Руководство для медсестер
| Вид материала | Руководство |
- Руководство пользователя Free Pascal версии Версия документа Март 2010 Michael Van, 1360.57kb.
- Методическое руководство по определению стоимости автомототранспортных средств, 4111.07kb.
- Методическое руководство для онс. Проект методическое руководство для членов, 1813.96kb.
- Руководство для врачей, 538.15kb.
- Руководство по эксплуатации м 048. 000., 677.61kb.
- Руководство по эксплуатации «теплосила», 757.63kb.
- Руководство роберт, 1141.2kb.
- Руководство по основанному на оценке риска подходу для бухгалтеров 17 июня 2008, 788.11kb.
- Трудоустройство выпускников, 614.55kb.
- Вучебно-методическом пособие изложены материалы для проведения практических работ, 542kb.
Санкт-Петербургская региональная
общественная организация «ВОЗВРАЩЕНИЕ»
Фонд «Российское здравоохранение»
Приоритетный национальный проект РФ
в сфере здравоохранения в 2009 году
«Повышение роли и полномочий медицинских сестер
в области долгосрочного сопровождения
ВИЧ-инфицированных пациентов»
Руководство для медсестер,
осуществляющих медсестринское консультирование в целях формирования
доверительных отношений
с низкомотивированными пациентами,
нуждающимися в ВААРТ
Санкт-Петербург
2009
Руководство для медсестер, осуществляющих медсестринское консультирование в целях формирования доверительных отношений с низкомотивированными пациентами, нуждающимися в ВААРТ.
Под редакцией Д.В.Островского
Контент-редактор Н.А.Чайка
Авторский коллектив:
Акатова Н.А., Баев М.С., Баласанянц Г.С., Беляева В.В., Блиновская И.Ю., Гамаева М.Г., Гапонова З.В., Забарова С.В., Ковеленов А.Ю., Кольцова О.В., Кузнецова Э.В., Лиознов Д.А., Островский Д.В., Пантелеев А.М., Сапрыкина Н.В., Хан Г.Н., Чайка Н.А.
Издание осуществлено СПб РОО «Возвращение» в рамках Приоритетного национального проекта РФ в сфере здравоохранения в 2009 году (Программа «Повышение роли и полномочий медицинских сестер в области долгосрочного сопровождения ВИЧ-инфицированных пациентов»). Руководство содержит материалы по теории и практике оказания психосоциальной помощи, которая необходима низкомотивированным пациентам, нуждающимся в ВААРТ и которую сегодня готовы и способны оказывать медсестры, работающие в инфекционной службе и других специализированных ЛПУ.
В настоящее время Центры по профилактике и борьбе со СПИДом в Российской Федерации в связи с увеличившимся объемом обращений ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в антиретровирусной терапии, столкнулась с резким ростом нагрузки на персонал.
Медицинские сестры по ряду причин являются в условиях эпидемии ВИЧ/СПИД наиболее перспективной, способной внедрять наиболее современные и эффективные технологии сопровождения пациентов, получающих АРВТ, группой внутри медицинского сообщества. Подготовка медицинских сестер наиболее универсальна по содержанию, кратковременна и экономически выгодна по сравнению с другими представителями медицинского сообщества, специалистами - членами МПК.
Санкт-Петербургская региональная общественная организация «ВОЗВРАЩЕНИЕ» - тел. (812) 233 53 17
E-mail: vozv-spb@yandex.ru Интернет: www.ostrov.socspb.ru
Распространяется бесплатно. При перепечатке ссылка обязательна.
СПб РОО «Возвращение», 2009 г.
Введение
Вы держите в руках «Руководство», которое подготовлено для медсестер инфекционной и других специализированных служб коллективом авторов в рамках проекта «Повышение роли и полномочий медицинских сестер в области долгосрочного сопровождения ВИЧ-инфицированных пациентов».
Хочется сразу «поставить точки над i». Основная масса пациентов, заразившихся ВИЧ-инфекцией в 2001-2002 гг. и сейчас уже нуждающаяся в ВААРТ – это наркопотребители. Все они начали употреблять наркотики немного раньше – может быть, даже на 1 день, чем заразились ВИЧ. И пусть не сразу, но довольно скоро, еще не осознанно и добровольно, а вынужденно, под давлением обстоятельств (передозировки, травмы, сепсис, острые гепатиты и т.д. и т.п.), они появлялись в кабинетах амбулаторий и в палатах стационаров. К тому моменту (по статистике – через 4,5 года после начала употребления), когда они понимали, в какой капкан (наркомании) они попали, они уже превращались в тяжело больных наркозависимых людей, которым требовалась дорогостоящая и длительная наркологическая помощь, которую, по разным причинам, они, в большинстве своем, не получали.
То, что наркологическая служба понимала, какие задачи перед ней стоят, вы увидите из небольшой подборки выдержек из приказа № 500, который вводит в практику системы здравоохранения Протокол ведения больных «Реабилитация больных наркоманией» (см. приложения). Сам этот Протокол использует шкалу убедительности доказательств данных.
