Детского церебрального паралича
| Вид материала | Реферат |
- Коинфекционное заболевание, вызываемое вирусом, поражающая, в основном, детей раннего, 22.29kb.
- Новые перспективы реабилитации детского церебрального паралича в условиях клинического, 84.34kb.
- Лобунов Д. С., Дорофеева О. В., Серикова, 22.83kb.
- Диссертация на соискание ученой степени, 5609.97kb.
- Разработка и оценка эффективности реабилитационных мероприятий при различных формах, 1851.59kb.
- Г. Г., Виноградова В. А иппотерапия в комплексной реабилитации Детского церебрального, 27.89kb.
- Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
- Нравственные ориентиры лидеров детского движения, 1562.32kb.
- Список статей бабенкова Н., 210kb.
- Задачи интенсивной терапии: метаболическая защита головного мозга; поддержание адекватного, 89.42kb.
Громадные возможности компенсации, которыми обладает детский мозг, и хорошая замещаемость в детском возрасте могут привести к тому, что даже значительные рубцовые изменения после кровоизлияния, порэнцефалии, дефекты развития как следствие тех или иных вредностей, перенесенных во внутриутробном периоде или во время родов, могут не проявляться клинически (К.А.Семенова, 1968).
В силу поэтапности созревания ЦНС, ее окончательного формирования лишь к концу второго десятилетия жизни, у детей и подростков существуют резервные, большей частью скрытые, механизмы восстановления, казалось бы, полностью утраченных функций или их компенсации за счет других функциональных систем (К.А.Семенова, 1994). Этим объясняется присущую всем детским церебральным параличам тенденцию к улучшению, которая может дойти до практического выздоровления. Иногда самое тщательное неврологическое исследование взрослого, перенесшего в свое время детский церебральный паралич, не обнаруживает у него других расстройств, кроме неравномерности сухожильных рефлексов, симптома Бабинского с одной или обеих сторон. В другом случае находят только не замеченную самим больным гемигипотрофию с повышением сухожильных рефлексов на этой половине тела или, наконец, леворукость и дизартрические расстройства (Х.Г.Ходос, 1974).
Пластичность мозга ребенка, при условии раннего и адекватного терапевтического вмешательства, позволяет в значительной степени компенсировать полученное повреждение (С.С.Жилина, 1996). Известно много случаев, когда поражение – вплоть до полного разрушения одного из полушарий – не только приводило к значительному замещению утрачиваемых функций, но и не предотвращало формирования высокоинтеллектуальной личности. Ярким подтверждением служит пример Луи Пастера, который в юности перенес кровоизлияние в мозг, однако это не помешало ему впоследствии сделать ряд выдающихся открытий.
Разрушение (болезнь, травма) многих гибких мозговых звеньев систем организации сложной деятельности чаще всего первоначально вполне восполнимо, но постепенно лишает мозг богатства его возможностей. Очень важно для клиники, что, по крайней мере, некоторые, казалось бы, не обязательные, не значимые звенья системы обеспечения, например речевой функции, могут при необходимости взять на себя ведущую роль, определить возможность восстановления функции при необратимой гибели главного звена соответствующей системы – в частности, зоны Брока (Н.П.Бехтерева, 1997).
В обеспечении разных видов деятельности, и в том числе мыслительной, мозг обладает целым рядом механизмов надежности, увеличения его возможностей. Речь идет о явной или латентной полифункциональности очень многих нейронных популяций, которая может присутствовать исходно (явная) или проявляться при изменении химических модуляционных влияний (латентная) (Н.П.Бехтерева, 1971, 1980, 1997).
