Совершенствование системы оказания и оценки эффективности работы скорой медицинской помощи на малонаселенных территориях северо-запада россии 14. 00. 05 «Внутренние болезни» 14. 00. 33 «Общественное здоровье и здравоохранение»
| Вид материала | Автореферат |
- Научное обоснование совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи, 304.12kb.
- Оптимизация оказания медицинской помощи детям с неонатальными инфекциями 14. 01., 1204.29kb.
- О совершенствовании организации деятельности скорой и неотложной медицинской помощи, 712.74kb.
- Куспаев Ержан Нургалиевич Оптимизация организации работы приемного отделения в ургентных, 2055.61kb.
- Схема оказания скорой медицинской помощи населению республики беларусь, 6.69kb.
- Мэрия города тольятти самарской области постановление №26-1/п от 25. 02. 2003, 54.39kb.
- Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение», 807.94kb.
- Концептуальные основы реформирования офтальмологической помощи и разработка организационной, 956.22kb.
- Программа по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение», 120.06kb.
- Примерная программа дисциплины общественное здоровье и здравоохранение Для студентов, 386.71kb.
Анализ качества диагностики
на догоспитальном этапе и клинико-статистический анализ
оказания скорой медицинской помощи
Одним из основных показателей работы СМП является процент расхождений диагнозов скорой помощи со стационаром. Диагностические и лечебно-тактические ошибки являются индикаторами качества экстренной медицинской помощи и отражают уровень организации всей лечебной работы СМП.
В Республике Карелия расхождения диагнозов СМП с заключительным диагнозом стационара в 2004 году составили 5,7%; в 2005 — 6,2%, а в Петрозаводске — 7,1% и 8,3%, соответственно.
Несмотря на низкий общий процент расхождений диагнозов на догоспитальном этапе, при ряде заболеваний он еще сохраняется достаточно высоким. Так при внебольничной пневмонии процент расхождений в 2004—2005 гг. составил, соответственно, 17,4% и 18,3%, при инфекционных заболеваниях — 12,5% и 11,5%, при острой кишечной непроходимости — 26,0% и 22,7% и при остром аппендиците — 27,4% и 17,8% (табл. 7).
Таблица 6
Структура заболеваний, с которыми больные госпитализированы
в терапевтические отделения
| Нозоологическая форма заболевания | 2004 | 2005 | ||
| абс. число | % | абс. число | % | |
| ОИМ | 0 364 | 014,9 | 0 420 | 017,5 |
| Прочие заболевания системы кровообращения | 1 054 | 043,1 | 1 013 | 042,2 |
| Внебольничная пневмония | 0 310 | 012,7 | 0 319 | 013,3 |
| Бронхиальная астма | 0 116 | 004,7 | 0 113 | 004,7 |
| Острые отравления | 0 290 | 011,9 | 0 271 | 011,3 |
| Суицидные попытки | 0 062 | 002,5 | 00 41 | 001,7 |
| Прочие заболевания | 0 250 | 010,2 | 0 222 | 009,3 |
| Всего | 2 446 | 100,0 | 2 399 | 100,0 |
Таблица 7
Расхождение диагнозов по отдельным видам внезапных заболеваний
| Нозоологическая форма заболевания | 2004 | 2005 | ||||
| Совпад. диагн. (абс.число) | Расхожд. диагн. (абс.число) | Расхожд. диагн. (%) | Совпад. диагн. (абс.число) | Расхожд. диагн. (абс.число) | Расхожд. диагн. (%) | |
| Инфекц. болезни | 810 | 101 | 12,5 | 781 | 90 | 11,5 |
| ОИМ | 345 | 005 | 01,4 | 433 | 02 | 00,5 |
| Внебол.пневмон. | 208 | 031 | 14,9 | 207 | 36 | 17,4 |
| О. аппендицит | 314 | 086 | 27,4 | 360 | 64 | 17,8 |
| О. киш. непроход. | 073 | 019 | 26,0 | 088 | 20 | 22,7 |
| Ущемл. грыжа | 040 | 003 | 07,5 | 047 | 04 | 08,5 |
| Осложн. язва | 185 | 026 | 14,1 | 231 | 33 | 14,3 |
| ЧМТ | 628 | 052 | 10,6 | 661 | 41 | 10,8 |
| Внемат. берем. | 024 | 004 | 16,7 | 026 | 02 | 07,7 |
Диагностические ошибки на догоспитальном этапе ведут к необоснованной госпитализации и загруженности приемного отделения стационара. Из стационаров города Петрозаводска в 2005 году было отпущено 25,2% больных, доставленных бригадами СМП, то есть каждый четвертый был госпитализирован напрасно.
