Совершенствование системы оказания и оценки эффективности работы скорой медицинской помощи на малонаселенных территориях северо-запада россии 14. 00. 05 «Внутренние болезни» 14. 00. 33 «Общественное здоровье и здравоохранение»
| Вид материала | Автореферат |
- Научное обоснование совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи, 304.12kb.
- Оптимизация оказания медицинской помощи детям с неонатальными инфекциями 14. 01., 1204.29kb.
- О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
- Куспаев Ержан Нургалиевич Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных, 2055.61kb.
- Схема оказания скорой медицинской помощи населению республики беларусь, 6.69kb.
- Мэрия города тольятти самарской области постановление №26-1/п от 25. 02. 2003, 54.39kb.
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Концептуальные основы реформирования офтальмологической помощи и разработка организационной, 956.22kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
Прогнозирование исходов травматического шока
и реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе
Учитывая высокую смертность населения республики от травм, были разработаны модели, позволяющие прогнозировать исход травматического шока на догоспитальном этапе:
± 1/Т = 0,178 + КхП/АД (0,0001 × В – 0,087) – 0,0003 × К × В
± 1/Т = 0,137 – К/АД
В приведенных прогностических алгоритмах ± 1/Т означает исход травмы, В — возраст пострадавшего в годах, К — балльную оценку шокогенности травмы, П — частоту пульса в 1 минуту, АД — уровень систолического артериального давления в мм рт. ст.
Второй алгоритм был применен при железнодорожной катастрофе
в Карелии с большим числом пострадавших.
Ретроспективно рассчитан прогноз травматического шока у пострадавших по критерию Т у 21 пострадавшего. У 7 (33,3%) из них прогноз для жизни был неблагоприятный. Реальный исход при отрицательном прогнозе совпал, все больные погибли. Благоприятный прогноз для жизни был у 14 (66,7%) пострадавших. У 11 (78,6%) больных положительный прогноз для жизни совпал, больные выжили и были выписаны. 3 (21,4%) пострадавших при положительном прогнозе погибли.
Таким образом, совпадение реального и прогнозируемого исходов травмы было установлено у 18 (85,8%) пострадавших. Установлена причина смерти у больных, погибших при положительном прогнозе. При анализе историй болезни и результатов судебно-медицинского исследования выявлено, что причиной смерти у этих пострадавших был не травматический шок, а другие осложнения травмы: жировая эмболия, аспирация, спинальный шок при перекладывании больной.
Следовательно, изменение показателя Т при динамическом наблюдении в процессе оказания помощи пострадавшим может быть использовано в качестве объективного критерия оценки эффективности проводимой противошоковой терапии.
При анализе реанимационных мероприятий, осуществленных специализированной бригадой СМП города Петрозаводска, выявлено, что
в структуре причин смерти 43,7% составляют болезни системы кровообращения (рис. 7).
На основании изучения 87 реанимаций, установлено, что чаще смерть наступает дома (86,2%), в 2 раза чаще у мужчин в возрасте 60—80 лет (70,1%).
В 2003 году реанимационной бригадой проведено 12 успешных реанимаций (13,8%), в 2004 году — 10 (10,9%), в 2005 — 15 (7,3%). Успешные реанимации проведены при смерти больных в присутствии СМП (27,3%). Среднее время доезда до больного, то есть, время от поступления вызова на станцию до приезда на место, составило 9,2 ± 3,4 минуты. Основной причиной внезапной смерти явились заболевания системы кровообращения (43,7%). Причинами остановки сердца при смерти в присутствии СМП чаще всего была фибрилляция желудочков (57,6%), а при смерти, наступившей до приезда СМП, фибрилляция отмечена только в 22,2% случаев,
чаще фиксируется асистолия (61,1%). Из 22 реанимированных больных из стационара выписаны 10 человек, что составило 45,5% от числа успешно реанимированных и 5% от общего числа реанимированных больных.
