Geum.ru

«Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Вид материалаАвтореферат диссертации

Содержание


B. garinii
Изучение иммунного гомеостаза на системном и локальном уровнях
Оптимизация патогенетически ориентированной терапии клещевых нейроинфекций
Ixodes persulcatus
B. burgdorferi sensu lato
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
На правах рукописи Конькова-Рейдман Алена Борисовна
Подобный материал:
1   2   3   4

При сопоставлении по клиническим проявлениям моно-инфекции B. garinii с микст-инфекцией (B. garinii + КЭ) мы не получили достоверных отличий, что можно объяснить определенной нейротропностью данного геновида боррелий. Нами отмечена тенденция к более частой встречаемости поражения центрального звена НС при МИ, большая степень выраженности отдельных симтомов менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, общемозговая симтоматика), что закономерно, учитывая нейротропность вируса КЭ, его репродукцию и способность к диссеминации в нервной ткани. Эритема с одинаковой частотой (25 %) встречалась у больных с моно-инфекцией ИКБ при инфицировании геновидом B. garinii и микст-инфекцией.


Изучение иммунного гомеостаза на системном и локальном уровнях

Клещевые нейроинфекции (нейроборрелиоз (НБ), КЭ и их сочетанные формы) приводят к формированию иммунного ответа, как на системном уровне, так и на уровне ЦНС. Исследование иммунных клеток и уровня иммунных молекул в СМЖ при нейроинфекциях свидетельствуют об активном участии нейроглии, астроцитов мозга в инициации и развитии воспаления в ЦНС в условиях патологии (Meynaar I.A., Straaten H.M., 2003; Jung C.S. et al., 2007; Henningsson A.J. 2007; Changping Y. et al., 2008). Особую актуальность приобретает изучение резистентности ГЭБ на разных стадиях патологического процесса, особенно в направлении мозг-кровь, и оценке степени соответствующего ему повреждения нейронов.

Проведенные нами исследования иммунного гомеостаза на системном уровне показали превалирование клеточного иммунного ответа. Нами отмечена гиперпродукция ИФН-, концентрация которого превышала уровень ИЛ-4 в 16,6 раза у больных с ИКБ, в 4, 61 раза – у больных с КЭ и в 4,3 раза – у больных с МИ (табл.8). Выявлен существенный рост в сыворотке крови и ликворе в остром периоде изучаемых нейроинфекций содержания TNF- по сравнению с группой контроля, который способен через соответствующие рецепторы также инициировать рецептор-зависимый апоптоз клеток. В периоде реконвалесценции сывороточный уровень эндогенных TNF -, ИЛ-4 и ИФН- несколько снижался, но превышал уровень спонтанной продукции исследуемых цитокинов у здоровых доноров в 8,3 раза для ИФН-, в 3,5 раза для ИЛ-4 и в 36 раз для TNF-. Наблюдаемая нами продолжительная продукция цитокинов Th-1 подобными клетками может быть причиной развития и в дальнейшем – поддержания воспаления в пределах ткани-мишени.

Провоспалительные цитокины, действующие как триггеры, переключают синтез NО с конститутивного на индуцибельный (Komatsu T, Ireland D.C. et al., 2001). В связи с тем, что огромные количества NO, образующегося с участием i-NOS, могут оказывать повреждающее действие в организме, данную изоформу фермента трактуют как «патофизиологическую» (Keipes M., 2005). Результаты наших исследований показали, что нейроформы клещевых инфекций сопровождаются отчетливо выраженной гипернитроксидемией (табл.8). Исследование СМЖ оказалось более информативным в сравнении с анализом нитроксидергических показателей крови, так как уровни нитратов и суммарных конечных стабильных метаболитов нитроксид-молекулы в ликворе у больных клещевыми нейроинфекциями в 5,3 -5,8 раза были достоверно выше, чем у здоровых лиц (рис. 7). Аналогичные показатели в сыворотке крови превышали показатели контрольной группы в 2-2,3 раза.

Таблица 8. Содержание цитокинов, субклассов Ig G и показатели нитроксидергических процессов в сыворотке крови и ликворе больных КЭ, ИКБ и МИ
КЭ (1)
ИКБ

( 2)
МИ

(3)
Контроль(4)
P (1-4)
p (2-4)
P (3-4)

