Детского церебрального паралича
| Вид материала | Реферат |
- Коинфекционное заболевание, вызываемое вирусом, поражающая, в основном, детей раннего, 22.29kb.
- Новые перспективы реабилитации детского церебрального паралича в условиях клинического, 84.34kb.
- Лобунов Д. С., Дорофеева О. В., Серикова, 22.83kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 5609.97kb.
- Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах, 1851.59kb.
- Г. Г., Виноградова В. А иппотерапия в комплексной реабилитации Детского церебрального, 27.89kb.
- Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
- Нравственные ориентиры лидеров детского движения, 1562.32kb.
- Список статей бабенкова Н., 210kb.
- Задачи интенсивной терапии: метаболическая защита головного мозга; поддержание адекватного, 89.42kb.
Спастичность может развиваться в результате поражения спинного мозга и тех областей головного мозга (полушария мозга, средний мозг, варолиев мост, продолговатый мозг), которые посылают к нему нисходящие проекции. В то же время нейротрансмиттерные системы и их взаимодействие в большинстве этих областей изучены недостаточно. Не установлена природа многих нейротрансмиттерных путей, входящих в состав рубро-, ретикуло-, вестибуло- и текто-спинального трактов, остается неясной роль в спинальной нейротрансмиссии и сегментарных рефлекторных реакциях ацетилхолина – основного нейротрансмиттера спинальных мотонейронов, а также нейропептидов, идентифицированных в спинном мозге.
За последние годы накоплены сведения о роли спинного мозга в сложном кондиционировании сенсорной афферентации, что обеспечивает не только подготовку к анализу на более высоких уровнях ЦНС, но и использование в организации фазно-тонического взаимодействия на спинальном сегментарном уровне, межсегментарной интеграции, регуляции и тонкой координации информации, поступающей по широкой гамме различающихся по степени миелинизации и связи с различными периферическими рецепторами и центральными подсистемами периферических афферентных волокон (Л.Р.Зенков с соавт., 1991).
В заднем роге спинного мозга установлено наличие не менее 7 дифференцированных функционально и иерархически слоев нейронов, образующих каскады передачи импульсации с прямыми и обратными положительными и отрицательными связями между ними. В сегментарном аппарате выделены мульти- и олигосинаптические системы, аналогичные структурам церебрального уровня, специфические и неспецифические подсистемы афферентации, ретикулярная формация, обеспечивающая медитацию и интегрирование биологической и ноцицептивной информации и регулирующая также уровень активации моторных и рефлекторных подсистем (Дж.Сомьен, 1975; W.F.Collins, F.F.Nulsen, 1962; R.Melzak, P.D.Wall, 1965; J.Myklebust et al., 1982; P.D.Wall, 1961, 1962). Этой функционально-анатомической сложности соответствует сложность нейромедиаторной и нейромодуляторной организации спинного мозга, в котором в настоящее время выделено, сверх 7 классических нейропептидов и нейротрансмиттеров, более 40 нейроактивных субстанций, имеющих организованную свою функциональную топографию на всех уровнях спинного мозга (J.T.Hughes, 1989). Дальнейшее изучение этих проблем будет иметь решающее значение в выяснении нейротрансмиттерных и нейрофизиологических механизмов спастичности, что может оптимизировать разработку эффективных средств ее медикаментозной коррекции (И.А.Завалишин, В.П.Бархатова, 1997).
Полагают (M.R.Dimitrijevic, 1985, 1987), что при любом дефиците надсегментарно-спинальных влияний всегда имеется остаточное влияние головного мозга со слабо контролируемым возбуждением и торможением, в противоположность высокоинтегрированному влиянию на активность сегментарного рефлекса интактного спинного мозга. По мнению M.R.Dimitrijevic et al. (1985, 1987), спастику мышц формирует особое состояние мозгового ствола; ими показано, что даже у больных с типичным поперечным повреждением спинного мозга и отсутствием моторной активности удается обнаружить остаточные надсегментарные влияния на сегментарные рефлексы. Это – наряду с данными о том, что активность больших афферентов первичных сенсорных нейронов не возрастает у больных со спастическим состоянием мышц, – конкурирует с широко распространенными взглядами на спастическое состояние мышц как следствие использования гиперактивной системы с исключительно чувствительными мышечно-веретенными рецепторами (V.B.Brooks, 1986).