Воспользуемся и мы ею и предположим, что сам он, несомненно, имеет 1-ю (А) категорию: «Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению». Поэтому отнесемся к нему со всей серьезностью (с такой же серьезностью мы предлагаем вам отнестись к помещенному в Приложения интервью с гендиректором Федеральной службы по контролю за незаконным оборотом наркотиков РФ Виктором Ивановым).
Так вот. Из этого Протокола вы увидите, что мероприятия, которые необходимо было осуществлять по отношению к (теперь уже) нашим пациентам в момент их обращения в наркологическую службу, все еще востребованы и ждут своих реализаторов. Этими реализаторами вынужденно становятся сотрудники центров СПИД и других специализированных медицинских учреждений. Им многому предстоит научиться, а времени уже, как вы понимаете, у них почти нет.
Поэтому мы предлагаем учиться сразу всем вместе, и специалистам и пациентам. Каков может быть алгоритм этого процесса?
Специалисты, применяя мультипрофессиональный подход, обмениваясь своим опытом работы и, пользуясь теперь уже объединенным опытом, более точно, тонко и «научно-организованно» взаимодействуют с пациентом, помогают ему сначала в опекающем режиме, а потом, применяя развивающие подходы, научают его самоэффективности и он постепенно входит в состав команды.
Но и пациенты, в каком-то смысле, учат специалистов. Учат, во-первых, самому нужному качеству для тех, кто начинает работать с наркозависимыми - терпению, во-вторых, умению разбираться в тех многочисленных психосоциальных проблемах, которые они успели накопить в течение своего заболевания и которых им самим, без вашей помощи, никогда не разобраться!
Наш авторский коллектив именно так смотрит на происходящие события в области проблем долгосрочного сопровождения ВИЧ-инфицированных пациентов и приглашает в свое обучающееся сообщество других медсестер – тех специалистов, кто стоит ближе всех к пациентам, а значит и должен научиться науке помогать немотивированным пациентам в первую очередь.
Наше обучающееся сообщество пока невелико – вышеупомянутый авторский коллектив и 100 медсестер-тренеров, которые как раз только прошли 1-й этап обучения в рамках проекта «Расширение роли и полномочий медсестер». В него уже начали включаться новые медсестры – до осени их должно быть 300 человек – это те медсестры, которым наши медсестры-тренеры передадут полученные знания и которых пригласят к сотрудничеству. Данное руководство издается в рамках этого проекта и предназначено в первую очередь этим 400 медсестрам.
И последнее. В авторский коллектив вошли тренеры, поэтому в некоторых их материалах вы уже заметите первую рефлексию на опыт, полученный в процессе проведения 1-го этапа тренинга. В других материалах – написанных по заказу тренеров, вы увидите (надеемся!) ответы на вопросы, прозвучавшие на тренинге. В остальных (еще больше надеемся!) вы найдете ответы на вопросы, которые вам зададут ваши подопечные – как в лице медсестер, так и в лице пациентов.
Ведь как мы рассчитываем (не забывая, правда, про терпение) – в наше обучающееся сообщество обязательно должны войти наши пациенты. Сначала те, которых подталкивают обстоятельства («лучшие друзья» медсестер), а потом и другие, может быть, менее нуждающиеся по медицинским показаниям, но более – по психологическим. Ведь раз они редко стучатся в наши двери, значит, их путь к решению обратиться за помощью еще только начинается.
А это означает – если мы это понимаем! – нам придется сделать шаг им навстречу, постараться построить с ними доверительные отношения и начать мотивационную работу, используя те самые современные эффективные технологии привлечения и удержания, ради «которых мы сегодня здесь все вместе собрались».
Поэтому ядром руководства, конечно, являются материалы по мотивационному консультированию и по документации нового поколения. Именно в овладении и применении навыков эффективного (правильнее даже говорить - результативного) консультирования мы видим предстоящее «расширение роли медсестер», а в овладении и применении ими навыков диагностики и обсуждения (с пациентами и другими пациентами) психосоциальных рисков – мы видим «расширение их полномочий».
«Рыцари круглого учебного стола»
Островский Д.В.,
председатель правления РОО «Возвращение»
Как мы уже говорили, в условиях перерождения эпидемии ВИЧ-инфекции в эпидемию СПИД, в условиях смены режима периодических краткосрочных контактов с пациентов на режим долгосрочного их сопровождения, принципиально необходимой является практика взаимного с ними обсуждения, совместного размышления и совместного решения (опекающая модель сопровождения), постепенно трансформирующаяся в процесс научения их навыкам принятия самостоятельных решений (развивающая модель). Т.е., по сути, нам необходимо перезапустить систему диспансерного наблюдения.
Такое мероприятие волевым решением не осуществить. Если же это делать – пусть малыми силами, но сообща, то тогда для этого нам надо (выражаясь образно) в каком-то смысле на время сделаться «рыцарями круглого стола», мысленно обратиться за советом к королю Артуру.
Что же должно быть положено на этот «стол»? И какими нам надо стать самим, чтобы он захотел пригласить нас за него сесть?