Одним из интегральных показателей оценки качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе является досуточная летальность — отношение числа больных, умерших в первые сутки с момента поступления в стационар, к числу всех поступивших больных за год. Этот показатель учитывает адекватность диагноза, лечебных и организационных действий врачей как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.
В этом плане представляет интерес оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок на примере расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов именно при досуточной летальности. Так как летальность в первые сутки госпитализации отражает качество именно экстренной медицинской помощи, то роль СМП в этой связи представляется чрезвычайно важной.
К сожалению, клинико-морфологический анализ досуточной летальности в Республике Карелия провести крайне сложно, ввиду редкости пато-
логоанатомических вскрытий (в среднем по республике их 5,5%). Тем не менее, нами проведена оценка качества диагностики в случаях досуточной летальности при внебольничной пневмонии. Причем во всех анализируемых 17 случаях у умерших диагноз не был поставлен и не мог быть поставлен из-за поверхностного осмотра и скудных данных, полученных при этом.
В сопроводительных документах СМП только в 4 случаях (23,5%) была отмечена фебрильная лихорадка и в 3 (17,6%) — артериальная гипотензия. В стационаре у 8 (47,1%) больных при осмотре выявлены жалобы на кашель, в том числе у 4 (23,5%) — с отделением мокроты, у 14 (82,3%) — одышка, у 15 (88,2%) — аускультативные признаки пневмонии. Во всех случаях диагноз был подтвержден рентгенологическим
и лабораторным исследованием (табл. 8).
Таким образом, более тщательный осмотр и оценка жалоб позволили бы в большей части правильно установить диагноз.
Наибольшая досуточная летальность выявляется в кардиологическом отделении — 2,7% (табл. 9). Несомненно, что это наиболее тяжелая группа больных и само заболевание, несмотря на все усилия, часто приводит к смерти, тем более важно адекватно оценить состояние больного и грамотно оказать помощь.
Таблица 8
Обоснованность диагноза внебольничной пневмонии (n = 17)
| Критерии диагноза | СМП | Приемное отделение | Лечебное отделение |
| Бронхолегочные симптомы | |||
| Кашель | 0 | 08 | 08 |
| Выделение мокроты | 0 | 04 | 04 |
| Одышка | 0 | 14 | 14 |
| Лихорадка (> 38 ºС) | 4 | 09 | 14 |
| Влажные хрипы | 0 | 15 | 15 |
| Внелегочные симптомы | |||
| Гипотония | 3 | 00 | 10 |
| ЧДД > 30 в мин. | 0 | 00 | 04 |
| Нарушение сознания | 0 | 00 | 00 |
| Рентгенологическое подтверждение пневмонии (рентгенография проведена 13 больным) | |||
| Уплотнение ткани легкого (левосторонняя нижнедолевая) | | 13 05 | |
| Двухсторонняя полисегментарная инфильтрация | | 05 | |
| Билобарная инфильтрация | | 03 | |
| Лабораторное подтверждение пневмонии (проведено 16 больным) | |||
| Лейкоцитоз | | 04 | 16 |
Таблица 9
Досуточная летальность больных в различных отделениях БСМП
| Отделение | Кол-во поступивших | Кол-во умерших в первые сутки | % умерших от числа поступивших |
| Кардиологическое | 01 600 | 043 | 2,7 |
| Терапевтическое 1 | 02 108 | 042 | 2,0 |
| Терапевтическое 2 | 02 293 | 042 | 1,8 |
| Неврологическое | 02 066 | 032 | 1,5 |
| Нейрохирургическое | 01 991 | 016 | 0,8 |
| Хирургическое 1 | 02 462 | 014 | 0,6 |
| