Руководство для медсестер

Вид материала

Руководство

Содержание Гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, оговорен Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции Сочетание указаний, информирования и консультирования необходимо для обеспечения качества медицинской помощи при лечении ВИЧ инф Барьеры консультирования Мультипрофессиональная команда. Миссия МПК Обязательства МПК Пациент-центрированный подход

Подобный материал:

• Руководство пользователя Free Pascal версии Версия документа Март 2010 Michael Van, 1360.57kb.
• Методическое руководство по определению стоимости автомототранспортных средств, 4111.07kb.
• Методическое руководство для онс. Проект методическое руководство для членов, 1813.96kb.
• Руководство для врачей, 538.15kb.
• Руководство по эксплуатации м 048. 000., 677.61kb.
• Руководство по эксплуатации «теплосила», 757.63kb.
• Руководство роберт, 1141.2kb.
• Руководство по основанному на оценке риска подходу для бухгалтеров 17 июня 2008, 788.11kb.
• Трудоустройство выпускников, 614.55kb.
• Вучебно-методическом пособие изложены материалы для проведения практических работ, 542kb.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом.

Гражданин имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, оговоренных в ст. 34 (ст. 33 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан в ред. Указа Президента РФ от 24.12.1993 N 2288; Федеральных законов от 02.03.1998 N30-ФЗ, от 20.12.1999 N214-ФЗ).

Статья 34 гласит, что оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Отказ пациента от того или иного вида обследования или лечения не должен вызывать к нему негативного отношения со стороны медицинских работников.

Одновременно с этим встает вопрос о том, как и в каком объеме информировать пациента. В последнее время большое внимание привлекает “субъективный стандарт” информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента. С точки зрения этики, “субъективный стандарт” является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

ВИЧ-инфекция создала прецедент, когда для достижения устойчивого терапевтического результата пациентам необходимо длительное время принимать большое количество лекарств, соблюдя строго регламентированные предписания.

Очевидно, что традиционно пассивная роль пациента не может обеспечить его адекватное участие в лечении, что требует от врача осознания партнерской роли пациента в терапевтическом процессе. Кроме того, пациент может плохо понимать предписания врача, иметь собственные представления об эффективном и безопасном лечении, отрицать сам факт наличия заболевания в соответствии со своими механизмами психологической защиты.


Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции

как технология, позволяющая влиять на поведение

Беляева В.В., докт. мед. наук

Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом


Для привлечения и удержания пациентов в рамках программ оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ инфекции залогом успеха является создание психологически благоприятной среды. Доверительная атмосфера создает более искренние и устойчивые отношения пациента с врачом, пациент будет расположен к более откровенному обсуждению особенностей своего поведения в связи с ВИЧ инфекцией.

Именно поэтому оказание психологического давления, принуждение, запугивание, осуждение должны быть исключены из стиля взаимодействия медицинских работников с пациентами, т.к. использование таких приемов не позволяет выполнить задачу привлече-ния и удержания пациентов в рамках оказания медицинской помощи.

«Над своим телом и мыслью человек суверенен» (Дж.Милль).

Основой создания атмосферы взаимной заинтересованности, доверия и понимания является консультирование, которое позволяет осуществлять поддержку пациентов и их близких. Интенсивное развитие консультирования обусловлено все возрастающей потребностью человека в усложняющихся условиях социального бытия обратиться за помощью к специалисту-профессионалу.

Консультирование при ВИЧ-инфекции как сочетание информирования и поддержки. Термин «консультирование» по отношению к ВИЧ инфекции представляет собой прямое заимствование из английского языка («HIV counseling»). Под ним подразумевается диалог и создание таких отношений между консультантом и обратившимся человеком, которые позволяют предотвратить распространение ВИЧ инфекции и оказать поддержку тем, кто затронут этой проблемой.