Прямо сейчас, в сегодняшнем нашем состоянии, с точки зрения имеющихся у нас навыков, шансы наши невелики. Но все наши «недостатки» (очень точное слово!) перевесит один «аргумент» - наша мотивация учиться, базирующаяся на ощущении неудовлетворения имеющимися у нас теоретическими знаниями о природе психосоциальных процессов, происходящих с нашими пациентами и теми подходами, которые мы, соответственно с этими знаниями, малоуспешно применяем.
Но, с другой стороны, если бы ее у нас не было, этой мотивации, то и не держали бы мы сейчас в руках эти материалы.
Поэтому будем считать, что тест на приверженность делу преодоления эпидемии (в конце 90-х говорили более образно: «взять эпидемию под уздцы») мы прошли и приглашение получено!
Тогда - что же должно лежать на нашем круглом столе в начале нашего длинного пути, нашего долгого «стратегического» совещания?
Мы не будем оригинальными – на нашем столе должны лежать карты. Только не топографические, а социальные. И не территорий потенциального противника, а историй жизни наших потенциальных пациентов. Вернее, уже реальных – иначе, откуда бы мы про них так много знали?
Но хотя наше совещание и мирное, вполне оправданно сделать нашим девизом один из принципов, взятым из кодекса самураев: «Сначала победи, а потом сражайся!». С кем же сражаться, если мирное? Ну конечно, не с вирусом иммунодефицита – с ним будет бороться терапия.
С тем, что не «пускает» к нам наших пациентов - с их зависимостью от наркотиков. А для того, чтобы помочь им, да и самим подучиться – и нужны нам эти социальные карты. Ведь борьбу с зависимостью люди эти начали давно – может быть, еще до того момента, как начали употреблять. Просто на тот момент они стратегически и тактически проигрывали. А так – они не могли не бороться, даже если они этого не понимали. Не может дух человека не бороться с зависимостью! На то он и дух человека.
И окружающие – любящие этого человека люди, они тоже не могли не бороться. Но тут дело обстоит сложнее – тут надо судить по результату.
В общем, чтобы окончательно не запутать читателя, скажем так - история взаимоотношений нашего пациента с наркотиком началась давно, в ней участвовали и продолжают участвовать много людей. Но все они участвовали по- разному, и если зафиксировать на какой-то момент времени (напр.: на сегодня) эти отношения в виде некоей социограммы, то мы увидим «как на ладони» сегодняшнее расположении всех (по-разному) участвующих и участвовавших когда-либо в борьбе за человека знакомых ему людей. Эти люди и будут нашими или союзниками или противниками.
Это и будет картой – причем, многослойной, трехмерной (если, в данном случае, время взять за третье измерение) психосоциальной картой его мира, мира в котором он живет и существует. Почему социальной – понятно. Но почему психосоциальной? Потому что, консультируя пациента, обсуждая с ним историю его наркопотребления, мы начинаем узнавать сразу самое главное - то, над чем мы собираемся работать - его (потенциальную) приверженность (причем стараемся это сделать в первый же его визит – ведь нам никто не гарантирует, что он придет к нам еще раз!).
Только, конечно, не приверженность к терапии (как горько шутят опытные специалисты – уж про приверженность к химическому веществу лучше наркозависимого нам никто не расскажет!), а его (фактическую) приверженность к системе медико-социальной помощи. Ту его приверженность, которая сформировалась за долгое время его мытарств и над которой (осознанно или неосознанно) «поработали» до нас другие люди (Бог им судья!).
Ведь система помощи не бездушна. Она «населена» людьми. Поэтому правильно прочитывать слова «приверженность к системе помощи» надо как «приверженность к специалистам, работающим в этой системе». Поэтому эта карта и является психосоциальной, что она карта отношений с людьми. А если мы собираемся социализировать человека – ведь то, что он изгой, все время «говорил» ему наркотик, общество, да зачастую, и близкие люди (и он поверил этому), то сможем мы это сделать, только реконструируя его отношения с людьми, с которыми судьба связала его пути, и научая его строить отношения с теми, с кем ему еще предстоит встретиться.
Вот какие карты должны лежать на нашем круглом «рыцарском» столе!
Вот почему сейчас крайне важно сформировать небольшое сообщество специалистов, приверженных (не борьбе, а) делу помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, которые бы осторожно и не торопясь, на примере жизней небольшой когорты пациентов, в процессе их консультирования, изучали бы те психологические проблемы и социальные барьеры, которые встречались и встречаются на пути всех наших настоящих и будущих подопечных.
Тогда мы сможем с уверенностью приглашать за наш учебный круглый стол других специалистов и тогда уже можно будет говорить не только о качественных преобразованиях в системе помощи, но и количественных изменениях. Тогда сможет запуститься «каскадное » обучение и все больше специалистов (а значит, и пациентов) станут привержены системе качественной, умной и эффективной помощи.
