Медицинский дискурс: стратегии и тактики речевого поведения врача специальность 10. 02. 01 Русский язык

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Ведущая организация Автореферат разослан Общая характеристика работы Научная новизна Методы исследования. Теоретическая значимость Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Апробация работы Основное содержание работы Вторая глава Вр.: Скажите пожалуйста/ а месячные у Вас как? Вр.: Вы тогда уже не работали? П.: Травы/ пищевые добавки// Вр.: Вы стали использовать различные косметические средства/ да? Вр.: Хронические заболевания какие-то есть?// Тактика убеждения Вр.: Прививки от дифтерии делали?// Вр.: Вы можете теперь одеваться// ... Полное содержание

Подобный материал:

• Стратегии речевого поведения в англоязычной среде, 201.91kb.
• Учебно-методический комплекс дпп. Ф. 03 Старославянский язык Специальность 050301 Русский, 623.41kb.
• Программа курса Русский язык и культура речи Введение, 277.14kb.
• Киянова ольга Николаевна Заведующая кафедрой, 27.74kb.
• Программа вступительного экзамена в магистратуру направление подготовки, 190.61kb.
• Русский язык, 3154.43kb.
• Учебно-методический комплекс опд. Ф. 01. 04 Методика преподавания рки специальность, 485.78kb.
• Методические указания к практическим занятиям Специальность 050301 «Русский язык, 836.34kb.
• Учебно-методический комплекс дпп ф. 03. Старославянский язык Специальность 050301 Русский, 2969.23kb.
• Учебно-методический комплекс дисциплины русский язык и культура речи Специальность, 1867.83kb.

На правах рукописи


БАРСУКОВА

МАРИНА ИГОРЕВНА


МЕДИЦИНСКИЙ ДИСКУРС:

СТРАТЕГИИ И ТАКТИКИ РЕЧЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ ВРАЧА


Специальность 10.02.01 – Русский язык


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата филологических наук


Саратов

2007

Работа выполнена на кафедре русского языка и речевой коммуникации

Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского


Научный руководитель - доктор филологических наук

профессор Кормилицына Маргарита Анатольевна


Официальные оппоненты - доктор филологических наук

профессор Борисова Мара Борисовна


кандидат филологических наук

доцент Додыченко Елена Александровна


Ведущая организация - Воронежский государственный университет


Защита состоится «2»_марта_2007 года в _14_ часов на заседании диссертационного совета Д 212.243.02 в Саратовском государственном университете им. Н.Г. Чернышевского: 410012, г. Саратов, ул. Астраханская 83, XI корпус.


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного университета.


Автореферат разослан «__» ______________ 2007 года,

представлен для размещения на сайте Саратовского государственного университета www.sgu.ru «__» ______________ 2007 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета Ю.Н. Борисов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Настоящее исследование посвящено изучению профессионального общения врача с пациентом в различных коммуникативных ситуациях.

Врач - лингвоактивная профессия [Формановская 1998]. Лучшие врачи во все времена понимали огромное значение общения врача с пациентом и сознательно воздействовали на пациента в лечебных целях. Известные психиатры XIX века утверждали, что нравственная сила убеждения является важнейшей составляющей частью лечебного процесса [И.Е. Дядьковский, Г.А. Захарьин]. В XX веке над вопросами взаимоотношения врача и пациента раздумывали многие известные клиницисты [Н.Н. Блохин, А.Р. Лурия, Т.С. Чадов], считавшие, что в сложном и многогранном процессе общения возникают новые отношения между врачом и пациентом.

От умения врача владеть словом, от уровня его речевой культуры зависит его профессиональная компетенция. В связи с этим язык медиков (прежде всего врачей-профессионалов), их речевое поведение является важным объектом лингвистических исследований [Иванчук 1998, Кочеткова 1998, Бейлинсон 2001]. Изучение медицинского дискурса дает возможность представить речевой облик современного врача, выявить эффективные способы речевого воздействия на пациента.

Однако, несмотря на столь важную роль исследования речевого поведения врача, в современной коммуникативистике фактически нет работ, в которых изучаются стратегии и тактики медицинского дискурса, позволяющие установить правила профессионального общения врача. Все сказанное делает изучение медицинского дискурса особенно актуальным.

Объектом исследования является медицинский дискурс.

Предметом изучения в нашей работе выступают стратегии и тактики речевого поведения врача, а также культура его речи как условие эффективности профессионального медицинского общения.

Научная новизна работы заключается в расширении знаний о профессиональном речевом общении врачей. В ней впервые выделен спектр речевых тактик различных стратегий медицинского дискурса, представлен их комплексный анализ и выявлены особенности языкового выражения речевого воздействия врача на пациента. В диссертации показано, что одной из важнейших составляющих профессиональной компетенции врача является культура его речи.

Цель работы – дать многоаспектный анализ речевых стратегий и тактик медицинского дискурса и способов их реализации, рассмотреть этический аспект речевого поведения врача.

Достижение поставленной цели предполагает решение следующих задач:

1. рассмотреть актуальные направления исследования дискурса в отечественной и зарубежной лингвистике;
   
2. выявить и проанализировать весь спектр речевых тактик диагностирующей, лечащей и рекомендующей стратегий медицинского дискурса;
   
3. дать анализ способов реализации тактик, выявленных в ходе исследования;
   
4. определить общие и специализированные тактики стратегий медицинского дискурса;
   
5. рассмотреть роль речевого этикета и вежливости в гармонизации общения врача с пациентом.
   

Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используется описательный метод, включающий в себя приемы включенного наблюдения, анализа, интерпретации, систематизации обобщения; метод коммуникативно-прагматического анализа дискурса, элементы компонентного анализа.