Н.П.Бехтерева (1988) справедливо указывает на трудность разграничения в больном мозгу собственно поражения и разного рода первично-компенсаторных реакций, как направленных на адаптацию больного организма к среде, так и на истинную компенсацию поражения. В тоже время пластичность – одно из важнейших свойств нервной системы и имеет значение универсальной общебиологической категории (Г.Н.Крыжановский, 1997). По мнению Е.В.Шуховой (1979), необычайная функциональная пластичность нервной ткани, развитие заместительной функции нервно-мышечного аппарата позволяют добиться компенсации дефекта и перевода функционально недеятельных, но морфологически не погибших нервных клеток в деятельное состояние. Если у взрослых, пишет К.А.Семенова (1972), восстановительное лечение осуществляется с опорой на сохранившиеся функции, то у детей с еще не развитыми двигательной, речевой, психической и другими функциями оно должно предусматривать не только ликвидацию дефекта, вызванного заболеванием, но и стимуляцию равномерного развития созревающих функций, задержанных в связи с болезнью, а также компенсацию тех изменений, которые являются необратимыми.
Д.С.Саркисов (Структурные…, 1987) подчеркивает универсальный тип структурного обеспечения функции в ходе адаптивных реакций организма, состоящий на первом этапе в увеличении активно функционирующих структур из числа имеющихся в норме, затем происходит увеличение (гиперплазия) их числа, и, наконец, если неблагоприятное внешнее воздействие длительно не устраняется, то наступает декомпенсация. Не менее важно и другое его положение, что …при интенсивной работе той или иной системы органов многие другие снижают интенсивность своего функционирования, … в одной и той же клетке адаптивная интенсификация выработки одних ферментов обязательно сопровождается ингибированием продукции других.
Исследование процессов перестройки нейронных сетей важны по двум причинам. Во-первых, они показывают, как мозг восстанавливается после травмы. Во-вторых, исследование ветвления аксонов дают сведения о фундаментальных способностях мозга образовывать новые синапсы и регулировать свою нейронную структуру. Такие реакции возникают не только при восстановлении повреждений, скорее всего, они могут быть вызваны и другими способами, не связанными с повреждением мозга, например, нарушением метаболизма группы волокон – то есть формирование синапсов может индуцироваться просто сменой метаболических состояний (К.В.Котман, 1982). Нейронные сети постоянно перестраиваются в соответствии с балансом питательных веществ в их окружении (Структурные…, 1987), и поэтому для описания перестройки нейронных сетей лучше употреблять понятие реактивного синаптогенеза (reactive synaptogenesis), а не аксонного ветвления (axon sprouting) (К.В.Котман, 1982).
В широком смысле под пластичностью организма подразумевается общая тенденция живых тканей поддерживать и восстанавливать функции, нарушенные под влиянием патогенных факторов в экстремальных условиях жизнедеятельности, в частности, вызывающих перенапряжение нормальных структурно-функциональных соотношений в ЦНС, выработанных в онтофилогенезе (F.Vital-Durand, 1975. – цит. по: И.А.Замбржицкий, 1989). В функциональных системах мозга нейрофизиологические механизмы пластичности, тонической и следовой активности, а также механизмы внутрицентральных перестроек взаимодействия и саморегуляции являются принципиально одинаковыми как для классических условных рефлексов, так и для любых других адаптивных, компенсаторных и защитно-приспособительных реакций (Н.Н.Василевский, 1972).
По мнению Г.Н.Крыжановского (1997), любое вмешательство, прерывающее последовательность структурно-функциональных и нейрогуморальных перестроек в поврежденной ЦНС, патогенетически необосновано. Учитывая то, что структурные повреждения мозга относятся к числу “эволюционно консервативных”, следует рассматривать индуцируемые ими адаптивно-приспособительные реакции близкими к оптимальным. Поэтому в поиске способов и методов лечения следует исходить из принципа оптимизации этих реакций, а не противодействия им. Так, использование унифицированной шкалы комы Глазго у 1000 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой привело к парадоксальным выводам: стероидная терапия, осмотические диуретики и ИВЛ ухудшают прогноз при этом виде коматозных состояний. Эти выводы являются серьезным стимулом для разработки новых эффективных направлений интенсивной терапии и реанимации при черепно-мозговой травме (А.Р.Шахнович и др., 1981). По всей вероятности, это относится и к некоторым состояниям, встречающимся в перинатальной неврологии (асфиксия, родовая травма и т.п.). К сожалению, в клинике очень сложно выделить собственно поражение мозга, компенсаторную гиперактивность исходно непораженных систем и структур мозга и патологические проявления, первоначально игравшие роль физиологической защиты (Н.П.Бехтерева, 1988).