Me

QL-QU
Me

QL-QU
Me

QL-QU
Me

QL-QU
KS 1-3
MU 1-4
KS 2-4
MU 2-4
KS 3-4
MU 3-4

TNF-(кровь, пкг/мл)
11,61

0,00-18,93
12,27

0,00-14,57
19,05

11,13-26,14
0.30

0,14-0,46
p <0,05
0,222
p<0,001
0,002
p<0,001
0,001

TNF-  (ликвор,

пкг/мл)
2,03

0.00-5,57
3,0

0,00-5.34
2,8

0,00-4,47
0,001

0,00-0.001
p<0,025
0,000
p<0,001
0,007
p<0,001
0,032

ИФН-(кровь, пкг/мл)
75,46

64,82-95,07
290,00

77,65-1906
78,97

65,44-252,70
9,19

7,57-10,81
р<0,001
<0,001
p<0,001
p<0,001
p<0,001
0,008

ИЛ-4 (кровь, пкг/мл)
16,34

14,90-42,14
18,05

17,80-31,30
18,37

8,26-99,92
4,8

3,50-7,90
р < 0,05
0,132
p > 0,10
р<0,001
p<0,001
0,002

NO2, мкмоль/л (кровь)
4,60

3,60-6,80
6,90

4,31-8,40
4,75

3,45-5,85
3,70

3,20-4,04
p < 0,01
0,029
p<0,001
p < 0,001
p < 0,05
0,070

NOX, мкмоль/л (кровь)
27,90

23,90-30,10
29,60

24,60-36,20
30,60

26,50-39,70
13,40

11,34-14,40
p<0,001
<0,001
p<0,001
p < 0,001
p<0,001
p<0,001

NO3, мкмоль/л

(кровь)

21,20

18,50-24,10
22,40

17,20-30,85
27,21

19,30-33,35
9,30

8,30-10,50
p<0,001
<0,001
p<0,001
p < 0,001
p<0,001
p<0,001

IgG1, г/л

(кровь)
8,08

7,57-10,10
9,50

7,70-10,09
7,57

7,20-9,06
6,85

6,05-9,40
p >0,10
0,148
p > 0,10
0,108
p > 0,10
0,569

IgG2, г/л

(кровь)
4,70

3,90-5,60
5,40

5,30-6,90
4,70

3,90-5,40
4,45

3,15-9,90
p >0,10
0,782
p < 0,10
0,398
p > 0,10
0,859

IgG3, г/л

(кровь)
1,30

1,20-2,00
1,80

1,50-1,80
1,39

1,28-1,40
3,10

1,90-4,15
p<0,005
0,005
p<0,025
0,051
p < 0,01
0,015

IgG4, г/л

(кровь)
0,77

0,56-0,82
0,66

0,61-0,87
0,60

0,56-0,80
0,35

0,21-0,50
p<0,005
0,008
p<0,025
0,022
p < 0,01
0,023

Примечание. Me- медиана, QL- нижний квартиль, QU- верхний квартиль.

При сопоставлении уровней IgG1-G4 в крови и в ликворе пациентов установлено, что соотношение иммуноглобулинов изучаемых субклассов в сравниваемых биологических жидкостях сопоставимо, максимум в обеих жидкостях установлен для IgG1, далее в порядке убывания располагаются IgG2, IgG3, IgG4- субклассы. Рассчитанный нами иммуноглобулиновый индекс (ИИ) для всех субклассов IgG составлял от 2,3 до 2,9, что свидетельствует об активации интратекального синтеза IgG. Отсутствие достоверных корреляционных связей между большинством субклассов IgG в крови и ликворе, является косвенным подтверждением преимущественно олигоклонального происхождения данного иммуноглобулина в ликворе.



Рис. 7. Показатели нитроксидергических процессов в ликворе больных с клещевыми нейроинфекциями (n= 45)

Для оценки состояния ГЭБ и степени нейронального повреждения ЦНС мы изучили динамику содержания в сыворотке крови и ликворе больных нейронспецифической енолазы (NSE) на 1-2-й, 7-10-й, 18-21-й дни болезни. Установлено, что пик концентрации NSЕ при НБ приходится на 1-2-ой дни заболевания (18,6+1,51мкг/л; p< 0,01) с последующей тенденцией к снижению на 7-10-й дни болезни. Нормализация уровня этого белка отмечалась к 20-му дню заболевания (10,5+0,36 мкг/л). Это соответствовало клинически полному регрессу неврологической симптоматики: менингеального синдрома, анизорефлексии, непостоянных патологических стопных рефлексов, изменений мышечного тонуса. Полученные данные в большей степени свидетельствуют о функциональной нестабильности мембран нейронов, чем об их деструкции, что приводит к росту внутриклеточной нейрональной енолазы в ликворе, а затем – в крови пациента. Иной была динамика NSЕ у больных КЭ, у которых подъем фермента отмечался уже в первые дни заболевания (15,04+1,4 мкг/л). К 5-7 дню болезни уровень NSЕ достигал максимума (31,4+1,42 мкг/л; p<0,01), что сопровождалось клиникой центральных или смешанных параличей. В дальнейшем уровень NSЕ в сыворотке крови снижался к 20-му дню болезни, что соответствовало клинически началу раннего восстановительного периода. В результате высокой нейротропности ВКЭ в первую очередь поражаются нейроны, а функциональные нарушения эндотелия и базальной мембраны носят вторичный характер. При МИ повышение уровня NSЕ наблюдалось в первые сутки заболевания, достигало максимума на 3-й день болезни (31,06+3,66 мкг/л,p<0,05). Через неделю концентрация NSЕ в сыворотке крови оставалась высокой (20,74+0,5 мкг/л) и к концу 4-й недели приближалась к нормальным показателям (12,8+0,36 мкг/л).

