Руководство для медсестер
| Вид материала | Руководство |
- Руководство пользователя Free Pascal версии Версия документа Март 2010 Michael Van, 1360.57kb.
- Методическое руководство по определению стоимости автомототранспортных средств, 4111.07kb.
- Методическое руководство для онс. Проект методическое руководство для членов, 1813.96kb.
- Руководство для врачей, 538.15kb.
- Руководство по эксплуатации м 048. 000., 677.61kb.
- Руководство по эксплуатации «теплосила», 757.63kb.
- Руководство роберт, 1141.2kb.
- Руководство по основанному на оценке риска подходу для бухгалтеров 17 июня 2008, 788.11kb.
- Трудоустройство выпускников, 614.55kb.
- Вучебно-методическом пособие изложены материалы для проведения практических работ, 542kb.
Социальное сопровождение ВИЧ-инфицированных с зависимым поведением в рамках проекта «Золушка» Забарова С.В., психолог, референт по психо-социальной работе, проект «Муниципальная помощь по предоставлению ВААРТ» Основная задача, которые ставит перед собой наша служба социального сопровождения - это создание таких условий для систематического взаимодействия с клиентом, получающим ВААРТ, которые: а) позволят осуществлять регулярное наблюдение за клиентом; б) позволят оказывать ему необходимую психосоциальную поддержку; в) существенно облегчат доступ клиента к услугам центра СПИД и сервисных организаций; г) помогут ему сориентироваться в этих услугах д) помогут врачам центра и районным инфекционистам во взаимодействии со своими пациентами. Поэтому, в первую очередь, мы стараемся сформировать доверительный контакт с клиентом, информировать его о видах помощи, доступности этой помощи. Работа осуществляется поэтапно. Первый этап - установление контакта. При этом очень важно качество первичного контакта, который может состояться как очно, когда пациент обращается в Центр или приходит на одну из рабочих площадок нашей организации, так и по телефону, когда мы хотим привлечь его в проект. А это требует от социального работника специальных навыков первичного и телефонного консультирования. Все социальные работники, прежде чем получили допуск к работе, прошли специальное обучение. На одном из этапов работы проекта (период рекрутмента), к процессу телефонного консультирования был привлечен средний медперсонал. И здесь мы столкнулись с трудностями формирования контакта между медсестрой и пациентом, поскольку принятые стереотипы взаимодействия с пациентом оказались неприменимыми для задач психосоциального сопровождения. Это и командная форма разговора («раздаю указания»), и страх персонала перед пациентом и необходимостью беседы с ним, и отсутствие навыков передачи информации в доступной для пациента форме и, главное, стереотип восприятия клиента как маргинальной личности и эмоционально негативная его оценка. Все это приводило к срыву контакта, и нежеланию пациента, в дальнейшем, обращаться за помощью, тормозило работу проекта в период рекрутирования. Но задача привлечения пациента в проект и, через него, в лечебные учреждения вполне может осуществляться средним медперсоналом при получении соответствующих навыков общения с пациентом. Поскольку фактически именно средний персонал чаще задействован в контактах с пациентами при осуществлении своей профессиональной деятельности (выдача препаратов, забор крови, другие манипуляции и т.д.) Однако привлечение клиента в проект еще не гарантирует его участия в этом проекте, очень важно удержать клиента в проекте на всех этапах. И здесь на первый план выходит мотивационная работа, работа по формированию приверженности к лечению, систематическое наблюдение и помощь в решении психосоциальных проблем. Поэтому на этом этапе работы важен сбор достоверной информации о пациенте, анализ собранной информации, оценка потребностей клиента и выработка стратегии помощи. Для осуществления этих задач проводится анкетирование клиента, заполняется структурированное интервъю, анкеты поведенческого риска, анкета оценки потребностей, ведется карта психосоциального сопровождения. Эту документацию заполняют социальные работники, а их анализ и оценку осуществляет психолог проекта. Однако целесообразно и привлечение медсестер для сбора анкетных и оценочных данных, поскольку эта деятельность не требует специальных знаний, а участие медсестер в этой работе возможно в период, когда пациент приходит для получения препаратов и на обследование. Когда мы стали работать с большой группой пациентов ограниченным штатом сотрудников, мы столкнулись с трудностями регулирования удержания потока клиентов. И вначале пытались постоянно общаться со всеми пациентами. Часть пациентов, действительно систематически наблюдалась и проходила обследование, и за счет этой категории общее количество посещаемости и контактов было довольно высоким. Однако определенная часть пациентов не выходили на контакт, и некоторые пациенты просто физически «терялись», поэтому было принято решение о закреплении пациентов за каждым из соцработников и, таким образом, каждый из соцработников стал нести ответственность за своих пациентов. То есть каждый соцработник должен был знать своих пациентов, их проблемы: почему они не обследуются, причины отказа от приема препаратов, а также как и где найти потерявшегося пациента. И здесь очень важна отлаженная система передачи и обмена информацией между социальной службой и сотрудниками лечебного учреждения: врачами - инфекционистами и средним медперсоналом, которые могут иметь дополнительные сведения о пациенте. Кроме того, была создана система классификации пациентов по категориям сложности. Мы разделили пациентов по подгруппам, и это дало возможность решить ряд проблем сопровождения. В первую очередь такая классификация помогает: а) соизмерять усилия специалистов с потребностями клиента; гораздо проще общаться с «послушным» и ответственным пациентом, поскольку он не требует особых затрат и не всегда нуждается в наших дополнительных услугах; б) структурировать объемы помощи, то есть предлагать ту помощь, которая действительно необходима, а не для перечня прейскуранта услуг; в) строить стратегию сопровождения в каждом конкретном случае, то есть помочь пациенту принять оптимальное решение в различных ситуациях жизненного выбора; г) избежать ошибки, когда помощь направлена «не на того» клиента; д) является хорошим помощником в работе, когда небольшой штат сотрудников взаимодействует с большим количеством пациентов. Поэтому в нашей работе мы особое значение уделяем мотивационному консультированию таких пациентов и, поскольку они нуждаются в специализированной помощи, то мы используем ресурсы РОО «Возвращение» (реабилитационный центр, амбулаторную службу) и услуги сервисных (как городских, так и общественных) организаций, входящих в ресурсную сеть для данной категории пациентов. Очень удачным, с моей точки зрения, было открытие в стационаре центра СПИД наркологических палат ( мужской и женской) с постоянным круглосуточным посменным дежурством социальных работников организации « Возвращения». Обслуживались в этих палатах пациенты проекта «Золушка». Они получали наркологическую помощь, помимо этого проходили необходимое медицинское обследование. У психологов и социальных работников была возможность систематической мотивационной работы, поэтому часть этих пациентов была направлена и в реабилитационный центр «Мельничный ручей», и в городские реабилитационные центры, и в Социальное бюро по трудоустройству, где этим пациентам помогали найти работу соответственно их запросам и возможностям. Это давало свои результаты по выходу пациентов в устойчивую ремиссию, помогало в ресоциализации и, соответственно, повышало их ответственность по отношению к своему здоровью и изменяло их жизненные установки. И очень важно, что в случае срыва или при возникновении провоцирующей жизненной ситуации, пациенты старались тут же обратиться в психосоциальную службу, зная, что получат КОНКРЕТНУЮ помощь. Особенно хочется отметить, что происходила трансформация восприятия и осознания нашей работы в наркологических палатах персоналом отделения: от резкого неприятия - до осознания необходимости такой работы, когда как врачи, так и медсестры стали обращаться за помощью. Таким образом, поэтапно и постепенно формировались созидательные и доверительные отношения между сотрудниками нашей службы и медперсоналом стационара. Современные технологии повышения эффективности МПК по формированию приверженности к ВААРТ Гапонова З.