Детского церебрального паралича
| Вид материала | Реферат |
- Коинфекционное заболевание, вызываемое вирусом, поражающая, в основном, детей раннего, 22.29kb.
- Новые перспективы реабилитации детского церебрального паралича в условиях клинического, 84.34kb.
- Лобунов Д. С., Дорофеева О. В., Серикова, 22.83kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 5609.97kb.
- Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах, 1851.59kb.
- Г. Г., Виноградова В. А иппотерапия в комплексной реабилитации Детского церебрального, 27.89kb.
- Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
- Нравственные ориентиры лидеров детского движения, 1562.32kb.
- Список статей бабенкова Н., 210kb.
- Задачи интенсивной терапии: метаболическая защита головного мозга; поддержание адекватного, 89.42kb.
Основу мышечного веретена составляет пучок параллельно расположенных мышечных волокон диаметром 28 мкм по 2-13 волокон в каждом пучке. В составе одного пучка могут находиться как толстые, так и тонкие интрафузальные мышечные волокна. Их длина может достигать нескольких миллиметров. Волокна, входящие в состав веретена, могут начинаться от разных экстрафузальных волокон, но сходятся они у дистального конца.
Интрафузальные мышцы млекопитающих снабжены тремя видами нервных окончаний, два из которых сенсорные, одно моторное. В экваториальной части волокна (ядерной сумке) локализуются первичные окончания (афферентные волокна группы Iа), а в области миотрубки – вторичные (афферентные волокна группы II). Двигательные окончания (аксоны гамма-мотонейронов спинного мозга) рассеяны по остальным частям интрафузальных волокон. Мышечные веретена точно информируют ЦНС о длине мышцы и скорости ее изменения. Мышечные веретена неравномерно распределяются в отдельных мышцах. Наибольшая их плотность обнаружена в небольших мышцах рук, совершающих тонкие высококоординированные движения.
Рецепторы Гольджи расположены в сухожилиях и представляют собой инкапсулированные рецепторы растяжения, включенные последовательно по отношению к экстрафузальным мышечным волокнам. Они служат весьма эффективными датчиками напряжения (или силы), развиваемого мышцей. Показано, что рецептор Гольджи может реагировать на активное сокращение всего одной ДЕ (двигательной единицы) в мышце. Рецепторы Гольджи передают точную информацию о первой производной и постоянной составляющей напряжения (силы), развиваемого мышцей, по системе афферентных волокон группы Iв, обладающей высокой (50-80 м/с) скоростью проведения.
Суставные рецепторы, расположенные как в суставной капсуле, так и в соответствующих связках, передают в ЦНС точную информацию об абсолютном значении суставного угла, а также скорости и ускорении его изменения. Они могут также участвовать в различении активных и пассивных движений в суставах.
Исходящие от гамма-клеток спинного мозга волокна иннервируют обе составляющие мышечного веретена – мышечные волокна с ядерной сумкой и мышечные волокна с последовательным расположением ядер. Афференты указанных волокон в составе соответственно Iа- и II-афферентов через задние корешки передают импульсацию на малые альфа-мотонейроны. В первом случае информация опосредуется через вставочные нейроны, и осуществляется тоническая корректировка во время произвольного движения; во втором – реализуется статическая иннервация мышц.
По итогам этих исследований была разработана концепция о ведущей роли гамма-петли в формировании спастичности (Ю.С.Юсевич, 1972). Однако последующие, проведенные на новом методическом уровне, работы P.Delwode (1985) по исследованию сегментарных спинальных кольцевых цепей не подтвердили гипотезу о селективной гиперактивности гамма-системы в механизмах становления спастичности.
Основные успехи в понимании спастичности достигнуты, главным образом, в ходе исследований, выполненных у больных с использованием клинических нейрофизиологических методик. Основным выводом из этих работ является следующий: спастичность является отражением событий, которые происходят на сегментарном уровне и обусловлены изменением возбудимости в нейрональных кольцевых цепях спинного мозга. Это проявляется гипервозбудимостью альфа-мотонейронов и интернейронов, опосредующих сгибательные рефлексы, снижением пресинаптического торможения Iа-афферентов, реципрокного и возвратного торможения, а также снижением возбудимости Iв-интернейронов (P.Delwoid, 1987; V.Dietz et al., 1991; R.Mazzcchio, A.Rossi, 1992 и др.).