Структурно-функциональные изменения образований нервной системы и в норме происходят постоянно. Феномен, называемый “аксонное ветвление” (akson sprouting), к настоящему времени обнаружен во многих частях периферической и центральной нервной системы (Neuronal plasticity..., 1978). Известно также, что любое повреждение индуцирует пластические перестройки и реорганизацию соответствующих отделов и в той или иной мере всей нервной системы и ее деятельности. Первичным толчком к пластическим структурным перестройкам мозга является изменение его химического гомеостаза (Г.А.Вартанян, Б.И.Клементьев, 1991). Результатом этих перестроек является формирование функциональных связей за счет образования новых (спраутинг) или актуализации предшествующих (Г.А.Вартанян с соавт., 1984; D.G.Stein et al., 1983; R.P.Veraa, L.M.Mendell, 1986). При повреждении ЦНС возникает усиленная пластическая реакция сохранившихся нейронов в зоне дефекта, которая завершается ростом нейритов и установлением новых межнейрональных связей (Г.Н.Крыжановский, 1997).
В экспериментальной работе Г.П.Обуховой с соавт. (1989) исследованы морфологические перестройки в пределах кортико-спинальной системы при ее одностороннем повреждении. Установлено, что уже в остром посттравматическом периоде обнаруживается атипичный, не встречающийся в норме транспорт метки из поясничного отдела спинного мозга в ипсилатеральное полушарие, а количество ипсилатеральных кортико-цервикальных связей достоверно превышает их число у интактных животных. Это, полагают авторы, обусловлено подрастанием коллатералей аксонов, принадлежащих нейронам интактного полушария (и в норме проецирующимся на нейроны контралатеральной половины спинного мозга), в денервированную, то есть в ипсилатеральную его половину. M.Pritzel, J.P.Huston (1981) показали, что спустя 7 сут после одностороннего повреждения полушария у половозрелой крысы обнаруживается подрастание коллатералей аксонов интактных нейронов таламуса, контралатерального удалению, к денервированным клеткам-мишеням ипсилатерального таламуса.
Таким образом, коллатеральный спраутинг активируется на ранних этапах компенсаторного процесса. Именно в этот период формируется состояние ПГ (постденервационной гиперчувствительности), которое В.Кеннон и А.Розенблют (1951) рассматривали как первый этап компенсаторных перестроек в поврежденной ЦНС. Следует добавить, что само понятие “гиперчувствительность” до сих пор полностью не расшифровано. Есть лишь основание предполагать, что речь идет об изменении структуры рецептора, т.е. структуры клеточной мембраны (Е.С.Бондаренко и др., 1997).
C.W.Cotman, J.V.Nadler (1978), на основании своих исследований, сделали несколько обобщений, касающихся аксонного ветвления.
- Новые функциональные синапсы формируются примерно в течение недели. Этот процесс, однако, может продолжаться несколько недель.
- Количество восстановленных синапсов почти равно количеству утерянных.
- При повреждении нервной системы взрослых животных новых нервных путей не образуется. Если повреждение проводится у развивающихся животных, случаи образования новых путей иногда наблюдаются (выделено мной. – И.С.). У взрослых, однако, закономерно перераспределение существующих нейронных входов.
- Рост является селективным. У одних популяций он есть, у других нет.
Пластические перестройки поврежденного мозга, реализующиеся на основе предуготовленных структурных элементов (актуализация предшествующих связей) протекают в виде синапсомодификации по типу актуализации или активации синаптического входа. Это ведет к появлению зон повышенной функциональной активности в гомотопических участках коры противоположного полушария. А.Н.Советов (1988) образование таких зон рассматривает как проявление компенсаторной гиперактивности, позволяющей в значительной мере восполнить нарушенную функцию.
