Диссертация на соискание ученой степени
| Вид материала | Диссертация |
- Диссертация на соискание ученой степени, 3188.43kb.
- Диссертация на соискание учёной степени кандидата юридических наук, 1614.07kb.
- М. С. Тарков Математические модели и методы отображения задач обработки изображений, 17.1kb.
- Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук, 2079.82kb.
- Диссертация на соискание ученой степени доктора психологических наук, 5248.42kb.
- Диссертация в форме научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских, 907.5kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 3924.03kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 2781.79kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 2577.32kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 2127.42kb.
КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.С.Д.АСФЕНДИЯРОВА
УДК 616.831-009.11 На правах рукописи
БУЛЕКБАЕВА ШОЛПАН АДИЛЬЖАНОВНА
Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах детского церебрального паралича
14.00.13 – нервные болезни
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Научные консультанты:
доктор медицинских наук,
профессор Кайшибаев С.К.,
доктор медицинских наук,
профессор Чемерис А.В.
Республика Казахстан,
А
лматы, 2010
СОДЕРЖАНИЕ
| | стр. | | |
| ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ………………………………………… | 4 | ||
| ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….. | 5 | ||
| | | ||
| 1 Современное состояние вопроса о ДЦП (обзор данных литературы)…………………………………………………………………. | 11 | ||
| 1.1 Определение, этиопатогенез ДЦП………………… | 11 | ||
| 1.2 Распространенность ДЦП……………………………………………... | 15 | ||
| 1.3 Способы лечения и реабилитации больных ДЦП……………………. | 16 | ||
| 2 Материал и методы исследования………………………………………….. | 30 | ||
| 2.1 Объект исследования…………………………………………………… | 30 | ||
| 2.2 Методы исследования………………………………………………….. | 31 | ||
| 2.3 Методы комплексной реабилитации………………………………….. | 35 | ||
| 2.4 Статистические методы исследования………………………………... | 40 | ||
| 3 Основные этиологические и клинические данные детей с ДЦП………… | 41 | ||
| 3.1 Формы ДЦП в зависимости от этиологических факторов…………… | 41 | ||
| 3.2 Поло-возрастная характеристика исследуемых больных……………. | 60 | ||
| 3.3 Клинико-диагностическая характеристика исследуемых групп …….. | 64 | ||
| 3.3.1 Клиническая характеристика наблюдаемых детей с ДЦП…..… | 64 | ||
| 3.3.2 Данные инструментальных методов исследований ………..….. | 75 | ||
| 4 Результаты комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом…………………………………………………………………… | 83 | ||
| 4.1 Тактика сочетанного применения методов коррекционной педагогики, лечебной физкультуры, кинезотерапии, с ботулиническим токсином типа «А»……………………………… | 83 | ||
| 4.1.1 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с двойной гемиплегией ……………………………………………. | 88 | ||
| 4.1.2 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей со спастической диплегией……………………………………… | 99 | ||
| 4.1.3 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с гемипаретической формой ДЦП………………………………… | 109 | ||
| 4.1.4 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с гиперкинетической формой ДЦП……………………………….. | 117 | ||
| 4.1.5 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей со смешанной формой ДЦП……………………………………… | 126 | ||
| 4.1.6 Клинические результаты комплексной реабилитации у детей с атонически-астатической формой ДЦП………………………… | 136 | ||
| 4.1.7 Оценка эффективности комплексной реабилитации с использованием международных шкал………………………… | 141 | ||
| 5 Характеристика службы детской реабилитологии в Республике Казахстан……………………………………………………………………. | 146 | ||
| 5.1 Оценка уровня организации реабилитационной помощи ..………… | 146 | ||
| 5.2 Организация реабилитационного процесса в Республиканском детском реабилитационном центре «Балбулак»…………………….. | 156 | ||
| 5.3 Региональная характеристика исследуемых больных……………………………………………………………….... | 160 | ||
| 6 Обсуждение полученных результатов……………………………………… | 167 | ||
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………… | 182 | ||
| ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….. | 183 | ||
| СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ………………………….. | 184 | ||
| ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………………… | 203 | ||
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
| г/с | - угол голеностопного сустава |
| к/с | - угол коленного сустава |
| л/з | - угол лучезапястного сустава |
| л/с | - угол локтевого сустава |
| т/б | - угол тазобедренного сустава |
| GMFCS | - Gross Motor Function Classification System |
| h колена | - высота стояния колена от пола при положении лежа |
| БТ-А | - ботулинический токсин типа «А» |
| БОС | - биологическая обратная связь |
| ВОЗ | - Всемирная организация здравоохранения |
| ВУИ | - внутриутробные инфекции |
| ДЦП | - детский церебральный паралич |
| ГМ | - головной мозг |
| ЗПР | - задержка психического развития |
| ИП | - исходное положение |
| КТ | - круговая тренировка |
| КТ головного мозга | - компьютерная томография головного мозга |
| ЛФК | - лечебная физкультура |
| МЗ РК | - министерство здравоохранения Республики Казахстан |
| МРБ ПН | - максимальное разведение бедер с прямыми ногами |
| МРБ СК | - максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног |
| МРТ | - магнитно-резонансная томография |
| НИТ | - новые информационные технологии |
| ОНР | - общее недоразвитие речи |
| ОО | - общественное объединение |
| ПП | - перинатальные поражения |
| РДРЦ | - Республиканский детский реабилитационный центр |
| РМ | - реабилитационная медицина |
| РЦ | реабилитационный центр |
| УЗИ | - ультразвуковое исследование |
| ЦНС | - центральная нервная система |
| ЭЭГ | - электроэнцефалография |
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы
Детский церебральный паралич (ДЦП) – полиэтиологическое заболевание анте- и перинатального периода, проявляющееся двигательными, психическими и речевыми нарушениями, в центре которых лежит сложная патология постуральных рефлексов [1].