Как известно, мышечный тонус в норме поддерживается проприоцептивными импульсами, генерируемыми самой мышцей, и регулируется спинальным сегментарным аппаратом через гамма-петлю. Последняя находится под контролирующим влиянием надсегментарных образований, которые формируют кольцевые системы подкорково-стволового (включая мозжечок) и корково-подкоркового уровней (А.Л.Леонович, 1990). Таким образом обеспечивается гармоничное функционирование спинного мозга, а также контроль за функцией альфа- и гамма-мотонейронов.
Одним из видов нейрофизиологических нарушений, возникающих при нарушении надсегментарного контроля локомоции, является исчезновение альфа- и гамма-сопряжения. Существующая в норме функциональная связь, определяющая однонаправленность изменений деятельности альфа- и гамма-систем, при нарушении нисходящего контроля часто как бы разрывается. В зависимости от того, какая система больше выходит из строя, различают альфа- и гамма-спастичность. Альфа-спастичность обусловлена избыточной импульсацией, распространяющейся от возбужденных альфа-клеток по их двигательным аксонам к мышечным волокнам. Гамма-спастичность является следствием чрезмерной сигнализации, поступающей от гамма-мотонейронов к мышечным рецепторам, а от них – к альфа-мотонейронам.
§6. Нейрофизиология многоуровневых поражений ЦНС. По мнению В.А.Карлова (1998), чем больше времени отделяет нас от периода развития классической неврологии, тем более кажутся поразительными как незыблемость большинства созданных классической неврологией концепций, так и исчерпывающее описание многих синдромов и болезней. Но, пожалуй, самое ценное, что оставлено нам в наследство, это клинический подход к анализу больных. Поэтому, несмотря на гигантский арсенал современных диагностических и исследовательских возможностей, клинический метод должен оставаться основным инструментом анализа больного.
Сейчас находит все новые подтверждения – основанная на одних только клинических наблюдениях! – концепция Джексона о вертикальной иерархической организации центральной нервной системы, где высшим уровнем интеграции является лобная доля головного мозга. Нейропсихологические исследования А.Р.Лурия (1982), проводившиеся им с учетом данных классической клинической неврологии, послужили основой для создания не только функциональной концепции трехуровневой организации лобной коры – моторной (проекционной), премоторной и префронтальной (ассоциативной), являющейся высшим уровнем иерархии, ответственным за стратегию поведения. С позиций этой концепции могут быть поняты полярные расстройства психомоторики лобного типа – от дурашливости, расторможенности и эйфории до апатико-абулического синдрома. На примере префронтальной эпилепсии А.Р.Лурия показал ключевое значение префронтальной коры для функций других отделов головного мозга и ее роль в триггировании, организации и адаптации этих функций. Префронтальная кора создает условия для переформирования моторного акта в сложные формы психомоторного поведения, особенно программирование поведения, его контроль и коррекцию в изменяющихся ситуациях.
Помимо традиционных пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых нарушений, спектр двигательных расстройств включает в себя так называемые “двигательные нарушения высшего уровня” (И.В.Дамулин с соавт., 1995; J.G.Nutt et al., 1993). Последние являются следствием поражения премоторных отделов лобной коры, базальных ганглиев, таламуса, стволовых структур, образующих фронто-стриато-паллидо-стволово-таламо-фронтальные круги, играющие важную роль в регуляции локомоции и постуральных функций. Поражение этих структур нередко вызывает сложную констелляцию двигательных нарушений, которую бывает нелегко разложить на отдельные клинические синдромы (О.С.Левин, 1997).
Двигательный контроль зависит от сложных взаимоотношений ряда структур мозга. Как полагают А.С.Батуев и О.П.Таиров (1978), основной вклад в инициацию движения вносят ассоциативные поля коры мозга, а непосредственное управление движением в значительной степени обусловливается активностью стриатума и мозжечка. Сигналы, идущие из коры, проходят по параллельной системе, важными компонентами которой являются стриатум и мозжечок, которые, в свою очередь, проецируются на моторную кору и спинной мозг (стриатум – через бледный шар и ядра покрышки, а мозжечок – через красное ядро).
