«Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Рабочая программа послевузовской профессиональной подготовки в клинической ординатуре, 1360.01kb.
- Рабочая программа профессиональной подготовки специалистов в клинической интернатуре, 981.3kb.
- Описторхозе у населения среднего приобья, 889.99kb.
- Золотухина лидия Валерьевна особенности психического здоровья врачей-психиатров с синдромом, 309.24kb.
- Школьников, 619.1kb.
- Клинико-морфологические аспекты в диагностике внутренних нарушений височно-нижнечелюстного, 476.63kb.
- На правах рукописи, 327.81kb.
- Р. Н. Мищенко Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом Стгма, 118.58kb.
- Методика практико-ориентированного обучения врачей- курсантов фдппо, 975.62kb.
- Автореферат диссертации на соискание ученой степени, 466.52kb.
Клинические, клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования
Для обследования было использовано динамическое неврологическое наблюдение с момента поступления больного в стационар и до его выписки, которое включало изучение чувствительной и двигательной сфер, выявление менингеального симптомокомплекса (определение ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского). Когнитивные функции исследовались с помощью MMS-теста. Психологическое обследование включало определение: 1) реактивной и личностной тревожности; 2) выявление текущего «депрессивного эпизода» с помощью шкалы Гамильтона для оценки депрессии, 3) факторы интроверсии-экстраверсии, нейротизма.
Стандартная процедура обследования состояла из общеклинических исследований (гемограмма, общий анализ мочи), биохимических исследований (содержание билирубина и его фракций, активность АлАТ, АсАТ (367 исследований)). Наряду с общепринятыми клиническими методами обследования больных, проводились дополнительные исследования, которые включали серологические, молекулярно-биологические (ПЦР) методы диагностики ИКБ и КЭ. По показаниям исследовали ликвор для выявления воспалительных изменений, обусловленных поражением ЦНС при клещевых инфекциях. Для ИФА использовали тест-системы «Боррелиоз-ИФА-IgM» и «Боррелиоз-ИФА-IgG» производства НПФ «Хеликс» (г.Санкт-Петербург) с композицией рекомбинантных белков разных геномовидов боррелий, сорбированных на внутренней поверхности лунок полистироловых стрипов. Специфические антитела сыворотки после взаимодействия с сорбированными антигенами, детектировались с помощью моноклональных антител против иммуноглобулинов человека (IgM и IgG). Определение специфических антител класса IgM и IgG к ВКЭ осуществляли методом ИФА с использованием коммерческих наборов тест-систем производства «Вектор-Бест» (пгт. Кольцово). Подтверждением клинического диагноза КЭ являлось обнаружение антител класса IgM. Для изучения генетической вариабельности боррелий в биологическом материале от больных нами использовалась тест-система «Векто-Лам-ДНК-ампли-100», производства «Вектор-Бест», Новосибирск с системой праймеров к fla-гену Borrelia burgdorferi sensu lato. Материал для исследования: сыворотка крови, ликвор, моча.
Популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов ликвора изучали методом лазерной проточной цитометрии на цитофлюориметре фирмы «Beckman Coulter», модель Epics XL с использованием моноклональных антител фирмы «CALTAG Laboratories» против CD3,CD4, CD8, CD20, CD14, CD33, CD95, CD16+56.
Количественную оценку содержания оксида азота (NO) в ликворе и крови проводили фотоколориметрическим методом с помощью реакции Грисса в модификации Коробейниковой Э.Н. [2002] по суммарному содержанию конечных стабильных метаболитов оксида азота.
Общую активность комплемента ликвора и крови определяли по 50% гемолизу, а активность компонентов классического пути активации системы (С1-С5)-методом молекулярного гемолитического титрования.
Определение содержания субклассов IgG (G1-G4), уровня TNF-, ИФН-, ИЛ-4, ферритина в ликворе и сыворотке крови проводилось методом ИФА (с помощью тест-систем фирмы «Вектор-Бест» и «Биохиммак», соответственно).
Количественное определение нейрон-специфической енолазы (NSE) проводили с помощью твердофазного конкурентного ИФА с тест-системой производства «CanAg Diagnostic», основанного на использовании двух моноклональных антителах, направленных против антигенных детерминант в молекуле NSE.
Для уточнения характера и выраженности поражений различных органов и систем всем больным ИКБ и микст-инфекцией проводилось динамическое ЭКГ-исследование (367), при подостром и хроническом течении ИКБ для оценки характера органных поражений (по клиническим показаниям) – Холтеровское мониторирование, электроэнцефалография, компьютерная томография, электронейромиография, эхокардиография, ультразвуковое исследование суставов и внутренних органов. Всего было проведено 400 исследований.
Обработку данных с последующим статистическим анализом осуществляли в соответствии со стандартными методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных статистистических программ Statistica for Windows, версия 6,0. Для проверки «нулевой» гипотезы использовали в завивисимости от характера распределения выборки параметрический T-критерий Стьюдента или непараметрические критерии: U-критерий Манна–Уитни и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. При проведении анализа качественных признаков в двух независимых группах применяли точный критерий Фишера. Корреляционный анализ проводили по Спирмену. Различия в группах и коэффициенты корреляции считали статистически достоверными при Р<0,05. К группам со множественными сравнениями применяли поправку Бонферрони, при которой порог значения достоверности составил Р<0,0083. В работе использован метод наименьших квадратов для оценки уравнения регрессии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Эпидемиологическая ситуация в отношении облигатных трансмиссивных клещевых инфекций (КЭ, ИКБ) в Южно-Уральском регионе России
Клинико-эпидемиологический анализ инфекций, передающихся иксодовыми клещами, на большинстве территорий Южного Урала показал, что ведущее место в заболеваемости населения занимают иксодовые клещевые боррелиозы и значительно меньшее – клещевой энцефалит. Практически за все годы наблюдения уровень заболеваемости ИКБ в Челябинской области был выше по сравнению с показателями РФ (p<0,001). Высокие показатели заболеваемости в г. Челябинске сохранялись в течение 13 лет наблюдения и в среднем составили 11,6 (Ме) с квартельным размахом 5,16-14,19 на 100 тыс. населения (по области – 10,23 (Ме) с интерквартельным размахом 4,04-16,42. Заболеваемость отличалась вариабельностью показателей в разные годы: имелись периоды как синхронизации (1998-2000 г.), так и асинхронных изменений в динамике заболеваемости (2000-2004 г.), что свидетельствует о возможности существования особенностей эпидемиологических проявлений ИКБ и КЭ в природных очагах этих инфекций.
Рис. 1. Заболеваемость КЭ и ИКБ в Челябинской области (на 100000 населения) в 1998 - 2010 гг. (здесь и на рис.2. ось ординат - интенсивный показатель (и.п.), ось абсцисс-годовая заболеваемость)
Нами был расчитан ранговый коэффициент корреляции Спирмена между заболеваемостью КЭ и ИКБ в Челябинской области и в г. Челябинске. Коэффициенты корреляции были прямыми, высоко достоверными (p<0,01) и составили r = 0,76 и 0,74. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что рост заболеваемости ИКБ является истинным. В то же время необходимо отметить, что возможности для увеличения числа регистрируемых случаев ИКБ за счет улучшения его диагностики, по всей видимости, сохраняются. Показатели заболеваемости КЭ и ИКБ, превышающие среднегодовые за изучаемый период по РФ в 5-14,7 раза и 2-8 раза соответственно, регистрируются в основном в лесостепной и горно-лесной зоне Челябинской области, в районах, имеющих умеренный климат и лесной ландшафт, что согласуется с данными литературы о географическом распространении данных инфекций на других эндемичных территориях РФ (Злобин В.И., Горин O.З., 1996; Оберт А.С., Дроздов В.Н., 2001; Злобин В.И., Беликов С.И., 2003; Козлова И.В., 2008).
Рис. 2. Заболеваемость КЭ и ИКБ в г. Челябинске (на 100000 населения) за период в 1998- 2010 гг.
Нами проведен анализ зоолого-паразитологической информации и осуществлена типизация природных очагов (табл. 4). В горно-лесной зоне ЧО
превалирует монодоминантный тип населения иксодовых клещей с основным переносчиком ВКЭ и боррелий - таежным клещом Ixodes persulcatus Schulze, в лесостепной зоне полидоминантный тип - Ixodes persulcatus, Dermacentоr reticulatus, Dermacentоr marginatus, в степной зоне бидомининтный тип - Dermacentоr reticulatus, Dermacentоr marginatus. Наиболее заклещевленными территориями ЧО (заселенность клещей по разовым маршрутам на флаго/км составляет 30-60 особей) являются Каслинский район, г. Сатка, Кунашакский район, г. Верхний Уфалей, г. Нязепетровск, г. Карталы, Еткульский, Красноармейский районы.