Материал составляют сделанные автором в 2001-2005 годах диктофонные записи речи врачей в лечебных учреждениях города Саратова. Общий объем фактического материала составил около 20 тыс. словоупотреблений. Запись производилась методом включенного наблюдения. Наблюдалось в основном речевое поведение опытных врачей, представителей достаточно высокого уровня речевой культуры, в разных ситуациях: медицинский осмотр, прием и консультирование в поликлинике, обход в стационаре и некоторые другие.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что она способствует дальнейшему исследованию проблем речевой коммуникации в области профессионального дискурса, изучению особенностей речевого поведения врача. В исследовании представлена система тактик, применяемых врачами в процессе общения с пациентом, оценивается их эффективность, выявляется зависимость используемых тактик от стратегий медицинского дискурса, от ситуации общения, от коммуникативного типа личности врача.

Практическая значимость исследования стоит в том, что его материалы могут использоваться при разработке лекционных курсов по прагмалингвистике, речеведению, лингвокультурологии. Результаты исследования могут послужить основой дальнейших разработок по изучению медицинского дискурса. Материал диссертации может быть использован на практических занятиях со студентами медицинских вузов по основам профессионального общения и культуры речи и служить базой для развития медицинской филологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные стратегии и тактики медицинского дискурса определяются целями профессиональной коммуникации – оказать квалифицированную медицинскую помощь.
   
2. Стратегии устного медицинского дискурса - диагностирующая, лечащая, рекомендующая – редко существуют «в чистом виде». Границы стратегических линий не всегда четко прослеживаются. Взаимопроникновение и слияние коммуникативных стратегий является характерной особенностью этого типа дискурса.
   
3. Среди всего набора речевых тактик различных стратегий медицинского дискурса выделяются специализированные тактики, т.е. тактики, используемые для реализации одной конкретной стратегии, и неспециализированные тактики, общие для всех стратегий.
   
4. Для диагностической стратегии специализированными тактиками являются тактика знакомства, тактика поддержания эмоционального равновесия и тактика обвинения. Специализированной тактикой лечащей стратегии является тактика психологического регулирования состояния, тактика утешения, тактика вразумления и угрозы, рекомендующей – тактика ориентации на материальные возможности пациента.
   
5. К неспециализированным тактикам медицинского дискурса относятся тактики, общие хотя бы для двух стратегий медицинского дискурса. Так, общими тактиками диагностирующей и лечащей стратегий являются тактики сближения, запроса конкретной информации, комплимента, тактика «честь мундира». Тактика презентации является общей для диагностирующей и рекомендующей стратегий, а тактики обязательного сотрудничества и обязательного успеха – общими для лечащей и рекомендующей стратегий. Остальные выявленные в ходе исследования тактики – убеждения, создания долговременных планов, самопрезентации, объяснения, формирования хода мыслей, умолчания, оценки – являются общими для всех стратегий медицинского дискурса.
   
6. Каждая конкретная тактика характеризуется своими языковыми и речевыми средствами воплощения.
   
7. Выбор той или иной тактики и её эффективность зависит от профессиональных целей и ситуаций общения, от типа личности и общей, в том числе и речевой, культуры врача.
   
8. Речевой этикет и вежливость являются важнейшими составляющими гармоничного общения врача с пациентом, помогающими достичь эффективности общения и тем самым способствовать успешному осуществлению профессиональных целей.
   
9. Основными функциями речевого этикета и вежливости в профессиональном общении врача с пациентом являются функции установления контакта и поддержания официально-вежливых отношений.
   

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межвузовских конференциях, проводимых Саратовским государственным университетом им Н.Г. Чернышевского (2005), ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава (2002, 2003, 2004, 2005), а также на заседаниях кафедры русской и классической филологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава. Работа обсуждена на кафедре русского языка и речевой коммуникации СГУ. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура диссертационного исследования. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе анализируются теоретические концепции и фундаментальные исследования, посвященные изучению институционального дискурса, к которому относится медицинский дискурс.

Многозначный термин-понятие дискурс, широко используемый в гуманитарных науках, занимает одно из центральных мест в системе наиболее значимых понятий современной лингвистики. Появившись в 60-70 гг. XX века в западноевропейской лингвистике, понятие дискурс активно используется с середины 70-х гг., когда разработка прагматики речи, интерес к речевому употреблению и субъективному аспекту речи, общая направленность к интеграции гуманитарных исследований становятся основными научными тенденциями [Арутюнова 1990].

Будучи понятием многозначным, дискурс неоднократно становился предметом полемики и вызывал противоречивые толкования. Наиболее распространенным в современной русистике является определение дискурса, предложенное Н.Д. Арутюновой: «Дискурс (от франц. discours – речь) – это речь, «погруженная в жизнь» [ЛЭС, 1990: 136-137]. В нашем исследовании мы будем использовать следующее определение дискурса: дискурс – это речевая деятельность в совокупности с прагматическими, социокультурными и др. факторами. Это «явление промежуточного характера между речью, общением, языковым поведением, с одной стороны, и фиксируемым текстом, остающимся в «сухом остатке» общения, с другой стороны» [Карасик 2002: 276].

Исследователи выделяют различные типы дискурсов. Рассматривая дискурс как тип статусно-фиксированного общения, они противопоставляют личностно-ориентированный и статусно-ориентированный дискурс. Для разных видов институционального дискурса характерна своя доля соотношений компонентов личностного и статусного общения. Например, педагогический или медицинский дискурс включает больше элементов личностного общения, чем политический или научный типы.

Виды институционального дискурса могут варьироваться в зависимости от изменяющихся общественных институтов. Будучи исторически изменчивыми, они могут сливаться друг с другом или возникать в качестве разновидностей в рамках того или другого типа. Быстрое изменение жанров дискурса, характерное для настоящего времени, делает границы разновидностей институционального дискурса весьма условными.

Под институциональным дискурсом, к которому относится и медицинский дискурс, понимаем вслед за В.И. Карасиком специализированную разновидность общения между людьми, которые могут не знать друг друга, но должны общаться в соответствии с нормами данного социума. Ядром институционального дискурса является общение базовой пары участников коммуникации – врача и пациента, учителя и ученика, священника и прихожанина [Карасик 2000].

Институциональный дискурс выделяется на основании двух системообразующих признаков: цели и участники общения [Карасик 2000].