В 2008 г. специалистами Федерального центра борьбы со СПИДом было проведено анкетирование врачей, проходивших обучение на сертификационном цикле по специальностям «Эпидемиология» и «Инфекционные болезни». Слушателям было предложено закончить предложение «Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции это…». В опросе приняли участие 37 специалистов. 38% респондентов указали, что консультирование – это предоставление информации. 27% считали, что консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции проводится при обследованием на ВИЧ. 19% отметили, что это «обсуждение, рассказ, просвещение, обучение». 12% назвали консультирование беседой (доверительной, индивидуальной, краткой). Один респондент отметил конфиденциальный характер беседы. Только 3 респондента из 37 указали на необходимость оказания психологической поддержки при консультировании, и один – на важность «наладить контакт и завоевать доверие». Очевидно, что опрошенные врачи не имели полного представления о консультировании, сводя его содержание к информированию по вопросам ВИЧ – инфекции в основном при обследовании на ВИЧ.

Психологическая поддержка дает возможность пациенту преодолеть тревогу и страх. Люди, охваченные этими чувствами, не способны ни воспринимать информацию, ни принимать решения, ни рационально действовать. Любое посещение врача, особенно связанное с ухудшением состояния здоровья, сопровождается тревожными опасениями пациента по поводу исхода консультации. Это справедливо и для ситуации назначения ВААРТ, когда сам факт обсуждения необходимости лечиться ясно говорит пациенту о его неблагополучии.

Поддержка - одно из важнейших условий установления эффек-тивных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремится быть полезным больному. Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного: главные ресурсы скрыты в самом пациенте. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки — активизация роли больного в лечебном процессе.

23 опрошенных отразили развернутое содержание консультирования как информирования по вопросам ВИЧ-инфекции. Пути передачи ВИЧ упомянули 18 опрошенных, меры профилактики – 13, изменение поведения – 12, развитие болезни – 6, лечение – 5, диспансерное наблюдение – 5, жизнь с ВИЧ – 5, права и обязанности людей, инфицированных ВИЧ – 3. Выяснить представление консультируемых о заболевании предложил только один респондент.

Эффективное консультирование основано на сочетании: а) инфор-мирования пациентов по различным вопросам, связанным с ВИЧ- инфекцией, б) оказания психологической поддержки.

Доброжелательное отношение, умение и желание выслушать, удержаться от осуждения и нравоучений служит залогом успешного длительного взаимодействия с пациентом, что приобретает особенно большое значение при выполнении задачи лечения ВИЧ-инфекции.

Важно отличать консультирование от информирования и указания. К примеру, фраза врача «Вам нужно начинать принимать лекарства» представляет собой указание. Фраза «Вам нужно начинать принимать лекарства для того, чтобы улучшить состояние иммунной системы» является информированием. Фраза «Как Вы думаете, Вы готовы начать регулярный прием лекарств для того, чтобы улучшить состояние иммунной системы» отражает консультативный подход. При таком общении с пациентом врач исходит из его готовности к изменению поведения в отношении лечения заболевания. Такой подход наилучшим образом отражает реальную ситуацию конкретного пациента в конкретном случае назначения лечения.

Сочетание указаний, информирования и консультирования необходимо для обеспечения качества медицинской помощи при лечении ВИЧ инфекции.

Монолог врача, как бы ни был он профессионально безупречен и основан на желании помочь, останется выражением его собственного убеждения по отношению к тому, как, по его мнению, следует вести себя пациенту. 12 из 37 опрошенных врачей, заканчивая предложение «Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции - это…» указали на необходимость изменения поведения в связи с ВИЧ инфекцией. При этом использовались такие формулировки: а) «…как вести себя с окружающими»; б) «…правила поведения в обществе»; в) «…выработка модели безопасного поведения»; г) «…выявление рискованного поведения».

В этой связи рассмотрение вопросов, связанных с изменением поведения, представляется актуальным для формирования реалистических представлений о закономерностях изменения поведения и возможностях участия медицинских работников в этом процессе.

Барьеры консультирования

Чаще всего разногласия и непонимание, т.е. барьеры коммуникаций, связаны не с искажением информации или ее недостатком, а с неумением или нежеланием почувствовать, каков настрой пациента, его потребности и заботы. Расхождения возникают из-за желания навязать свое видение или понимание ситуации.