В., зам. директора по научно-методической работе, Санкт-Петербургский медицинский колледж №1 Сегодня стало всеобщим признание факта, что проблема формирования приверженности у пациентов, получающих высокоэффективную антиретровирусную терапию, является междисциплинарной в смысле необходимости привлечения к работе в единой команде представителей различных медицинских дисциплин, психологов, социальных работников и т.п.. Широкому кругу специалистов также понятно, что первостепенное значение приобретает не просто объединение специалистов в команду, но и использование самых разнообразных технологий, направленных на повышение эффективности и результативности ее работы. Аксиомой является, что каждый «потерянный» на этапе начатого лечения пациент опасен как для себя самого, так и для общества, как человек, продолжающий распространение инфекции, и, кроме того, прерывание лечения дискредитирует само лечение. Все это заставляет специалистов, вовлеченных в процесс оказания помощи таким пациентам, искать эффективные технологии в рамках других дисциплин, прямым образом не имеющих отношения к работе медицинских учреждений. Таким образом, понятие «мультидисциплинарности» при организации медико-психологического сопровождения наших пациентов выходит за рамки дисциплин, представленных специалистами команды. И среди таких дисциплин, безусловно, значимыми являются теории управления – менеджмент и теории обучения. Ведь обучение и управление, наряду с консультированием, лечением, диагностикой, психосоциальной поддержкой – обязательные составляющие непрерывного цикла работы команды. Я остановлюсь на двух современных подходах, которые, как мне представляется, как раз могут служить повышению эффективности и результативности при организации работы команды. Первый – современная концепция профессионального образования – обучение, основанное на компетенциях. Аксиома, провозглашенная на Международном совещании по подготовке медицинских кадров еще в 1989 г.: «Качество оказываемой медицинской помощи не может быть выше уровня полученного образования». В Концепции развития российского образования на период до 2010 г. указаны основные перемены, произошедшие в мире, которые диктуют необходимость изменения традиционных подходов к подготовке специалистов в целом и к обучающим методикам в частности. Это - ускорение темпов развития общества; расширение возможностей политического и социального выбора; переход к постиндустриальному, информационном обществу; расширение межкультурального взаимодействия; глобальные проблемы; увеличение роли человеческого капитала Современные требования к работнику намного выше таковых 15-20 лет назад. С точки зрения современного работодателя, подготовленный работник соответствует требованиям конкретного вида профессиональной деятельности и УМЕЕТ: а) определять потребность в ресурсах; б) планировать свой труд; в) отвечать за качество; г) взаимодействовать с коллегами, руководителями, клиентами; д) решать проблемы в рамках своей профессиональной деятельности; е) общаться на иностранных языках; ж) принимать решения с пониманием риска и степени своей ответственности; з) учится, совершенствует свои знания; и) участвует в улучшении организации труда своего учреждения; к) адаптируется к происходящим переменам; л) соблюдает технику безопасности, правила охраны окружающей среды; м) следует принципам профессиональной этики. Таким образом, СЕГОДНЯ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОРИЕНТИРОВАНЫ НА КАДРЫ, КОТОРЫЕ ВО МНОГОМ ПРЕВОСХОДЯТ ПОКАЗАТЕЛИ ОБРАЗОВАНИЯ БОЛЬШИНСТВА ВЫПУСКНИКОВ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ. Подписанное нашей страной соглашение в рамках так называемого Болонского процесса требует изменения существующего традиционного дисциплинарного подхода, используемого при построении любой программы. В самом деле, работодателю не ясно, почему, согласно приложению к диплому, человек, получивший определенные оценки по определенным дисциплинам в определенном объеме может выполнять обязанности, скажем, медсестры или фельдшера? В настоящее время профессиональное образование в нашей стране переживает важный и значимый период – создается новое поколение государственных образовательных стандартов, особенностью которых явится так называемый компетентностный подход. Компетенция – это способность применять знания, умения, отношения и опыт в знакомых и незнакомых трудовых ситуациях. Возникло понятие в середине прошлого века в рамках таких наук, как лингвистика (сравните: знание иностранного языка и способность им пользоваться - компетенция) и менеджмент (способность управлять – компетенция). То есть основным становится не получение знаний и умений, а способность их использовать. В докладе Международной комиссии по образованию ЮНЕСКО в 1997 г. сказано «Всё чаще предпринимателям нужна не квалификация, которая, с их точки зрения, ассоциируется с умением выполнить те или иные операции материального характера, а компетентность, которая рассматрива-ется как своего рода коктейль навыков, свойственных каждому инди-виду, в которой сочетаются квалификация, социальное поведение, способность работать в группе, инициативность и любовь к риску». Каждый из нас за свою жизнь накапливает уникальный набор компетенций, которые можно разделить на 3 основных группы: 1) технические (профессиональные) – наша профессия; 2) «сквозные» (мобильные) необходимы для трудовой деятельности в рамках различных профессий (например, умение работать в команде, умение учиться, умение организовать рабочее место, умение принимать решения и пр.); 3) новые ключевые компетенции – необходимы для получения новых и адаптации имеющихся знаний к меняющимся условиям ( их человек приобретает в течение всей жизни. начиная с грамотности, счета; к современным новым ключевым компетенциям относятся владение иностранными языками, использование информационных технологий и т.