Основными участниками институционального дискурса являются представители института и люди, обращающиеся к ним для решения своей проблемы. Однако коммуникативные диады «агент-клиент» института выделяются в классических видах дискурса (медицинском, религиозном, педагогическом, политическом). В тех же видах дискурса, которые характеризуются принципиальным функциональным равенством, наличие клиентов может отсутствовать (научный, деловой дискурс) [Бейлинсон, 2001].

Являясь одним из древнейших видов дискурса, медицинский дискурс лежит на пересечении интересов различных дисциплин – лингвистики в широком ее понимании и когнитивной лингвистики, социологии, деонтологии, этики, психологии. Он представляет собой явление, которое имеет частотное проявление и особое значение в жизни общества.

К медицинскому дискурсу исследователи относят лекции перед студентами, официальное и неофициальное общение с коллегами и младшим персоналом, общение с пациентами и их родственниками, записи в карточке пациентов, истории болезни, больничные листы, справки. В нашей работе анализу подвергается только устное общение врача с пациентом. Такое общение представляет собой один из видов институционального (медицинского) дискурса, при котором происходит живое непосредственное общение в рамках института здравоохранения.

Уникальность записей устной речи врачей в ситуации профессионального общения в системе «человек - человек» предполагает открытие новых возможностей изучения институционального дискурса.

Конститутивными признаками, позволяющими объективно выделить медицинский дискурс в современной системе институционального дискурса, являются: специфическая цель общения, заключающаяся в оказании медицинской помощи; специфические обстоятельства общения, происходящего в ситуации врачебного приема, обхода, консультации; наличие институциональных символов (специальная одежда, инструменты, личная печать, документация); статусно-ролевая функция участников общения.

В зарубежной лингвистике есть достаточное количество исследований, посвященных медицинскому дискурсу [Balint, Shelton 1990; Brunton, Radeski 1992; Herbest, Stewart 1989; Rosenthal 1995]. Отдельное внимание отводится зарубежными исследователями терапевтическому дискурсу [Fisher, Groce 1990; Hein, Wodak 1987; Wodak 1996].

В отечественной лингвистике медицинский дискурс лишь становится предметом исследований. Проблемам профессионального общения врачей посвящены работы Е.В. Харченко, Г.Н. Носачева и В.В. Павлова, С.Л. Мишлановой, Т.В. Кочетковой, В.М. Тобуроковой, М. Миллз, Л.С. Бейлинсон], В.В. Журы [Харченко 2003, Носачев, Павлов 2000, Мишланова 2002, Кочеткова 1998, Тобурокова 1982, Миллз 2000, Бейлинсон 2001, 2005, Жура 2006].

Обзор исследований, посвященных медицинскому дискурсу, подтверждает недостаточную разработанность этого типа институционального дискурса в отечественной лингвистике. Почти нет работ, в которых бы исследовались стратегии и тактики речевого поведения врача в общении с пациентом.

Вторая глава посвящена анализу стратегий и тактик медицинского дискурса и их языковому воплощению.

В первом разделе главы определяются понятия «стратегия», «тактика», «речевой ход», а также отмечаются особенности анализируемых речевых ситуаций.

Изучение речи врачей различных профессиональных групп позволило сделать вывод о том, что общение узких специалистов с пациентами различается по многим показателям. Эти различия вызваны условиями (прием в поликлинике, консультация, обход в стационаре и т.д.) и задачами (консультирование, диагностирование, прогнозирование, лечение, рекомендация, реабилитация и т.д.) коммуникации. Специалисты компетентны в строго определенных областях: терапевт обследует пациента и рекомендует необходимое лечение, стоматолог осматривает и осуществляет лечение, хирург чаще всего пользуется уже собранными сведениями об анамнезе болезни и сразу приступает к хирургическому вмешательству.

Как уже говорилось, в задачи нашего исследования входит изучение устного профессионального общения врача с пациентом. В такой коммуникации врач, как правило, реализует несколько генеральных линий – стратегий.

Несмотря на широкое использование термина «стратегия», в лингвистике не существует общепринятой интерпретации этого термина. Мы будем понимать под коммуникативной стратегией выбор определенной линии речевого поведения в конкретной ситуации в интересах достижения цели коммуникации.

Любой коммуникативный эпизод может быть рассмотрен с точки зрения стратегий, которые реализуются с помощью тактик (конкретных речевых ходов, последовательности речевых актов на определенном этапе интеракции) [Формановская 2002: 162]. Стратегический замысел определяет выбор средств и приемов его реализации, следовательно, речевая стратегия и речевая тактика связаны как род и вид.

Речевые стратегии медицинского дискурса связаны с общим замыслом конечной цели общения. Основная цель медицинского дискурса заключается, бесспорно, в оказании квалифицированной помощи заболевшему человеку, т.е. в определении заболевания, назначении необходимого курса лечения и проведении лечения, а также в рекомендации определенной линии поведения. Поэтому вслед за другими исследователями [Карасик 2000, 2001, 2002; Бейлинсон 2001] мы выделяем три основные стратегии медицинского дискурса: диагностирующую, лечащую, рекомендующую.

Анализируемый материал показывает, что четкое и однозначное выделение конкретной речевой стратегии в профессиональном общении не всегда возможно. Слияние и взаимопроникновение речевых стратегий является характерной особенностью медицинского дискурса. Нельзя забывать о том, что человеческий организм представляет собой сложную систему: заболевания одного органа часто сопровождаются дисфункцией других органов. Поэтому, чтобы избежать ошибок, уже в ходе лечения (лечащая стратегия) врачу, с одной стороны, необходимо получить дополнительную информацию, результаты дополнительных исследований (диагностическая стратегия), а с другой стороны, врач может, назначив лечение, рекомендовать пациенту линию поведения для максимально успешного результата проведенного лечения (рекомендующая стратегия).

Во втором, третьем и четвертом разделах главы анализируются тактики, реализующие диагностирующую, лечащую и рекомендующую стратегии.

Исследованный материал позволил выявить набор определенных речевых тактик. На их выбор влияют и тип личности врача, и типы пациентов, и определённые типы болезней, и ситуации, в которых проходит общение врача, и регламент, отведённый на прием пациента. Заметим, что чем жёстче сценарий, тем стереотипнее каркас диалога, тем строже контроль за тактиками, тем менее они вариативны.