Даже при самых благоприятных условиях установлению контакта между людьми часто мешают их индивидуально-типологические особенности, которые создают барьеры на пути установления контакта. Наличие такого барьера: а) увеличивает психологическую дистанцию между партнерами; б) снижает степень взаимного доверия; в) деформирует характер взаимодействия и взаимоотношений.

Устойчивые отрицательные эмоции, испытываемые медицинским работником по отношению к пациентам (осуждение их поведения и образа жизни; стремление свести до минимума время общения; пессимистические установки по поводу прогноза наблюдения и лечения) способствуют формированию барьера общения, что ставит под угрозу эффективность процесса оказания помощи при ВИЧ-инфекции.

Американский психолог Маршал Розенберг, разрабатывающий принципы “ненасильственной коммуникации”, считает, что существуют три основные формы общения, которые провоцируют непонимание и вынужденную защиту: а) слова, воспринимаемые как требование; б) слова, которые воспринимаются как диагноз, осуждение; в) слова, не оставляющие выбора.

Призыв изменить поведение и стать таким, каким врач хочет видеть пациента, дача советов «не нужно так переживать, нервничать. Возьмите себя в руки» являются барьером консультирования, служат сигналом к прекращению диалога и препятствуют формированию доверительных отношений медицинского работника и пациента.

В разговоре с пациентом у медработника может возникнуть желание утешить его, сказав, например: «Не волнуйтесь, всё будет хорошо». Однако такой подход может оказать обратное действие. Пока не уточнена причина переживаний, утешения неуместны. Более того, преждевременное утешение может помешать дальнейшей беседе. Для начала необходимо разобраться в переживаниях пациента. Это способствует появлению у него чувства уверенности. Окончательно же тревога и беспокойство проходят гораздо позже, когда врач может объяснить пациенту сложившуюся ситуацию и наметить конкретные пути выхода из нее.


Мультипрофессиональная команда.

Сетевой подход

Хан Г.Н., канд. психол. наук,

Санкт-Петербургская РОО «Возвращение»


Мультипрофессиональная команда по формированию приверженности к антиретровирусной терапии (АРВТ) - это объединение представителей различных специальностей, чья помощь необходима для формирования у пациента приверженности АРВТ. Количество специалистов и их специфика отражают проблематику пациента: "сложный" пациент требует сложения усилий различных специалистов, комплексной помощи. Например, для пациента-наркопотребителя (активного или в ремиссии), готовящегося к АРВТ, кроме минимального состава врач-инфекционист + медицинская сестра + психолог + социальный работник необходима помощь врача-нарколога. В расширенный состав команды входят также врач-фтизиатр, "равный" консультант и другие специалисты.

Для функционирования команды необходимы: разработанные в групповом режиме функциональные обязанности с четким распределением зон ответственности, использование унифицированной документации всеми членами команды, проведение еженедельных встреч по разработанному протоколу, владение всеми членами команды базовыми навыками мотивационного консультирования. Для долгосрочного функционирования МПК необходимо проведение мероприятий по профилактике эмоционального выгорания.

Сетевой подход к формированию приверженности имеет два значения. Во-первых, "сетевой" подход - как взаимодействие самих специалистов задействованных учреждений и организаций "сети": медицинских, социальных учреждений, общественных организаций, групп взаимопомощи и т.д. Во-вторых: "сетевой" подход - как взаимодействие специалистов с естественной социальной "сетью" пациента: членами его семьи, друзьями, родственниками и т.д.

Миссия МПК: оказание наилучшей в современных условиях помощи пациентам, нуждающимся в ВААРТ, формирование приверженности различных специалистов к лечению ВИЧ+ пациентов, развитие у них профессиональных навыков сотрудничества с пациентом и коллегами.