Эпизоотологический потенциал природных очагов, как качественный показатель, определятся не только численностью клещей, но и степенью их зараженности ВКЭ и патогенными боррелиями. Методом ИФА антиген ВКЭ у клещей обнаружен в среднем в 10,5±1,2 %. В отдельные годы данный показатель был более высоким, в частности, в 2003 г. составил 39,2 %. Следует отметить, что рост количества зараженных клещей происходит за счет особей, содержащих небольшие дозы вируса, что создает возможность периодической широкой диссеминации ВКЭ. Отражением степени потенциального риска заболевания являлось наличие у части населения эндемичных территорий специфических антител к возбудителям клещевых природноочаговых инфекций без клинических проявлений заболевания, а также количество переболевших с верифицированными диагнозами ИКБ и КЭ. Результаты обследования здоровых доноров крови в возрасте 25-40 лет, проживающих на эндемичных территориях не менее 10 лет, показали, что от 15,9% до 39,5% указанных лиц имели Ат к ВКЭ. Уровень иммунной прослойки у них был низким, как правило, не превышал 15,7±5,1 %. Спонтанная инфицированность клещей боррелиями за период с 1998 по 2009 гг. по данным темнопольной микроскопии составила Me (13,0) с квартельным размахом 3,4-32,4%, а по данным ПЦР - Me (26,2) с квартельным размахом 18,6-34,5%. Зараженность клещей боррелиями у D. reticulatus варьирует от 0 до 14 %, D. marginatus - от 0 до 4,8 %. Вирусофорность у D. reticulatus и D. marginatus составляет 0-0,9 %.
Таблица 4
Типизация природных очагов КЭ и ИКБ в ЧО и предварительное выделение зон риска заражения
| Ландшафтная зона | Тип населения иксодовых клещей и доминирующие виды | Фаунистические комплексы мелких млекопитающих | Характер заболеваемости | Зона риска заражения |
| Горно-лесная (6 подзон) | Монодоминантный Ix. persulcatus Численность высокая | Лесной Численность зверьков: высокая | Ежегодно регистрируется заболеваемость на всех адм.терр. | Высокая |
| Лесостепная (7 подзон) | Полидоминантный Ix. рersulcatus, D. reticulatus, ,D. marginatus Численность высокая | Лесной Луго-полевой Численность зверьков: высокая | Ежегодно регистрируется заболеваемость на всех адмн.терр. | Высокая |
| Степная (8 подзон) | Бидоминантный D. reticulatus, ,D. marginatus Численность средняя | Луго-степной Численность зверьков: Средняя | Ежегодно регистрируется заболеваемость на большинстве адм.терр. | Средняя |
Эпидемические проявления природных очагов ИКБ и КЭ в виде заболеваний местного «городского» происхождения отмечаются с 1995 г. Влияние антропогенного фактора на формирование уровня заболеваемости отмечено практически на всех рассматриваемых территориях. Пригородные антропоургические очаги КЭ и ИКБ играют ведущую роль в эпидемиологии данных природноочаговых инфекций. Среди социальных факторов, приведших к увеличению лоймопотенциала природных очагов, необходимо отметить значительное увеличение количества личного легкового автотранспорта и выездов горожан в леса на отдых, развитие садоводства и огородничества и т.д. В результате таких изменений возрос риск заражения населения возбудителями трансмиссивных инфекций. Среди заболевших преобладали горожане: 78,5 %. Соотношение заболевших женщин и мужчин составило 1:1,3. Среди больных ИКБ преобладали лица старше 40 лет (средний возраст - 43,1±1,3). За последние 10 лет среди больных ИКБ в области 30,3 % составили пенсионеры, 15,9 % - неработающие, 16 % - рабочие промышленных предприятий. Случаи профессиональных заболеваний не превышают 2,1%. Дети болели ИКБ реже взрослых (удельный вес 20,4 %). Среди детей преобладали школьники до 14 лет - 4,8 %. Социальная структура заболеваемости КЭ отличалась от заболеваемости боррелиозами меньшим числом пенсионеров - 12,2 %, большим числом неработающих - 27,6 % и служащих - 20,4 %.
К современным региональным особенностям эпидемиологии относится наличие на территории области сочетанных очагов КЭ, ИКБ, моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ), гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ) и регистрация различных сочетаний клещевых микст-инфекций. Несмотря на то, что антитела к A. phagocytophilia обнаруживаются у 2 % госпитализируемых больных с острыми лихорадочными состояниями, в природных очагах при исследовании клещей данный возбудитель не был нами обнаружен. Ат к E. muris были обнаружены у 6 % больных, госпитализированных с подозрением на клещевой энцефалит. В природных очагах E. muris методом ПЦР в клещах обнаружена в 5,1%, в том числе в 3 % случаях в виде микст-инфекции с ИКБ. С 2008 года ведется регистрация ГАЧ в г. Челябинске. Интенсивный показатель заболеваемости составил: 0,09 в 2008 году, 0,18 в 2009 году и 0, 73 в 2010г.