Определенный интерес у больных клещевыми нейроинфекциями представляет паралелльное исследование в крови и ликворе флогогенных и антифлогогенных гуморальных факторов. Воспалительный процесс в мозговых оболочках (менингит) и мозговой ткани (менингоэнцефалит) характеризовался повышением концентрации ферритина не только в сыворотке крови, но и в СМЖ. В периоде реконвалесценции у больных КЭ, ИКБ и МИ отмечалась отчетливая тенденция к уменьшению концентрации ферритина на системном уровне в 3 и более раза и сопровождалось отчетливым регрессом менингеального синдрома и очаговой симптоматики при поражении ЦНС по типу менигоэнцефалита. По данным литературы, ферритин – белок клеточного стресса, на системном уровне его концентрация увеличивается за счет усиления синтеза (Calderwood S.K., 2007; Graner M.W. et al., 2009). Таким образом, повышение и последующее восстановление концентрации ферритина в сыворотке крови свидетельствует об адекватной реакции этой системы защиты на воспаление. Установленные нами средние уровни ферритина в ликворе превышали эти значения при МИ в 5,8 раза, при КЭ в 8,2 раза, при ИКБ в 10 раз. В СМЖ у больных с клещевыми инфекциями с поражением ЦНС содержание ферритина возрастает более значительно, чем в сыворотке крови, что делает необходимым исследование этого показателя именно в данной среде, где его изменения наиболее информативно свидетельствуют о локальном повреждении («мозговой катастрофе»)

Таблица 9.

Содержание ферритина в сыворотке крови и ликворе больных КЭ, ИКБ, МИ

Группы обследованных лиц
Сыворотка крови,

нг/мл
Ликвор, нг/мл
Достоверность отличий на системном уровне (Р)
Достоверность отличий на локальном уровне (Р)

Контр. группа (1)
109, 06±5,2

n= 10
3,9±0,6

n= 10






КЭ (2)
165,7±31,2

n= 30
32, 04± 8,3

n= 15
Р2-1 >0,1
Р2-1< 0,01

ИКБ (3)
215,4± 21,4

n= 15
39 ±4,0

n= 10
Р3-1 < 0,001
Р3-1< 0,001

МИ (4)
220,6± 31,9

n= 30
22,6± 5,2

n= 10
Р 4-1< 0,001
Р4-1 < 0,01

Клеточные кооперативные взаимодействия в ходе формирования специфического иммунного ответа на локальном уровне развиваются между фагоцитирующими, антигенпрезентирующими и иммунокомпетентными лимфоцитами. В результате проведенных исследований, с помощью рутинных методов оценки клеток ликвора, подтверждены данные об общем росте клеток в СМЖ за счет мононуклеаров с формированием лимфоцитарного плейоцитоза, что является характерным дифференциально-диагностическим признаком клещевых нейроинфекций. С помощью проточной цитофлюориметрии выявлено формирование в СМЖ не только лимфоцитарного плейоцитоза (роста СD3+, СD4+, СD8+), но и моноцитоза (число СD14+ клеток составило 34%). Как показали наши исследования, в ответ на проникновение патогенов в ЦНС формируется определенное соотношение иммунных клеток в СМЖ, отражающее характер локальной иммунной реакции при КЭ и нейроборрелиозе: увеличение индекса СD4+/CD8+ до 3,4 до 5,6 соответственно, в то время как нормальная пропорция этих клеток в крови колеблется в пределах 1,5-2,2. Преимущественный рост в ликворе мононуклеаров (CD14+ клеток и популяции CD3+ лимфоцитов) и преобладание их в воспалительном экссудате характерны для Th-1-зависимого типа иммуноопосредованного воспаления, что не исключает CD8-цитотоксического действия лимфоцитов, численность которых в СМЖ в 8 раз превысила число B- клеток. Методом наименьших квадратов между суммарной концентрацией NOх и процентным содержанием клеток, экспрессирующих CD14-маркер установлена корреляционная зависимость с коэффициентом парной корреляции (rух=0,505), что делает предположение о моноцитарно-макрофагальном происхождении оксида азота в ликворе правомерным (рис.8).