Согласно S.Appel (1981), нейродегенеративные заболевания, такие, как БАС, паркинсонизм, болезнь Альцгеймера (и, возможно, ДЦП. – И.С.), развиваются вследствие отсутствия или недостатка специфического для каждого заболевания нейротрофического гормона. Наиболее изученным в настоящее время нейротрофическим фактором является фактор роста нервов (ФРН) – нейротрофический пептид, необходимый для жизнедеятельности и функциональной активности симпатических нейронов. ФРН тормозит высвобождение норадреналина из симпатических окончаний и является, таким образом, ингибиторным нейромодулятором адренергической трансмиссии (T.Ueyama et al., 1991). Полагают, что нарушения даже в каком-либо одном звене, входящем в состав сложных процессов, связанных с высвобождением этого трофического фактора, его захватом нервными окончаниями и ретроградным транспортом к телу клетки, может приводить к его недостатку и повышению норадренергической активности (В.П.Бархатова с соавт., 1996).
Существует мнение, что возникающее вследствие нарушения контролирующих тормозных механизмов спастическое состояние мышц обусловлено явлением спраутинга дендритов в первичных сенсорных нейронах, формирующих (латентные в норме) замкнутые микроконтуры с обратными положительными связями в дорсальных рогах спинного мозга. Это приводит к активации ранее неэффективных возбуждающих связей между нейронами, находящимися в тесной близости друг к другу, и облегчает распространение синхронизированной активности. В этих условиях исчезают реципрокные отношения между нейронами мышц-антагонистов, и все нейроны превращаются в единый патологический функциональный пул, периферическим эфферентным звеном которой являются соответствующие мышцы – шеи, туловища, конечностей и т.д. Таким образом, при локальном нарушении реципрокного и других видов торможения в двигательных отделах спинного мозга в реакцию вовлекается и экстензорный, и флексорный аппарат (Г.П. Обухова с соавт., 1989; Г.А.Вартанян с соавт., 1984, 1991; Г.Н.Крыжановский, 1997; R.P.Veraa, L.M.Mendell, 1986; C.N.Lui, W.W.Chambers, 1980).
Еще O.Foester (цит. по: А.В.Лившиц, 1990) в 1908 г. высказал мнение о возможности уменьшения спастичности мышц путем пересечения задних корешков спинного мозга, а в 1911 г. (цит. по: К.А.Семенова, 1994) применил перерезки задних корешков спинного мозга у детей со спастическими и ригидными формами ДЦП и наблюдал значительное уменьшение интенсивности или даже полное прекращение гиперкинезов и нормализацию мышечного тонуса. Наиболее эффективным оказалось пересечение задних корешков при болезни Литтля. К сожалению, через несколько месяцев у большинства оперированных Фостером детей имел место рецидив ведущих синдромов двигательного поражения, и эффект данной операции – при всей ее патогенетической целесообразности – квалифицировался как нестойкий. Увлечение этими операциями прошло в связи с большим процентом рецидивов, причина которых заключается в коллатералях афферентных волокон (коллатералях Колликера) выше и ниже задних корешков, передающих афферентные сигналы в соответствующие сегменты спинного мозга, т.к. деафферентация, денервация и перерыв нервных волокон индуцируют разрастание терминалей и появление новых контактов (Г.Н.Крыжановский, 1997).
J. Vergora и соавт. (1992) в процессе электронно-микроскопического исследования биоптатов периферических нервов у больных со спастичностью выделены морфологические признаки гиперактивности рефлекторных реакций на спинальном сегментарном уровне в виде высокой плотности микротрубочек в миелинизированных волокнах. Это связывают с высокой частотой разрядов в аксонах, иннервирующих спастичные мышцы, обусловленной гиперактивностью спинальных альфа-мотонейронов.
А.А.Артарян и соавт. (1994) применили селективную заднюю ризотомию L1-S2 у детей, страдающих спастической и спастико-гиперкинетической формами ДЦП. После операции у всех больных снизился мышечный тонус, улучшились активные и пассивные движения в ногах, уменьшился или исчез клонус стоп. Операция повлияла также на вышерасположенные сегменты спинного мозга (снизился тонус в руках) и на структуры надсегментарного уровня (улучшение артикуляции, уменьшение лицевых гиперкинезов). Катамнестические данные в этом сообщении отсутствуют.