п.). Следует обратить внимание на то, что в связи с бурным развитием науки и техники обучить человека раз и навсегда невозможно, знания полностью обновляются в течение 5 лет, поэтому все большее значение приобретает концепция «образования, проходящего через всю жизнь». Компетнтностный подход ориентирован на результат. Основные принципы формирования образовательных программ, основанных на компетенциях: определение целей; отбор содержания; организация образовательного процесса; выбор образовательных технологий; оценка результатов. Определение целей – ведущий момент создания программы обучения. Прежде чем составить программу, необходимо четко знать, чего мы хотим достичь в результате освоения программы обучения. МОДЕЛИРОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ, КОТОРЫЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ДОСТИГНУТЫ, ФОРМУЛИРУЮТСЯ В ВИДЕ ДЕЙСТВИЙ. ГЛАВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ОРИЕНТИРОВАННОСТЬ НА ПОТРЕБНОСТИ РЫНКА, ЗАПРОСЫ КОНКРЕТНОГО ПОТРЕБИТЕЛЯ. Обязательным является участие заинтересованных сторон: представителей отрасли, профессиональных объединений и пр. (потребителей образовательной услуги – будущих работодателей обучающихся). При таком подходе обеспечиваются следующие принципы, присущие компетентностному подходу: а) ориентированность на спрос со стороны рынка труда; б) гибкость; в) прозрачность. Изменяются при использовании описываемой образовательной технологии и принципы организации учебного процесса: 1) Происходит интеграция теории и практики. 2) Методы обучения – активные, ориентированные на обучаемого; от директивного «начитывания» происходит переход к «управляемому самообразованию». 3) Изменяется роль преподавателя; преподаватель - не человек, который оценивает, критикует, наказывает, а наставник, организатор и консультант. 4) Изме-няяется форма оценки освоенных компетенций. Вместо не всегда объективных баллов, которые чаще всего выставляются при сравнении знаний, умений и навыков студентов друг с другом, оценка компетенций, выставляемая при привлечении внешних экспертов – «умеет/не умеет – что также более понятно будущим работодателям. Кроме того, такая форма оценки дает возможность не сравнивать одного студента с другим, а отследить личные достижения каждого студента. 5) Еще одна особенность компетентностного подхода – возможность каждому студенту достигать запланированных результатов по индивидуальной образовательной траектории. С точки зрения использования новой технологии создания обучающих программ, основанных на компетенциях, в практике работы МПК, можно предложить в двух вариантах: 1) с одной стороны - это использование модели при составлении программы обучения пациента (а процесс обучения пациентов, как указывалось выше - непрерывный процесс, происходящий на любом из этапов работы МПК); 2) с другой - при взаимодействии лечебно-профилактического учреждения с образовательными учреждениями среднего и высшего медицинского образования, где проходит повышение квалификации специалистов МПК. Вторая технология, которую полезно учитывать при формировании российской модели оказания помощи больным СПИД и которая дополняет описанный выше компетентностный подход - использование ряда требований, установленных стандартами ISO 9000:2001 Управление качеством. Одно из определений качества, данное в новой версии стандартов: «Качество – степень соответствия присущих объекту характеристик установленным требованиям» Фундаментальные концепции всеобщего менеджмента качества (TQM) включают восемь основополагающих принципов: 1) Менеджмент процессов; 2) Основное внимание – на потребителя; 3) Эффективное руководство; 4) Постоянное обучение сотрудников, инновации и совершенствование; 5) Развитие социального партнёрства; 6) Участие и мотивация всех заинтересованных сторон; 7) Ответственность перед обществом; 8) Ориентация на результат и достижения. Услуга - это результат непосредственного взаимодействия поставщика (исполнителя) и потребителя и внутренней деятельности поставщика по удовлетворению потребностей потребителя (ИСО). В таблице отмечены особенности услуг, оказываемых в рамках работы МПК и проблемы управления качеством их оказания:
Потребители услуг, оказываемых МПК, подразделяются на 3 группы, каждая из которых имеет свои основные потребности и ожидания: 1) Внутренние потребители – пациенты и их семьи (формирование приверженности, продление жизни, изменение поведения и др.). 2) Прямые внешние потребители - ЛПУ. Система здравоохранения (Снижение эпидемиологической напряженности, улучшение статистических показателей). 3) Косвенные внешние потребители - Государство и общество в целом. Менеджмент качества – скоординированная деятельность по руководству и управлению организацией применительно к качеству. Фундаментальный принцип управления качеством – процессный подход. Процесс - это «совокупность взаимосвязанных или взаимодействующих видов деятельности, преобразующая «входы» в «выходы» (ISO 9000:2000). Связь между процессами, происходящими при деятельности МПК и проблемами менеджмента качество можно выразить следующей схемой: ПРОЦЕССЫ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА ЗАДАЧИ Планирование и разработка услуг качества Планирование Оказание услуг качеством Оперативное управление Обеспечение процесса Обеспечение качества Постоянное улучшение процессов Улучшение качества Работу МПК можно рассматривать как цепь непрерывно следующих друг за другом процессов, тогда выход одного процесса (скажем, то, что пациент получает после посещения инфекциониста) является еще и входом следующего процесса (например, приход пациента к наркологу). Этапы внедрения процессного подхода: 1) Назначить владельца процесса (лицо, имеющее в своем распоряжении ресурсы, управляющего ходом процесса и отвечающее за его результативность и эффективность); 2) Определить поставщиков и входы процесса; 3) Определить клиентов и выходы (результаты) процесса; 4) Выделить владельцу процесса ресурсы, необходимые для выполнения процесса и управления процессом (инфраструктура, оборудование, информация и т.д.); 5) Разработать регламенты выполнения процесса; 6) Разработать систему управления процессом (цели управления, показатели процесса, система отчетности и прочее) Так как важной и самой сложной составляющей процессного подхода является оценка результатов процесса, причем этот результат должен быть измеримым, определяемым, при внедрении его в работу МПК необходимо будет разработать критерии результативности и эффективности процесса. В частности, если брать показателем эффективности изменение поведения пациента в сторону информированности, демонстрации приверженности, то такие показатели результативности процесса будут перекликаться с указанными при описании компетентностного подхода показателями личных достижений обучаемого (пациента). Предлагается несколько моделей внедрения процессного подхода:
В данной статье мы не ставим цели детального описания как компетентного подхода при организации обучения, так и организации процессного подхода, а лишь считаем необходимым обратить внимание заинтересованных сторон к методикам, которые, возможно, способны повысить эффективность работы над проблемой формирования приверженности к терапии у больных СПИД. Методические рекомендации по постконтактной профилактике Сапрыкина Н.В., канд.мед.