Рис. 8. Графическая иллюстрация взаимодействия факторов



Рис.9. Клеточно-молекулярная схема патогенеза клещевых нейроинфекций

Примечание. АПК-антигенпредставляющие клетки (в ткани мозга - микроглия, астроциты, перициты). CD 4+ - T-хелперы, CD 14+- моноциты, CD 20- B-лимфоциты, i-NOS – индуцибельная NO-синтаза, n-NOS- нейрональная NO-синтаза (конститутивная форма), СК-система комплемента, NMDA-Rp- глутаматные рецепторы NMDA подтипа, NMDA- N-метил-D- аспартат, БТШ- белки теплового шока.

Локальное действие NO на иммунные клетки может оказывать прямой апоптогенный эффект, описанный многими авторами для данного соединения и его метаболитов, и согласуется с полученными нами данными о достоверно высоких показателях готовности лимфоцитов ликвора к Fas-зависимой программированной гибели, установленную на основании определения CD95- мембранного рецептора в 65% клеток ликвора. Таким образом, экспрессия гена i-NOS с гиперпродукцией указанного метаболита вызывает серьезные патофизиологические изменения: увеличение проницаемости ГЭБ, активацию клеточного состава микроглии с развитием иммунопатологических реакций. Индуцируемое таким образом иммунное воспаление приводит к накоплению микроглиальных клеток, иммунных клеток крови, а затем запускаются антигенпрезентирующие механизмы и развивается регионарный иммунный ответ Th-1 типа при участии пришлых и резидентных клеток (рис.11).

Оптимизация патогенетически ориентированной терапии клещевых нейроинфекций

Большинство из разработанных веществ, обладающих NO-модулирующими свойствами, находится на стадии экспериментальных исследований и доклинических испытаний. Применение как экзогенных доноров NO-групп, так и ингибиторов продукции оксида азота может представлять собой потенциальные фармакотерапевтические стратегии (Katsuama K., Kato N. et al.,1999; Muscara M.N. et al.,1999).

С целью оптимизации патогенетически ориентированной терапии использован лекарственный препарат цитофлавин по новым показаниям. Цитофлавин (торговое название) представляет собой раствор для внутривенного введения, относится к фармакотерапевтической группе: метаболическое средство. Активные компонеты препарата: кислота янтарная 100 мг, никотинамид 10 мг, рибоксин 20 мг, рибофлавина мононуклеатид 2 мг. Производитель: ООО НТФФ «Полисан». Включение в группу исследования проводилось методом адаптивной рандомизации. Все больные были разделены на 2 группы: группа А (n=35) – пациенты, получавшие базисную терапию; группа В (n=35) – получавшие базисную терапию + патогенетически ориентированную (цитофлавин). При использовании лекарственного препарата по новым показаниям мы строго руководствовались нормативной и регламентирующей документацией МЗ РФ. Общепринятое обследование проводилось при включении пациентов в группу исследования (1-3 сутки), после окончания инфузий (8-10 сутки) и на 16-18-й день от начала терапии. Цитофлавин вводили 1 раз в сутки утром внутривенно капельно (медленно) по 10,0 мл на 200 мл 5 % р-ра глюкозы в течение 7 дней. Набор средств базисной терапии включал в себя этиотропную терапию в зависимости от нозоологии (противоклещевой иммуноглобулин, рибамидил при КЭ, цефтриаксон (ОДД-2г, ЭКД – 28 г) при нейробореллиозе и микст-инфекции), инфузионную терапию (5% р-р глюкозы, 0,9 % р-р натрия хлорида), восстановительную терапию (церебролизин, ноотропил).

Таблица 10

Содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови больных клещевыми нейроинфекциями до и после лечения цитофлавином

Показатель
Группа А (n=35), базисная терапия; Me

QL-QU

Группа В (n=35), базисная+цитофлавин Me

QL-QU

Достоверность (p) по тесту Вилкоксона

NO2
3,35

3,30-4,60
2,70

1,90-2,95
0,001

NO3
15,45

15,20-18,80
13,29

15,70-20,30
0,075

NOX
24,50

20,40-28,40
18,00

18,00-22,60
0,006

Нитроксиднегативная модификация патогенетически ориентированной терапии цитофлавином привела к нормализации содержания метаболитов нитроксид-молекулы (табл.10). В группе пациентов, получавших инфузии цитофлавина, получены достоверные статистические отличия в показателях MMSE-теста (28 0,4; p< 0,05,) нейротизма (14,440,68; р<0,05), личностной тревоги (35,572,29; p<0,01) и шкале экстраверсии/интроверсии (13,560,4; p<0,01).

Таким образом, на основании результатов комплексных эпидемиологических, клинико-иммунологических исследований нами установлены основные закономерности эпидемиологии, дана этиопатогенетическая и клиническая характеристика ИКБ (моно и микст-инфекция с КЭ), выявлены региональные особенности острого, подострого и хронического течения иксодовых клещевых боррелиозов на эндемичной территории Южного Урала. На основании установленных иммуноопосредованных механизмах патогенеза при нейроформах клещевых инфекций (ИКБ, КЭ, МИ) обоснованы рациональные подходы к патогенетически ориентированной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены основные эпидемиологические закономерности КЭ, ИКБ на территории Челябинской области. Зоны высокого риска заражения КЭ и ИКБ совпадают - они приурочены к центральным и северо-восточным районам области, на которые приходится 70 % случаев заболевания этими инфекциями. Наиболее высокие цифры заболеваемости, превышающие среднефедеративные в 5-14,7 раза по КЭ и в 2-8 раза по ИКБ, регистрировались преимущественно в горно-лесной и лесостепной зонах Ч.О. Отмечается высокий эпизоотический потенциал природных очагов КЭ и ИКБ, антропогенная трансформация естественных ландшафтов и неблагоприятное изменение структуры заболеваемости за счет ее неуклонного роста среди городского населения (78,5%), при относительно низком уровне у жителей сельской местности (19,4%); случаи профессиональных заболеваний не превышают 2,1% от общего числа заболевших КЭ и ИКБ.

2. На Южном Урале установлена спонтанная инфицированность клещей Ixodes persulcatus геновидами боррелий B. garinii и B. afzelii. Геновид B. garinii у основных переносчиков представлен двумя типами: 20047т и NT29. В структуре региональной популяции вируса КЭ на территории Челябинской области при исследовании клещей Ix. persulcatus показано присутствие изолятов сибирского субтипа субгенотипа «Заусаев».

3. На основании анализа клинических форм заболевших КЭ в течение 11 лет выявлено утяжеление клинического течения КЭ, рост очаговых форм. Среди клинических форм КЭ в Южно-Уральском регионе с 1998 по 2003 гг. доминировали лихорадочная и менингеальная формы, составляющие 49,6% и 41,7% соответственно. К ним тесно примыкали очаговая, диффузная менингоэнцефалитическая и полиоэнцефаломиелитическая формы, составляющие в сумме 6,6%. Начиная с 2004 года, отмечено увеличение доли менингеальной формы до 49%, менингоэнцефалитической с 1,1% до 25,8% в 2008 году и менингоэнцефалополиомиелитической формы с 9 до 13%. Также увеличилось количество двухволновых форм с 8% в 2002 году до 23% в 2005-2006 гг.

4. Иксодовые клещевые боррелиозы представлены моно-инфекцией (73,7%) и боррелиозной микст-инфекцией (26,3%). На основании результатов исследований парных сывороток крови (обнаружение сероконверсии и выявление ДНК боррелий методом ПЦР с последующим генотипированием) в 40,9% случаев боррелиозная моно-инфекция была этиологически связана с геновидом B. garinii, в 16,4% случаев – с геновидом B. afzelii и в 16,4 % случаев – с геновидом B. burgdorferi s.s. Обнаружение последнего у пациентов свидетельствует о необходимости дальнейшего поиска этого геновида в природных очагах инфекции.

5. Установлены достоверные отличия в способности геновидов боррелий комплекса B. burgdorferi sensu lato обусловливать различный характер органной патологии (поражение нервной системы, общеинфекционный синдром присущи геновиду B. garinii, а поражения опорно-двигательного аппарата -геновиду burgdorferi sensu stricto).

6. Анализ клинического течения ИКБ в Челябинской области, по сравнению с другими эндемичными территориями, выявил больший процент безэритемных форм (26,1 %), более частое вовлечение в патологический процесс нервной системы (38,3 % в общей группе и 78% при подостром и хроническом течении) и менее часто регистрируемую лимфаденопатию (22 %). Подострое течение боррелизной инфекции характеризовалось выраженным клиническим полиморфизмом и значимой частотой регистрации синдрома органной патологии с признаками поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, а также опорно-двигательного аппарата (78%, 25,1% и 12,6% соответственно), формированием стойких неврологических резидуальных явлений (нарушение когнитивных функций, депрессивный эпизод) – 13,8% и хронизацией инфекционного процесса – 14,9%) при безэритемных формах.

7. В региональной структуре заболеваемости клещевыми инфекциями доля микст-инфекции КЭ+ИКБ (20 %) существенно различается с другими территориями РФ (от 14 % - в Северо-Западном регионе России, до 20 % на Южном Урале и 41 % - в Кемеровской области). Изучение частоты, характера и динамики клинических симптомов у больных ИКБ в сочетании с КЭ на эндемичной территории Южного Урала свидетельствует о нескольких вариантах манифестации инфекционного процесса. Получены достоверные отличия в частоте интоксикационного синдрома и органных поражений со стороны НС у больных микст-инфекцией, вызванной геновидом B.b.s.s.