Антигравитационные мышцы, какой является трехглавая мышца голени, обладают большим количеством мышечных веретен, чем сгибательные мышцы. Непродуманное вмешательство в этот афферентный поток далеко не безразлично, с точки зрения сохранения устойчивости позы, что и наблюдается, по данным Л.А.Измайловой (цит. по: И.С.Перхурова и др., 1996) в 30% проведенных операций на ахилловом сухожилии. Настораживает и то обстоятельство, что операции не только на сухожилии, но и на мышечной ткани и апоневрозе трехглавой мышцы голени тоже, хотя и в меньшей степени, но обусловливают нестабильность голеностопного сустава спустя полтора-два года после операции (И.С.Перхурова и др., 1996). Глобальная синергия (одновременное содружественное напряжение большого числа мышц) — нередкая при ДЦП — делает эффект любой операции трудно прогнозируемым, также, как сочетание эквинуса с тибиальной синкинезией Штрюмпеля. Особое место занимают деформации суставов нижней конечности (И.С.Перхурова и др., 1996).
Известно, что ботулиновый токсин типа А тормозит выделение ацетилхолина из окончаний двигательных нервов. С лечебной целью он впервые был применен при терапии косоглазия в 1980 г. В дальнейшем стал использоваться для лечения блефароспазма, гемифациальных спазмов, спастической дисфонии и т.п. Накопленный опыт позволяет оценить его как мягко действующее, но очень эффективное средство, по характеру влияния напоминающее хирургическую денервацию. Показана его эффективность при таком, резистентном к большинству видов лечения, состоянии, как вызываемый нейролептиками спазм (H.Rampes, A.G.Patel, 1995). По мнению ряда авторов (цит. по: А.В.Карлов, В.А.Карлов, 1997), детям, страдающим детским церебральным параличом со спастическим парапарезом, показаны инъекции ботулотоксина. Его благоприятное терапевтическое действие позволяет отложить операцию, пока ребенок не достигнет более старшего возраста, а также уменьшает риск развития осложнений при повторных операциях.
С 70-х гг. при гиперспастичности, обусловленной дегенеративными заболеваниями ЦНС, при детском церебральном параличе, дистонии, кривошее, инсульте и травме применяется электростимуляция спинного мозга (J.M.Waltz, W.H.Andreesen, 1981; G.Barolet-Romana et al., 1985; T.Kanno et al., 1987). Быстрый эффект (в течение нескольких секунд или минут после стимуляции) отмечается примерно у половины больных. Предполагается (А.В.Лившиц, 1990), что электростимуляция осуществляет корригирующее влияние на спинальные интернейроны, интегрирующие моторную и сенсорную информацию и контролирующие действие мотонейронов посредством двойной иннервации, и что она способствует активации тормозного влияния на мотонейроны спинного мозга, что приводит к снижению спастики.
И.А.Скворцовым (И.А.Скворцов, 1993, 1995; И.А.Скворцов, Т.Н.Осипенко, 1994) разработана авторская методика, в основе которой лежит топологический принцип с метамерным введением микродоз биологически активных продуктов ферментативного гидролиза различных отделов нервной системы животных. Автор полагает, что введение этих веществ индуцирует стимуляцию аксодендритного спраутинга с образованием новой сети нормативных межнейрональных связей внутри самой аномально сформированной в онтогенезе функциональной системы вместо привычной активизации компенсаторных резервов со стороны внешних к ней функциональных систем, что приводит к нейрональной реабилитации в пораженной функциональной системе, а клинически – к нормализации статикомоторных и психоречевых функций. При этом наибольшая эффективность метода отмечена при генерализованных атонических, спастических, атаксических, геми- и моноформах двигательных нарушений, задержке психоречевого развития, перинатальных слепоте и тугоухости; более резистентны – гиперкинетические формы.