Завершая «круг», закончим мысль самураев – победить эпидемию психологических (и, как неизбежное следствие, вирусологических) неудач мы должны за нашим «столом», не выходя из-за него. А потом уже выходить сражаться.
С Богом!
Роль медицинских сестер в организации DОТ
при лечении больных ВИЧ-инфекцией
Баласанянц Г.С., докт. мед. наук, зав. кафедрой эпидемиологии
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Медицинские сестры в мире - самый многочисленные отряд работников здравоохранения, и именно на них ложится основная нагрузка по контролю за многими заболеваниями. Как записано в «этическом кодексе медицинских сестер» - «у медицинской сестры четыре основные обязанности: пропагандировать здоровый образ жизни, предотвращать развитие болезней, возвращать здоровье больным и облегчать их страдания. Потребность в уходе существует везде в мире».
Что касается ВИЧ-инфекции, медицинские сестры просвещают население, предотвращают распространение инфекции, участвуют в лечении, помогают придерживаться необходимого режима и облегчают страдания больных, предоставляя им психологическую или иную поддержку в зависимости от конкретных нужд каждого больного.
Высокоактивная антиретровирусная терапия (АРВТ), без сомнения, принесла пользу многим пациентам с ВИЧ-инфекцией. Чтобы обеспечить максимальный эффект АРВТ и добиться снижения заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекции, а также для повышения качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо активное включение медицинских сестер в процесс помощи таким пациентам. Контроль над ВИЧ-инфекцией мало эффективен, если не хватает квалифицированного персонала, плохо организовано руководство или нет ресурсов для полноценного лечения.
ВИЧ-инфекция характеризуется сложным комплексом физических проявлений: поражениями тела, нарушением умственных способностей, ослаблением духа больного. Возможность развития лекарственной устойчивости ВИЧ еще более усложнило организацию ухода за ВИЧ-инфицированными. Если на этапе выявления ВИЧ-инфекции и назначения АРВТ больной по большей части активно общается с врачом, то проведении лечения основная роль может и должна принадлежать медицинской сестре. Причем следует подчеркнуть, что неблагоприятные тренды основных эпидемических показателей по ВИЧ-инфекции в нашей стране не оставляют иллюзий в отношении роста нагрузки на врача. В таких условиях врачи будут просто не способны эффективно контролировать ход лечения больных ВИЧ-инфекцией, тем более при пожизненном приеме лекарственных препаратов.
Так как в ВИЧ-программах медицинским сестрам отводится ключевая роль, очень важно, чтобы они владели полной информацией обо всем, что относится к ВИЧ-инфекции: эпидемиологии, этиологии, патогенезе, а также методах выявления, обследования и лечения. Если медицинская сестра должным образом информирована, то она способна помешать распространению болезни и улучшить качество контроля над ней, особенно в силу своей близости больным.
Для наиболее эффективного обслуживания больного весь процесс его лечения и ухода должен координироваться одной и той же медсестрой, насколько это возможно в пределах ее компетенции. Причем, чтобы побудить больного соблюдать режим лечения, служба оказания медицинской помощи должна быть гибкой и предоставлять больным возможность выбирать, где ему удобнее и лучше получать лечение: на дому, в инфекционном кабинете или центре СПИДа. Если больной предпочитает принимать препараты дома, то для него следует подобрать квалифицированного помощника в лечении, который будет осуществлять непосредственное наблюдение за лечением (DOT). Таким неоценимым помощником может стать медицинская сестра при условии, что она будет обучена технике наблюдения за лечением, ответственна, приемлема для больного.
Поскольку медицинские сестры в силу своей деятельности наиболее близки больным и членам их семей, именно они способны создать наиболее благоприятную для них атмосферу, что очень важно для успеха лечения и контроля. Медсестре придется работать не только с ВИЧ-инфицированными, но и их ближайшими родственниками, и нужно соблюдать определенную осторожность, так как больной может сделать из родственников своих сотоварищей при уклонении от лечения, особенно, если родственники видят у больного ухудшение вследствие появления побочных эффектов АРВТ.
АРВТ стала важным компонентом повышения качества жизни больных ВИЧ-инфекцией. Поэтому необходимо предпринять все необходимые меры, чтобы обеспечить соблюдение медицинских требований самими больными и создать условия для реализации программы АРВТ. В этом контексте на первый план выступает проблема соблюдения режима лечения.
Существует ряд стратегий и приемов для улучшения соблюдения режима лечения; одной из наиболее эффективных считается DOT стратегия. Стратегия DOT (Directly Observed Treatment) была разработана для эффективной борьбы с туберкулезом и включает систему мероприятий, направленных на эффективное исполнение всех возможностей для выявления и лечения больных туберкулезом, состоящую из пяти компонентов:
- приверженность правительства стратегии,
- выявление новых случаев,
- стандартизированное лечение под непосредственным наблюдением,
- бесперебойное обеспечение лекарственными препаратами,
- система мониторинга для контроля над ходом осуществления программы и ее оценки.
Модифицированные программы DOT-АРВТ, включающие элементы DOT в комбинации с поддержкой, обучением и влиянием на изменение поведения, вполне выполнимы при ВИЧ-инфекции. Модель помощи, ориентированной на больного, увязывает сестринский уход и стратегию DOT. Во время лечения нужды больного изменяются, и задача медицинской сестры следить за изменившимися обстоятельствами пациента и обеспечить надлежащий уход на каждом этапе лечения, что повышает приверженность к лечению самого больного.
DOT-АРВТ, осуществляя мониторинг за инфекцией, позволяет быстрее определить и скорректировать вирусологическую, клиническую и иммунологическую неудачу лечения. Кроме того, соблюдение режима лечения по DOT снижает вероятность лекарственной устойчивости. Именно соблюдение DOT дает возможность приблизить поведение больного (прием лекарств, соблюдение диеты, изменение образа жизни) соответствующим рекомендациям здравоохранения.
Соблюдение режима лечения – это комплексное понятие, и на его выполнение влияют различные факторы: социально-экономические факторы, проблемы, связанные с организацией АРВТ лечения, наличие побочных эффектов, особенности течения болезни и особенности организации службы. Главное, что для успешного исхода лечения крайне необходимо, чтобы больной сам понимал, что уклонение от приема стандартного режима терапии из-за побочных реакций или по иной причине может привести к неудачному исходу лечения, развитию лекарственной устойчивости, присоединению оппортунистических инфекций, часто смертельных. Поэтому следует убедить больного строго придерживаться режима лечения. При ежедневных контактах с пациентом медицинская сестра, прислушиваясь к жалобам больного и просвещая его в соответствие с конкретными обстоятельствами, может эффективно помочь ему. Кроме того, медицинские сестры, получившие дополнительную квалификацию, могут частично взять на себя функции по выявлению побочных реакций.
При включении в систему оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам через DOT-АРВТ следует проводить определенный отбор медицинских сестер, так как сестра, работающая с таким социально сложным контингентом, должна обладать рядом качеств, а, именно:
- быть приемлемой для больного,
- обладать чувством ответственности, быть заботливой,
- быть старательной, расширять свой кругозор,
- понимать суть деятельности.
Часто считают, что DOT – лечение под наблюдением - требует только того, чтобы больной глотал таблетки в присутствие наблюдателя. Как было отмечено выше, DOT – это стратегия здравоохранения. DOT-АРВТ как и при туберкулезе, предполагает включение пяти компонентов, в каждом из которых значение медицинских сестер трудно преувеличить.
- Политическая поддержка: медицинские сестры, выполняя свои социальные функции, могут привлекать внимание общественности, помогают в разработке тактики контроля над ВИЧ-инфекцией, исходя из опыта непосредственной работы, а также участвовать в ее внедрении
- Выявление ВИЧ-инфекции (обследование больных): медицинские сестры помогают организовать полноценное обследование, доставлять анализы в Центры СПИДа, вести документацию. Определенные навыки такой работы уже освоены в рамках работы мобильных бригад, когда медицинские сестры на дому выполняют забор крови на исследования с последующей их доставкой в Центр.
- Лечение под непосредственным наблюдением – собственно DОТ: в рамках этой задачи медицинские сестры должны выполнять следующие задачи. Они:
- планируют лечение и индивидуальный уход; при этом медицинские сестры договариваются с больными о наиболее удобном режиме лечения,
- просвещают больного и его семью,
- следят за документацией и ходом лечения,
- оказывают психологическую поддержку больному, его семье.
- Унификация учета и отчетности: медицинские сестры должны правильно и своевременно проводить учет лечения и обследования с использованием стандартной документации.
- Вопросы обеспечения препаратами: на медицинских сестер возлагается обязанность по поддержанию должного запаса антиретровирусных препаратов.
В рамках организации DОТ-АРВТ появляется новая методическая задача по обучению и инспектированию с обязательным повышением профессионального уровня медицинских сестер для улучшения качества просвещения больных ВИЧ-инфекцией, их семей, всего населения, а также при необходимости - социальных работников и добровольных помощников.
Еще один дополнительный организационный аспект связан с необходимостью создания гибкой системы оказания помощи ВИЧ-инфицированным. Разнообразие условий выполнения DОТ требует гибкости в ее применении, и медицинской сестре принадлежит ключевая роль в создании гибких подходов, т.к. именно они обеспечивают индивидуальный уход за больными и защищают их интересы.
Только медицинская сестра, ежедневно общаясь с больным, может знать какие могут быть препятствия в соблюдении режима и устранять или минимизировать их. Именно она, поставив больного в центр своего внимания, понимает, что облегчить для него доступ к получению лечения, договориться с больным о наиболее удобном для него времени и месте приема АРВТ по DОТ и по возможности предоставить ему другие социальные и медицинские услуги гораздо эффективнее, чем разыскивать больного, оторвавшегося от лечения.