8. У больных клещевыми нейроинфекциями нарушается нарушается резистентность ГЭБ в направлении мозг-кровь для нейрон-специфического белка – гликолитической ферментной енолазы; наблюдается гиперпродукция в сыворотке крови и ликворе флогогенных медиаторов (эндогенного оксида азота, ТNF- , IFN- ), активация интратекального синтеза Ig g1-g4, развитие Th-1-зависимого типа иммуноопосредованного воспаления на системном и локальном уровнях.

Факт обнаружения ферритина в СМЖ позволяет считать данный белок теплового шока объективным маркером процессов повреждения клеток на уровне ЦНС. Динамическое исследование показателей сывороточного и спинномозгового ферритина можно рекомендовать как независимый тест, входящий в группу прогностических показателей в отношении тяжести поражения мозговых оболочек и вещества головного мозга при клещевых нейроинфекциях (КЭ, ИКБ, МИ).

Практические рекомендации

1. Рекомендовать определение риска заражения, обратившихся по поводу укуса клеща, лиц на основании индикации боррелий и ВКЭ в переносчиках, снятых после присасывания. Предлагаемая тактика профилактики КЭ, ИКБ, основанная на результатах экспресс-определения возбудителей, позволяет конкретизировать показания к введению специфического иммуноглобулина (в случае обнаружения антигена вируса КЭ) и назначению антибиотиков (в случае выявления в клеще боррелий).

2. Современные научные данные в отношении распространения иксодовых клещевых инфекций ГАЧ и МЭЧ свидетельствуют о необходимости внедрения в практику методов экспресс-диагностики данных заболеваний (ПЦР). В условиях ЛПУ необходимо проводить скрининг пациентов на МЭЧ, ГАЧ методом ИФА.

3. С учетом того, что Челябинская область является эндемичной по клещевым инфекциям, в области необходимо организовать центр природноочаговых инфекций для осуществления лечебно-консультативной и профилактической помощи населению.

4. Исследования, направленные на выяснение геноспецифичности возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов в этиологии конкретного случая заболевания, позволяют осуществлять прогноз течения болезни и предполагать вовлечение определенных органов или систем в патологический процесс в зависимости от обнаруженных геновидов В. burgdorferi s.l.

5. В комплексное обследование больных КЭ, ИКБ и МИ с поражением ЦНС рекомендуется включать определение ферритина сыворотки крови и спинномозговой жидкости для уточнения степени тяжести патологического процесса на различных этапах течения (острый период, период реконвалесценции) клещевых инфекций.

6. Рекомендуется параллельное исследование в крови и ликворе провоспалительных (метаболиты нитроксид-молекулы, система белков комплемента, TNF-и противовоспалительных факторов (ферритин), позволяющее контролировать эффективность лечебных мероприятий.

7. Предлагается использовать психометрический метод и мини-исследование умственного состояния (MMS-тест) в клинической практике для выявления у пациентов с поражением ЦНС нейропсихологических расстройств в раннем и отдаленном периодах реконвалесценции как один из показателей завершенности процесса или его прогредиентности при наличии мнестико-интеллектуальных или характерологических нарушений.