Т.П.Жуковой с соавт. (1984) при ДЦП описано повреждение и нарушение кровоснабжения мелких клеток латерального отдела промежуточной зоны спинного мозга, на которых оканчиваются волокна пирамидного и рубро-спинального трактов. Электрофизиологическую расшифровку повреждения вставочных нейронов спинного мозга дали Van Harreveld и Trubatch (1974 – цит. по: Т.П.Жуковой с соавт., 1984), которые, нарушая кровоснабжение поясничного отдела спинного мозга у взрослых кошек, в отдаленные сроки после операции наблюдали у них экстензорную позу нижних конечностей, а запись биопотенциалов свидетельствовала о наличии спастических разрядов в мотонейронах поясничного отдела спинного мозга. Гистологическое исследование спинного мозга позволило выявить повреждение вставочных нейронов и гибель синаптических окончаний их волокон на мотонейронах. Стоит добавить, что при проведении электрофизиологически-морфологических параллелей не стоит забывать, что электроактивность подэлектродных участков мозга является биоэлектрическим выражением функционирования единого нейро-глиально-сосудистого комплекса (В.Б.Гречин, Ю.Д.Кропотов, 1979).
Исходя из экспериментальных исследований Van Harreveld и Trubatch, Т.П.Жукова и соавт. (1984) пришли к выводу, что у детей со спастическими формами ДЦП в поврежденных вставочных нейронах спинного мозга происходит искажение информации, поступающей по пирамидному и рубро-спинальному трактам. В результате возникают спастические разряды мотонейронов, на которых оканчиваются пострадавшие вставочные нейроны, и происходит усиление той спастики, которая, как это считается, связана с поражением соответствующих отделов головного мозга.
По данным Т.П.Жуковой с соавт. (1984), в результате внутриутробной гипоксии среди мотонейронов наиболее часто и в большем количестве поражаются нервные клетки передневнутренней группы переднего рога. Эта группа клеток образует колонну по всей длине спинного мозга и иннервирует мышцы позвоночника (Л.В.Блуменау, 1925 – цит. по: Т.П.Жукова с соавт., 1984). Подсчет плотности капилляров в передневнутренней группе переднего рога у взрослых подопытных животных, перенесших внутриутробную гипоксию, показал резкое (почти в два раза) уменьшение их плотности по сравнению с контрольными животными того же возраста. Авторы полагают, что повреждение части мотонейронов передневнутренней группы переднего рога и нарушение их кровоснабжения могут быть одной из причин гипотонии мышц позвоночника, приводящей к нарушению двигательной активности ребенка, связанной с функцией этих мышц (держание головки, переворот с живота на спину и со спины на живот, сидение, стояние).
Преобладание гипотонии в сгибательной группе мышц связывают также с дисфункцией тоногенных аппаратов ретикулярной формации ствола, представленных латеральными ядрами с облегчающим влиянием на сегментарный аппарат, на те его клеточные группы, которые иннервируют мышцы, противодействующие силе земного тяготения (мышцы-разгибатели), и медиально расположенными центрами с тормозящим эффектом действия на клеточные группы, иннервирующие мышцы-антагонисты (З.С.Манелис, 1997). Установлено также, что латеральная система опосредует влияния вестибуло-спинальных проекций, а медиальная функционально связана с кортико-спинальной проекцией (О.А.Хондкариан с соавт., 1978 – цит. по: З.С.Манелис, 1997; И.А.Завалишин, В.П.Новикова, 1979). Латеральные ядра, получающие энергетический заряд от лемнисковой системы, лишаются своего обеспечения, вследствие чего реципрокный принцип иннервации мышечного тонуса сказывается преобладанием функции медиальных центров с усилением мышечной гипотонии в сгибателях. Клинически повышение мышечного тонуса в разгибательной группе с сохранением гипотонии в сгибателях проявляется спастикой с рекурвацией в коленных суставах.
Л.В.Антонова и В.Д.Левченкова (1994) провели ЭНМГ-исследование у 11 новорожденных с тяжелой перинатальной энцефалопатией (угрожающей в перспективе развитием ДЦП), начиная с периода новорожденности, через каждые 2-3 мес. в течение первого года жизни. У всех обследуемых больных в клинической картине заболевания имелась различная по степени выраженности пирамидная симптоматика, сочетающаяся с проявлениями периферического пареза только в 4-х случаях. При электрофизиологическом обследовании всех 11 детей различные по степени выраженности признаки сегментарного поражения в виде патологии периферических мотонейронов и их аксонов были отмечены у 8 больных (включая 4 ранее упомянутых, выявленных при клиническом обследовании). Аналогичные изменения ЭМГ-параметров наблюдались у детей с поражением периферического нейромоторного аппарата (невропатия, болезнь Вернига-Гоффмана). При повторных обследованиях больных в динамике было отмечено, что наиболее неблагоприятными в прогностическом плане оказались признаки нейронального повреждения, выявляемые у новорожденных и сохраняющиеся в грудном возрасте.