Б
ыла сделана попытка прогнозирования исхода реанимационных мероприятий с выявлением факторов, влияющих на прогноз. С этой целью сравнивались по информативности показатели, которые, по нашему опыту, оказывают влияние на эффективность реанимационных мероприятий: возраст, пол, время смерти (до приезда СМП или в ее присутствии), причина смерти, вид остановки сердца (фибрилляция, электромеханическая диссоциация или асистолия), кем начата реанимация (линейной или реанимационной бригадой). Взаимосвязь между данными показателями представлена в табл. 11.Рис. 7. Причины смерти на догоспитальном этапе в Петрозаводске
по данным реанимационной бригады.
Таблица 11
Взаимосвязь между показателями (парные корреляции, n = 200)
| № | Показатели | Коэффициент корреляции Кендала (r) |
| 1 | Возраст и причина смерти | 0,199 |
| 2 | Возраст и вид смерти | 0,105 |
| 3 | Время смерти и причина смерти | 0,266 |
| 4 | Время смерти и вид остановки сердца | 0,419 |
| 5 | Причина смерти и вид смерти | 0,221 |
Средняя прямая корреляция имеется между временем смерти и видом остановки сердца. Между остальными признаками отмечена слабая прямая корреляция. Установлено, что эффект реанимации зависит от времени смерти и вида остановки сердца.
С помощью многофакторной логистической регрессии проведена оценка влияния показателей на исход реанимационных мероприятий (табл. 12).
Таблица 12
Оценка влияния показателей на исход реанимационных мероприятий
при однофакторном анализе
| № | Показатель | P |
| 1 | Пол | > 0,05 |
| 2 | Возраст | > 0,05 |
| 3 | Время смерти | < 0,01 |
| 4 | Вид остановки сердца | < 0,01 |
| 5 | Кем начата реанимация (РБ или ЛБ) | > 0,05 |
Ведущие факторы выбраны методом «ступенчатой» логистической регрессии с применением критерия Фишера (табл. 13).
Таблица 13
Показатели, оказывающие основное влияние на исход реанимации
при многофакторном анализе
| Показатель | Отношение шансов | 95% доверительный интервал | P | |
| Возраст | 2,745 | 0,942 | 08,000 | > 0,05 |
| Время смерти | 9,664 | 2,815 | 33,172 | < 0,05 |
| Вид остановки сердца | 7,831 | 2,575 | 23,819 | < 0,05 |
Таким образом, было установлено, что основное влияние на исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе оказывают время смерти и вид остановки сердца. Прогноз в 9,7 раза лучше при наступлении смерти в присутствии бригады СМП, в 7,8 раза — при фибрилляции желудочков и в 2,7 раза — у пациентов моложе 50 лет.
Выводы
1. Медико-демографическая ситуация на малонаселенных территориях Северо-Запада России характеризуется отрицательным естественным приростом населения со средними цифрами ниже показателей в целом по стране. Отмечается высокая смертность населения от заболеваний системы кровообращения и травм, повышенный уровень заболеваемости и обращаемости населения на скорую медицинскую помощь, превышающий федеральный норматив государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
2. На основе территориальных индикаторов оценки деятельности скорой медицинской помощи Республики Карелия и социального норматива по ее объемам проведен сравнительный анализ эффективности работы различных отделений СМП, составлен прогноз обращаемости населения за скорой помощью.
3. В результате комплексного исследования работы скорой медицинской помощи в Республике Карелия показано, что в структуре ее вызовов превалируют вызовы на внезапные заболевания, из которых на первом месте болезни сердечно-сосудистой системы и вызовы по неотложной помощи, в основном, к хроническим больным. Сохраняется большое число непрофильных вызовов, высокая частота ошибочной диагностики и напрасных госпитализаций. При этом установлены различия в состоянии службы в разных областях республики, обусловленные неравномерным и недостаточным ресурсным и финансовым обеспечением службы.
4. В Республике Карелия обращаемость населения за СМП за период
с 1998 по 2005 гг. составила 433,2 ± 19,2 на 1000 населения, а в 2005 году уменьшилась до 392,8, что обусловлено внедрением в республике модели общей врачебной практики, улучшением преемственности с амбулаторно-поликлинической службой и информированностью населения
о правилах вызова СМП.