Стриатум получает влияния многих отделов мозга и представляет собой одну из ключевых структур двигательного контроля поведения. В дополнение к топографически организованным проекциям из сенсорных и ассоциативных полей коры, стриатум также получает волокна из моторной коры и мозжечка (через интраламинарные ядра таламуса). Он получает как прямые, так и непрямые (через фронтальную ассоциативную кору) проекции от лимбических структур переднего мозга. Таким образом, положение стриатума удобно для его участия в трансформации “намерения действовать” в соответствующие “командные сигналы” для инициации и контроля движений.
Мозжечок же может быть связан как с инициацией движения, так и особенно с непосредственным управлением, связанным с коррекцией ошибок (G.I.Allen, N.Tsukahara, 1974).
§7. Деафферентация и денервационная сверхчувствительность. Тканевая депривация. Торможение и гиперактивность. В клинической неврологии в происхождении определенных двигательных расстройств (сенситивная атаксия или кинестетическая апраксия, афферентная моторная афазия или корковая дизартрия) уже давно известен механизм деафферентации. И здесь, считает В.А.Карлов (1996), для более глубокого понимания проблемы полезно привлечение филоонтогенетического аспекта. У детей, как известно, имеет место физиологическая деафферентация, выраженная тем больше, чем меньше возраст ребенка. Она обусловлена как структурными (незавершенность миелинизации и синаптической организации), так и функциональными (неполная сформированность, лабильность функциональных связей) факторами.
Деафферентация сопровождается резким повышением ответа нейронов соответствующей биохимической системы к ее трансмиттерам – денервационная сверхчувствительность. Этим можно объяснить чрезмерные, по сравнению со взрослыми, эмоциональные реакции детей, большую частоту судорожных реакций на неблагоприятные воздействия, а также чрезмерность и даже парадоксальность реакций детского мозга на обычные дозы медикаментов. Классическим в этом отношении является синдром гиперактивного поведения в ответ на введение некоторых седативных средств.
Теоретически рассчитываемая доза лекарства на килограмм массы тела у детей должна быть больше, чем у взрослых, в связи с высокой активностью микросомальных ферментов печени. Однако на практике нередко требуются меньшие дозы – обстоятельство, которое можно объяснить фактом физиологической денервационной сверхчувствительности (В.А.Карлов, 1996).
Если представить себе торможение в самой общей форме как процесс, ограничивающий проявление возбуждения, то в поведении животных и человека это должно реализовываться, прежде всего, в ограничении локомоторной активности. Зависимость упорядоченности и снижения общей двигательной активности от функции лобных отделов коры подтверждается в большом количестве экспериментов на животных и клинических наблюдений, в которых показано резкое увеличение локомоторных проявлений после экстирпации лобных отделов коры. Необходимо отметить, что расстройство двигательной деятельности нередко протекает при полном сохранении координационных функций равновесия и правильности каждого движения. Исследования, выполненные на обезьянах, позволили предположить, что экстирпация любой области “немоторной” лобной коры может привести к развитию симптома гиперактивности, тем более выраженного, чем бòльшая степень повреждения была нанесена (M.A.Kennard, 1955, 1956). Участие в развитии данного симптома стриарных образований, обнаруженное некоторыми авторами (E.A.Turner, 1954; G.D.Davis, 1958 и др.), подчеркивает функциональное объединение их с лобной областью коры. Интересно, что при исследовании условий возникновения гиперактивности у обезьян было обнаружено ее увеличение при действии яркого освещения и снижение, вплоть до полного прекращения, в темноте (C.G.Gross, 1963). Аналогичное действие оказывали звуковые раздражители, причем знакомые звуки повышали двигательную активность, а незнакомые – снижали (C.G.Gross, 1963). В привычной обстановке оперированные обезьяны вели себя обычно, не отличаясь от контрольных. В новом помещении у животных развивалась гиперактивность (G.M.French, 1959). Все эти факты свидетельствуют о том, что гиперактивность, появляющаяся после повреждения фронтальных отделов коры, не выступает как “спонтанный” симптом, а детерминируется условиями жизни животных и экспериментальной обстановки. Поэтому, полагает К.Прибрам (1966), вполне оправдано определение симптома гиперактивности как гиперреактивность.