§10. Спастичность и ФПА – факторы позной асимметрии. Известно, что в основе односторонних центральных двигательных расстройств лежат механизмы соматотопической организации системы двигательной регуляции: сторона флексированной конечности определяется анатомией связей зоны повреждения с сегментарным аппаратом. В одном случае – это повреждение неокортекса и выпадение кортико-спинальных влияний, приводящее к облегчению миотатического рефлекса в контралатеральной конечности, в другом – разрушение нисходящих проекций на уровне спинного мозга при латеральной его гемисекции, в результате которой возникает односторонний дефицит суммарного надсегментарного уровня регуляции, что также приводит к растормаживанию спинномозговых центров, но уже на ипсилатеральной стороне.
В последнее время для объяснения механизмов и разработки патогенетической терапии указанных нарушений привлекаются данные о химической симметрии и асимметрии ЦНС. Работами Di Giorgio (1929, 1943) и многих других авторов показано, что ликвор и мозговой экстракт доноров с унилатеральным повреждением ЦНС оказывает латерализованное действие на анатомически и функционально симметричный спинальный препарат реципиента. Причем у реципиентов развивается ПА (позная асимметрия) с флексией той же конечности и на той же стороне, что и у доноров. Доказана возможность переноса от пораженного животного к интактному, от человека – к животному (Г.А.Вартанян, Ю.В.Балабанов, 1978).
Дальнейшие исследования показали, что продукция мозговых факторов латерализованного действия возможна не только в результате односторонних органических повреждений ЦНС, но и при создании функциональной асимметрии интактного мозга. Поскольку выявление биологической активности этих факторов основано на индукции асимметрии позы (позной асимметрии), они получили название факторов позной асимметрии – ФПА (Г.А.Вартанян, Б.И.Клементьев, 1991). Определена принадлежность ФПА к классу нейропептидов. Установлена гетерогенность этих олигопептидных соединений. Доказано, что каждый из ФПА представляет собой индивидуальное соединение, и ФПА характеризуются отсутствием не только видовой, но и отрядной специфики по биологическому эффекту (Ю.В.Балабанов, Е.И.Варлинская, 1980, 1981; Г.А.Вартанян с соавт., 1981б). Полагают, что биогенез ФПА аналогичен продукции нейрогормонов гипоталамо-нейрогипофизарным комплексом, включающей в себя синтез гормональных предшественников в паравентрикулярном и супраоптическом ядрах гипоталамуса, транспортируемых по аксонам нейронов этих ядер в нейрогипофиз (Г.А.Вартанян, Б.И.Клементьев, 1991). Уровень активности ФПА, как и других нейрогипофизарных гормонов, регулируется ядрами переднего гипоталамуса. Действие части этих олигопептидов реализуется через опиатные рецепторы (Г.А.Вартанян, Б.И.Клементьев, 1991), стимуляция которых вызывает одностороннее облегчение спинальных рефлексов (В.Л.Цыбульский с соавт., 1988).
В 80-е гг. ФПА обнаружены в ликворе и крови больных с центральными двигательными расстройствами по типу гемипарезов и гемиплегий травматического и васкулярного генеза, а также при унилатеральных новообразованиях мозга, причем у больных с разной степенью двигательных расстройств: от одностороннего оживления сухожильных рефлексов и повышения мышечного тонуса до глубокого гемипареза. Определена структура одного из “правосторонних” ФПА: им оказался аргинин-вазопрессин (Б.И.Клементьев и др., 1986). А.Ю.Макаров с соавт. (1991) установили, что “левосторонние” ФПА из ликвора больных с церебральными двигательными расстройствами являются термостабильными олигопептидами, состоящими не более чем из 15 аминокислот, и представляют собой смесь, по меньшей мере, 5 олигопептидов.