В ходе исследований А.П.Дыбовского с соавт. (1982) установлено, что через 10 часов (в одной серии опытов) и через 9-12 мес. (в другой серии) после деафферентации коры одного из полушарий рецептивные поля нейронов интактного полушария распространялись на ипсилатеральную поверхность тела. При этом около 30% нейронов становились билатеральными, т.е. начинали реагировать на раздражение рецептивных зон обеих конечностей. В норме таких нейронов не было. Процент нейронов с унилатеральными рецептивными полями снижался с 90 до 20. Краткое время экспозиции в первой серии опытов позволило авторам думать, что трансформация унилатеральных нейронов в билатеральные обусловлена мобилизацией предшествующих в норме, но не реализуемых синаптических контактов (“молчащих синапсов”). Результаты этих опытов еще раз свидетельствуют о том, что действие компенсаторного фактора (образующегося на поздних стадиях восстановительного процесса) связано с модификацией структурных образований мозга.
В связи с этим представляет интерес динамическое наблюдение E.S.Garnett и соавт. (1988) за пациентом с тяжелым течением левостороннего паркинсонизма. При первичном ПЭТ-исследовании авторы отметили снижение накопления 18F-флюородопы в скорлупе на стороне полушария головного мозга, противоположной клиническим симптомам. Повторное ПЭТ-исследование на фоне углубления экстрапирамидных расстройств выявило дальнейшее снижение накопления флюородопы в полосатом теле также справа. Наряду с этим, обнаружено уменьшение уровня флюородопы в полосатом теле слева, аналогичное тому, которое наблюдали 2,5 года назад справа при левостороннем гемипаркинсонизме. К этому времени у больного уже были двусторонние паркинсонические симптомы. Возможно, что вовлечение в патологический процесс интактной прежде гемисферы в какой-то мере можно объяснить как отсутствие реакции компенсации в виде появления зон повышенной функциональной активности в гомотопических участках полосатого тела.
По мнению Г.Н.Крыжановского (1997), мероприятия, направленные на восстановление функций мозга, но нарушающие возникшую адаптивную перестройку, могут ухудшить адаптированное состояние мозга.
§ 10. Патология желез и внутренних органов при ДЦП. Известно, что нарушения деятельности желез внутренней секреции и патология минерального обмена играют в патологии мозга не меньшую роль, чем при заболеваниях других органов.
Многие авторы считают несомненным участие щитовидной железы в развитии патологических процессов в стрио-паллидарной системе. Известно, что паллидум уже в нормальном мозгу содержит много солевых отложений. С дегенеративными изменениями в паллидарной системе нередко сочетается и гипофункция паращитовидных желез. Гиперфункция паращитовидных желез, в свою очередь, всегда имеется при остеофиброзе и тесно связана с порэнцефалией (В.Н.Русских, 1959).
При многих нервных заболеваниях наблюдается декальцинация костей, но ей не всегда придают должное значение, считая ее врожденным дефектом построения скелета или результатом слабости и гипотонии мускулатуры. При оценке костной структуры и содержания в крови остеотропных гормонов В.А.Клименко и др. (1991) выявили в 89% случаев ДЦП структурные нарушения кости, различные формы остеопорозов. Ими установлена прямая зависимость между частотой этих нарушений и клинической формой паралича. Авторы особо подчеркивают роль роста уровня гидрокортизона и снижения соматотропного гормона.
В.В.Русских (1959) указывал на нередкое сочетание внутриутробного поражения двигательных отделов мозга (нисходящих двигательных систем и передних рогов) и надпочечников. Им же описаны изменения в нервной системе в виде перерождений задних и боковых столбов спинного мозга при сахарном и несахарном диабете, двигательных систем при аддисонизме, недоразвитие переднебоковых столбов и ассоциативных и проекционных волокон при микседеме и изменений подкорковых ганглиев при базедовой болезни.