8. В соответствии с нашим изобретением (№ 2007103435/14(003704): «Применение цитофлавина для лечения клещевых нейроинфекций») препарат вводится 1 раз в сутки утром внутривенно капельно (медленно) по 10,0 мл на 200 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью не более 90 кап./ в мин. в течение 7-10 дней. Техническим результатом предложения является снижение эндогенной гиперпродукции оксида азота, как одного из звеньев патогенеза клещевых нейроинфекций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации
  1. Конькова-Рейдман, А.Б. Клеточный состав мононуклеаров и нитроксидергические процессы в ликворе у больных клещевым менингоэнцефалитом / А.Б. Конькова-Рейдман // Аллергология и иммунология. – 2004. – T.5, № 1. – С. 122.
  2. Конькова-Рейдман, А.Б. Клиническая характеристика и данные о клеточном и молекулярном составе СМЖ у больных клещевым менингоэнцефалитом / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. – 2004. – Т.2, № 2. – С. 35-40.
  3. Конькова-Рейдман, А.Б. Медико-биологические эффекты нитроксид-молекулы в патогенезе клещевого энцефалита / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2004. – № 3. – С. 25-28.
  4. Конькова-Рейдман, А.Б. Нейропсихологическая характеристика больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. – 2005. – Т.3, № 1. – С. 32-36.
  5. Конькова-Рейдман, А.Б Показатели проницаемости гематоэнцефалического барьера и гуморальные факторы иммунитета у больных клещевой нейроинфекцией / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы Всероссийского конгресса по иммунологии и аллергологии. – Уфа, 2005. – С.63-64.
  6. Конькова-Рейдман, А.Б Современные технологии в диагностике клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л Миронов// Генодиагностика инфекционных заболеваний: материалы науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2005. – С.121-123.
  7. Конькова-Рейдман, А.Б. Диагностически и клинически важные аспекты иксодовых клещевых боррелиозов и микст-инфекции в Челябинской области / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии им. С.Н.Кирова. – СПб., 2006. – С. 122.
  8. Конькова-Рейдман, А.Б Клинико-лабораторная характеристика клещевых микст-инфекций в Южно-уральском природном очаге / А.Б. Конькова-Рейдман // Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию кафедры инфекционных болезней. – Уфа, 2006. – С.156-160.
  9. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинико-лабораторные критерии прогредиентного течения клещевого энцефалита / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова // Инфекционные болезни. – 2006. – Т.2, № 2. – С. 20-23.
  10. Конькова-Рейдман, А.Б Особенности клинического течения и диагностики смешанных клещевых инфекций в Южно-Уральском природном очаге / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.И. Ратникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2006. – №5. – С. 50-54.
  11. Конькова-Рейдман, А.Б Прогностическое значение индикации ферритина в СМЖ и периферической крови в остром периоде клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тез. 7-го Всерос. съезда инфекционистов. – Н. Новгород, 2006. – С. 157-158.
  12. Конькова-Рейдман, А.Б. Психоорганический синдром в рамках манифестной хронической формы иксодового клещевого боррелиоза / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. – 2006. – №4. – С. 78-79.
  13. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинический мониторинг больных диссеминированными и хроническими формами иксодовых клещевых боррелиозов в Южно-Уральском природном очаге / А.Б. Конькова- Рейдман // Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П.Боткина. – СПб., 2007. – С. 256.
  14. Конькова-Рейдман, А.Б Психосоматические феномены у больных хроническими и диссеминированными формами иксодовых клещевых боррелиозов / А.Б. Конькова-Рейдман // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Челябинск, 2007. – Вып. 2. – С. 170-172.
  15. Конькова-Рейдман, А.Б. Нитроксиднегативная модификация патогенетически ориентированной терапии клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман, Л.В.Тер-Багдасарян, Е.А.Стенько // Российская научно-практическая конференция «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». – СПб., 2008. – С. 115.
  16. Пат. № 2007103435 Применение цитофлавина для лечения клещевых нейроинфекций /А.Б. Конькова-Рейдман, С.Н. Теплова (РФ). – зарегистр. в гос. реестре изобретений РФ. 27.12.2008 г. – 6 с.
  17. Конькова-Рейдман, А.Б. Эффективность этиотропной терапии манифестных форм иксодовых клещевых боррелиозов в проспективных наблюдениях / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекции в практике клинициста: материалы конф. «Антибактериальная и антивирусная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах». – Харьков, 2008. – С. 169-170.
  18. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение медиаторов флогогенного действия в ликворе и крови больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман // Материалы 1 Ежегодного конгресса по инфекционным болезням. – 2009. – Т. 7, №1. – С.102. – Прил. к журн. «Инфекционные болезни».
  19. Конькова-Рейдман, А.Б. Современные стратегии патогенетической терапии клещевых нейроинфекций / А.Б. Конькова-Рейдман // Инфекционные болезни. – 2009. – Т. 7, №3. – С.35-39.
  20. Эпидемиологическая и клинико-иммунологическая характеристика иксодовых клещевых боррелиозов и микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, В.Н.Тарасов, С.Н.Теплова, В.И.Злобин, Е.А.Стенько// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2009. – №4. – С. 12-24.
  21. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологическая характеристика облигатных природно-очаговых клещевых инфекций на Ю.Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л.Миронов // Материалы 7 итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской гос. мед. академии. – Челябинск, 2009. – С.79-80.
  22. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологические аспекты ИКБ и микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б.Конькова-Рейдман // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского гос. мед. университета «Актуальные проблемы инфекционной патологии». – Томск, 2009. – С. 84-86.
  23. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологический мониторинг микст-форм клещевых инфекций на Южном Урале / А.Б. Конькова-Рейдман, И.Л. Миронов // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти проф. П.Д. Синицина. – Челябинск, 2009. – С. 79-82.
  24. Анализ патогенов, переносимых клещами, в природных очагах Челябинской области / А.Е.Гришечкин, О.В.Морозова, А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Журнал инфекционной патологии. – 2010. – Т.17, №3. – С. 49-50.
  25. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение иммунного гомеостаза на системном уровне у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами и микст-инфекцией с клещевым энцефалитом / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Журнал инфекционной патологии. – 2010. – Т.17, №3. – С. 172-173.
  26. Конькова-Рейдман, А.Б. Маркеры иммуноопосредованного воспаления в ликворе и крови у больных клещевыми нейроинфекциями / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин, С.Н.Теплова // Вестник УрГМА. – 2010. – Вып. № 21. – С. 95-101.
  27. Стратегии профилактики клещевого энцефалита / В.И. Злобин, И.В. Малов, И.В. Козлова, М.М. Верхозина, Т.В. Демина, Ю.П. Джиоев, В.А. Борисов, Е.И. Исаева, О.В. Морозова, А.Е. Гришечкин, А.Б. Конькова-Рейдман //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней». – М., 2010. – С. 51.
  28. Конькова-Рейдман, А.Б. Характеристика популяционного спектра лимфоцитов ликвора и медиаторов воспаления при клещевых нейроинфекциях / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. – 2010. – №8. – С. 103-106.
  29. Конькова-Рейдман, А.Б. Эпидемиологическая характеристика облигатных трансмиссивных клещевых инфекций в Южно-Уральском регионе России / А.Б.Конькова-Рейдман, В.И.Злобин, В.Н.Тарасов // Журнал инфекционной патологии. – 2010. – Т.17, №3. – С. 79-81.
  30. Этиопатогенетические и клинические особенности иксодовых клещевых боррелиозов в природных очагах Южного Урала / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И.Злобин, В.Н.Тарасов, Л.И. Ратникова, О.Б. Рольщиков, Е.Ю. Лебедева // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. – 2010. – №5. – С. 24-34.
  31. Конькова-Рейдман, А.Б. Клинический полиморфизм иксодовых клещевых боррелиозов (микст-инфекция с клещевым энцефалитом) на территории Южно-Уральского региона России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – №1. – С.17-19.
  32. Морозова, О.В. Количественные оценки ДНК боррелий и бартонелл и РНК вируса клещевого энцефалита в клещах Ixodes persulcatus, cобранных в Челябинской области / О.В. Морозова, А.Е. Гришечкин, А.Б. Конькова-Рейдман // Молекулярная генетика, микробиология, вирусология. – 2011. – №1. – С. 35-38.
  33. Конькова-Рейдман, А.Б. Характер поражений нервной системы при иксодовых клещевых боррелиозах в Южно-Уральском регионе России/ А.Б. Конькова-Рейдман// Материалы науч.-практ. конф. «Нейроинфекции в практике клинициста. Проблемы диагностики и лечения». – Харьков, 2011.- С. 119-121.
  34. Конькова-Рейдман, А.Б. Изучение геновидов боррелий в природных очагах и биологическом материале больных иксодовыми клещевыми боррелиозами в Южно-Уральском регионе России / А.Б. Конькова-Рейдман, В.И. Злобин // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – № 2. – С. 24-26.