Многочисленными исследованиями химическая асимметрия мозга прослежена среди факторов, действующих унилатерально не только на спинномозговые центры, но и на уровне нервно-мышечных синапсов. Выявлены качественные химические различия между правыми и левыми полусегментами спинного мозга в виде сродства к химическим факторам с идентичными биологическими свойствами (индукция флексорной реакции), отличающимися друг от друга только стороной вызываемой ими реакции. Это свидетельствует о специфическом химическом маркировании симметричных участков спинного мозга, а именно о рецепторах право- и левосторонних ФПА, разнесенных в пространстве относительно среднесагиттальной плоскости. Полученные факты позволили сделать вывод, что в парном симметричном мозгу регуляция его правых и левых гомотропных систем осуществляется с помощью специфических по стороне действия химических факторов. Эта специфика строится на основе комплементарности лигандов и рецепторов, маркирующих правый и левый мозг. Оперируя понятиями биологической активности противоположных по стороне действия ФПА, можно говорить о симметрии интактного головного мозга и его асимметрии в случае односторонних повреждающих воздействий (Г.А.Вартанян, Б.И.Клементьев, 1991).
Формирование асимметрии позы после односторонних повреждений ЦНС сопровождается трансформацией состояния химической симметрии в химическую асимметрию мозга. Главным признаком этой трансформации является избирательная активация одного из ФПА (право- или левостороннего, в зависимости от стороны повреждения). При повреждении правой или левой мозговой структуры вначале в ликворе обнаруживается пептидный фактор-индуктор или активатор накопления соответствующего ФПА, по-видимому, специфического относительно денервированных в результате центрального повреждения нейронных структур-мишеней, в частности, сегментарных двигательных аппаратов спинного мозга при повреждении иннервирующих их структур коры больших полушарий.
Сигналом к секреции ФПА в ликвор и к последующему его взаимодействию с клетками-мишенями денервированной половины спинного мозга является прекращение аксоплазматического транспорта в поврежденных проекциях. Нейрогуморальная индукция ФПА в нейрогипофизе осуществляется через систему каскадных механизмов. Результатом индукции является доминирование биологической активности одного из видов ФПА. С током спинномозговой жидкости ФПА достигают соответствующих спинальных мотонейронов и вызывают у них денервационное состояние повышенной возбудимости.
Формирование и фиксация ПА реализуется в спинальной моносинаптической дуге. Установлено участие интернейронов спинного мозга в этом процессе. В основе ПА, возникающей в результате действия ФПА, лежит одностороннее облегчение спинальных рефлексов – флексорного (на тактильное и болевое раздражение) и миотатического (в ответ на растяжение). Таким образом, ФПА являются регуляторами посттравматических перестроек функционирования парных моторных систем и поэтому имеют непосредственное отношение к патогенезу односторонних (и, возможно, не только односторонних, ведь диплегия это, по сути, две гемиплегии. – И.С.) центральных двигательных расстройств (Г.А.Вартанян, Б.И.Клементьев, 1991).
Заключительной стадией функциональных перестроек сегментарного аппарата после унилатерального повреждения моторной зоны неокортекса является восстановление функциональной симметрии. В поздние сроки посттравматического периода в ЦНС появляются высокомолекулярные соединения, компенсирующие состояние химической асимметрии мозга за счет инактивации избыточных количеств одного из ФПА и названные ФИ (факторами инактивации). В основе действия ФИ лежит образование комплекса с конкретным ФПА (право- или левосторонним, в зависимости от локализации повреждения мозга), в котором последний теряет свою активность.
А.Ю.Макаров и соавт. (1991) показали, что в развитии гиперчувствительности денервированных спинальных центров у животных-реципиентов принимают участие олигопептидные факторы, которые инактивируются к 21-му дню после возникновения двигательных расстройств при благоприятном течении компенсаторных процессов. В случае развития в паретичных конечностях выраженной мышечной спастичности, инактивации (или связывания) ФПА факторами инактивации не происходит.
Таким образом, активность ФИ имеет характерную динамику с максимумом, приходящимся на конец второй – третью неделю после одностороннего повреждения неокортекса. Отмеченная временнàя динамика свойственна и иммунному ответу. Обнаружено сходство физико-химических свойств ФИ и IgG. Имеющейся гетерогенности ФПА соответствует и множественность ФИ. Результатом этой инактивации является восстановление баланса биологической активности правого и левого дисфакторов, т.е. восстановление функциональной симметрии. Клинически этому соответствует ослабление или исчезновение познотонических нарушений, например, явлений спастического пареза.