5. При анализе состояния службы скорой медицинской помощи в Республике Карелия с 1998 по 2005 годы отмечен высокий процент расхождений догоспитального и госпитального диагнозов. Среди причин расхождений диагнозов главным является несоблюдение клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара.
6. Определена структура досуточной летальности, проведена оценка ее частоты и причин возникновения на примере пациентов с внебольничной пневмонией и острым инфарктом миокарда. У больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе не приведены ее клинические критерии, не оценена степень тяжести и факторы риска неблагоприятного исхода. У пациентов с острым инфарктом миокарда патогномоничные клинические симптомы не были должным образом отражены в документации скорой медицинской помощи, также как и сопутствующие заболевания, анамнез и данные о предшествующем лечении.
7. Прогнозирование исходов травматического шока с помощью разработанной специальной модели, которая была применена при желез-
нодорожной катастрофе в Карелии, показало высокую достоверность
и возможность ее применения в качестве объективного критерия для оценки эффективности проводимой противошоковой терапии.
8. Выявлены основные факторы, определяющие исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе, разработана карта реанимационного больного и алгоритм реанимационных мероприятий.
9. На основании проведенного исследования разработаны прогноз обращаемости населения на скорую медицинскую помощь на 2006—2008 годы и республиканская целевая программа по совершенствованию службы. Об эффективности внедрения в практику положений разработанных документов свидетельствует снижение обращаемости населения на скорую медицинскую помощь на 43,4 на 1000 населения, уменьшение числа непрофильных для СМП вызовов на 71,6 на 1000 на-
селения и снижение смертности от заболеваний системы кровообращения за первые 7 месяцев 2006 года на 3,9%.
Практические рекомендации
1. С целью улучшения эффективности деятельности СМП на малонаселенных территориях необходимо иметь целевую программу совершенствования оказания скорой помощи и социальный норматив по ее объемам.
2. Необходимо использовать индикаторы эффективности работы СМП, которые позволяют проводить сравнительный анализ между учреждениями службы, выявлять недостатки и принимать управленческие решения, направленные на улучшение эффективности деятельности СМП.
3. Внедрение прогностической модели определения исходов тяжелой шокогенной травмы, алгоритма при проведении реанимационных пособий, оснащение всех бригад согласно стандартам медицинской помощи приводит к улучшению качества оказания экстренной медицинской помощи.
Список работ,
опубликованных по теме диссертации
1. Тараканова Л. И. Служба скорой медицинской помощи — основное структурное звено медицины катастроф // Торакальные, торакоабдоминальные и абдоминальные ранения. Анаэробная инфекция в хирургии. Бронхиальная астма. Новые лекарственные препараты: материалы ХVШ науч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия, Петрозаводск: изд. ПетрГУ. — 1995. — С. 116—117.
2. Тараканова Л. И., Петровский В. И., Скрипников Ю. В., Евтифеев А. В. Прогностическая оценка исходов травматического шока
у пострадавших с политравмой // Хирургия повреждений: материалы ХХ науч.-практ. конф. хирургов Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. — Петрозаводск-СПб., 1997. — С. 66—67.
3. Тараканова Л. И., Петровский В. И., Скрипников Ю. В., Козицына Ф. Г. Сравнительная оценка прогностических моделей исходов поли-
травмы, осложненной травматическим шоком // Хирургия повреждений. Хирургия неотложных состояний при заболеваниях брюшной полос-
ти: материалы IУ ежегодной итоговой науч.-практ. конф. по экстренной хирургии. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 1998. — С. 27—28.
4. Тараканова Л. И., Петровский В. И., Скрипников Ю. В., Козицына Ф. Г., Пономарев Н. Ф., Пожидаева Н. В. Оценка степени готовности службы медицины катастроф Республики Карелия к оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях // «Хирургия от младенчества до старости»: материалы П Международного Конгресса Северных стран и регионов, Кондопога 24—28 июня 1998 г. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 1998. — С. 137.
5. Тараканова Л. И., Петровский В. И. Сравнительная оценка исходов политравмы, осложненной травматическим шоком при массовом поступлении пострадавших в результате катастроф // Актуальные проблемы хирургии: cб. научн. тр. Всероссийской научн. конференции. — Ростов-на-Дону: изд. РГМУ, 1998. — С. 88—89.