Список принятых сокращений

АПК

антигенпрезентирующие клетки

БТШ

белки теплового шока

ВКЭ
вирус клещевого энцефалита

ГАЧ

гранулоцитарный анаплазмоз человека

ГЭБ

гематоэнцефалический барьер

ДНК
дезоксирибонуклеиновая кислота

ДКС
достоверные корреляционные связи

ИКБ
иксодовые клещевые боррелиозы

ИФА
иммуноферментный анализ

КМЭ

клещевая мигрирующая эритема

КЭ

клещевой энцефалит

МИ
микст-инфекция

МЭЧ
моноцитарный эрлихиоз человека

НБ
нейроборрелиоз

НС
нервная система

ОТ-ПЦР

полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

ПК

периферическая кровь

ПНС
периферическая нервная система

ПЯЛ
полиморфноядерные лейкоциты

ПЦР
полимеразная цепная реакция

СК
система коплемента

СМЖ

спинномозговая жидкость

ЦНС

центральная нервная система

ХААД

ЭКД

хронический атрофический акродерматит

эквивалентная курсовая доза

В.b.s.l.

Borrelia burgdorferi sensu lato

В.b.s.s.

Borrelia burgdorferi sensu strict

i- NOS

индуцибельная NO-синтаза

KS
критерий Колмогорова-Смирнова

MU

критерий Манна-Уитни

Me
медиана

n- NOS

нейрональная NO-синтаза

NO

оксид азота

NO3

нитраты

NO2

нитриты

NOх
суммарные метаболиты нитроксид-молекулы

NSE

нейрон-специфическая енолаза

rrf(5S)-rrl(23S)

межгенный спейсерный регион боррелий

QL-QU

нижний и верхний квартили

На правах рукописи

Конькова-Рейдман Алена Борисовна



ЭПИДЕМИОЛОЧЕСКАЯ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕВЫХ БОРРЕЛИОЗОВ (МОНО- И МИКСТ-ИНФЕКЦИЯ С КЛЕЩЕВЫМ ЭНЦЕФАЛИТОМ) В ЮЖНО-УРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ РОССИИ


14.02.02 – эпидемиология

14.01.09 – инфекционные болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук







Подписано в печать……..

Формат 60  84 / 16. Бумага – офсетная.

Объем 2,0 усл.п.л.

Способ печати - оперативный.

Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии

ООО»РЕКПОЛ», 454048, г. Челябинск , пр.Ленина,77