Способность к химической инактивации ФПА отражает компенсаторные потенции поврежденной ЦНС. Об этом свидетельствуют данные о длительной циркуляции активного ФПА в ликворе и крови больных с остаточными явлениями спастичности после односторонних структурных повреждений мозга травматической и васкулярной этиологии. Напротив, в исследованных жидкостях больных с хорошим восстановлением мышечного тонуса выявить ФПА в несвязанном с ФИ виде не удается.
Комплексы ФПА-ФИ диссоциируют в кислой среде. Поэтому при определенных неблагоприятных условиях функционирования ЦНС реконвалесцента, связанных с ацидозом нервной ткани, возможна мобилизация активного ФПА, клинически сопровождающаяся восстановлением симптоматики односторонних центральных двигательных расстройств (Г.А.Вартанян, Б.И.Клементьев, 1985). Такой механизм может объяснить хорошо известный в экспериментальной и клинической неврологии феномен повторного воспроизведения дефекта “компенсированной” функции в условиях возрастающей нагрузки.
Таким образом, не только формирование функциональной асимметрии, но и ее компенсация осуществляются за счет асимметричных нейрохимических механизмов. В первом случае эти механизмы реализуются за счет предшествующего набора факторов в неповрежденной ЦНС, а во втором – с помощью мобилизации метаболических ресурсов, не выявляемых в интактной нервной ткани.
Процессы межполушарного взаимодействия, особенно функциональное воздействие кортикальных областей одного полушария на симметричные поля другого, играют важную роль в механизмах восстановительных и компенсаторных процессов в ЦНС (А.Н.Советов, 1988). Г.А.Вартанян и Б.И.Клементьев (1991) предполагают, что именно комплекс ФПА-ФИ является аттрактором для спраутингового роста и полного или частичного восстановления иннервации из зон, окружающих первичное центральное повреждение, и/или из симметричного участка противоположного полушария. Авторы допускают и другой механизм завершения компенсаторного процесса, названный ими структурно-функциональным. Часть структурно сформированных в онтогенезе межнейрональных синаптических связей функционально слаба и практически не работает в условиях нормальной деятельности неповрежденной нервной системы. Это так называемые связи с потенциальными – “молчащими” синапсами, которые, в сущности, представляют собой резерв мозга. Полагают, что после повреждения нормально работавших – “сильных”, актуальных связей эти слабые связи активируются, их синапсы переходят из потенциального состояния в актуальное. Этот переход обеспечивается также комплексами ФПА-ФИ, которые в данном случае играют роль не аттракторов, а модуляторов синаптической эффективности.
Данная информация имеет особый смысл в связи с ограниченными на сегодняшний день возможностями патогенетической терапии органических поражений мозга, в том числе и детского церебрального паралича, т.к. открывает путь к разработке принципиально новых патогенетических подходов к лечению указанных состояний. В самом деле, возможности современной нейрофармакологии вполне достаточны для эффективной модификации текущего функционального состояния поврежденного мозга, вплоть до купирования ведущих синдромов заболевания. Такое вмешательство нередко дает положительный результат в том смысле, что патологический синдром клинически не проявляется, так как блокируется выход патологической системы на периферию. Однако сама патологическая система, ее центральные звенья остаются, и сохраняются ее патологические влияния. Поэтому такая терапия является симптоматической и не снижает остроты проблемы лечения в силу обратимости, краткосрочности фармакологического лечебного эффекта. К тому же, ее нужно постоянно поддерживать.
Становится очевидным, что степень эффективности корригирующего фармакологического воздействия определяется тем, насколько применяемые химические агенты способны индуцировать длительно сохраняющийся след в виде морфологического субстрата компенсаторного процесса. С этих позиций эндогенные химические дисфакторы мозга являются патогномоничными факторами функциональных нарушений, вызванных унилатеральными органическими повреждениями ЦНС. Латерализация их биологического действия делает эти факторы перспективными для разработки подходов к лечению односторонних центральных двигательных расстройств. По мнению Г.А.Вартаняна и Б.И.Клементьева (1991), применение эндогенных факторов мозга – пока в форме ликворотерапии – на сегодняшний день является методом выбора в лечении центральных двигательных расстройств. Цереброспинальная жидкость больных с нарушением мышечного тонуса по типу спастичности может быть использована для восполнения дефицита ФПА у больных со сниженным мышечным тонусом. Очевидно, что сторона гемипареза у донора и реципиента должна совпадать. При лечении длительно сохраняющейся спастичности донорами должны быть больные с аналогичным по топике структурным повреждением мозга, компенсировавшие спастичность и содержащие в ликворе высокий титр ФИ.