В диссертации рассматриваются различные ситуации, в которых врач проводит обследование пациентов, то есть осуществляет диагностирующую стратегию. Так, во время медицинского осмотра старшеклассниц (время для осмотра одной пациентки строго регламентировано) диагностирующая стратегия заключается в выявлении возможных заболеваний и убеждении в необходимости регулярного общения между врачом-гинекологом и старшеклассницей.

Наиболее распространенной тактикой диагностирующей стратегии медицинского осмотра является тактика запроса конкретной информации. Цель данной тактики – выявить возможные «проблемные участки». В описываемой ситуации данная тактика реализуется с помощью вопросительных высказываний, характеризующихся определенной типизированностью. Задавая стандартные клишированные вопросы, врач старается получить конкретную информацию для постановки диагноза. Цепочка вопросов со стороны врача предполагает последовательно выстроенный рассказ пациента с акцентом на указанных моментах. Для определения коммуникативной перспективы диалога врача с пациентом в диссертации используется классификация вопросительных высказываний С.В.Андреевой [Андреева 2001]. Выделяются

• собственно вопросы
  

Вр. Когда Вы были у меня последний раз?;

Вр.: Скажите пожалуйста/ а месячные у Вас как?

• встречные вопросы
  

П.: У мужа все нормально/ его обследовали…

Вр.: То есть томограмму делали?

П.: Она подтвердила/ что что-то с железой//

Вр. Но при этом что она сказала?

• вопросы-ретроспектры
  

П.: Я пришла к врачу/ меня сразу направили к Вам/ и вот потом…

Вр.: Вы тогда уже не работали?

П. Я впервые вот это почувствовала в 79 году во время беременности//

Стимулирование речевой деятельности пациента обеспечивают следующие типы вопросов:

• вопросы-путеводители
  

Вр.: И чем Вас лечили?

П.: Травы/ пищевые добавки//

Вр.: Так/ ладно// Как дальше развивались события? Вы вернули свои килограммы?

• вопросы-повторы
  

П.: Сначала я внешне занималась/ но это конечно/ не помогло//

Вр.: Вы стали использовать различные косметические средства/ да?;

П.: Ну у меня проблема в том/ что два года назад я начала усиленно худеть// Я так думаю/ что с этого все и началось…

• вопросы-помощники
  

Вр.: А на сколько килограммов Вы похудели?

П.: Да килограмм на 15/ очень сильно//

Вр.: У Вас был какой-то избыток веса?

Вопросно-ответные информативные микродиалоги характеризуются быстрой сменяемостью реплик. Неполные предложения, нераспространенные синтаксические конструкции отличаются наличием смыслового ударения, которое выполняет понятийную функцию. Правильно выбранная интонация не предполагает возможную двойственность ответа, тем самым не допускается альтернативность ответной реакции пациента. Если пациент положительно ответил на вопрос о наличии заболевания, то, вероятнее всего, врачу потребуется более конкретная информация и последует вопрос или группа вопросов, касающихся именно этой ситуации:

Вр.: Хронические заболевания какие-то есть?//

П.: Только щитовидная железа у меня увеличена//

Вр.: Ты йод принимаешь?//

П.: Да//.

С первых минут разговора для врача важно расположить к себе пациентку, вызвать доверие. В арсенале врача вербальные и невербальные средства установления контакта с пациентом. Характерным элементом тактики сближения, используемой врачом в этой ситуации, является обращение к пациенту по имени (используются даже уменьшительные имена). Использование этой тактики характерно для всего хода диалога с пациентом.

Тактика убеждения используется врачом при реализации не только диагностической стратегии, но и всех остальных речевых стратегий, то есть она относится к неспециализированным тактикам. Характерным элементом этой тактики является аргументативная часть, что делает ее (тактику) более результативной.

Использование клишированных, т.е. извлекаемых из памяти, воспроизводимых, а не создаваемых в момент речи высказываний, - характерная особенность речевых тактик диагностирующей стратегии. Для них характерна быстрая и четкая смена ролей «говорящий - слушающий», использование коротких синтаксических конструкций, неполных предложений, что обусловлено стереотипностью самой ситуации общения.

В ситуации медицинского осмотра пациент часто формально отвечает на вопросы врача, стараясь избежать откровенного разговора по тем или иным причинам. При таком поведении пациента врач либо откажется от лидирующей позиции в коммуникации, либо должен будет применить новые тактические ходы, например, задавать вопросы-«провокаторы» и формулировать их таким образом, чтобы пациент был вынужден отвечать не только откровенно, но и полно.

Проанализированные диалоги врача с пациентом в рамках медицинского осмотра показали, что пациент не всегда может дать ответ на поставленный вопрос. В такой ситуации врач, как правило, задает наводящий вопрос-«подсказку», чтобы помочь пациенту ответить на интересующий его вопрос.

Вр.: Прививки от дифтерии делали?//

П.: Не знаю.//

Вр.: В плечо/ или под лопатку?//

П.: Делали под лопатку что-то//.

Этой информации для врача оказывается достаточно, он знает, что именно делают «под лопатку» в таком возрасте.

В подобных коммуникативных ситуациях наблюдается смена диагностирующей стратегии на рекомендующую. Однако граница стратегических линий не всегда четко прослеживается. Доминирующей остается диагностирующая стратегия (медицинский осмотр в первую очередь предполагает выявление возможных «проблемных участков» в состоянии здоровья человека), а использование тактик аргументации и убеждения, характерных и для диагностирующей, и для лечащей, и для рекомендующей стратегий, дает возможность врачу сформировать линию поведения пациента после медицинского осмотра.

Следует отметить, что в ситуации медицинского осмотра время, как правило, распределено таким образом, что сначала врач в течение ¾ от всего времени приема реализует диагностирующую стратегию, а затем в оставшиеся несколько минут – рекомендующую.

Слияние диагностирующей и рекомендующей стратегий характерно не только для ситуации медицинского осмотра. Анализ материала показал, что последовательная реализация этих стратегических линий осуществляется врачом в ходе различных речеповеденческих ситуаций.