Обязательства МПК: предоставлять пациентам как собственные профессиональные ресурсы, так и ресурсы МПК, учреждения, «сети». При формировании приверженности силами МПК исходить из индивидуальных особенностей соматического, психологического и социального здоровья пациента. Помогать восстановлению естественной социальной сети, вовлекать семью и близких людей.

Цель МПК: сформировать у пациента, нуждающегося в ВААРТ, приверженность лечению, основанное на приверженности системе помощи, развивая при этом самодостаточность пациента и руководствуясь стремлением к восстановлению его целостности.

Понятие команды, ее построения прочно заняло место как в лексиконе, так и в практике людей, думающих о повышении эффективности работы коллективов различного формата в различных областях деятельности.

Специалисты в области командообразования говорят о различиях в факторах, «скрепляющих» команды в Старом и Новом свете, на Востоке и в России. Если в США и Европе команды, в основном, скрепляет «Буква» – прописанные правила, пошаговые инструкции, четкое распределение функций, на Востоке (страны Юго-Восточной Азии, Япония и др.) – четкое следование служебной «Иерархии», в России – это, в первую очередь, «Дух команды», а точнее – взаимоотношения в ней. Даже заработная плата имеет, в большинстве случаев, второстепенное значение – людей волнует отношение к ним лично, оценка их труда и вклада в совместную деятельность («недостаточно ценят», «несправедливы»). Заработная плата имеет существенное значение при выборе работы, затем на первый план выходят другие факторы. Не случайно даже в командах, производящих материальные предметы, идеологическими опорами становятся понятия «Развитие» и «Служение».

И если символом «обычной» команды является Колесо («поступательное движение»), в центре которого – лидер, фиксированные точки обода – члены команды, спицы – взаимоотношения, то наша команда – МПК – имеет принципиально другую структуру. В центре нашей мультипрофессиональной команды – всегда Пациент, а состав команды гибко меняется, в зависимости от потребностей пациента.

«Развитие» и «Служение» - в МПК, работающих над формированием у пациентов приверженности ВААРТ, не просто идеи гуманистической парадигмы, на которых строится в настоящее время идеология бизнеса и управления, а повседневность взаимоотношений с пациентом.

Как и все «команды», наши МПК также ощущают на себе, на снижении эффективности своей деятельности, проблемы внутрикомандных отношений.

Контент-анализ теста «Незаконченные предложения», проведенного на Совещании координаторов МПК в марте 2009 г. В.В.Беляевой (ведущий научный сотрудник Федерального НМЦ, д. м. н.) показал, что межлич-ностные отношения являются слабым местом большинства наших команд.

Имеются 5 типичных факторов, отрицательно влияющих на работу команды: 1) обновление состава команды; 2) снижение роли и авторитета лидера команды; 3) «выпадение» из совместной деятельности некоторых членов команды (заболевание, смена работы, декретный отпуск и так далее); 4) неадекватный рост мотивационных запросов членов команды; 5) появление в команде альтернативного неформального лидера.

К нашим МПК, согласно заполненным (анонимно) координаторами анкетам, имеют отношение все эти факторы – в той или иной степени.

Из вышесказанного можно сделать вывод о существующей потребности дополнительно проводить для команд тренинги командообразования и профилактики выгорания.

Литература

1. Зинкевич-Евстигнееева Т.Д., Фролов Д.Ф., Грабенко Т.М. Теория и практика командообразования. Современная технология создания команд / Под ред. Т.Д.Зинкевич-Евстигнеевой. СПб.: Речь, 2004. 304 с.

2. Сартан Г.Н. Тренинг командообразования. СПб.: Речь, 2005. 187 с.

Пациент-центрированный подход в работе МПК

Хан Г.Н., канд. психол. наук,

Санкт-Петербургская РОО «Возвращение»

Автором клиент-центрированного подхода является Карл Роджерс. В 1940 г. им были сделаны первые попытки сжато изложить некоторые из принципов и техник тогда еще нового направления терапии, которое скоро стало называться «недирективным консультированием». В 1942 году была опубликована работа «Консультирование и психотерапия: новые идеи на практике», в которой речь шла об использовании на практике приемов, способствующих осознанию интегративных возможностей человека.