Вопросы профилактики иксодовых клещевых инфекций в Челябинской области
В условиях сочетанных природных очагов, оптимальным является применение тех методов профилактики, которые могли бы одновременно защищать человека от всего комплекса инфекций, передающихся клещами. К ним относятся, прежде всего, методы неспецифической профилактики, в том числе акарицидные обработки и дератизационные мероприятия. Ежегодно увеличивается площадь территорий, обработанных от клещей. Так, в 1998 году было обработано 667,7 га, в 1999-839,9 га, в 2000 г-996,3 га, в 2001 г-913,3 га, в 2002 г- 873,3 га, в 2003 г- 760 г, в 2004 г- 786 га, в 2005 г – 2242 га, в 2006 г.- 2348 га, в 2007 г- 2815,7 га, в 2008 г-2242 га, а в 2009 году- 4092 га. С 2005 г. изменилась структура акарицидных обработок: стали обрабатывать территории садовых кооперативов, ЛПУ, территории кладбищ, жилые территории.
Наиболее надежным и эффективным средством защиты населения от КЭ является вакцинопрофилактика. Ежегодно вакцинацию и ревакцинацию в ЧО проходит от 2,12 до 10,6 % населения, такой уровень «привитости» населения является недостаточным для того, чтобы реально повлиять на ситуацию в отношении КЭ. По-прежнему, основное внимание при проведении вакцинации уделяется контингентам риска в традиционном их понимании (работники «лесных» профессий), тогда как в настоящее время группой высокого риска являются жители городов. В 2010 г. профилактическими прививками было охвачено от 3,4 до 42,5 % населения административных территорий области. В целом, по ЧО 10,6 % населения получили специфическую профилактику. Обращает на себя внимание заболеваемость среди привитых по неполной схеме, поступивших в стационары в сроки до двух месяцев после введения второй дозы вакцины, которая составляла 3,8 % в 2002 г., 24,3 % в 2003 г., 5,5 % в 2004 г., 16,6 % в 2005 г., 13,1 % в 2007 г. и 6,5 % в 2008 гг. У больных, ранее привитых против КЭ, в 98 % наблюдались доброкачественные безневрологические формы КЭ, в двух случаях менингеальные формы. Общее количество привитых среди заболевших за период с 1998 по 2008 г. составило 4, 7 %. Эффективность вакцинопрофилактики составила от 1,6 в 2006 г. до 2,2 в 2010 (показатель на 1000 лиц, подвергшихся присасыванию клещей).
В условиях низкого охвата населения вакцинацией особое значение приобретает экстренная серопрофилактика КЭ, единственным надежным средством которой продолжает оставаться специфический гомологичный донорский иммуноглобулин. Серопрофилактикой КЭ по Челябинской области охвачено от 32,6 % до 50,1 % взрослых и от 82,9 % до 96,4 % детей.
Результаты экспресс-диагностики на зараженность ВКЭ клещей, доставленных от населения в лабораторию ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Челябинской области в 2010 г. показали, что от 1,4 % до 50 % снятых клещей содержали ВКЭ. Вирусофорность клещей, снятых с людей, была достоверно выше (p<0,001), чем отловленных непосредственно в природе. Этот факт неоднократно отмечали и другие исследователи (Алексеев А.Н., 1999; Коренберг Э.И., 2001) указывая на две возможные причины этого явления – изменение поведенческих реакций зараженных клещей и размножение вируса КЭ в организме питающихся переносчиков. Нами проведен анализ эффективности иммуноглобулинопрофилактики в 2010 году. Из общего числа заболевших лихорадочной формой КЭ (51) - 10 (17,2 %) получали иммуноглобулин, менингеальной формой (31) - 9 (29%) получали противоклещевой иммуноглобулин, очаговой формой (9) - 11,1 %. Следует отметить, что пассивная иммунизация в 80 % случаях проводилась в сроки позднее 48 часов от момента инокуляции переносчика и доза вводимого иммуноглобулина была значительно меньше рекомендуемой (0,2 мл на кг массы тела по данным Козловой И.В., 2008). Анализ эффективности иммуноглобулинопрофилактики в зависимости сроков введения серопрепарата показал, что среди пациентов, которым вводили иммуноглобулин в первые сутки с момента присасывания клеща в рекомендуемой дозе (0,1 мл на кг массы тела), ни один не заболел КЭ.