По мнению Ю.М.Конорского (1956), двигательные стереотипии (персеверации) возникают у животных с поврежденными лобными долями не первично, а как результат действия трудной ситуации при решении задач. Из наблюдений на людях и экспериментов известно, что при невозможности решения трудных задач часто возникают компенсаторные двигательные персеверации различного содержания, как общелокомоторные, так и изолированные. К слову, примерно в похожих ситуациях возникает и гиперактивное поведение у детей с так называемой минимальной мозговой дисфункцией (ММД). Н.И.Лагутина (1972) допускает, что при нервно-психических перегрузках, вызывающих функциональные расстройства высшей нервной деятельности (неврозы) у высших животных и человека, двигательные расстройства (гиперкинезы) связаны с участием в патологической реакции лобных отделов коры.
Г.Н.Крыжановский (1997) дефицит торможения и возникновение вследствие этого растормаживания относит к типовым патологическим процессам в нервной системе. Как известно, в норме уровень возбуждения нейронов всегда ограничивается тормозным контролем. В покое нейрон не активен не только потому, что отсутствуют стимулирующие влияния, но и благодаря тоническим тормозным влияниям со стороны других структур нервной системы. И в норме лабильные и неустойчивые тормозные механизмы ЦНС весьма чувствительны к патогенным воздействиям и неблагоприятным условиям деятельности. Поэтому дефицит торможения или растормаживания имеет место в той или иной степени практически при всех формах патологии нервной системы. При выпадении тормозных влияний растормаживаются и гиперактивируются, прежде всего, те нейроны, которые и в норме находятся в состоянии тонического возбуждения (Г.Н.Крыжановский, 1997).
Возникающее в условиях выпадения супраспинальных влияний расстройство функции сегментарных тормозных нейронов приводит к извращению соотношения уровней возбудимости антагонистических спинальных центров. Это сопровождается появлением ряда патологических рефлексов (Бабинского, хватательный и др.), являющихся генетически заложенными автоматизмами, которые, как известно, самостоятельно проявляются у новорожденных и представляют собой нормальные для раннего постнатального периода гиперболизированные неконтролируемые реакции.
§8. Нейрофизиология нейротрансмиттерных нарушений. Важнейшим механизмом поддержания церебрального (нейронного) гомеостаза является баланс в системе трансмиттер – рецептор, и учитывать функцию этой системы особенно важно в тех случаях, когда некоторые клинические явления не могут быть объяснены только дефицитарностью передачи в той или иной трансмиттерной системе (В.А.Карлов, 1996).
Идентификация и исследование функциональной роли нейротрансмиттерных систем, участвующих в регуляции двигательных функций, открывают новые перспективы в изучении биохимических механизмов патогенеза неврологических заболеваний, сопровождающихся двигательными расстройствами (В.П.Бархатова с соавт., 1996; И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997).
Организация двигательного поведения, особенно нейротрансмиттерная анатомия так называемых двигательных центров – церебральных структур, вовлеченных в контроль двигательных функций, является чрезвычайно сложной и остается во многом неисследованной (В.П.Бархатова и др., 1996). Показано, что в осуществлении и регуляции произвольных двигательных актов участвует большое количество нейротрансмиттерных систем. При этом ключевая возбуждающая нейротрансмиссия осуществляется, в основном, аминокислотами Glu и Asp, причем предполагается, что быстрое и медленное возбуждение генерируется разными популяциями Glu-рецепторов. Быстрое возбуждение опосредуется квисквалатными и каинатными, а медленное потенциалзависимое возбуждение – NMDA-рецепторами (C.W.Cotman, L.L.Irersen, 1987).
Установлена возбуждающая природа кортикофугальных нейронов двигательных областей коры. При этом получены данные, свидетельствующие о том, что Glu является нейротрансмиттером эфферентных путей к striatum, зрительному бугру и двигательным центрам среднего мозга, в свою очередь, посылающих проекции к спинному мозгу. Поэтому повреждение моторной коры и ее нисходящих систем приводит к снижению возбуждающего коркового влияния на двигательные образования спинного мозга и мозгового ствола.
На активность спинальных интернейронов и мотонейронов – конечного общего двигательного пути также могут влиять Glu- и Asp-ергические системы проекционных ядер мозжечка, возможно, идущие в составе рубро-спинального и ретикуло-спинального путей (W.H.Oertel, 1989). Предполагается глутаматергическая природа и ряда систем, связывающих между собой супраспинальные двигательные центры.