Суть метода заключается в том, что консультант входит в такой контакт с клиентом (пациентом), в результате которого:

1. пациент становится более конгруэнтным, открытым для опыта
   
2. вследствие этого он (пациент) более реалистичен, объективен
   
3. эффективнее решает свои проблемы
   
4. психологическая приспособляемость улучшается
   
5. уменьшается ранимость
   
6. восприятие своего идеального Я более реалистично и доступно
   
7. вследствие увеличения конгруэнтности уменьшается напряжение всех типов – физиологическое, психологическое, а также особый тип психологического напряжения, определяемый как тревожность
   
8. повышается степень положительной самооценки
   
9. пациент воспринимает место оценки и место выбора локализованными внутри самого себя, доверяет себе
   
10. он более реалистичен, правильнее оценивает окружающих
    
11. он сильнее переживает принятие в отношении других людей вследствие меньшего искажения их в своем восприятии
    
12. происходят различные изменения в поведении, поскольку увеличивается доля опыта, ассимилированного в Я-структуру, и, следовательно, увеличивается для поведения, которое может быть «присвоено» как принадлежащее Я
    
13. окружающие воспринимают поведение пациента как более социализированное, более зрелое
    
14. поведение пациента более креативно, более адаптивно по отношению к каждой вновь возникающей проблеме и, кроме того, представляет более проявление экcпрессии его собственных намерений и оценок.
    

Известная «Триада Роджерса» включает 3 условия эффективной работы: 1) специалист конгруэнтен в отношениях с пациентом; 2) специи-алист переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту; 3) специалист эмпатически воспринимает пациента. Клиент-центрированный подход после психотерапии нашел себя и в системе обучения, а затем прочно в целом внедрился в систему «человек-человек».

В нынешние времена, когда внимание прикладных аспектов науки сосредоточено на показателях процесса в отличие от редуцированного подхода, где рассматривались, прежде всего, показатели результата, иерархия потребностей пациента привлекает внимание в первую очередь.

Пациент-центрированный подход, реализуемый в МПК, предполагает два уровня.

Первый: центрирование каждого из специалистов на пациенте во время индивидуальной консультации

Второй: центрирование МПК (сбор и совместная переработка информации о ситуации пациента в различных сферах его жизни) на конкретном пациенте, выработка алгоритма разрешения «собирательной» проблемной ситуации.

Разрешение любой (медицинской, социальной, психологической) проблемной ситуации – это процесс, который состоит из 5 этапов: 1) сбор и анализ первичной информации - первичная диагностика (медицинская, психологическая, социальная); 2) принятие решения – назначение «лечения» - терапии в широком смысле (собственно медицинское лечение, психо- и социотерапия), планирование действий; 3) действие (осуществление самостоятельных действий пациентом под руководством специалиста); 4) сбор и анализ вторичной информации («обратная связь» процесса); 5) коррекция принятого решения – уточнение диагноза и терапии.

Кейс-менеджмент как процесс управления случаем также исходит из вышеприведенного, но дополнительно детализированного и развернутого цикла.

Таким образом, формирование приверженности к лечению, как формирование специфического поведения, построенного на определенных паттернах, является процессом общения, доверительного взаимодействия с пациентом и не может быть сведено к указаниям и рекомендациям, имеющим только медицинский характер, как это сплошь и рядом происходит на практике. Во-первых, директивные указания и рекомендации, тем более типовые, не могут в короткие сроки изменить поведение конкретного человека. Во-вторых, мотивация изменений возможна только из поля собственной уникальной и неповторимой жизни человека.

Литература

1. Роджерс Карл. Клиент-центрированная психотерапия (пер. с англ.) / ЭКСМО-Пресс, 2002. 512 с.

2. Соммерз-Фланаган Дж., Соммерз-Фланаган Р. Клиническое интервьюирование (пер. с англ.)/М.: Издат.дом «Вильямс», 2006. 672 с.