наук, врач-эпидемиолог При подготовке медсестер-тренеров, которые в дальнейшем будут обучать в регионах медицинских сестер, способных осуществлять консультирование, а также выявление, привлечение и удержание ВИЧ-инфицированных пациентов, нуждающихся в антиретровирусной терапии, необходимо в процессе обучения учитывать следующие моменты: а) с эпидемиологической точки зрения ВИЧ-инфицированного следует рассматривать как сложного пациента с учетом других отягощающих диагнозов, а именно, наркомания, хронический гепатит С и В, туберкулез плюс психические расстройства; б) при таком комплексе сложных медико-психологических и социальных проблем у пациента медсестрам необходимо дать четкий алгоритм работы с учетом специфики течения каждой из этих инфекций, чтобы они уверенно действовали в этих сложных условиях. Алгоритм действия Предоставление информации по инфекционным заболеваниям должно осуществляться доступным языком, четко и в простых терминах. Например, для медсестер были сложны для понимания вопросы, связанные с патогенезом ВИЧ/СПИДа и невозможностью создания в настоящее время профилактических и лечебных вакцин. На простых примерах, используя технику «о сложных вещах говорить простым языком», а также с помощью демонстрации видеофильма, удавалось объяснять самые недоступные для понимания проблемы. Необходимо помнить, что формирование приверженности пациента лечению основано на установлении доверительных отношений. Часто таким доверенным лицом в учреждении становится медсестра, поскольку она одна из первых, кто сталкивается с обратившимся за помощью. При консультировании ВИЧ-инфицированного пациента использовать индивидуальный подход, вовлечение самого больного в оказание помощи, помнить, что план лечения следует за нуждами пациента (клиентценрированный подход). Грамотно проведенное консультирование является мощным средством воздействия на пациента, возможностью установления с ним партнерских отношений, что необходимо для формирования приверженности лечению. Необходимо понимать необычайную сложность работы с наркозависимыми пациентами с диагнозом ВИЧ- инфекция, их сопротивление при вхождении в процесс установления доверительных отношений. В начале работы обычно приходится сталкиваться или с низким, неустойчивым доверием к специалисту, или другой крайностью – идеализацией происходящего. Важно помнить, что нужно принимать пациента таким, какой он есть, следовать за ним и его потребностями (в плане формирования приверженности лечению, решения психосоциальных проблем и т. д.) и не ждать быстрых позитивных изменений. Что может помочь медсестрам в данной работе? Прежде всего, это работа в мульти профессиональной команде совместно с другими специалистами. Это способствует снятию тревоги и напряжения, и является одним из способов профилактики «выгорания» сотрудников. Многие медсестры из разных регионов говорили, что у них не хватает ресурсов работать с данной категорией пациентов (стаж работы в среднем составлял 5-6 лет). Основная проблема, на наш взгляд, заключалась в том, что медсестры брали на себя функции других специалистов: психологов, социальных работников, инфекционистов. Поэтому целью семинара стала не только теоретическая подготовка, которая, несомненно, нужна, а главное – практические навыки в виде алгоритмов действий, что является профилактикой «выгорания» медсестер. Постконтактная профилактика Раздел постконтактной профилактики хорошо знаком по работе и легко усваивается медсестрами. Тем не менее, поскольку все медработники входят в « группу риска», необходимо повторять алгоритм действия в случае аварийной ситуации. Риск инфицирования медработников зависит от: а) специальности; б) должностного статуса; в) степени контакта с инфицированной кровью; г) дозы инфекта. Среди факторов риска профессионального заражения можно выделить: а) внутрибольничное инфицирование возбудителем за счет нарушения технологий предстерилизационной и стерилизационной обработки мединструментария; б) нарушения техники проведения парентеральных вмешательств; в) значение эпидемиологической роли источника инфекции в зависимости от стадии заболевания. Алгоритм действия при аварийной ситуации При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте, медицинский персонал должен четко знать, где находится укладка по оказанию первой помощи, и выполнить следующие действия: - оказать первую медицинскую помощь по обработке кожи и слизистых, в зависимости от характера повреждений - заполнить соответствующую медицинскую документацию («Журнал учета аварийных ситуаций», донесения) - обратиться за квалифицированной медицинской помощью в ЦСПИД в первые сутки после аварии (лучше в первые часы) - провести исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С до решения вопроса о назначении АРВ - терапии - по эпидпоказаниям не привитому ранее против гепатита В медицинскому работнику проводить иммунизацию по схеме 0-1-2, с ревакцинацией через 12 месяцев - решить вопрос о предоставлении АРВ - терапии в зависимости от характера повреждений и эпидемиологической роли источника инфекции - осуществлять диспансерное наблюдение в течение года с периодическим обследованием на ВИЧ-инфекцию - проводить эпидемиологическое расследование каждого аварийного случая в ЛПУ. Принимая во внимание необходимость оценки знаний медсестер по проблеме ВИЧ/СПИДа, было проведено анкетирование слушателей. Всего проанкетировано 99 человек. При анализе анонимно заполненных анкет у 96% респондентов ответы были правильными. Кроме того, были предложены для решения ситуационные задачи, которые обсуждались в группе. Примеры ситуационных задач Задача №1 При проведении оперативных мероприятий милиционера в кисть правой руки укусил наркоман (состоит на учете в ЦСПИД с 2004г.). Рана была промыта водой и обработана 5% р-ром йода. Милиционер обратился за помощью в ЦСПИД на следующий день (прошло 18 часов с момента получения травмы). Ваши действия в отношении пострадавшего в плане профилактики ВИЧ- инфекции. Задача №2 Во время уборки лестничной площадки дворник уколол палец руки иглой шприца, в котором находились остатки крови. Через два дня после происшествия он обратился в ЦСПИД за помощью (шприц принес с собой). Со слов пострадавшего провел первичную обработку поврежденного места 3% перекисью водорода, предварительно вымыв руки водой. Какие противоэпидемические и профилактические мероприятия необходимо проводить в данном случае? Задача №3 При проведении хирургической операции (в выходной день) анестезиолог проколол перчатку полой иглой. Пациент, которому оказывалась экстренная помощь, относится к группе риска (употребляет в/в наркотики). Анестезиолог через двое суток обратился в Центр СПИДа. Со слов пострадавшего, первичную обработку раны сделали только через 3 часа после окончания операции. Какие противоэпидемические и профилактические мероприятия необходимо проводить в данном случае? Система работы с социально неблагополучными ВИЧ-инфицированными женщинами и ее составляющие Акатова Н.А., канд. мед. наук, врач-инфекционист Как показывает наше исследование, социально-неблагополучные женщины особо уязвимы в дородовый, родовой и послеродовый период и нуждаются в особом подходе со стороны медицинского персонала. Это обуславливает необходимость создания системы оказания помощи таким женщинам на всех этапах наблюдения в медицинском учреждении. В систему работы с социально-неблагополучными женщинами на всех этапах должны быть привлечены социально-психологическая служба Центра СПИД и психиатр-нарколог. В нашем исследовании количество женщин без дородового наблюдения среди всех исследуемых составило 22% (223 женщины из 1104). Большая часть этих женщин (170 женщин - 76%) были в возрастной группе 21-30 лет. Лишь 15% из них состояли в официальном браке. У более чем половины женщин без дородового наблюдения путем заражения ВИЧ явилось внутривенное употребление наркотиков (133 женщины - 59,6%), причем 173 женщины (77,6%) продолжали употреблять наркотические препараты и во время беременности. У большинства женщин из группы без дородового наблюдения (81,6%) диагноз ВИЧ-инфекции был поставлен непосредственно в родильном доме. Во время беременности лишь 2 женщины (1,1%) были обследованы на уровень CD4-клеток, а обследования на вирусную нагрузку не было проведено никому из данной группы. Использование экспресс-теста для женщин, поступающих на роды с неизвестным ВИЧ-статусом, незаменимо для получения раннего результата и, соответственно, решения вопроса о проведении АРВ профилактики. В группах женщин с дородовым наблюдением и без него отмечалось существенное достоверное различие в отношении проведения дородовой профилактики и получения профилактических АРВ препаратов в родах. Так, только 5,4% женщин, не имевших дородового наблюдения, получали дородовую профилактику в сравнении с 94,6% женщин с дородовым наблюдением. Также обращает на себя внимание, что ни у одной из женщин без дородового наблюдения полученная профилактика не была адекватной (была начата позднее 28 недель, препараты принимались нерегулярно). При анализе профилактики в родах для матери и ребенка также обнаруживается достоверная разница в количестве охваченных химиопрофилактикой в этих двух группах исследуемых. Среди женщин без дородового наблюдения только 80,5% (180 из 223 женщин) смогли получить профилактику, в то время как среди женщин с дородовым наблюдением химиопрофилактику получили 98,9%. Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных женщин без дородового наблюдения, получали профилактику АРВ препаратами реже, чем дети женщин с дородовым наблюдением - 91% и 97% соответственно. Проанализировав причины неполучения химиопрофилактики в родах в обеих группах исследуемых женщин, мы обнаружили, что основной причиной невозможности проведения адекватной профилактики явилось позднее поступление в родильный дом – в сроки менее часа до момента родоразрешения (45 женщин из 53, т.е. 85%). Родоразрешение путем кесарева сечения составляло 15,6% в группе женщин, состоявших на учете во время беременности, практически в 3 раза меньше среди женщин без дородового наблюдения (в этой группе оно проводилось практически в 100% случаев по экстренным показаниям). Серьезные неблагополучные исходы беременности, такие, как мертворождение, низкий вес ребенка при рождении, преждевременные роды, встречались значительно чаще среди женщин без дородового наблюдения, чем в группе женщин, своевременно встававших на учет в женскую консультацию. При индивидуальном опросе пациенток было выявлено, что у многих из обследованных женщин (35,7%) настоящая беременность явилась незапланированной и нежеланной. Аборты в анамнезе имелись более чем у половины женщин (51%). При высокой распространенности отказов от детей и абортов, около четверти женщин не планировали использование контрацепции в будущем. Полученные данные свидетельствуют о низком уровне информированности относительно имеющихся методов контрацепции и об отсутствии социальной ответственности за свое сексуальное поведение. Для решения проблемы необходимо проводить качественное консультирование по вопросам планирования семьи, начиная с женской консультации, продолжая в родильном доме и после выписки из родильного дома. Причем, средства контрацепции должны подбираться с учетом риска передачи ВИЧ-инфекции, с одной стороны, и с позиций доступности, высокой эффективности и безопасности, с другой стороны. Как показывают данные нашего исследования, социально-неблагополучные женщины в большинстве случаев поздно обращаются за медицинской помощью и, следовательно, имеют низкие шансы на получение своевременной и эффективной профилактики перинатальной передачи ВИЧ, включающей тестирование на ВИЧ (методом ИФА, быстрое тестирование), обследование на ВИЧ (определение иммунного статуса и вирусной нагрузки) и другие инфекции (гепатиты, сифилис, ИППП и др.), качественное консультирование, решение вопроса о способе родоразрешения, получение АРВ профилактики в полном объеме, а также оказание социально-психологической поддержки с мотивацией на последующее наблюдение женщины и ребенка. Наблюдение детей в центре СПИД после выписки женщины и ребенка из родильного дома остается серьезной проблемой. Явка в центр СПИД не являлась полной и среди женщин, проходивших наблюдение во время беременности (71%/627 женщин), но была все же выше, чем в группе женщин, не имевших наблюдения (60%/134 женщины). Нами совместно со специалистами Центра СПИД было внедрено использование экспресс-тестов в родильных домах Санкт-Петербурга и Ленинградской области, а также проведено обучение персонала работе с экспресс-тестами, методике и различным аспектам до- и послетестового консультирования и проведению перинатальной профилактики. Совместно со специалистами Центра СПИД нами разработана система оказания помощи ВИЧ-инфицированным матерям и их детям на дому по принципу мобильной бригады. В состав мобильной бригады входят педиатры, психологи, социальные работники и медсестры. Бригада выезжает на дом при неявке женщины с ребенком в Центр СПИД в период после месяца и более от момента выписки из родильного дома для восстановления контакта с ней и своевременного медицинского вмешательства. Во время посещения женщины и ребенка на дому специалисты центра стараются оказать максимальный комплекс медицинских, психологических и социальных услуг. Обеспечение женщины необходимой поддержкой особенно важно именно в послеродовый период. С этой целью, во время данных визитов осуществляется вовлечение в процесс родственников и близких. При необходимости и согласии женщины мобильная бригада может транспортировать женщину и ребенка в Центр СПИД для обследования в палате «Мать и дитя». Оказалось, что большинство женщин знали о своем ВИЧ-статусе на момент выписки из родильного дома (81%/88 женщин), но, тем не менее, по тем или иным причинам не посещали центр СПИД. Большинство из них не имели дородового наблюдения и во время беременности (72%). Основными причинами неявки для последующего наблюдения явились: материальные затруднения в семье (30,5%), боязнь стигматизации (20,3%), нежелание матери и непонимание важности наблюдения (15,2%), болезнь ребенка (10%). Более 70% женщин с детьми обратились в Центр СПИД в течение месяца после посещения их медицинской бригадой на дому. Учитывая данные трудности, необходимо использовать каждое обращение ВИЧ-инфицированной женщины в медико-социальную службу для оказания ей квалифицированной помощи и дальнейшего ее вовлечения в процесс активного наблюдения. В этих целях целесообразно использовать любые доступные пути и методы распространения информации. Печатная продукция (плакаты, информационные листки и брошюры) должна присутствовать в достаточном количестве в местах возможного соприкосновения женщины с медико-социальной службой (аптеки, поликлиники, женские консультации, кожно-венерологические, туберкулезные и наркологические диспансеры, центры социальной защиты и помощи, и др.). Уже на этапе дородового наблюдения необходимо вовлекать медико-социальную бригаду, аутрич-работников для установления контакта с женщиной. Наше исследование подтверждает, что наличие дородового наблюдения является важным фактором в профилактике перинатальной передачи ВИЧ, а частой причиной необращения женщины за медицинской помощью являются недостаточное владение информацией, боязнь стигматизации и непонимание важности медицинского наблюдения. В целях привлечения женщины и выработки мотивации для дальнейшего наблюдения необходимо проведение грамотного консультирования специалистами как женских консультаций, так и родильных домов. Четко организованная система профилактики ВИЧ-инфекции - главное в борьбе с этим заболеванием. Однако, проведение профилактики невозможно без достаточных навыков и знаний клинических и диагностических вопросов. Акушеры-гинекологи зачастую недостаточно