В современных условиях отмечается увеличение частоты рождения детей с врожденными физическими аномалиями, дефектами интеллекта, тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в среднем 10% всего населения земного шара составляют инвалиды, из которых 150 млн - дети [2,3]. По данным Национального генетического Регистра Республики Казахстан ежегодно в Казахстане рождается от 2000 до 3500 детей с врожденной и наследственной патологией, что составляет 20,0-24,3 на 1000 новорожденных. По данным Министерства здравоохранения Республики Казахстан (МЗ РК) частота перинатальных поражений центральной нервной системы (ППЦНС) составляет 7,5-22,4% в структуре заболеваемости детей этой возрастной категории. Это положение определяется как социальное явление, имеющее тенденцию к росту, поскольку к 2015 году ожидается увеличение ППЦНС на 11% [4]. Число детей, рождающихся с заболеваниями нервной системы, приводящие к тяжелой инвалидизации не сокращается, а имеет тенденцию к неуклонному росту. ППЦНС составляют 60-80% среди всех неврологических заболеваний детей раннего возраста [5-9]. Часто в ранний период многие неврологические симптомы остаются малозаметными и клинически не выявляются, однако, в последующем оказывают существенное влияние на нервно-психическое развитие ребенка [10-12].
В структуре детской инвалидности лидирующее положение (от 30% до 70%) занимает детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание, приводящее к ранней инвалидизации. В развитых странах его частота составляет 2,5-5,9 на 1000 родившихся [13-18]. При этом одни авторы отмечают тенденцию к снижению данной патологии за счет улучшения акушерской помощи, лечебных мероприятий и профилактики осложнений [19], а другие считают, что на протяжении ряда лет частота ДЦП остается стабильной [20], что, вероятно, связано с поражением нервной системы преимущественно в пренатальном периоде. Вместе с тем большинство авторов постулируют увеличение частоты встречаемости заболевания [21-24], объясняя этот факт снижением смертности среди недоношенных и новорожденных детей с низкой массой тела, риск развития ДЦП у которых достаточно высок. Так, у младенца, родившегося недоношенным с массой тела менее 1500 г, риск развития ДЦП в 20-30 раз превышает таковой в общей популяции новорожденных детей [25, 26]. По данным Cooke R.W.I., Abemethy L.S. [27], 10-20% детей с очень низкой массой тела при рождении становятся в последующем инвалидами.
Анализ литературы показывает, что до настоящего времени нет единого мнения о происхождении ДЦП, методах восстановительного лечения, терминологии. При этом следует отметить, что на заседании VIII пересмотра ВОЗ в Оксфорде в 1958 году был утверждено определение этого термина: «ДЦП – непрогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела; заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга» [28].
В свете современных представлений о происхождении и клинике резидуальных нервно-психических расстройств у детей, ДЦП следует рассматривать, как одну из форм резидуальной нервно-психической патологии сложного генеза. Несмотря на то, что этот термин не отражает многообразия и сущности неврологических нарушений, тем не менее, его широко используют в мировой литературе, поскольку другого определения, всесторонне характеризующего эти патологические состояния, до настоящего времени не предложено. Объединение их в нозологическую группу позволяет планировать организационные мероприятия, направленные на раннюю диагностику, лечение и реабилитацию детей с ДЦП, так как данная проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение [ 29].
Специфической терапии ДЦП не существует, причем имеющиеся в настоящее время способы лечения не приносят ожидаемого результата. По мнению ряда авторов, не разработано достаточно действенных методов реабилитации для больных с резидуальной стадией ДЦП [1, 30]. Общепринятое лечение во многих странах основывается на кинезотерапии, педагогической коррекции, ортезировании и применении вспомогательных технических средств [31, 32].
В Республике имеет место дефицит учреждений, занимающихся реабилитацией детей с ограниченными возможностями, слаба материально-техническая база имеющихся центров, а также недостаточен уровень профессионализма специалистов, что в совокупности является одним из факторов, оказывающих отрицательное влияние на состояние здоровья детей и исход заболевания.
В связи с вышесказанным, поиск новых, более эффективных методов реабилитации, обеспечивающих принципы комплексности, преемственности, длительности и разработка организационных мероприятий необходимы, обоснованы, вполне оправданы и актуальны.
Значительное ограничение возможностей, снижение качества жизни детей, сложность организации системы реабилитационно-абилитационной помощи определяют медико-социальную значимость проблем реабилитации детей с ДЦП, ставят серьезные задачи разработки методов и оценки их эффективности.