Диагностика заключается не только в сборе данных о состоянии здоровья, но и во внешнем осмотре пациента. В этой ситуации врач использует тактику побуждения, которая имеет ярко выраженный директивный характер. Врач использует императивные речевые акты. Формы их выражения чаще всего - глагол в форме повелительного наклонения единственного числа (раздевайся; одежду складывай на стульчик; ложись/ посмотрю/ на кушеточку/ на спину; ты сядь сначала/ сядь; ) и неполные предложения (пяточки вот сюда; пеленочку сюда; руки в стороны; на кушетку/ ножки к себе;). Безапелляционность требований врача смягчается использованием существительных с уменьшительным суффиксом (кушеточка, пеленочка, стульчик, пяточки, ножки). Их употребление демонстрирует расположенность, симпатию, способствует установлению доброжелательных отношений. В зависимости от личности пациента и речевых привычек врача в наших материалах отмечается использование косвенных побудительных конструкций:

Вр.: Вы можете теперь одеваться//;

Вр.: Можете надеть верх//;

Использование подобных конструкций лишает высказывание врача категоричности и является показателем вежливости.

В процессе диагностирования важно объяснить пациенту, что еще необходимо сделать и как это будет проходить, чтобы не было ни страха, ни боли, а был достигнут максимальный результат (тактика разъяснения, объяснения). Если врач объяснит свои действия, то пациент будет себя чувствовать свободнее и естественнее, что очень важно. Иногда врач сразу сообщает пациенту о том, что он видит (На шейке у тебя эрозия; Маточка спокойная, хорошая.) и объясняет, чем это может быть вызвано, что нужно будет еще обследовать, чтобы картина была полной.

Тактика формирования хода мыслей пациента выполняет функцию эмоционального стабилизатора. Нами зафиксировано общение с пациентом, резко отрицательно оценивающим все предыдущие опыты общения с врачами. Психологический настрой пациентки, безусловно, повредит общению, коммуникация может не состояться, если врач не найдет нужных способов воздействия. Врач применяет ряд тактических шагов, цель которых – «дистанцировать негатив».

П.: Я была у Р*/ и она сказала…

Вр.: И она сказала/ что Ваша железа не в полном порядке//

Правильно я поняла?//

Чтобы не дать пациентке произнести слова осуждения в адрес другого доктора (по-видимому, здесь происходит наложение тактики, которую мы условно назвали «честь мундира»), врач перебивает реплику пациента и сам формулирует фразу. Бесконфликтность, нейтральная окраска фразы достигается использованием литоты (не в полном порядке) и вопросом-провокатором, логическое ударение в котором падает на слово правильно. Тем самым другая формулировка словно не допускается, пациент соглашается. С точки зрения языкового воплощения для реализации этой тактики характерно использование прерванных синтаксических конструкций, вводных слов, инверсии, резкой смены темы новой реплики. Интересно, что некоторые фразы пациентки оказываются без вербально выраженного ответа врача.

Отметим, что во врачебной практике вынесение окончательного диагноза зачастую невозможно без широкого спектра дополнительных исследований и заключения специалистов других областей. Сложные случаи, вызванные сбоем в работе разных систем организма, требуют от врача высокого профессионализма и необходимости работать в союзе с другими врачами. Для этого используется тактика презентации:

Вр.: Вам не предлагали проконсультироваться у З*?// Она гинеколог-эндокринолог с многолетним опытом/ и мы с ней работаем в контакте//.

Данную тактику можно рассматривать, на наш взгляд, как мягкий ненавязчивый совет обратиться за дополнительной консультацией к знающему специалисту. Косвенная форма выражения совета не относит его к числу обязательных рекомендаций. Тактика презентации чаще используется для реализации рекомендующей стратегии.

Подобным образом в соответствующих разделах главы выявлены и проанализированы тактики реализации лечащей и рекомендующей стратегий.

Средства реализации одной и той же тактики могут быть различны в разных стратегиях медицинского дискурса, что объясняется разными целями общения. Каждая тактика реализуется вербальными и невербальными средствами и выражается комплексом языковых средств. В реальном общении часто наблюдается взаимопроникновение нескольких тактик, что усиливает воздействие на пациента.

В диссертации систематизированы используемые врачом тактики речевого поведении врача и выявлены специализированные и неспециализированные, общие для нескольких стратегий, тактики (см. таблицу 1).

В третьей главе рассматривается речевое общение врача с пациентом с точки зрения вежливости и речевого этикета, которые способствуют эффективной реализации стратегий и тактик медицинского дискурса.

В начале главы определяются понятия речевого этикета и вежливости, их соотношение в коммуникативном аспекте.

Поведение каждого человека складывается из стандартных и нестандартных речеповеденческих актов. В профессиональном общении необходимо знание определенных правил поведения, принятых в данном социуме в целом и в обстановке профессионального общения в частности. Этикет призван вырабатывать нормы поведения, в том числе и речевого, способы, приемы их демонстрации, а также вещественные атрибуты исполнения этих норм. Этикетные правила охватывают разрешения и запреты и отражают существенные для данного социума морально-этические нормы, которые связаны и со статусно-ролевыми характеристиками коммуникантов, и с их социально-значимыми биологическими признаками (мужчина - женщина, старый - молодой, больной - здоровый) [Формановская 2002].

Главной задачей этикета является обеспечение неконфликтного общения между людьми. Речевой этикет является неотъемлемой частью этикета и обладает всеми основными свойствами, присущими ему (диалогичность, антропоцентричность, знаковость, системность, стандартизированность, коммуникативная направленность). Речевым этикетом называют речевое проявление этикетных отношений.

Вслед за Н.И. Формановской под речевым этикетом понимаем систему специально заданных и национально специфичных устойчивых формул общения, предписываемых обществом как регулирующее правило речевого поведения для установления речевого контакта собеседников, поддержания общения в избранной тональности соответственно их статусно-ролевым позициям и личностным отношениям в официально-неофицальной обстановке. Речевой этикет ориентирован на кооперативное общение и обслуживает зону доброжелательных отношений партнеров [Формановская 2002], что особенно важно в общении врача и пациента.

Основными функциями речевого этикета и вежливости врача являются установление контакта с пациентом; поддержание официально-вежливых отношений.

Средствам установления контакта с пациентом в медицинском дискурсе посвящен первый раздел главы.

Ведущей функцией речевого этикета принято считать контактоустанавливающую. Эта функция относится к области фатики и возможна только при контактном общении. В ситуации общения врач - пациент контактная функция заключается в выборе языковых средств для установления, поддержания и укрепления индивидуального контакта. Следует отметить, что врач не всегда имеет достаточно свободного времени, чтобы реализовать контактоустанавливающую функцию максимально эффективно. От этого страдают и врач, и, безусловно, пациент. Поэтому очень важно максимально использовать всю гамму вербальных и невербальных средств общения. Профессионализм и высокий культурный уровень позволяют максимально использовать возможности языка.

Исследователи речевого этикета [Формановская, Гольдин, Стернин, Акишина, Балакай] отмечают способность речевого этикета сочетать в себе стандарт и творческий выбор. Наш материал подтверждает это мнение ученых. Действительно, речевой этикет врача реализуется в стандартно-ситуативных речевых формулах (стандартны ситуации, стандартны выражения и речевые действия) и нестандартных речевых формулах, связанных с этикетными привычками говорящего, с содержанием и целью его речи:

П. (входит в кабинет врача): Здравствуйте//

Вр. (смотрит на входящего): Здравствуйте//Вы Надя?//

П.: Да//

Вр.: Боевая подруга моей дочери?//

П.: Да-да//

Вр.: Так/ ну я Вас слушаю/ рассказывайте/ что Вас ко мне привело/ что Вас беспокоит?//.

С учетом стилистической окраски в наших материалах выделены официальные и неофициальные этикетные формулы.

Приступая к общению с пациентом, врач старается сразу установить контакт с пациентом, определить общую тональность разговора. Единицы речевого этикета помогают расположить пациента к себе, выдержать желательную тональность общения.

Приветствие, традиционная форма начала речи, задает необходимый тон серьезного специального разговора.

П.: Здравствуйте//

Вр. (кивает, делает жест, предлагая пройти): Здравствуйте// Слушаю Вас//;

П.: Здравствуйте// Меня к Вам направили на консультацию//.

Лаконичное по форме или развернутое, оно должно быть деловым и располагающим одновременно. В нашем исследовании есть примеры и предельно кратких речевых формул, эмоционально сдержанных, и распространенных высказываний, которые органично включают в себя стандартные этикетные фразы (Здравствуйте; Садитесь, пожалуйста; Как Вас зовут? и т.д.). Рассмотрим текст начала разговора врача с пациентом, который характеризуется наличием широкого внесодержательного компонента. Под внесодержательным компонентом мы понимаем включенную в общий ход разговора тему, на первый взгляд далекую от общей цели коммуникации. Способность врача найти такую тему для разговора – показатель высокого речевого мастерства, знания психологии общения и личных особенностей пациента.

П.: (входит) Здравствуйте//

Вр.: Здравствуйте// (смотрит на входящую П., делает жест, предлагая сесть) Давайте вот с чего начнем// Вы скажите пожалуйста/ как Вас зовут?

П.: Таня//

Вр.: Таня/ очень приятно// Сколько Вам лет?

П.: 21//

Вр.: Вам 21 год/ и Вы учитесь/ я так поняла/ да?// А где Вы учитесь?//

П.: В СГУ/ на психологии//

Вр.: Вот так/ угу/ это теперь самостоятельный факультет или отделение?//

П.: Это пока отделение/ не отделилось еще//

Вр.: Угу// Надо сказать / что это необыкновенно ценная специальность и/ к сожалению/ у нас годами готовили очень небольшое количество специалистов// Я не знаю как сейчас/ психологов давно готовят/ но прямо это такой элитный факультет/ в том смысле/ что в очень небольшом количестве такая элита образуется/ психологов/ на самом деле это нужная специальность//

П.: Ну да/ особенно мало медицинских психологов//

Вр.: Еще бы/ и нам без них очень трудно/ на самом-то деле очень нужны медицинские психологи// Ну вот я теперь буду иметь такого психолога// А Вы избрали медицину?//

Как видим, начало разговора построено с учетом индивидуальных особенностей пациентки. (Профессору предстоит разобраться с трудным случаем сбоя в эндокринной и нервной системах. В ходе обследования придется касаться самых интимных и тонких вопросов. Именно поэтому для врача важно установить максимально возможные доверительные отношения). Учитывая и сложность вопроса, и юный возраст пациентки, врач с первых фраз располагает к себе пациентку, показывает, что у них много общего, что в будущем уже врачу придется обращаться к нынешней пациентке за помощью, а это стирает многие границы общения. Данный речевой акт содержит не только стандартные этикетные формулы. Здесь же мы видим целый ряд вербальных и невербальных контактоустанавливающих компонентов. Это стандартное приветствие (здравствуйте) с распространенным, выраженным подчеркнутой формой вежливости знакомством (Вы мне скажите пожалуйста/ как Вас зовут?; очень приятно;). Подчеркнуто вежливая форма знакомства достигается за счет употребления формы Вы-общения, очень приятно, пожалуйста, я Вас попрошу. Внесодержательный компонент (разговор об учебе на психологическом факультете) является сильным средством создания доверительных отношений.

В работе отмечается, что врач обязан учитывать всевозможные личностные характеристики пациента, поскольку «хорошей может быть только речь, ориентированная на адресата, речь, в которой автор учитывает уровень культуры, знаний, интересов, социальный статус и другие качества адресата, вовлекает его в процесс общения, стремится достигнуть определенного уровня воздействия на адресата» [Кормилицына 2001: 211]. Большое значение имеет степень образованности пациента (не случайно в начале разговора врач часто интересуется не только социально-демографическими характеристиками пациента – имя, возраст, пол, но и социально-статусными - место работы пациента, сфера его деятельности.), его состояние и самочувствие.

Призваны помочь созданию оптимального уровня психологической близости между врачом и пациентом и средства невербального речевого этикета (зрительный контакт, мимика, жесты).

Использование невербальных средств связи для выражения приветствия, на наш взгляд, может быть вызвано ситуативными особенностями диалога - строго ограниченное время общения. Но в некоторых случаях это может объясняться личностными привычками говорящего. В рамках строго ограниченного временного режима формула приветствия может быть крайне сжатой, завуалированной, лишенной языкового воплощения.

Таким образом, по своей структуре речевые формулы приветствия могут представлять собой 1)стандартные, ситуативно определенные конструкции, 2)осложненные синтаксические конструкции со стандартным ядром и свободными, ситуативно расположенными компонентами, 3)не связанные с общим ходом беседы внесодержательные компоненты при параллельном использовании стандартных конструкций.

Этикетные формулы конца диалога в наших материалах не отличаются таким разнообразием. Этот факт мы связываем с завершающей фазой действия контактоустанавливающей функции.

Способы поддержание вежливых отношений в речевом общении врача с пациентом исследуются во втором разделе третьей главы.

Отмечается, что задача врача не только установить контакт, но и поддерживать вежливые отношения на всем протяжении общения с пациентом. Диалоги врача с пациентом, его просьбы, советы, рекомендации строятся врачом с использованием различных этикетных формул, подчеркивающих уважительное отношение к пациенту:

Вр.: Ну что ж// будьте любезны/ разденьтесь/ я Вас посмотрю// Выше пояса//;

Вр.: Оденьтесь/ и я Вас попрошу/ лягте/ я посмотрю живот//;

Вр.: Слюну проглотите пожалуйста// (пауза) Подышите пожалуйста// Так// Спинкой ко мне/ еще пожалуйста//.

Вежливость врача проявляется и в умении выслушивать, доброжелательно реагировать (диагностирующая стратегия), убеждать, советовать (лечащая стратегия), требовать выполнения определенных действий тактично и корректно (рекомендующая стратегия), т.е. проявлять доброжелательность, тактичность по отношению к пациенту. Нарушение норм речевого этикета может создать коммуникативный барьер, вызвать сложные этические конфликты. Неудачно выбранная тактика унижения как способ аргументации, сниженная лексика являются недопустимыми в речи врача:

Вр.: Она же его не в пьяном угаре зачала?

П.: Да нет// Это вот/ на праздники/ она говорит//

Вр.: Ну что/ она/ как мужик напилась/ и валялась?

П.: Нет-нет/ она не пьет// Просто она говорит/ если уж рожать/ то чтоб все по-человечески было//

Вр.: Да у нее вообще детей не было// Она хочет/ чтоб вообще у нее детей не было?

Юмор, языковая игра, напротив, облегчают общение, помогают снять эмоциональное напряжение в нелегкой специальной беседе:

Вр.: Холецистэктомия была в каком году?

П.: В 35 лет//

Вр.: Сколько?

П.: 25 камешков//

Вр.: Бывает и больше//

П.: Отдали в мешочке//

Вр.: Да/ хирурги так делают// Замечено/ что это никогда не были бриллианты// Дышите пожалуйста еще…

Таким образом, действенность созданного и спланированного врачом диалога во многом зависит от соблюдения этических норм общения, что, безусловно, является одним из проявлений вежливости.

Несмотря на то, что категория вежливости в русском языке не центрирована грамматически, анализ фактического материала показывает, что в диалоге «врач-пациент» используются различные средства и способы выражения данной коммуникативной категории, наиболее яркими из которых являются лексические единицы языка, так называемые «вежливые» слова [Н.И. Формановская].

Важную роль в вежливом диалоге играет выбор ты- или Вы-общения. В современном русском языке употребление местоимения Вы задает тональность общения, диктует особые синтаксические конструкции, может указывать на а) малую степень знакомства, б) официальность обстановки, в) дистантность собеседников. Для речи врача не характерно использование ты-общения. Естественной уважительной формой обращения к пациенту независимо от пола, возраста, социального статуса является, бесспорно, Вы-обращение:

Вр.: Вы работаете в какой-нибудь фирме?//;

Вр.: У Вас нормированный рабочий день?//;

Вр.: Дело все-таки в Вас//.

В редких случаях отмечается употребление ты-обращения, вызванное желанием врача ликвидировать коммуникативный барьер, добиться максимально близкого контакта с пациентом, особенно если пациент молодой человек:

Вр.: Ты сядь сначала//;

Вр.: Все переносишь?;

Демонстрация простоты в отношениях, особой доверительности в данном случае является причиной употребления формы ты-общения.

Одним из способов проявления вежливости является выбор для реализации лечащей и рекомендующей стратегий речевого жанра просьбы, который часто оформляется с помощью глагола-перформатива попрошу (прошу).

В ситуации речевого общения врача с пациентом просьба врача содержит либо перечень действий, которые пациент должен совершить немедленно (сядьте, проглотите, не дышите), либо перечень действий, которые пациент будет осуществлять самостоятельно после завершения визита к врачу дома или после визита врача в палате стационара.

Обращаясь к пациенту с просьбой, врач может использовать различные побудительные конструкции:

Вр.: Измеряйте давление в одно и то же время/ утром и вечером//;

Вр.: Дома Вам надо будет регулярно измерять давление/ утром и

вечером//.

Зафиксированы случаи тактичного оформления просьбы по модели « Если… , то, пожалуйста, сделайте…»:

Помимо просьбы врач в общении с пациентом часто использует речевой жанр совета, повышая его директивность при помощи интенсификатора, в качестве которого чаще всего выступает слово обязательно и непременно:

Вр.: Обязательно начните именно с этого…//;

Вр.: Вам непременно надо вести дневничок//.

Интенсифицирование не только не снижает степень вежливости, а, напротив, повышает воздействующую силу совета, делает его более эффективным с прагматической точки зрения.

Вежливое этикетное речевое поведение проявляется не только в использовании формул речевого этикета, но и в способах проявления собственного «я» врача и адресованности его речи. Способ проявления «я» говорящего, выбор языковых средств для реализации коммуникативного общения тоже может свидетельствовать об уровне речевой культуры врача. Использование личного местоимения «я» отмечено нами в следующих случаях:

1)при сообщении о своих намерениях:

Вр.: Я напишу на бумажечке аналоги мерказолина…;

Вр.: Поэтому я считаю/ что это очень важно//;

2)при сообщении своей точки зрения:

Вр.: Ну что я хочу сказать// Здесь нет ничего/ что должно было бы вызывать волнение// Дело все в том…;

Вр.: Здесь я не нашла этих анализов/ думаю/ они Вам не делали//.

Говоря о своих намерениях, врач использует конструкции с сослагательным наклонением, что придает Вы-высказываниям особую тактичность. Это бывает крайне необходимо, когда информация врача неутешительна для пациента.

Уважительное отношение к пациенту подчеркивается употреблением синтаксических конструкций с указанием на адресата речи.

Нами отмечено также использование односоставных определенно-личных предложений для выражения «я» говорящего.

Использование местоимения «мы» («мы-совместное»: врач и пациент) создает эффект совместных усилий, направленных на достижение желаемых результатов, атмосферу сотрудничества:

В диалоге постоянное использование такого средства подчеркивает общность решающихся задач («мы-единомышленники»). «Мы-высказывания» делают пациента участником процесса лечения.

«Мы-совместное» в значении «мы-врачи» отмечено нами во многих случаях. Это укрепляет веру пациента в правильности поставленного диагноза или выбранного лечения. Как показывает материал, местоимение «мы» может состоять из «я»+ «конкретный, известный врач» и «я»+ «врачи вообще».

«Мы-совместное» со словами-конкретизаторами выступает особенно эффективным средством для поддержания контакта с пациентом. Как было отмечено во второй главе, наиболее распространены подобные формулы в тактике успеха.

Местоимение «мы» в значении «мы-люди вообще» употребляется в примерах-рассказах, которые служат способом иллюстрации основного момента, либо являются средством аргументации.

В заключении диссертации подводятся итоги проведенного исследования.

Основные положения диссертации отражены в следующих публикациях:

1. Барсукова М.И. Коммуникативно-прагматические функции вопросительных высказываний в медицинском дискурсе // Филологические этюды: Сб. науч. ст. молоых ученых. – Саратов: Изд-во Латанова В.П., 2005. – Вып. 8. – Ч.III. – С.93-97.
   
2. Барсукова М.И. Медицинский дискурс: тактические ходы в системе общения «врач-пациент» // Язык медицины: Всероссийский медвузовский сборник научных трудов.– Самара: ООО «Содружество Плюс»; ГОУ ВПО «СамГМУ», 2004. - Вып. 1. – С.42-48.
   
3. Барсукова М.И. Медицинский дискурс. К постановке проблемы // Античный мир и мы. Материалы Международной научной конференции. Саратов: Изд-во ГосУНЦ «Колледж», 2002. - Вып.8. – С. 125-130.
   
4. Барсукова М.И. Медицинский дискурс: рекомендующая стратегия и тактики ее реализации // Вестник СГАУ им. Вавилова, 2006. – Вып. 3. – С. 17-18.
   
5. Барсукова М.И. Речевой этикет при реализации диагностирующей и лечащей стратегий // Античный мир и мы. Материалы Международной научной конференции. Саратов: Изд-во ГосУНЦ «Колледж», 2005. - Вып.10. – С. 40-47.
   
6. Барсукова М.И. Речевые стратегии и тактики медицинского дискурса // Античный мир и мы. Материалы Международной научной конференции. Саратов: Изд-во ГосУНЦ «Колледж», 2003. - Вып.9. – С. 82-87.
   
7. Барсукова М.И. Тактики диагностирующей стратегии медицинского дискурса // Саратовский научно-медицинский журнал, 2006. – №2. – С. 3-7.
   
8. Барсукова М.И. Тактические ходы в диалоге врач-пациент // Проблемы речевой коммуникации: Межвуз. сб. науч. тр. / Под ред. М.А. Кормилицыной, О.Б. Сиротининой. – Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 2005. – Вып. 5. – С. 186-191.
   
9. Барсукова М.И. К вопросу изучения медицинского дискурса // Саратовский научно-медицинский вестник. Альманах: Материалы научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона». Саратов: Изд-во СГМУ, 2002. - №1. – С. 48.
   
10. Барсукова М.И. Этикетные формулы в системе диалога «врач-пациент» // Материалы 66-ой научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного университета: «Молодые ученые – здравоохранению региона». Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. – С. 184.
    

Таблица 1

Тактики речевого поведения врача

Диагностирующая	Лечащая	Рекомендующая
Тактика сближения	Тактика сближения	нет
Тактика убеждения	Тактика убеждения	Тактика убеждения
Тактика создания долговременных планов	Тактика создания долговременных планов	Тактика создания долговременных планов
Тактика самопрезентации	Тактика самопрезентации	Тактика самопрезентации
Тактика запроса конкретной информации	Тактика запроса конкретной информации	нет
Тактика объяснения	Тактика объяснения	Тактика объяснения
Тактика формирования хода мыслей	Тактика формирования хода мыслей	Тактика формирования хода мыслей
Тактика «честь мундира»	Тактика «честь мундира»	нет
Тактика презентации	нет	Тактика презентации
Тактика обвинения	нет	нет
нет	Тактика утешения	нет
нет	Тактика обязательного успеха	Тактика обязательного успеха
нет	Тактика обязательного сотрудничества	Тактика обязательного сотрудничества
нет	Тактика вразумления и угрозы	нет
нет	Тактика психологического регулирования состояния	нет
нет	нет	Тактика ориентации на материальные возможности пациента
Тактика комплимента	Тактика комплимента	нет
Тактика умолчания	Тактика умолчания	Тактика умолчания
Тактика оценки	Тактика оценки	Тактика оценки
Тактика поддержания эмоционального равновесия	нет	нет
Тактика знакомства	нет	нет