осведомлены об особенностях течения и ведения беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин, и о влиянии ВИЧ-инфекции на плод. Поскольку темпы распространения ВИЧ-инфекции высоки, каждый акушер-гинеколог может столкнуться в практике с ВИЧ-инфицированной беременной, роженицей или родильницей и поэтому должен иметь необходимые знания по этим вопросам. Нами был изучен уровень знаний врачей акушеров-гинекологов в родильных домах и в женских консультациях Санкт-Петербурга до и после проведения обучения по вопросам ВИЧ-инфекции. При сравнении результатов анкетирования специалистов женских консультаций и родильных домов был сделан вывод о необходимости приоритизации изучения ВИЧ-инфекции акушерами-гинекологами и проведения регулярного обучения по вопросам эпидемиологии, диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции. Анкетирование выявило более высокую осведомленность в области различных аспектов ВИЧ-инфекции среди акушеров-гинекологов родильных домов. Тем не менее, в связи с постоянным появлением новой информации, регулярная оценка и пополнение знаний представляются необходимыми как для специалистов женских консультаций, так и родильных домов. Анкетирование акушеров-гинекологов родильных домов показало, что до обучения 86% врачей знали, что ВИЧ передается от матери ребенку. Несмотря на то, что врачи проявили осведомленность в вопросах о парентеральном и половом путях передачи ВИЧ-инфекции, вертикальный путь передачи не отметили 40% специалистов женских консультаций и 11% специалистов родильных домов. Анкетирование выявило, что врачи не имеют четкого представления о сроках появления антител к ВИЧ (правильный ответ дали лишь 54% специалистов женских консультаций и 64% родильных домов) и о факторах, способствующих передаче ВИЧ новорожденному (правильный ответ дали 64,5% врачей женских консультаций и 64,7% родильных домов). На вопрос о мероприятиях по профилактике передачи ВИЧ-инфекции новорожденному правильный и полный ответ дали 36,7% специалистов женских консультаций и 44% врачей родильных домов. После обучения о наличии эффективных методов профилактики передачи ВИЧ новорожденному от ВИЧ-инфицированной матери, знали 97,2% специалистов. Считают, что необходимо запретить беременность ВИЧ-инфицированной женщине 25,3% и 22% акушеров-гинекологов женских консультаций и родильных домов соответственно. Только 62% акушеров-гинекологов женских консультаций и 65% врачей родильных домов считают, что обладают необходимыми знаниями для проведения до- и послетестового консультирования. Несмотря на то, что до обучения считали для себя необходимым проводить консультирование пациентов по проблемам ВИЧ-инфекции более 80 % специалистов, в результате обучения почти 94,4% специалистов пришли к мнению о необходимости консультирования и получения информированного согласия пациента перед обследованием на ВИЧ. Практически 100% специалистов считают, что необходимо специальное обучение акушеров-гинекологов по вопросам ВИЧ-инфекции. Повышение уровня знаний медицинских работников по вопросам ВИЧ-инфекции несомненно будет способствовать более адекватному отношению к самой проблеме ВИЧ-инфекции и к ВИЧ-инфицированным пациентам, а также обеспечению качественного консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции. Необходима системность в работе с социально-неблагополучными ВИЧ-инфицированными женщинами на всех этапах от момента дородового наблюдения до выписки из родильного дома (преемственность между специалистами, работающими с ВИЧ-инфицированной женщиной), возможность оказания необходимой помощи на местах (например, возможность получения консультаций всех необходимых специалистов в одном месте способствует удержанию женщины под наблюдением и развитию и сохранению ее приверженности к наблюдению и лечению). Средний медицинский персонал, в том числе акушеры и медицинские сестры, являются важным связующим и первоочередным звеном между пациентом и врачом. Доверительный контакт, сформированный медсестрой, уход и консультирование на должном уровне, также будут способствовать пониманию необходимости наблюдения, лечения или профилактики и выработке приверженности. Для оказания квалифицированной помощи ВИЧ-позитивным женщинам необходимо современное лабораторное оборудование для выполнения тестов на вирусную нагрузку, резистентность вируса, количество CD4+ лимфоцитов, быстрых тестов; антиретровирусных препаратов, доступных в постоянном режиме. Неотъемлемым компонентом успешной работы с социально-неблагополучными ВИЧ-инфицированными женщинами является оказание социально-психологической помощи, организации которой, особенно в последнее время, уделяется большое внимание. Активное наблюдение таких женщин с привлечением психологов и социальных работников до и после родоразрешения мотивирует их на рождение здорового ребенка и способствует проведению своевременной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку до родов и в родах, тем самым значительно снижая вероятность вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Источники информации по ВИЧ/СПИДу для медицинских сестер Чайка Н.А., канд.мед.наук, СПБ Институт имени Пастера В настоящее время в связи с существенным ростом числа больных ВИЧ/СПИДом, получающих высоко активную антиретровирусную терапию (ВААРТ), значительно возрастает роль средних медицинских работников в сопровождении пациентов. Именно медицинские сестры, имеющие достаточную подготовку по проблеме, могут ответить на многие вопросы больных и обеспечить высокую приверженность лечению. В связи с этим особенно остро встает вопрос о специальной подготовке и постоянном повышении квалификации медицинских сестер, которые, как и специалисты с высшим образованием (врачи, психологи, социологи и др.), нуждаются в расширении и обновлении своих знаний, в получении новых сведений об эффективных приемах ведения больных. Однако вопросы информационного обеспечения средних медицинских работников по проблеме ВИЧ/СПИДа до сих пор фактически не рассматривались. В связи с этим нами предпринята попытка обобщить и систематизировать материалы по научно-практической информации для медицинских сестер. Следует сразу же подчеркнуть, что издаваемые в нашей стране журналы для средних медработников «Медицинская сестра» и «Фельдшер и акушерка» публикуют очень мало информации по проблеме ВИЧ-инфекции и другим СПИД-связанным проблемам (туберкулез, наркомания, ИППП и т.