Наблюдения В.В.Русских перекликаются с данными шведских неврологов, которые в 1985 г. сообщили о первых положительных результатах лечения болезни Паркинсона пересадкой хромаффинной ткани надпочечников в стриатум (E.O.Backlund et al., 1985). Речь идет о нейротрансплантации, которая во всех развитых странах превратилась в специальный раздел реконструктивной нейрохирургии. В качестве источника дефицитного медиатора используют фетальную нервную ткань, культуру нейронов, трансфицированные линии фибробластов, миобластов и даже клетки дрозофилы (В.С.Репин, Г.Т.Сухих, 1998). В настоящее время изучение функций мозга и лечение многих заболеваний нервной системы уже невозможно представить без нейротрансплантации. Это направление лидирует по числу публикаций, катализируя появление новых идей и технологий (T.B.Freeman et al., 1995; G.Nikkah et al., 1994). Пересадка эксплантатов эмбрионального мозга перепела в развивающийся мозг цыпленка сейчас используется для изучения видовых автоматических навыков и поведения. Открыты стволовые клетки нервной системы и неизвестные ранее гены и рецепторы, опосредующие регенерацию ганглиев головного и спинного мозга. Беспрецедентные возможности открываются в нейрохирургии для пересадок клеток нервной пластинки эмбрионов, полученных на стадиях образования первых сомитов. Такие ранние эмбриональные клетки развивающейся нервной системы обладают высокой агрессивностью в плане встраивания, рекапитуляции морфогенеза, а также способностью к длительному (более 1 года) выживанию в зрелой нервной ткани реципиента (K.Ushida et al., 1995).
В.И.Цымбалюк и соавт. (1994) провели трансплантацию эмбриональной мозговой ткани 16 больным 2,5-14 лет (12 мальчиков и 4 девочки) с апаллическим синдромом: полным – у 9, неполным – у 7 чел. После операции в сроки от 6 мес. до 3 лет отмечено улучшение состояния у 12 больных, у 4 больных состояние не изменилось. Авторы отметили улучшения как в двигательной, так и в психической сфере. Мышечный тонус снизился у 8 больных, у 9 больных наросла двигательная активность (уменьшился парез, улучшилась координация, у 3 больных заметно нормализовалось выполнение тонких движений). После этой операции у 4 больных уменьшилась частота и выраженность эпилептических припадков, а у 1 – припадки исчезли. Уменьшилась агрессивность у 1 ребенка, улучшилось глотание – у 1, появилось жевание – у 1. Отмечена положительная динамика психических расстройств: более спокойными после операции стали 6 детей, улучшился сон – у 6, улучшилось внимание – у 4, стали узнавать родителей – 2, выполнять инструкции – 1, произносить слова – 1, стала более внятной речь – 2 больных.
Большие надежды на пересадку эксплантатов эмбрионального мозга возлагаются и в ДЦПологии, но об успехах говорить еще рано. В.П.Берснев и соавт. (1994) провели трансплантацию эмбриональной ткани нервной системы 17 больным 2,5-17 лет с выраженными двигательными нарушениями травматического, воспалительного или сосудистого генеза с эпилептическим синдромом. Авторы отметили “определенную положительную динамику” в отношении имевшихся ранее у больных двигательных нарушений: нарастание мышечной силы, уменьшение спастичности, увеличение объема движений, снижение частоты эпилептических припадков. Следует добавить, что в настоящее время в трансплантологии остро встает проблема пересадки фетальных тканей, контаминированных микроорганизмами, вирусами и особенно прионами (В.С.Репин, Г.Т.Сухих, 1998).
По данным L.A.Papile et al. (1978), при внутриутробной гипоксии наиболее тяжелые расстройства наблюдаются в области III желудочка. Здесь наиболее часто возникают стазы, тромбозы и обширные кровоизлияния. О важной роли нарушений в области III желудочка мозга при патологии гипоталамо-гипофизарной зоны хорошо известно.