В спинном мозге возбуждающие нейротрансмиттеры секретируются из пресинаптических терминалей первичных афферентных систем кортико-спинального тракта и, возможно, других нисходящих путей, а также из интернейронов. Показано их участие в сегментарной рефлекторной активности. При этом предполагается, что Glu высвобождается как первичными афферентными терминалями, так и интернейронами, а Asp – только интернейронами (R.A.Davidoff, 1990; J.D.Davies, J.C.Watkins, 1983).
В настоящее время получено достаточно много данных, свидетельствующих о том, что возбуждающие аминокислоты вовлекаются в сегментарную рефлекторную активность; при этом показано, что полисинаптические рефлексы опосредуются NMDA-рецепторами, а моносинаптические – другими типами Glu-рецепторов (R.A.Davidoff, 1990; J.D.Davies, J.C.Watkins, 1983; M.L.Mayer, G.L.Westbrook, 1987). Можно полагать в связи с этим, что блокирование спинальных постсинаптических глутаматных рецепторов способно уменьшать гиперактивность рефлекторных реакций у больных со спастичностью (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997). В экспериментальных моделях спастичности на животных антагонисты глутаматных рецепторов уменьшали полисинаптическую рефлекторную активность и снижали мышечный тонус (L.Turski et al., 1985; J.S.Watkins, H.J.Olverman, 1987). Однако применение этих соединений для лечения спастичности у больных требует дальнейших клинико-фармакологических исследований и, в первую очередь, создания соединений, оказывающих селективное действие на спинальные сегментарные структуры, без снижения сохранных двигательных возможностей (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997).
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота является основным ингибиторным трансмиттером в ЦНС и осуществляет нейрональную трансмиссию в 1/3 всех синапсов головного и спинного мозга. Так, ГАМК-ергическими являются интернейроны двигательных областей коры, основные эфферентные системы striatum к globus pallidus и substantis nigra, а также большие эфферентные экстрапирамидные системы, в свою очередь, отходящие от внутреннего сегмента globus pallidus и ретикулярной части substantis nigra (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997).
Базальные ганглии через ингибиторные ГАМК-ергические системы могут влиять на нисходящие проекции к спинному мозгу несколькими путями: 1 через циклическую связь кора → striatum → globus pallidus → зрительный бугор → кора. Эта, прецентральная, область коры посылает большую проекцию к красному ядру, от которого начинается рубро-спинальный путь; 2 через паллидарные эфференты к ядрам ретикулярной формации среднего мозга, в частности, к n. tegnemti pedunculopontis, которые входят в состав двигательной области среднего мозга и передают контролирующую информацию к спинному мозгу через ретикуло-спинальный тракт (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997). Подобным же образом 4 из 5 типов нейронов в коре мозжечка, в том числе клетки Пуркинье, от которых начинаются эфферентные системы, используют в качестве трансмиттера ГАМК. Мозжечок оказывает влияние на активность спинальных мотонейронов через три нисходящие системы – рубро-спинальный [заметим, что по последним данным (А.М.Вейн. цит. по: Заболевания вегетативной…, 1991, 1998) эта система отсутствует у человека], вестибуло-спинальный и ретикуло-спинальный тракты. Получены данные, свидетельствующие о роли ГАМК-ергических систем в механизмах, генерирующих локомоторные команды в мозговом стволе (J.C.Smith et al., 1988).
В спинном мозге ГАМК выполняет функции ингибиторного трансмиттера как на пресинаптических рецепторах, локализованных на терминалях эфферентных проекций, так и на постсинаптических рецепторах, располагающихся на мотонейронах и интернейронах (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997). При этом пресинаптическое торможение, опосредуемое ГАМК-А- и ГАМК-Б-рецепторами, приводит к уменьшению притока афферентных импульсов к интернейронам и мотонейронам, в то время как постсинаптическое торможение через активацию постсинаптических ГАМК-А-рецепторов снижает активность мотонейронов и интернейронов, а через активацию ГАМК-В-рецепторов – только активность интернейронов (N.G.Bowery et al., 1987; R.A.Davidoff, 1990). Показано (R.A.Davidoff, 1990), что повышенное пресинаптическое торможение в спинном мозге больных со спастичностью снижает активность рефлекторных реакций путем уменьшения высвобождения возбуждающих трансмиттеров из первичных афферентных терминалей, следствием чего является снижение мышечного тонуса.
