогичных звеньях психиатрической помощи достигали 4-х раз. Уровень доз нейролептиков на различных этапах лечения соответствовал рекомендуемым в зарубежных клинических руководствах, что достигалось полинейролептической терапией.
Подобный анализ структуры и частоты назначений, дозировок с использованием амитриптилиновых и диазепамовых эквивалентов, альтернативной терапии был осуществлен и для других классов ПС.
Анализ комплексного применения психофармакологических средств показал, что полипрагмазия существует на всех этапах лечения (прежде всего в психиатрических больницах и дневных стационарах) и во всех регионах. При этом распространена полинейролептическая терапия (соотношение «количество нейролептиков/ пациент» составило от 1,4 – на амбулаторной ступени до 2,0 – на стационарной), в сочетании высокопотентного нейролептика с седативным (или азалептином) (до 90,4% назначений). Также характерно «дублирование» препаратов (особенно у городских пациентов), т.е. сочетание нескольких ПС со сходным спектром действия.
Изучение качественного и количественного потребления ЛС на различных ступенях оказания фармацевтической помощи является важнейшим элементом их рационального использования. Для определения и сравнительной оценки структуры потребления ЛС как на географическом уровне, так и в отдельных медицинских учреждениях предложен новый метод фармакоэкономического анализа, основанный на системе установленных суточных доз DDD, как фиксированных единицах реального потребления ЛС, и включающий: а) расчет и анализ частоты назначения ЛС за ряд лет; б) вычисление DDD для ЛС с высокой частотой назначения; в) построение периодических рядов динамики DDD и показателей качества лечения; г) сопоставление изменения структуры потребления и показателей качества лечения.
Расчет и анализ частоты назначения проводился для определения препаратов, на долю которых приходится 90% назначений (DU - drug utilisation 90%). Данный анализ показал стабильность использования ПС на протяжении ряда лет с низкой динамикой внедрения препаратов нового поколения в широкую практику. Для ЛС, на долю которых приходится 90% назначений в фармакотерапевтической группе (DU90%), были рассчитаны DDD на 1000 человек в день для амбулаторной ступени (1) и на 100 койко-дней для стационара (2):
(1)
(2), где: DDDwho – значение DDD в индексе ВОЗ; ЛС – суммарное количество ЛС, выписанного за Q дней; Q – количество дней в исследуемом периоде; N – общее число пациентов.
Полученные значения DDDs свидетельствуют о том, что и в городе и в сельской местности врачи тяготеют к использованию традиционных недорогих препаратов. Установлено, что изменение структуры потребления влияет на показатели качества лечения (табл. 3).
Таблица 3
Динамика потребления психофармакологических средств
и показателей качества лечения на амбулаторной ступени
| Показатели | 1998 г. | 1999 г. | 2000 г. | 2001 г. | 2002 г. | Отклонение (2002/1998), ±% |
| ЛС/DDDs (на 1000 пациентов в день) | ||||||
| Аминазин | 68 | 56 | 47 | 42 | 37 | -45,59 |
| Галоперидол | 158 | 160 | 152 | 171 | 165 | +4,43 |
| Трифтазин | 49 | 53 | 60 | 62 | 67 | +36,73 |
| Азалептин | 21 | 25 | 45 | 50 | 80 | +280,95 |
| Реланиум | 8 | 9 | 11 | 13 | 17 | +112,50 |
| Амитриптилин | 120 | 131 | 139 | 142 | 153 | +27,50 |
| Показатели качества лечения | ||||||
| Число рецидивов (в контингенте больных) | 1580 | 1600 | 1540 | 1300 | 1025 | -35,13 |
| Кол-во госпитализаций (в контингенте больных) | 2360 | 2130 | 2051 | 1990 | 1785 | -24,36 |
| Уровень нетрудоспособности, % | 60 | 58 | 55 | 53 | 40 | -33,33 |
По данным, приведенным в табл. 3 видно, что улучшение показателей лечения – снижение числа рецидивов, госпитализаций, уровня нетрудоспособности – произошло за счет структурного изменения потребления в группе нейролептиков (увеличение удельного веса азалептина и трифтазина при уменьшении использования аминазина).
На основании проведенного исследования фактического потребления ПС разработаны и внедрены в практику методические рекомендации по определению установленных суточных доз как критерия отбора ЛС для включения в формулярные списки и стандарты лечения больных на основе сопоставления структуры потребления и показателей качества лечения.
Выявлены варианты нерациональной психофармакотерапии: высокая активность применения типичных нейролептиков как терапии выбора при избыточном назначении седативных нейролептиков; ограниченное применение ДФН; применение атипичных нейролептиков в дозировках, не достигающих порога терапевтической эффективности; антидепрессанты представлены в основном трициклическими соединениями первого поколения, при этом наблюдается недостаточная длительность курсов терапии и низкая дозировка; спектр применения транквилизаторов ограничен бензодиазепиновыми и барбитуровыми соединениями; высокая частота назначения корректоров экстрапирамидальных расстройств; высокий показатель полифармации. Это приводит к снижению качества жизни больных и значительным финансовым потерям, которые несет общество.
Поэтому для изучения заключительной стадии потребительского поведения на рынке рецептурных ЛС использован фармакоэкономический анализ, включающий определение экономических потерь (прямые и косвенные издержки) и расчет «социальной цены» болезни (на примере шизофрении).