6. Тараканова Л. И., Рябочкин В. М, Пожидаева Н. В., Козицына Ф. Г., Малыгин А. Н., Мошникова С. Н. Анализ массовых дорожно-транспорт-
ных происшествий в городе Петрозаводске за 1998 год и экономический ущерб от них // Критическая ишемия. Итоги ХХ века материалы III Меж-
дународного Конгресса Северных стран и регионов. — Петрозаводск-Париж: изд. ПетрГУ, 1999. — С. 186—187.
7. Тараканова Л. И. Новые технологии в подготовке врачей к работе в чрезвычайных ситуациях в Петрозаводском университете // Человек и катастрофы. Проблемы обучения новым технологиям и подготовка населения и специалистов к действиям в чрезвычайных условиях: материалы Международного симпозиума. — М., 1999. — С. 358—361.
8. Тараканова Л. И., Корнева В. А., Сулейман А. Б., Малыгин А. Н., Барыкин М. Ю. Некоторые аспекты ведения больных со стенозом внутренней сонной артерии // Сердечно-сосудистая хирургия: материалы науч.-практ. семинара 29 октября 1999 года. — Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 1999. — С. 44—45.
9. Дуданов И. П., Тараканова Л. И. Экстренная помощь при сочетанной травме. Принципы организации // Актуальные вопросы современной хирургии повреждений: материалы науч.-практ. конф. травматологов Северо-Западного региона. — Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 2000. — С. 25—31.
10. Тараканова Л. И. Полиорганная недостаточность при травматической болезни // Актуальные вопросы современной хирургии повреждений: материалы науч. — практ. конф. травматологов Северо-Западного региона. — Петрозаводск-СПб.: изд. ПетрГУ, 2000. — С. 84—86.
11. Тараканова Л. И., Корнева В. А. Трудности в диагностике тромбоэмболии на догоспитальном этапе // Новое в диагностике и лечении внутренних болезней: материалы докл. Республиканской науч.-практ. конф. терапевтов. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. — С. 94—95.
12. Тараканова Л. И., Барыкин М. Ю. Подготовка студентов медицинского факультета Петрозаводского государственного университета к работе при химических авариях // Экология и образование. Региональные аспекты: материалы конф. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. — С. 70—71.
13. Дуданов И. П., Тараканова Л. И., Лечение пострадавших при повреждениях опорно-двигательного аппарата: учебное пособие. — ч. П. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2000. — 102 с.
14. Тараканова Л. И., Дуданов И. П., Козицына Ф. Г. Анализ оказания экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. — 2001. — № 1. — С. 74—76.
15. Тараканова Л. И., Масликов Г. А. Некоторые ключевые проблемы службы скорой медицинской помощи Республики Карелия // Медицинский академический журнал. — 2001. — № 1. — С. 76—77.
16. Тараканова Л. И., Доршакова Н. В. Алгоритм диагностики и лечения черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе // Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе: материалы П Российского научного Форума «Скорая помощь-2001». — М.: Авиаиздат, 2001. — С. 43—44.
17. Тараканова Л. И., Козицына Ф. Г. Анализ расхождений диагнозов при неотложных состояниях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. — 2001. — Т.2, № 3. — С. 67.
18. Тараканова Л. И., Оглоблин Г. В., Шевченко К. И., Полежаев Ю. Н., Смирнова А. В. Проблемы и пути совершенствования скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Скорая медицинская помощь. — 2001. — Т. 2, № 3. — С. 68.
19. Тараканова Л. И. Анализ оказания скорой медицинской помощи при неотложных состояниях на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. — 2002. — Т. 3, № 2. — С. 49.
20. Тараканова Л. И. Медицина катастроф: учебное пособие. — изд. 2-е доп. и перераб. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ. — 2002. — 159 с.
21. Тараканова Л. И., Дуданов И. П. Стандарт оказания врачебной помощи при политравме на догоспитальном этапе /Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: материалы IV науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада // Медицинский академический журнал. — 2003. — Т. 3, № 2. — Прилож. 3. — С. 140—143.