Антибиотикопрофилактикой ИКБ охвачено 92,3 % пострадавших от нападения клещей. На 17 административных территориях ЧО экстренную антибиотикопрофилактику получали 100 % лиц. Эффективность довольно высока. Заболело иксодовыми клещевыми боррелиозами от 2,4 до 4,1 (показатель на 1000 лиц, подвергшихся нападению клещей). Аналогичный показатель для обследованных лиц, которые не получили антибиотикопрофилактику, составил от 36,3 до 82,6.
Анализ эпидемиологической ситуации в отношении трансмиссивных клещевых инфекций в Челябинской области показал, что основные закономерности развития эпидемического процесса КЭ и ИКБ на данной территории сходны с таковыми в других эндемичных регионах России (Борисов В.А., 2000; Волкова Л.И., 2003; Утенкова Е.О., 2003; Ястребов В.К., 2006; Злобин В.И., 2008; Козлова И.В. и др., 2009). Эпидемиологическая ситуация в отношении ИКБ и других клещевых инфекций имеет много общих черт с таковой КЭ: 1) рост численности инфицированных клещей в природе; 2) расширение ареала вируса КЭ и ИКБ – с 1991 по 1998 гг. иксодовые клещевые боррелиозы были выявлены на 26 из 37 административных территорий Челябинской области, в настоящее время КЭ и ИКБ выявлены на всех ее административных территориях; 3) высокий уровень и темп роста заболеваемости трансмиссивными клещевыми инфекциями (показатель заболеваемости ИКБ в области ежегодно превышает среднефедеративный в 1,5–3,1 раза); 3) антропогенная трансформация естественных ландшафтов – на урбанизированных территориях появились принципиально новые очаги КЭ и ИКБ, приуроченные к парково-дачным территориям 4) неблагоприятное изменение структуры заболеваемости – в последние годы обострение эпидемиологической обстановки на территории ЧО происходит за счет неуклонного роста заболеваемости среди городского населения (78,5%), при относительно низкой заболеваемости жителей сельской местности (19,4%); случаи профессиональных заболеваний не превышают 2,1 % от общего числа заболевших КЭ и ИКБ; 5) увеличение частоты контактов населения с клещами, обусловленное возросшим лоймопотенциалом природных очагов; 6) неодинаковая напряженность эпидемического процесса на различных территориях ЧО – основные активные антропургические очаги КЭ и ИКБ сформировались вокруг крупных промышленных городов лесостепной и горно-лесной зон; 7) недостаточные объемы профилактических мероприятий, которые должны базироваться на эффективном проведении акарицидных обработок актуальных загородных и городских территорий, личной неспецифической профилактике, существенном повышении охвата населения вакцинацией против КЭ, широкого внедрения экстренной профилактики КЭ специфическим иммуноглобулином и ИКБ антибиотиками на базе результатов экспресс-обследования пациентов, пострадавших от нападения клещей.
Молекулярная эпидемиология клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в Южно-Уральском регионе
По данным ряда авторов, особенности клинического течения ИКБ зависят от генетической структуры возбудителей (Ornestein K.et al., 2001; Narsimhan S., Mellisa J. et al., 2003; Dennis J Crab et al., 2005). Поэтому очевидно, что для своевременной диагностики и терапии ИКБ необходима достоверная информация о геновидовом разнообразии боррелий, циркулирующих на данной территории и установление вклада боррелий различных геновидов в развитие региональной инфекционной патологии. Из 353 исследованных методом ПЦР в 2007 г. клещей в 35,4 % (абс. 125) случаев обнаружена ДНК B. burgdorferi sensu lato. Наиболее часто выделяли геновид В. garinii (30,98 % - B. garinii NT 29; 30,98 % - B. garinii 20047), реже В. аfzelii - в 27,02 %. Микст-зараженность различными геновидами наблюдалась в 9,8 % случаев. Таким образом, в природных очагах Южного Урала практически повсеместно распространены и совместно циркулируют B. garinii и B. afzelii. Геновид B. garinii представлен двумя типами: 20047т и NT29. Вместе с тем, ряд авторов отмечает несоответствие между спектром геновидов боррелий у основных переносчиков и в изолятах от пациентов, что нуждается в дальнейшем изучении (Фоменко Н.В., Ливанова Н.Н. и др., 2006; Коренберг Э.И., Воробьева Н.Н., 2007; Нефедова В.В., Коренберг Э.И. и др., 2009).