Потенцирование ГАМК-ергической ингибиторной синаптической трансмиссии через усиление пре- и постсинаптического торможения приводит к снижению спинальной сегментарной рефлекторной активности и является одним из подходов к лечению спастичности (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997). В экспериментах на животных показано, что основным местом действия ГАМК-агонистов может быть ретикулярная формация мозгового ствола. В то же время основным местом действия широко применяемого для лечения спастичности агониста ГАМК-В-рецепторов – баклофена является спинной мозг. В связи с этим, использование данного препарата является более предпочтительным для лечения спастичности, так как уменьшает возможность развития побочных эффектов, связанных с депрессией супраспинальных структур (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997). Баклофен, активируя ГАМК-В-рецепторы путем воздействия на Ca2+- и K+-ионные механизмы, подавляет моно- и полисинаптическое возбуждение мотонейронов и интернейронов и снижает высвобождение трансмиттеров из афферентных терминалей, что приводит к снижению сегментарной рефлекторной активности (D.R.Curtis et al., 1981; R.A.Davidoff, 1990).
Важное значение в нейротрансмиттерных ингибиторных механизмах в спинном мозге имеет также глицин, действие которого опосредуется постсинаптическими чувствительными к стрихнину рецепторами. Установлено, что 25% спинальных пресинаптических терминалей являются глицинергическими (E.C.Daly, M.H.Aprison, 1983). В настоящее время в спинном мозге идентифицированы два глицинергических пути к мотонейронам – от клеток Реншоу и ингибиторных интернейронов, получающих проекции от мышц антагонистов. Таким образом, глицин является медиатором возвратного и реципрокного (сегментарного) торможения. Заслуживает внимания и тот факт, что глицин, наряду с этим, может потенцировать действие возбуждающих аминокислот, действуя на другой тип (нечувствительный к стрихнину) глициновых рецепторов, входящих в сложный комплекс определенных Glu(NMDA)-рецепторов (R.A.Davidoff, 1990).
Установлено (R.Waziri, 1996), что вызываемая ишемией нейрональная “смерть” связана с повышенным уровнем глутамата, ГАМК и глицина. Поучены доказательства того, что глицин играет большую роль в ишемической нейродегенерации (Globus et al., 1991 – цит. по: R.Waziri, 1996). Это, по мнению этих авторов, должно настораживать в отношении применения высоких доз глицина, и нужны предварительные, преклинические исследования, включающие макро- и микроскопическое изучение ткани мозга. С другой стороны, имеются данные о пониженном высвобождении глицина при экспериментальной спинальной спастичности (P.V.Hall et al., 1979) и о благоприятном влиянии перорального приема глицина на симптомы спастичности у больных (A.Barbean, 1974).
Как известно, спинальные мотонейроны имеют холинергическую природу. Наряду с этим, в двигательных образованиях головного и спинного мозга идентифицировано большое количество пептидов, которые могут действовать как трансмиттеры или модуляторы. В частности, получены данные, свидетельствующие о постсинаптической локализации рецепторов вещества P на мотонейронах спинного мозга и о роли этого пептида в функционировании мотонейронов (M.M.Dietl et al., 1989).
Использование нейропептидов, участвующих в обеспечении пластических свойств нервной системы в норме и при патологии, является одним из возможных подходов в лечении двигательных нарушений (А.Ю.Макаров с соавт., 1991; D.T.Krieger, 1984; F.O.Schmidt, 1984). В настоящее время уже получены первые результаты использования тиреотропного рилизинг-гормона и опиатного антагониста налоксона в лечении двигательных нарушений. Однако действие тиреотропного рилизинг-гормона непродолжительно (W.K.Engel et al., 1983), а данные об эффективности налоксона носят противоречивый характер (D.S.Baskin, Y.Hosobuchi, 1981; J.R.Cutler et al., 1983; A.I.Faden, 1983, 1986; J.Jabaily, J.N.Davis, 1984). Поэтому представляется крайне важным ведущийся рядом ученых (Г.А.Вартанян, Ю.В.Балабанов, 1978; Г.А.Вартанян, Б.И.Клементьев, 1991; А.Ю.Макаров с соавт., 1991 и др.) направленный поиск других эндогенных регуляторов двигательных функций.