Гипоксия, вызванная расстройством микроциркуляции, является пусковым механизмом каскада патофизиологических изменений эндокринной, метаболической природы, которые приводят вначале к анаболическим, а затем к катаболическим процессам (В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978). Отсюда, кстати, становятся понятными сочетанные нейроэндокринные и костно-мышечные нарушения, наблюдаемые при ДЦП. К тому же, гипоталамическая недостаточность является нередким маркером и стволовой заинтересованности.
Степень гипоксии, ее продолжительность в определенной последовательности сказываются на компенсации и декомпенсации нарушенных функций и морфологическом субстрате патологии; последовательность этих изменений прослеживается на структуре и функции желез внутренней секреции.
При гипоксии заметно снижается функциональная активность щитовидной железы. Так, Surks (1966 – цит. по: В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978) обнаружил уменьшение содержания три- и тетрайодтиронина в ткани железы. Е.Д.Колпаков, Н.В.Лауэр (1949 – цит. по: В.И.Салалыкин, А.И.Арутюнов, 1978) основной причиной пониженного синтеза тиреоидных гормонов при гипоксии считают недостаточное образование тиреотропного гормона в гипофизе.
G.J.Hausman, R.Watson (1994) на гипофизэктомированных зародышах свиней получили данные о роли тироксина в развитии мышц. Удаление гипофиза на 50-й день беременности вызывает остановку развития мышц. Из всех гормонов только имплантация пролонгированного Т3 восстанавливала нормальное развитие конечностей. Отсутствие гипофиза вызывало резкое уменьшение развития капилляров в мышцах, не влияя на синтез ДНК, число миоцитов, количество фибрилл в мышцах. Т3 восстанавливал капилляроснабжение развивающихся мышц.
В исследованиях И.Л.Брин, К.В.Машилова (1996) выявлены особенности гормонального статуса, регулируемого гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой у детей с церебральными параличами, особенно при тяжелых, спастических формах, проявляющиеся повышением АКТГ, кортизола и пролактина, достигающие максимальных значений у больных с катехоламинергической нейромедиаторной недостаточностью. Нормализующее влияние малых доз накома на клинические и эндокринологические показатели свидетельствует, по мнению авторов, о гипофункции гипоталамической дофаминергической сети у обследованных больных. Дефект в одной из важнейших нейромедиаторных систем они считают патогенетическим фактором развития заболевания с системными проявлениями.
О.В.Акимовым (1991) описан случай возникновения ДЦП на фоне имевшегося у ребенка синдрома Фара. S.J.Gaskill, A.E.Merlin (1993) указывают, что болезнь Фара (семейная кальцификация базальных ганглиев) на самом деле представляют собой группу заболеваний с различными клиническими и генетическими нарушениями, которые характеризуются одной общей чертой – кальцификацией базальных ганглиев.
По мнению ряда авторов (И.Л.Брин, К.В.Машилов, 1996; А.М.Журавлев с соавт., 1986), часто встречающиеся у больных ДЦП ожирение, нарушения трофики кожи, остеопороз, дистрофия мышц, снижение иммунитета к инфекционным заболеваниям, сердечно-сосудистая патология и др. могут быть в какой-то мере объяснены высоким содержанием АКТГ и кортизола. Терапия накомом (62,5 мг/сут однокр. утром) 14 детей 10-16 лет сопровождалась нормализацией массы тела, улучшение трофики кожи, рентгенологическое улучшение структуры костной ткани, повышение устойчивости к простудным заболеваниям, улучшение показателей ЭКГ и состояния психоэмоциональной сферы (И.Л.Брин, 1990; И.Л.Брин, К.В.Машилов, 1996).
Очевидно, влияние вегетативных нарушений на другие структуры и системы организма, а также на клиническое течение и результаты терапии детского церебрального паралича и других неврологических заболеваний существует и требует адекватной оценки.