22. Тараканова Л. И. Прогностическая медицинская сортировка /Экс-
тренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии: материалы IV науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада // Медицинский академический журнал. — 2003. — Т. 3, № 2. — Прилож. 3. — С. 139—140.
23. Тараканова Л. И. Республиканская целевая программа «Развитие скорой медицинской помощи в Республике Карелия на 2002—2004 годы» // Здоровье человека на Северо-Западе России: материалы науч.-практ. конф. 18—20 сентября 2003 г. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ, 2003. — С. 18—20.
24. Тараканова Л. И. Человек и катастрофы // Человек и окружающая среда. — Петрозаводск: изд. ПетрГУ. — 2003. — С. 215—259.
25. Тараканова Л. И. Служба скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Неотложная медицина в мегаполисе: науч. материалы международного Форума. — Москва, 13—14 апреля 2004. — М.: ГЕОС, 2004. — С. 161.
26. Тараканова Л. И., Исакова М. С. Разработка республиканской целевой программы «Развитие скорой медицинской помощи населению Республики Карелия на 2002—2004 годы» // Скорая медицинская помощь. — 2004. — Т. 5, № 2. — C. 72—74.
27. Тараканова Л. И. Клинико-статистический анализ работы реанимационной бригады отделения скорой медицинской помощи города Петрозаводска // Скорая медицинская помощь. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 18—21.
28. Тараканова Л. И., Дуданов И. П. Анализ структуры госпитализаций и качества диагностики на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. — 2005 — Т. 5, № 2. — Прилож. 6. — С. 141—145.
29. Тараканова Л. И. Клинико-статистический анализ оказания экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях на догоспитальном этапе // Медицинский академический журнал. — 2005. — Т. 5, № 2. — Прилож. 6. — С. 136—141.
30. Тараканова Л. И., Мирошниченко А. Г. Организация экстренной медицинской помощи в зарубежных странах (обзор литературы) // Скорая медицинская помощь. — 2005. — Т. 6, № 4. — С. 28—37.
31. Тараканова Л. И. Изучение эффективности реанимационных мероприятий при внезапной остановке сердца на догоспитальном этапе // Материалы Всероссийского научного Форума «Скорая помощь-2006» 31 октября—3 ноября 2006. — Москва: «МЕДИ Экспо», 2006. — С. 75—76.
32. Мирошниченко А. Г., Тараканова Л. И., Михайлюк С. Г., Haller I. V. Оценка значимости факторов, влияющих на исход реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. — 2006. — Т. 7, № 4. — С. 3—6.
33. Тараканова Л. И., Седлецкая Н. Н., Михайлюк С. Г. Территориальные индикаторы эффективности деятельности скорой медицинской помощи // Материалы Всероссийского научного Форума «Скорая помощь-2006» 31 октября — 3 ноября 2006. — Москва: «МЕДИ Экспо», 2006. — С. 77.
34. Тараканова Л. И. Создание системы оценки эффективности деятельности учреждений скорой медицинской помощи в Республике Карелия // Скорая медицинская помощь. — 2006. — Т. 7, № 4. — С. 12—15.
35. Тараканова Л. И., Дуданов И. П., Regal R. Разработка диагностической модели острого аппендицита для догоспитального этапа // Медицинский академический журнал. — 2007. — Т. 7, № 3. — Прилож. 10. — С. 152—154.
36. Тараканова Л. И. Медико-демографическая ситуация, уровень заболеваемости и обращаемости населения за скорой медицинской помощью на малонаселенных территориях Северо-Запада России // Врач скорой помощи. — 2007, № 6. — С. 38—44.
37. Тараканова Л. И. Прогнозирование исходов угрожающих жизни состояний на догоспитальном этапе. // Врач скорой помощи. — 2007, № 7. — С. 47—54.
Подписано в печать 05.04.07.
Формат 60841/16 Бумага офсетная.
Усл. печ. л. 2. Тираж 100 экз. Изд. № 96.
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
О
тпечатано в Издательстве ПетрГУ
185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33