Между различными инфекционными агентами, переносимыми клещами, возможны толерантные, симбиотические или антагонистические отношения. Гипотеза реципрокного ингибирования репродукции вируса клещевого энцефалита и боррелий в клещах (Алексеев и др., 1996), не получила экспериментального подтверждения в работах других авторов (Korenberg et al., 1999, 2001; Morozova et al., 2002). До настоящего времени количественного анализа содержания ДНК боррелий и РНК ВКЭ на территории области не проводили. ДНК боррелий детектировали в 36,6±5,0 % анализируемых образцов от клещей Ixodes persulcatus Schulze (2009 г.).
Определены нуклеотидные последовательности продуктов ПЦР для межгенного спейсера генов 5S-23SрРНК, на основании гомологии которых с известными нуклеотидными последовательностями из базы данных GenBank и филогенетического анализа образцы ДНК отнесены к двум видам - Borrelia garinii (63,4 %), Borrelia afzeli (36,6 %), что соответствует раннее определенным видам боррелий на территории Урала и Сибири (Korenberg E.I., Gorban I.Y., 2001). При детекции в ПЦР в реальном времени с праймерами и зондом, соответствующими гену flaB белка жгутика, пороговые циклы в диапазоне 23,4–46,3 соответствовали приблизительно 1-105 геном-эквивалентам в реакционных смесях, что с учётом аликвоты суммарной ДНК из каждого клеща в реакционной смеси позволило оценить количества 101-106 копий ДНК боррелий в клеще (рис.4). При этом среди 76,5% клещей наблюдали низкие бактериальные нагрузки с пороговыми циклами более 35.
Рис. 4. Линейный диапазон графика зависимости между количеством ДНК B. burgdorferi sensu stricto штамм B31 из чистой культуры от 10 до 107 геном-эквивалентов и пороговыми циклами флюоресценции
Рис.5. Линейный диапазон графика зависимости между количеством ДНК рекомбинантной плазмиды p BR322-TBEVS*, содержащей клонированную полномеразную ДНК-копию генома ВКЭ (штамм Софьин) от 10 до 107 геном-эквивалентов и пороговыми циклами флюоресценции
Изучение генетической структуры циркулирующих штаммов ВКЭ тесно связано с пониманием механизмов изменчивости вируса в природной среде, с его биологическими свойствами. По данным литературы, в настоящее время наблюдается абсолютное доминирование сибирского генотипа на Урале, территории Западной и Восточной Сибири и в Центральном регионе России (Злобин В.И. и др., 2001, Вотяков В.И., Злобин В.И., 2002; Карань Л.С., 2007; Злобин В.И., 2007; Demina T.V. et al., 2010). Из положительных в ИФА образцов клещевых суспензий удалось выделить 2 штамма ВКЭ, вызывающих цитопатический эффект на клетках СПЭВ через 72 часа после заражения. По данным ОТ- ПЦР РНК ВКЭ обнаружена в 16,9± 4,3 %. Количественные оценки вирусной нагрузки в клещах I. persulcatus, собранных в Челябинской обл. (рис. 5), соответствовали предшествующим наблюдениям для иксодовых клещей из других природных очагов клещевого энцефалита методами ОТ-ПЦР (104–107) (Морозова О.В. и др., 2008) и ИФА (4,0-7,5 lg БОЕ/мл) (Щипакин и др., 1989). На основании ОТ-ПЦР в реальном времени с генотипспецифичными TaqMan зондами и филогенетического анализа нуклеотидных последовательностей фрагмента гена белка оболочки ВКЭ (ген Е) образцы 3, 16, 18 были отнесены к сибирскому генетическому типу (генотип 3). Структуры нуклеотидных последовательностей депонированы в компьютерный банк данных GenBank: 1) TBEV Cheliabinsk GU 143821, 2) TBEV Cheliabinsk GU 143822, 3) TBEV Cheliabinsk GU 143820.