Методика анализа экономических потерь включала определение:
- стоимости лечения шизофрении в психиатрических службах различных административных территорий в течение календарного года;
- косвенных затрат на больных шизофренией;
- экономического бремени заболевания для Москвы и России в целом.
В работе использовался метод оценки стоимости болезни, который проводился с учетом прямых и косвенных затрат, экстраполированных на всю болезненную популяцию Москвы и России. Результаты проведенного стоимостного анализа шизофрении представлены в табл. 4.
Таблица 4
Прямые, косвенные и суммарные затраты на лечение шизофрении
| Показатели | Столичный мегаполис Москва | Промышленный город | Сельский район | ||
| ПНД 14 | ПНД 13 | Тула | Одоев | Скопин | |
| Средняя стоимость лечения пациента, $ в год | 444±66 | 426±67 | 146±35 | 195±89 | 868± 241 |
| Прямые затраты, тыс.$ (%) | 87,5 (12,3%) | 129,4 (18,2%) | 39,8 (12,5%) | 4,7 (10,8%) | 88,3 (47%) |
| Косвенные затраты, тыс.$ (%) | 626,8 (87,7%) | 715,9 (81,8%) | 278,4 (87,5%) | 38,9 (89,2%) | 99,6 (53%) |
| Суммарные затраты, тыс. $ | 714,3 | 845,3 | 318,2 | 38,9 | 99,6 |
| Соотношение прямые/ косвенные затраты | 1:7 | 1:6 | 1:7 | 1:8 | 1:1 |
| Стоимость больного шизофренией, тыс.$ | 2,4 | 1,8 | 1,1 | 0,7 | 0,8 |
Для дифференцированного стоимостного анализа когорта лечения была разделена на три группы: I) больные, лечащиеся в психиатрических больницах или дневных стационарах, II) амбулаторные больные в фармакозависимых состояниях и III) фармаконезависимых ремиссиях.
Анализ прямых медицинских затрат (затраты на ЛС, содержание пациента в лечебном учреждении, визиты врача на дом и др.) показал, что в общем объеме расходы на стационарное лечение доминировали во всех регионах (69,1% у пациентов московского ПНД№13; 96,8% - у пациентов Скопинского района). Установлена стоимостная неоднородность лечения контингента по выделенным группам как на географическом уровне, так и в рамках отдельных панелей исследования: затраты на лечение пациентов I группы превышали стоимость лечения амбулаторных больных (II и III группы) не менее, чем в 5 раз, и средние затраты на 1 пациента, получающего ПС – в 2 раза.
Анализ косвенных затрат (потери ВВП вследствие временной потери трудоспособности, безработицы, инвалидности, преждевременной смертности) показал, что во всех регионах основная их доля (80,0%) связана со стойкой нетрудоспособностью больных (инвалидностью).
Соотношение «прямые/косвенные затраты» во всех регионах составило в среднем 1:7 (за исключением Скопинского района).
Проведен полный стоимостной анализ болезни и выявлено, что стоимостные показатели оказания психиатрической помощи значительно отличаются не только в различных регионах, но и в границах мегаполиса. Рассчитаны составные элементы «цены шизофрении» в Москве и России. Анализ затрат на лечение показал, что прямые расходы на медикаментозную коррекцию шизофрении на момент исследования составили 16 млн.$ в Москве и 126,5 млн.$ в России; косвенные – 109,2 млн.$ в Москве и 396,0 млн.$ в России. В относительных показателях совокупные издержки шизофрении в Москве составили 0,3% регионального валового продукта и в России - 0,2% ВВП. При этом затраты на лечение шизофрении в Москве – 0,04% ВВП и в России – 0,05% ВВП и составили 2,0% консолидированного бюджета здравоохранения.
Проведенный стоимостной анализ шизофрении показал доминирование альтернативных издержек в структуре экономического бремени данного заболевания, большая часть которых связана с инвалидностью пациентов. Одним из фармакоэкономических методов оценки потерянных лет жизни, связанных с нарушением функциональных возможностей и инвалидностью, является концепция DALY. Для анализа социального бремени шизофрении были рассчитаны потери DALY по следующей формуле (3):
DALY =
(3), гдеа – рассматриваемый возраст, L – продолжительность нетрудоспособности или потери лет жизни вследствие преждевременной смертности, r – норма дисконтирования, С – повозрастная корректирующая константа, равная 0,16243, b – параметр весовой функции возраста, D – вес нетрудоспособности.
Исследование показало, что среди больных шизофренией потери трудоспособной жизни составили 673,6 года на 1 тыс.больных. При этом потери DALY можно представить и в денежном эквиваленте. Так, если косвенные затраты больных шизофренией, на которых приходится 168,4 DALY составили 627,0 тыс.$, то 1 DALY равен 3,7 тыс. $.
Нами рассчитана «социальная цена» шизофрении в единицах DALY путем экстраполяции полученных экспериментальных данных на популяцию больных в Москве и России. Так, для Москвы (59 тыс. больных шизофренией) количественные потери составят 3,97 тыс. лет трудоспособной жизни, а для России (524 тыс. больных шизофренией) 352,9 тыс. лет.
Поскольку показатель DALY может использоваться в качестве индикатора эффективности различных терапевтических программ, нами разработаны и внедрены в практику методические рекомендации по оценке влияния альтернативных терапевтических программ на улучшение функциональных возможностей психически больных.