В ходе выполнения DOT-АРВТ больной должен получать практические советы, поддержку и информацию, рассчитанные на его конкретные нужды. Следует помнить, что DОТ организовывается в наиболее удобной для пациента форме. Важно дать больному возможность выбирать из как можно большего количества организационных форм, постоянно подчеркивая, что цель внедрения стратегии – помочь и поддержать его, а не контролировать. Если больному дать возможность получить лечение в нерабочее время в удобное для него время и в удобном месте, чтобы не нарушать привычные для него распорядок дня, то вероятность того, что больной будет соблюдать режим лечения, значительно возрастет.
В DOT при туберкулезе, чтобы мотивировать больного соблюдать режим лечения и укреплять сотрудничество больного и медицинской сестры, используют разнообразные стимулы: церемонии награждения, компенсации на транспорт, продукты питания, чаепития благодарности для больных и членов их семей и др. Этот опыт можно перенести и на DOT-АРВТ, но следует помнить о психологических особенностях ВИЧ-инфицированных пациентов, и, если медицинская сестра обещала, что больной будет награжден, то она должна выполнить обещание. При этом нужно дарить больному именно то, что ему действительно нужно, а не то, что считает нужным медицинская сестра.
Важной задачей является необходимость удержания пациента в системе лечения. Медицинская сестра должна сделать все, чтобы режим лечения легче было соблюдать. Она оценивает положение больного, проводит в жизнь план лечения, следует за ходом лечения и выявляет проблемы. Для этого у медицинской сестры должны быть навыки клинической работы, умение распознавать побочные эффекты, оказать психотерапевтическую помощь. Она должна уметь общаться и проявлять педагогические способности, быть хорошим координатором и организатором. Оценка проводимой терапии заключается в анализе физического, психологического и социального состояния больного посредством сбора данных, общения и наблюдения за больным.
Основным оружием в руках медсестры является план лечения, который медицинская сестра и больной должны составлять вместе в команде, согласовывая ближайшее и отдаленное будущее с конкретными результатами. Строгое следование такому плану является еще одной задачей медсестры, за выполнение которой она несет ответственность, и одновременно рассматривается как потенциально эффективный метод межличностных коммуникаций для улучшения процесса ведения больного. Если включить в такой план и личные задачи больного, это помогает ему увидеть, что его ожидает, помимо избавления от симптомов болезни. План лечения должен быть реальным и выполнимым, а оказываемые услуги – доступными.
План работы, нацеленный на решение проблем больного, включает действия, соответствующие его потребностям, и позволяет самому пациенту контролировать ход лечения, а медсестры несут ответственность за обеспечение качества работы на уровне современных стандартов. Следует помнить, что план лечения нацелен как на получение быстрых результатов, так и на решение перспективных задач, которые у каждого больного имеют свои специфические особенности. Поскольку планирование процесса лечения ведется совместно с пациентом, то и оценку полученных результатов необходимо осуществлять совместно.
В DOT–АРВТ на медицинскую сестру возлагается целый ряд специфических обязанностей. Для ухода за больными нужен набор умений, например, забор крови и др., а, главное - психотерапевтические навыки и навыки преподавания. В связи с этим, медицинские сестры должны получать возможность непрерывного повышения квалификации, усовершенствования своих знаний и практических навыков.
В DOT-АРВТ на плечи медицинских сестер ложится большая работа по ведению документации. Медицинские сестры должны своевременно, аккуратно записывать все о ходе лечения и состоянии больного, отмечать любые изменения и проблемы и на основании своих записей задействовать другие службы поддержки. Важно сделать документацию компактной и информативной и разработать для медицинских сестер оптимальные журналы ведения отчетов по аналогии с DOT стратегией при туберкулезе.
Оценка течения заболевания и хода лечения в первый год DOT-АРВТ должна осуществляться довольно часто, например, еженедельно, потом – не реже один раз в месяц. При этом в задачи медицинской сестры входит необходимость отмечать не только изменения в клиническом состоянии, но и внешнем виде, настроении, отношении к лечению и декретированные сроки – лабораторные и другие исследования.
У медицинской сестры, участвующей в DОТ-АРВТ должен быть определенный набор знаний о ВИЧ-инфекции, т.к. ежедневно общаясь с больным и его семьей медицинская сестра должна уметь описать ситуацию, основные эпидемические данные показатели по ВИЧ-инфекции, объяснить, как распространяется ВИЧ-инфекция, обсудить принципы контроля, знать признаки и симптомы болезни, структуру лечения и обследования больных ВИЧ-инфекцией, основные показатели эффективности лечения. Она должна уметь обсудить с больными лечение, знать спектр и особенности сильных и слабых побочных эффектов АРВТ, а также уметь распознать и доложить о побочных реакциях.
Люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, могут существенно выиграть от правильной деятельности медицинской сестры в качестве координатора всего длительного процесса лечения больного и ухода за ним, так как в стратегии DOT-АРВТ именно медсестра может стать самым эффективным координатором. При внедрении стратегии устраняются структуры или должностные лица (например, "старшая медсестра"), которые являются своего рода коммуникационными "фильтрами" при взаимодействии между медицинской сестрой и больными. Снятие дополнительных барьеров позволит медсестре осознать, что представляет наибольшую ценность для больного, каковы его желания и тревоги. В свою очередь пациент вправе ожидать от медицинской сестры достаточной эрудиции и твердых навыков ведения больных, которые будут использованы для решения его проблем.