д.). Нет и научно-практического журнала по ВИЧ/СПИДу для врачей, который могли бы использовать медицинские сестры для самообразования и повышения уровня своих знаний. Так, издание «СПИД, рак и ретровирусы» фактически представляет собой выпускаемые 1 раз в год материалы конференции. Статьи по ВИЧ/СПИДу регулярно публикуют отечественные журналы эпидемиологического, вирусологического и иммунологического профилей («Эпидемиология и инфекционные болезни», «Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии», «Инфекционные болезни», «Вопросы вирусологии» и «Иммунология»), однако рассчитаны эти издания в основном на научных работников. Полезные статьи публикуют и другие российские медицинские журналы («Клиническая медицина», «Медицинская паразитология», «Клиническая лабораторная диагностика», «Проблемы туберкулеза» и др.), однако здесь специалист сталкивается с практически неразрешимой проблемой большого рассеяния релевантных публикаций. Однако медицинские сестры могут найти большое количество релевантной и очень полезной информации в нескольких научно-практических журналах – таких как «Круглый стол» и «Шаги – профессионал». Полезными для средних медработников будут материалы журнала «Шаги», который предназначен для людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, а также журнала «СПИД, секс, здоровье». К сожалению, издававшийся в Санкт-Петербурге журнал «Туберкулез, ВИЧ/СПИД, наркомания и алкоголизм» прекратил свое существование в 2007 году, а журнал «Здоровье» практически не публикует материалы по СПИДу, туберкулезу и ИППП. Оперативно следить за эпидемиологической ситуацией по ВИЧ/СПИДу в России можно по публикациям в информационных бюллетенях («ВИЧ-инфекция» - издание Федерального центра по борьбе со СПИДом, «ВИЧ-инфекция в Северо-Западном федеральном округе», «ВИЧ/СПИД на Алтае», «ВИЧ-инфекция в Якутии» и др.) и некоторых журналах (ежемесячные данные в «Здоровье населения и среда обитания», ежеквартальные сводки в «Круглом столе»). Полезную и ценную информацию на русском языке медсестры могут найти в публикациях Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также Международной организации ООН по вопросам науки, культуры и образования (ЮНЕСКО). В то же время зарубежные журналы по СПИДу («AIDS», «AIDS Alert», «AIDS and Behavior», «AIDS and Public Policy», «AIDS Clinical Care», «AIDS Education and Prevention», «AIDS Policy and Law», «AIDS Research and Human Retroviruses», «AIDS Research and Therapy», «AIDS Reviews», «AIDS Treatment News», «Future HIV Therapy», «HIV Medicine», «Journal of AIDS» и др.) едва ли будут доступны средним медицинским работникам из-за проблемы языкового барьера. Это же относится и к публикующим огромное число статей по ВИЧ/СПИДу и СПИД-связанным заболеваниям зарубежным журналам по инфекционным болезням (например, «Emerging Infectious Diseases», «Journal of Infectious Diseases» и «Morbidity and Mortality Weekly Report»), по эпидемиологии и микробиологии («American Journal of Epidemiology», «Journal of Clinical Microbiology», «Clinical Microbiology Reviews» и др.), а также общим медицинским журналам («Journal of American Medical Association», «New England Medical Journal», «British Medical Journal», «Lancet» и др.). Перечень бесплатных зарубежных журналов можно найти на сайте «www.freemedicaljournals.com». Учитывая выраженное рассеяние первичной информации по ВИЧ/СПИДу и смежным проблемам, целесообразно вести поиск нужных материалов с помощью современных поисковых систем – как специальных медицинских (напр., системы «MEDLINE» - ссылка скрыта), так и общих (например, «Гугл» или «Яндекс»), хотя в последнем случае так называемый «информационный шум» будет чрезмерно интенсивным. Проблему языкового барьера могли бы решить источники вторичной информации – например, ранее издававшиеся реферативные журналы ВНИИМИ и ВИНИТИ. Наиболее популярные зарубежные вторичные источники информации («Index Medicus», «Current Contents», «Abstracts on Hygiene», «Excerpta Medica», «Tropical Diseases Bulletin») выходят на английском языке. В связи с этим медсестрам можно рекомендовать почаще просматривать различные информационные бюллетени, в частности - бюллетень «Глобальные новости по СПИДу», который издается Санкт-Петербургским институтом имени Пастера уже более 10 лет и рассылается во все центры борьбы со СПИДом (в 2008 году был издан 40-й выпуск). Большое количество ценных материалов по ВИЧ/СПИду и привеженности ВААРТ, паллиативной и хосписной помощи, а также туберкулезу, вирусным гепатитам и ИППП опубликовано в информационных бюллетенях, изданных РОО «Возвращение» в 2007-2009 гг. (9 выпусков, в том числе такие тематические выпуски как «Приверженность АРВ-терапии», «Приверженность лечению», «Случаи для обсуждения», «ВИЧ-инфекция и приверженность лечению» и др.). В последние годы все большую популярность как источники информации приобретает интернет, который вполне доступен и средним медицинским работникам. Функционирует ряд русскоязычных сайтов по ВИЧ/СПИДу, но на многих из них хорошая научно-практическая информация отсутствует, а некоторые неплохие сайты, проработав несколько лет, затем просто исчезают. Тем не менее, есть ряд наиболее значимых сайтов по ВИЧ/СПИДу, которые будут весьма полезны для медсестер: www.afew.org – фонд «Восток-Запад», www.aids.ru – информа-циионно-просветительский центр по ВИЧ, www.aidsjournal.ru - «СПИД, секс, здоровье», www.altaids.alt.ru - Алтайский краевой центр СПИД, www.gbcimpact.ru - Глобальная бизнес-коалиция противВИЧ/СПИДа, www.hiv-aids.ru - газета «Шаги экспресс», www.hivrussia.org – Федеральный центр борьбы со СПИДом, www.infoshare.ru – «СПИД инфосвязь», www.ostrov.socspb.ru - СПб РОО «Возвращение», www.pasteur-nii.spb.ru – СПб НИИ имени Пастера, www.srhiv.mednet.ru – «ссылка скрыта, www.spid.ru - Московский городской центр борьбы со СПИДом, www.unaids.ru – ЮНЭЙДС в России. Следует также пользоваться сайтами для людей, живущих с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ), где имеется много полезной информации как для пациентов, так и для медсестер (www.poz.ru, www.shagi.infoshare.ru, www.takecare74.ru, www.weandyou.org.ru и др.). В интернете имеется огромное количество сайтов по ВИЧ/СПИДу на английском и других языках, однако у средних медработников едва ли будет время для «путешествий» по этим сайтам. Тем не менее, наиболее любознательные медсестры могут получить соответствующую информа-цию о таких сайтах в своих территориальных центрах борьбы со СПИДом. В заключение еще раз подчеркнем огромный объем информации по проблеме ВИЧ/СПИДа и трудности его обработки. Однако у медицинских сестер всегда имеется возможность задать свои вопросы более эрудированным специалистам с высшим образованием. Высококвалифицированную информационную помощь могут оказать и сотрудники окружных центров борьбы со СПИДом, равно как и Федерального центра. На многие вопросы по ВИЧ/СПИДу можно получить вполне качественные ответы и на соответствующих чатах в интернете. Послесловие Островский Д.В., председатель правления РОО «Возвращение» Надеемся, что Вы прочитали все материалы и сейчас у Вас в памяти наиболее свежими являются последние переводные материалы. Мы позволили себе выделить полужирным шрифтом абзацы, которые, на наш взгляд, представляют для нашего формирующегося сообщества специалистов наибольшую ценность. Они снимают многие сомнения и иногда даже отвечают на вопросы, которые наша жизнь еще не успела поставить и потребовать решения. Ведь наша, только начавшаяся эпидемия СПИДа отстает от их эпидемии более, чем на 25 лет. Но даже если мы будем сверхприлежными учениками и попытаемся повторить самый эффективный и результативный чужой опыт, реалии нашей жизни, скорее всего, внесут настолько серьезные поправки в процесс нашей работы, что нам надо готовить систему помощи, по своей прочности и работоспособности в несколько раз превышающую все имеющиеся зарубежные системы. И дело здесь не в том, что практика российского наркопотребления настолько, мол, тяжелее западной, что нашим пациентам помочь очень сложно. Скорее, наоборот - чем тяжелее человеку, тем скорее он отзовется на адекватную, дружественную помощь. Это уже, слава Богу, на цифрах доказали все те страны, которые только и добились своих результатов за счет организации низкопороговых (во всех смыслах этого слова) программ, точной, адекватной и адресной помощи и серьезных инвестиций в исследования и обучение персонала. Дело в другом. Если мы посмотрим на отчетные диаграммы (за переломные для западных эпидемий СПИДа года), то увидим, что критическая точка на них по