Рис. 6. Филогенетическое древо, отражающее высокий уровень гомологии изолятов ВКЭ из Челябинской области со штаммами сибирского субтипа, субгенотип Заусаев
Для проведения филогенетического анализа в качестве внешней группы были выбраны РНК-содержащие флавивирусы - вирус Повассан (ВП) и вирус Омской геморрагической лихорадки (ОГЛ). Группа штаммов генотипа 3 не является гомогенной и представлена европейским и азиатским кластерами. Азиатский кластер также делится на 2 группы, в одной из них условно прототипным штаммом являются штаммы Васильченко и Айна/1448, во второй – штамм Заусаев. На рис 6. представлено филогенетическое дерево, отражающее высокий уровень гомологии изолятов ВКЭ из Челябинской области- TBEV Cheliabinsk GU 143820, TBEV Cheliabinsk GU 143821, TBEV Cheliabinsk GU 143822 со штаммами сибирского субтипа, субгенотип Заусаев.
В регионах Урала, Приуралья и Зауралья, где расположена Челябинская область, большей частью отмечается циркуляция двух - трех генотипов вируса КЭ (В.В. Погодина и др., 2006; Ю.С. Ковалев и др., 2005). Лишь в Курганской области (Н.М. Колясникова, 2008) выявлена циркуляция только сибирского субтипа. Высокий уровень гомологии геномов изолятов ВКЭ из Челябинской области (сибирский субтип, субгенотип «Заусаев») является характерной особенностью данного региона по сравнению со многими другими, где отмечается та или иная степень генетической гетерогенности вируса.
Региональные этиологические и клинико-эпидемиологические особенности КЭ, ИКБ в Челябинской области
Авторы, описывающие клиническое течение КЭ в эндемичных регионах, отмечают различия в тяжести течения заболевания, соотношении клинических форм, летальности, формировании остаточных явлений (Погодина В.В., 2001; Жукова Н.Г., 2003; Иерусалимский А.П., 2006; Волкова Л.И. и др., 2010; Толоконская Н.П. и др., 2010; Ундинцева И.Н. и др., 2010). Нет достаточной ясности в причинах региональных различий тяжести течения заболевания в тех или иных участках нозоареала. Большинство авторов связывает это явление с особенностями местных популяций вируса КЭ (Злобин В.И, Горин О.З., 1996).
На основании анализа клинических форм заболевших КЭ в течение 10 лет следует отметить явление патоморфоза КЭ, которое проявляется утяжелением клинического течения КЭ, ростом очаговых форм. Среди клинических форм КЭ в Южно-Уральском регионе с 1998 по 2003 гг. доминировали лихорадочная и менингеальная формы, составляющие 49,6% и 41,7% соответственно. К ним тесно примыкали очаговая, диффузная менингоэнцефалитическая и полиоэнцефаломиелитическая формы, составляющие в сумме 6,6%. Начиная с 2004 года, отмечено увеличение доли менингеальной формы до 49%, менингоэнцефалитической с 1,1% до 25,8% в 2008 году и менингоэнцефалополиомиелитической формы с 9 до 13%. Также увеличилось количество двухволновых форм с 8% в 2002 году до 23% в 2005-2006 гг.
Показатели летальности по Челябинской области в 2005-2010 г. составляли от 2,5 % до 1,02 %. Снижение показателей летальности за период с 2005 по 2010 годы отмечается и в соседней Свердловской области. Несколько отличались показатели летальности по КЭ в г. Челябинске. Они составили: 5 % в 2000г; 6,7 % в 2001 г.; 1,9 % в 2002 г.; 6,6 % в 2006г; 3,2 % в 2008 г. В 1998, 1999, 2003-2005 г. летальных исходов не было. У 8,4 % больных, перенесших очаговые формы, развилось хроническое течение КЭ.
Особенности этиологии и клинической манифестации иксодовых клещевых боррелиозов в Челябинской области
Под нашим наблюдением находилось 267 больных ИКБ. Острое течение инфекционного процесса (1-я стадия заболевания) наблюдалась у 220 (82,4%) больных. Подострое течение инфекционного процесса с ранними органными поражениями (2-я стадия) наблюдалось у 34 больных (12,7%), хроническое течение (3-я стадия заболевания) в процессе динамического наблюдения была зарегистрирована у 16 (5,9%) больных.
В целом, анализ клинического течения безэритемных форм ИКБ и сопоставление его с эритемными формами показал, что для него них характерно более тяжелое течение заболевания с частым вовлечением в инфекционный процесс органов и систем. Сходные результаты были получены при изучении клиники ЛБ в Средне-Уральском и Западно-Уральском регионах России и Пермской области (О.М. Лесняк, 1995, Н.Н. Воробьева,1998).