Работа в этой области ведется в ряде отечественных и зарубежных научно-исследовательских и лечебных учреждений. В течение ряда лет в НИИ экспериментальной медицины РАМН проводятся разработки объективных методов оценки функционального состояния двигательного анализатора здорового и больного ребенка при помощи биологического тестирования крови на биологических моделях. О.В.Богданов и соавт. (1991, 1992) в экспериментах путем эндолюмбального введения ликвора ребенка с двигательными нарушениями реципиенту (экспериментальному животному) имитировали не только локальные двигательные нарушения, но и позу целиком, а также ее трансформацию во внутриутробном и раннем постнатальном периодах (как отмечено выше, ФПА характеризуются отсутствием не только видовой, но и отрядной специфики по биологическому эффекту). Авторы разрабатывают диагностику (в том числе и превентивную) двигательных нарушений у детей первого полугодия еще на этапе родов или первой недели жизни путем введения донору (экспериментальному животному) амниотической жидкости рожающей женщины, а также сыворотки крови новорожденных детей и больных детским церебральным параличом. Показано, что в сыворотке крови больных ДЦП присутствуют трансферные факторы пептидной природы, введение которых животным модифицирует двигательную систему реципиента по донорскому типу (О.В.Богданов с соавт., 1991, 1992; И.В.Незговорова и соавт., 1994).
И.В.Незговорова и соавт. (1994) провели изучение взаимосвязи в разные возрастные периоды неврологического состояния детей из группы риска, а также с двигательной патологией и показателей биотестирования сыворотки крови и ликвора на биологических моделях. Обследовано 88 детей, из них 38 человек (43,2%) составили группу риска, у которых при рождении не выявлено неврологической патологии, но имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, и 50 новорожденных (56,8%) с разной степенью выраженности двигательных нарушений. Анализ результатов исследования крови и ликвора новорожденных показал различную степень выраженности биотеста, в зависимости от тяжести проявления неврологической патологии. Отмечен факт усиления биотеста как по сыворотке крови, так и по ликвору у новорожденных с внутриутробным инфицированием плода. Наиболее интересным является единообразие показателей биотестов по сыворотке крови и ликвору, взятых в первые сутки жизни, расцененное авторами как маркер повреждения плода на ранних этапах эмбриогенеза с последующим формированием грубого органического поражения центральной нервной системы. Катамнестическое обследование этих детей в течение 1,5-2-х лет выявило 10 (11,4%) клинически здоровых детей, 69 (78,4%) – с перинатальной энцефалопатией, 7 (7,9%) – с минимальной мозговой дисфункцией и 2 (2,3%) – с детским церебральным параличом. Причем при формировании ДЦП у детей показатели биотеста по сыворотке крови и ликвору с рождения были стабильно высокими. Авторы полагают, что столь грубые неврологические нарушения обусловлены длительным патогенным воздействием на центральную нервную систему плода трансферными факторами матери. Катамнестический анализ результатов показал снижение показателей биотеста параллельно угасанию у больных неврологической симптоматики. У ряда наблюдаемых детей сохранялся положительный биотест крови, но выявить наличие очевидной неврологической патологии не удавалось. Однако воздействие в последующем вредных факторов (вакцинация, частые респираторные вирусные заболевания и т.д.) приводило к проявлению якобы исчезнувших симптомов неврологических расстройств.
И.В.Незговорова и соавт. сделали вывод о прогностическом значении наличия трансферных пептидных факторов в сыворотке крови, свидетельствующих о патологических биохимических изменениях в организме, коррелирующих со степенью тяжести клинико-неврологических проявлений заболевания, и что обнаружение положительных показателей биотеста может служить критерием оценки состояния центральных механизмов регуляции, помочь своевременно заподозрить в доклинический период признаки патологии и начать целенаправленную терапию.