Заключая, можно еще раз подчеркнуть, что медицинские сестры играют важную роль в контроле над инфекциями во всем мире. Роль медицинской сестры в процессе лечения больного непрерывно эволюционирует - от чисто медицинского подхода к более щадящей модели ухода и оказания медицинской помощи. Долгое время роль профессиональной медсестры ограничивались тесными рамками учрежденческих структур, стратегий и процедур, а также нацеленностью на выполнение определенных заданий. В результате всех этих ограничений складывался такой стиль работы медицинской сестры, который не позволял организовать сестринский уход оптимальным образом, с тем, чтобы удовлетворить индивидуальные потребности каждого отдельного больного. Обеспечение уходом и помощью больных
DOT-АРВТ открывает перед медсестрой прекрасную возможность внедрить новые модели сестринской работы. Чтобы успешно выполнять свою роль медицинские сестры должны понимать суть заболевания, распознавать симптомы, помогать осуществлять режим лечения.
В реальной жизни именно медицинская сестра занимает положение, благоприятствующее созданию уникальных отношений с больным, позволяющих заглянуть в мир потребностей пациента. Только она может приспособить к местным условиям стандарты оказания качественной помощи. Меняющаяся ответственность, вместе с партнерскими взаимоотношениями между медицинской сестрой и пациентом, создает новый стиль координации, защиты и организации, которые медсестра осуществляет "по поручению" больного.
Определение основных и дополнительных понятий
Беляева В.В., докт. мед. наук
Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом
В наиболее общем виде приверженность лечению означает, что:
- Пациент принимает рекомендованные ему препараты вовремя;
- Принимает препараты в рекомендованных дозах;
- Соблюдает рекомендации по диете.
На практике приверженность лечению представляет собой количественную величину, отражающую поведение человека по отношению к приему лекарств. Ее значение может варьировать от 0%, когда не принята ни одна доза лекарств, до более 100%, когда было принято большее количество препаратов, чем было рекомендовано.
В различных зарубежных источниках понятие приверженности к терапии определяется неодинаково.
Одни авторы рассматривают приверженность как процентное соотношение приема назначенных доз препаратов в течение 2 часов от рекомендованного времени приема препаратов за 1 неделю. При этом такие оценки приверженности опираются на данные электронного мониторинга. В то же время другие авторы оценивают приверженность как процентное соотношение приема назначенных доз препаратов за последний месяц или другой установленный период времени. При этом опираются на данные, полученные от самих пациентов или электронный мониторинг.
В материалах Всемирной организации здравоохранения пороговым значением приверженности выбирается 95%-й уровень приверженности, т.к. он обеспечивает наилучший вирусологический ответ на проводимую терапию. При этом предлагается установить следующие уровни оценки приверженности: 1) хороший уровень приверженности при ≥95%; 2) средний - при 85-94%; 3) низкий - при ≤85%.
Срыв лечения - пропуск приема препаратов в течение недели подряд либо 5 пропусков в течение месяца. Данный показатель относится к определению уровня приверженности.
Мультипрофессиональная команда (МПК) – организованная команда специалистов различного профиля (медицинских работников, психологов, специалистов по социальной работе, равных консультантов), которая осуществляет комплексную помощь людям, живущим с ВИЧ, на основе пациент-центрированного подхода и технологии консультирования.
Пациент-центрированный подход основан на учете целостной ситуации пациента в единстве ее соматических, психологических и социальных проявлений. Основная идея этого подхода заключается в признании наличия больших ресурсов у пациента, которые могут быть реализованы в обстановке доверия и безопасности.
Консультирование – взаимодействие, конфиденциальный диалог с пациентом, направленный на изменение его поведения, основанный на предоставлении информации и психологической поддержки.
Мотивационное консультирование – пациент-центрированный метод консультирования, основанный на модели этапного изменения поведения.
Мультипрофессиональный подход к формированию приверженности - подход, при котором в центре внимания мультипрофессиональной команды находится пациент, который постепенно сам становится членом команды.
Мультипрофессиональный подход означает реализацию пациент - центрированного подхода силами мультипрофессиональной команды.
Формирование приверженности при мультипрофессиональном подходе: а) осуществляется по индивидуальному плану; б) с соблюдением принципов работы со случаем (кейс-менеджмент); в) с назначением для каждого пациента куратора из числа членов команды.
Мультипрофессиональный подход обеспечивает разностороннюю диагностику проблем пациента в медицинской, социальной, психологической сферах, выделение наиболее приоритетных и согласованность действий при решении проблем.
Для оценки приверженности в целом определяются следующие индикаторы: а) процент пациентов без срывов лечения (уровень приверженности выше 95%); б) процент пациентов, которые начали терапию n (12, 24, 48 недель) недель назад и продолжают посещать членов МПК / получают АРВ-препараты.