времени совпадает с моментом достижения достаточного охвата («точкой насыщения») местной наркопопуляции программами заместительной терапии (напомним, что в большинстве западных стран заместительную терапию получают более половины инъекционных героиновых наркопотребителей). Те специалисты, кто не видел таких программ, не разговаривал с их сотрудниками и с их пациентами, воистину, не понимают сейчас, о чем идет речь. Мы (сообщество специалистов и сообщество пациентов) в буквальном смысле слова живем не просто в другом мире, а на другой планете. Но на страницах этого сборника мы не будем обсуждать целесообразность применения в нашей стране заместительной терапии. У нас другая задача. Мы просто говорим о том, что в отсутствие такой терапии нагрузка на систему помощи и помогающих специалистов возрастает в геометрической прогрессии. Нам это надо понимать с самого начала. Что это означает? Это означает, что мы отправляемся в плавание вместе с нашими пациентами по морю житейскому не на мощном плавучем госпитале, на борт которого можно приглашать энное число пациентов и спокойно разворачивать все необходимые схемы помощи, а мы пускаемся в путь на маленьких плотиках, подъемная сила которых состоит из наших умений и мотиваций пациента. И все! Поэтому – и это жизненно важно для первых поколений специалистов и для последующих поколений пациентов – на эти «плотики» можно сегодня взять не всякого пациента. Поэтому, хотя этот сборник был, в основном, посвящен проблемам привлечения и удержания пациентов, мы не должны забывать, что первым в этой триаде задач стоит задача «выявления». Только в данном случае, не выявление ВИЧ-инфекции у населения, а выявление мотивации у пациентов, а у персонала - проблем и ситуаций, могущих повлиять на его работоспособность или привести в перспективе к синдрому эмоционального выгорания. Поэтому и та «земля», к которой спешат наши «плотики» и на которой наше новое подготовленное сообщество медсестер и других специалистов сможет развернуть свою эффективную систему помощи, должна стоять на трех китах: 1) на консультировании – которое будет повышать роль сообщества медсестер в отношении сообщества пациентов; 2) на документировании процесса длительного сопровождения, которое будет повышать их полномочия внутри сообщества специалистов, 3) на профилактике эмоционального выгорания, которое будет непосредственно повышать самоэффективность медсестер, а опосредованно влиять на формирование дружественной эмоциональной среды как в коллективе сотрудников, так и в том межличностном пространстве, которое возникает между специалистом и тем человеком, который сегодня стоит на пороге его кабинета. Приложение 1. Выдержки из приказа №500 МЗ РФ от 22.10.2003 г. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ N 500, 22 октября 2003 г. ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ "РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ (Z50.3)" В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи ПРИКАЗЫВАЮ: Утвердить протокол ведения больных "Реабилитация больных наркоманией (Z50.3)" (приложение). Министр Ю.Л.ШЕВЧЕНКО. Приложение УТВЕРЖДЕНО приказом N500 Минздрава России от 22.10.2003. ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НАРКОМАНИЕЙ (Z50.3) I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Протокол ведения больных "Реабилитация больных наркоманией" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Протокол ведения больных "Реабилитация больных наркоманией" разработан для решения следующих задач: 1. Определение и осуществление спектра мероприятий, оказываемых больным наркоманией на этапе реабилитации: - комплекса фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий, направленных на подавление основного синдрома заболевания - патологического влечения к психоактивным веществам; - нивелирование астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ; - восстановление коммуникативных навыков; - обучение пациентов навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам "нет"; - обучение умению определять предвестники обострения влечения к психоактивным веществам и преодолевать рецидивы заболевания; - обучение анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения; - формирование ответственности за свое поведение и здоровый образ жизни; - формирование (или восстановление) навыков систематического труда и учебы; - стабилизации профессиональных отношений, возобновление положительных социальных контактов; - нейтрализации наркотической субличности и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности; - формирование и закрепление нормативной ценностной ориентации и позитивных морально-этических установок; - формирование реальной жизненной перспективы; - восстановление семейных отношений; - психотерапевтической работы с родственниками больных, направленной на расширение их знаний о медико-социальных последствиях наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения рецидивов заболевания, преодоление созависимости; - медико-социальной профилактики срывов (одно- или двукратное употребление наркотиков на фоне ремиссии) и рецидивов заболевания; - формирование мотивации на участие в реабилитационных программах и стремления к жизни без психоактивных веществ; - формирование целенаправленной деятельности и повышения нормативных уровней притязаний и социальных интересов; - восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет положительных эмоций при решении личных и социальных задач; - повышение качества жизни наркологических больных, стремящихся пройти программу реабилитации и избежать рецидивов заболевания. VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ Наркомания - заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества. Это заболевание характеризуется определенной совокупностью симптомов и синдромов (синдром зависимости, абстинентный синдром, изменением толерантности и др.), а также медицинскими последствиями (соматические, неврологические нарушения), личностными изменениями (морально-этическим снижением) и асоциальным поведением. Больной наркоманией - лицо, которому по результатам медицинского освидетельствования, проведенного в установленном порядке, поставлен диагноз "наркомания". … Лечением является совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а также на устранение или облегчение страданий больного человека (например, дезинтоксикация, лечение психотических, постабстинентных, эмоциональных расстройств и т.д.). Реабилитацией является совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ, вызывающих наркологическое заболевание. …Сугубо лечебные мероприятия позволяют добиться эффективности лишь у 3-5% больных наркоманией. Адекватное использование реабилитационных технологий повышает эффективность работы с больными до 70%. Следовательно, медико-социальная реабилитация не только снижает финансовые расходы на восстановление и ресоциализацию больных наркоманией, но и, естественно, повышает уровень качества их жизни. …Профилактический (постреабилитационный, сугубо амбулаторный) период (комплекс) направлен на профилактику "срывов" и рецидивов наркомании у больных, завершивших программу реабилитации в амбулатории или стационаре (центре). На этом периоде больным оказывается психологическая, социальная и правовая поддержка в условиях амбулатории. Продолжительность его строго индивидуальная, определяется стабильностью интегрированности больного в общество, но должна быть не менее одного года. Приложение 2. Интервью с гендиректором ФСКН |