В целом роль нейропептидов в осуществлении и контроле движений, а также в патогенезе нервных болезней остается неясной. Возможность использования для лечения спастичности различных соединений, дифференцированно воздействующих на разные типы нейротрансмиттерных рецепторов, тоже нуждается в подтверждении (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997).
Недостаточно изучено также участие моноаминов, особенно катехоламинов, в сложной системе нейротрансмиттерной организации двигательных функций в норме и патологии и, в частности, в развитии спастичности (В.П.Бархатова и др., 1996; И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997). Известно, что основные индоламиновые и норадреналиновые системы головного мозга являются тормозными регулирующими системами (S.L.Foote, 1986). Идентифицированы две серотонинергические системы от ядер шва к спинному мозгу. Одна из них, оказывающая ингибиторное влияние на спинной мозг, содержит также ГАМК и оканчивается в задних рогах. Второй серотонинергический путь идет к мотонейронам; его терминали, наряду с серотонином, содержат нейропептиды – вещество Р и гормон тиротропин. Этот второй путь повышает чувствительность спинальных мотонейронов к глутамату и аспартату, а также к другим импульсам от красного ядра и коры (J.C.Holstege, H.G.Knypers, 1987; W.H.Oertel, 1989). В спинном мозге идентифицированы различные типы серотониновых рецепторов (R.A.Glennon, 1987). В эксперименте на животных серотонин повышает спинальную рефлекторную активность.
Нисходящие норадренергические проекции к спинному мозгу начинаются от locus coeruleus и клеток вентральной норадренергической системы, расположенных в продолговатом мозге и варолиевом мосту, и оканчиваются в сером веществе по всему длиннику спинного мозга; они оказывают облегчающее влияние на спинальные мотонейроны (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997). При этом наличие коллатералей церуло-спинального пути в спинном мозге свидетельствует об относительно диффузном характере влияния норадренергических систем (W.H.Oertel, 1989; K.N.Westlund et al., 1984).
Предполагается участие этих систем в различных спинальных как двигательных, так и чувствительных функциях (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997). Терминали норадренергического пути образуют моносинаптические контакты на проксимальных отделах дендритов спинальных мотонейронов и оказывают облегчающее влияние на их активность (J.C.Holstege, H.G.Knypers, 1987; S.R.White, R.S.Neumann, 1983). Норадреналин, высвобождаемый из терминалей супраспинальных норадренергических систем, активирует альфа-1 и альфа-2 адренорецепторы, которые локализуются на интернейронах, терминалях основных афферентных путей и мотонейронах и могут опосредовать как возбуждение (альфа-1-рецепторы), так и торможение (альфа-2-рецепторы) (W.H.Oertel, 1989).
О роли норадреналина в нейрохимических механизмах спастичности свидетельствуют также данные о благоприятном влиянии на спастичность агониста альфа-2-адренорецепторов – тизанидина (сирдалуда), который, активируя альфа-2-адренорецепторы, тормозит высвобождение норадреналина из афферентных проекций и интернейронов, а также уменьшает высвобождение возбуждающих аминокислот (R.A.Davidoff, 1990; W.H.Oertel, 1989). Посредством этого механизма тизанидин подавляет реактивность спинальных интернейронов и уменьшает полисинаптические спинальные рефлексы. Наряду с этим, тизанидин может ослаблять облегчающее норадренергическое влияние на спинальные мотонейроны, действуя на тормозные альфа-2-ауторецепторы норадренергических нейронов в голубом пятне или их терминалей в спинном мозге (R.A.Davidoff, 1990; W.H.Oertel, 1989).
Имеются сведения о возможной роли адреналина в эфферентных проекциях к спинному мозгу от бульбо-спинальных нейронов ростровентрального отдела продолговатого мозга, а также о наличии дофаминергических систем в составе нигро-ретикуло-спинального пути, действующего на быструю веретенообразную петлю в спинном мозге (P.L.McGeer et al., 1979; J.B.Minson et al., 1990). С воздействием на эти системы связывают благоприятное влияние на спастичность фенотиазиновых препаратов, являющихся мощными антагонистами дофаминовых, а также адренергических рецепторов (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997); эти соединения уменьшают активирующее влияние бульбо-спинальных адренергических рецепторов на фузимоторные волокна, иннервирующие мышечные веретена (R.A.Davidoff, 1989).