Клинический полиморфизм острого течения ИКБ на разных территориях РФ во многом обусловлен гетерогенностью возбудителей. При анализе клинических симптомов и синдромов, острого и подострого периода ИКБ по сравнению с данными других авторов обращает на себя внимание больший процент безэритемных форм, более частое вовлечение в патологический процесс ЦНС и менее часто регистрируемую региональную лимфаденопатию (табл.5).
Нами изучен генетический спектр боррелий, обнаруженных в крови 61 больного ИКБ на 8-14 день заболевания, что соответствует гематогенной диссеминации возбудителя и совпадает с оптимальными сроками изоляции боррелий из крови пациентов культуральным методом (Тетерин В.Ю., Коренберг Э.И. и др., 2010). У 39 больных (39 %) методом ПЦР не удалось обнаружить генетический материал боррелий, несмотря на положительные результаты серодиагностики (ИФА). Боррелиозная моно-инфекция зарегистрирована в 45 случаях (73,7%), в т.ч. вызванная B. afzelii у 10 человек (16,4%), B. garinii – у 25 больных (40,9 %) и B. burgdorferi s.s. – у 10 пациентов (16,4%). Одновременное инфицирование несколькими разными геновидами боррелий было выявлено у 16 человек (26,3 % от всех больных с боррелиозной инфекцией).
По данным Э.И.Коренберга (2007), особенности нозоформ, вызываемых каждым из евразийских возбудителей ИКБ, на репрезентативном клиническом материале пока совершенно не изучены. Результаты наших исследований демонстрируют определенную органо- и системоспецифичность отдельных геновидов боррелий патогенного комплекса B. burgdorferi sensu lato. Получены достоверные отличия в частоте органных поражений по следующим системам: поражение НС в отношении геновида B. garinii по сравнению с геновидом B.b.s.s (р=0,0003, F-критерий 0,0001) и геновидом B. afzelii (р=0,084, F-критерий 0,028). Отдельные симптомы, характеризующие общеинфекционный синдром, такие, как головная боль, общая слабость достоверно чаще встречались у больных, инфицированных геновидом B. garinii по сравнению с геновидамами B.b.s.s. (р=0,005, F-критерий 0,0015) и B. afzelii (р=0,003, F-критерий 0,001). Для пациентов с геновидом B.b.s.s. получены достоверные отличия в частоте поражения опорно-двигательного аппарата. В данной группе артралгии встречались достоверно чаще, чем у больных с геновидами B. garinii (р<0,001, F-критерий <0,001) и B. afzelii (р=0,012, F-критерий 0,004). Таким образом, наибольшее количество достоверных отличий в частоте встречаемости определенных клинических симптомов выявлены у больных с геновидом B. garinii по отношению к геновиду В.b.s.s.
Таблица 5
Сравнение частоты проявления клинических симптомов и синдромов при ИКБ
| Клинические симптомы и синдромы | Собственные данные ( n=260) | Усков А.Н., 2003 г. (n = 234) | Воробьева Н.Н., 1998 г. (n = 575) | Аитов К.А., 2005 г. (n = 248) |
| Укус клеща | 96 | 93,3* | 100* | 95,2* |
| Клещевая эритема | 74,9 | 86,9 | 100 | 75,4 |
| Вторичная эритема | 2,7 | 9,5 | 8,0 | 11,3 |
| Общевоспалительный синдром | 83,1 | 71,7 | 85,0 | 86,4 |
| Поражение ОДА | 20,4 | 23,0 | 28,0 | 38,7 |
| Поражение ЦНС | 38,3 | 37,6 | 28,0 | 27,0 |
| Поражение ПНС | 11,7 | 15,4 | н/у1 | 17,5 |
| Поражение сердца | 25 | 11,9 | 44,0 | 16,2 |
| Поражение лимфоузлов | 22 | 31,4 | 33,0 | 39,0 |
Примечание. * - показатели в % в каждой группе
Таблица 6
Геновиды боррелий, обнаруженных в крови больных ИКБ
| Количество исследованных сывороток | % (±m) серопозитивных сывороток, DNA (-) | Геновиды боррелий | Абс. | % |
| 100 | 39 ± 2,7 | В.afzelii | 10 | 16,4±2,6 |
| B garinii | 25 | 40,9±1,9 | ||
| B.b.s.s. | 10 | 16,4±2,6 | ||
| В.afzelii+ B garinii | 7 | 11,4±3,1 | ||
| B garinii + B.b.s.s | 6 | 9,8±3,4 | ||
| В.afzelii+ B,b.s.s | 3 | 4,9± 3,9 | ||
| Всего: | 61 | 100 |