Цель исследования
Изучить этиопатогенетические и клинические особенности течения ДЦП, разработать систему комплексных реабилитационных мероприятий при различных формах ДЦП и оценить их эффективность.
Задачи исследования
- Изучить этиопатогенетические и клинические особенности течения ДЦП на современном этапе в условиях Республики Казахстан.
- Разработать систему реабилитационных мероприятий при различных формах ДЦП и оценить их эффективность.
- Изучить эффективность и возможности применения инновационных методов лечения спастичности и дистоний у детей, больных ДЦП (инъекциями ботулинического токсина типа «А» (БТ-А)) в составе комплексной реабилитации.
- Разработать наиболее оптимальную форму внедрения комплексной реабилитации детей, больных ДЦП, включающей медицинскую, педагогическую и социальную аспекты реабилитации.
- Провести анализ состояния службы детской реабилитологии в Республике Казахстан и определить возможные пути её оптимизации.
Научная новизна
- Изучены этиопатогенез и клинические проявления всех форм ДЦП на современном этапе в Республикe Казахстан.
- Впервые предложена организация комплекса реабилитационных мероприятий в условиях реабилитационного центра, повышающих эффективность восстановительного лечения.
- Впервые доказано положительное влияние БТ-А не только на стато-локомоторные, но и на когнитивные функции детей со спастическими и дистоническими формами ДЦП.
- Показана высокая эффективность комплексной реабилитации детей с ДЦП, в которую обязательно должны включаться не только общепринятые медицинские, но и впервые разработанные инновационные методы лечения ДЦП путем применения собственных упражнений лечебной физкультуры (ЛФК) и собственных методик введения БТ-А.
- Предложен интегративнный подход к детям с ограниченными возможностями, оптимизированы и внедрены психолого-логопедические и социальные аспекты в медицинскую часть реабилитации детей со всеми формами ДЦП.
- Впервые в современных социально-экономических условиях дана характеристика состояния службы детской реабилитологии Республики Казахстан и возможные пути её оптимизации.
Основные положения, выносимые на защиту
- Изучение этиопатогенетических и клинических особенностей ДЦП позволило установить, что основными вредными факторами в период беременности явились анемии у матерей, угрозы выкидыша и гестозы, отмечавшиеся как в I-й, так и во II-й половине беременности, а также сочетание различных вредностей в пре- и перинатальном периодах; почти в половине случаев дети были рождены от 1-й беременности и при доношенных сроках, и более чем в половине случаев – от 1-х родов.
- Интегративный, качественный подход к развитию детей с ДЦП в условиях республиканского центра с использованием новых технологий оказания реабилитационной помощи, преемственности между специалистами является моделью реабилитационного центра.
- Применение инъекций БТ-А при спастических и спастико-гиперкинетических формах ДЦП является принципиально новым, инновационным методом и позволяет значительно улучшить эффективность абилитационных мероприятий, отдаленные результаты, снижает уровень ранней инвалидизации, повышает динамику стато-локомоторных и когнитивных функций.
- Комплекс реабилитационных мероприятий, включающий три аспекта: медицинский, педагогический, социальный, сочетанное применение предложенных методов, позволяет улучшить качество жизни пациентов с ограниченными возможностями и воплотить в жизнь ежегодное Послание Президента Республики Казахстан, указывающее на улучшение медицинской и социальной помощи населению.
- Анализ состояния службы детской реабилитологии в Республике показывает необходимость создания в регионах учреждений для проведения комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями, подготовки квалифицированных специалистов и оснащение современным оборудованием, имеющихся в стране центров.
Теоретическая и практическая значимость исследования
- Разработанные комплексные методы реабилитации при ведении детей с ДЦП приводят к эффективной и оптимальной адаптации ребенка с ограниченными возможностями к повседневным условиям жизни, повышают его эмоционально-волевую сферу, способствуют интеграции ребенка в общество и могут быть использованы в условиях региональных, городских реабилитационных центров, отделений.
- Разработанные методы введения БТ-А в комплексе с активной ЛФК позволяют улучшить двигательные возможности и качество жизни пациента, снизить уровень ранней инвалидизации.
- Предложенная организация комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями доказывает необходимость создания в регионах подобных учреждений.
- На основании полученных в ходе исследования данных, разработаны и представлены предложения в проект создания службы детской реабилитологии МЗ РК, введения специальности «медицинский реабилитолог», разработаны и оптимизированы реабилитационные карты, что позволяет улучшить состояние службы в Республике.
- Полученные результаты исследования легли в основу создания инновационного и высокотехнологического Республиканского детского реабилитационного центра (РДРЦ) в Национальном медицинском холдинге.
- Материалы исследования составили основу методических рекомендаций «Детский церебральный паралич: формы, клиника и реабилитация в поздней резидуальной стадии (оценка эффективности препарата «диспорт»)» (2004), «Применение ортезов и сплинтов, дофузов – инновационного метода в нейрореабилитации» (2008), руководства для врачей «Современные методы в комплексной реабилитации ДЦП» (2008).