Для качественной оценки необходимо анализировать причины срывов (низкого уровня приверженности) и прекращения лечения.
Принцип информированного согласия. В современном здраво-охранении понятия уважения личности, самостоятельности пациента и самоопределения являются первостепенно важными и находятся в центре любых отношений между медицинским работником и пациентом. Право пациента на автономность защищено посредством согласия на лечение. Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации.
Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности. В соответствии со ст. 31 Основ законодательства об охране здоровья граждан, каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии здоровья.
Информация о состоянии здоровья содержит:
а) результаты обследования;
б) сведения о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе;
в) сведения о методах лечения и связанном с ними риске;
г) возможные варианты медицинского вмешательства, их последствия;
д) результаты проведенного лечения.
Таблица 1. Определение понятий, используемых при оценке приверженности пациентов АРВТ
Понятие | Определение |
Первичные | Относится к пациентам, которые начали получать ВААРТ в каком-либо лечебно-профилактическом учреждении в стране или проекте или программе. Первичные пациенты включают: 1) наивные пациенты, ранее не получавшие ВААРТ; 2) те пациенты, которые получали ранее только краткосрочный курс по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и 3) ненаивные пациенты, которые получали ВААРТ из источников вне страны-проекта-программы и не были учтены как первичные в данной системе мониторинга. Если в ЛПУ обратился ненаивный пациент, который ранее получал ВААРТ в другом ЛПУ, которым данный пациент уже был учтен как первичный, должны быть предприняты попытки получить информацию о данном пациенте и подтвердить факт получения им ВААРТ в стране/проекте/программе |
| Замена препарата | Относится к той дате, когда произошла смена препарата в рамках схемы первого ряда или второго ряда |
| Смена схемы | Относится к той дате, когда произошла смена схемы первого ряда на схему второго ряда |
| Прекращение ВААРТ (STOP) | Относится к той дате, когда пациент преднамеренно отказался от проводившегося лечения АРВ препаратами (чаще, но не всегда при обсуждении с клиницистами) посредством планируемого прекращения терапии или вследствие низкой приверженности. |
| Умер | Относится к дате, когда умер пациент, включенный в программу. Умершие пациенты могут быть отнесены к 3 категориям: умер до начала ВААРТ; умер при проведении ВААРТ; умер после прекращения ВААРТ. |
| Возобновление ВААРТ | Относится к той дате, когда пациент, ранее прекративший ВААРТ, возобновил лечение. Рекомендации, когда и как возобновлять лечение, должны быть выработаны на национальном уровне. |
| Потерян для наблюдения (LOST) | Относится к пациентам, которые пропустили в течение какого-то времени посещение ЛПУ или получение АРТ. Временно потерян для наблюдения отличается от понятия прерывания лечения. Оба определения должны быть четко установлены на национальном уровне. Временно потерян для наблюдения также отличается от тех пациентов, уровень приверженности которых недостаточно высок. Пациент может иметь недостаточно высокий уровень приверженности к лечению, но при этом не быть потерян для наблюдения. |
| Прерывание лечения (DROP) | Относится к пациентам, которые не ответили на Х количество предпринятых попыток контакта после Х числа месяцев отсутствия обращений к медицинским работникам. Число и порядок предпринимаемых попыток контакта с пациентом, а также число месяцев отсутствия обращений к медицинским работникам должно быть определено на национальном уровне. Если нет одобренного решения по данному вопросу на национальном уровне, то следует при проведении мониторинга принять период в три месяца. Прерывание лечения отличается от временно потерян для наблюдения. Пациенты, отнесенные к категории прерывания лечения, не учитываются при оценке потребности в препаратах. Категории потерян для наблюдения и прервал лечение используется только в контексте лечения, а не предоставления других видов помощи ВИЧ-инфицированным. |
| Прибыл | Относится к той дате, когда пациент, получавший ВААРТ в другом лечебно-профилактическом учреждении страны/проекта/ программы, начал получать ВААРТ в данном ЛПУ системы. Прибыл не относится к пациентам, которые получали ВААРТ из источников вне страны-проекта-программы (смотри категорию первичные). Прибывшие пациенты не учитываются в кумулятивном числе пациентов, начавших получать ВААРТ. |
| Выбыл | Относится к той дате, когда пациент, получавший ВААРТ в данном учреждении, выбыл в другое учреждение. |
| Кумулятивное число начавших получать ВААРТ | Относится к числу пациентов, которые в какой-либо период начали получать ВААРТ в данном ЛПУ как первичные пациенты, и не включает прибывших пациентов. Выбывшие пациенты или те пациенты, которые отнесены к категориям потерян для наблюдения, прекращение ВААРТ, умер, прерывание лечения, не исключаются из учета в данной категории. |
| Число пациентов на ВААРТ | Относится к числу пациентов, находящихся на лечении, в данный момент в данном ЛПУ. Включает пациентов, которые прибыли. Пациенты, которые выбыли или отнесены к категориям: потерян для наблюдения, прекращение ВААРТ, умер, прерывание лечения исключаются из учета в данной категории. |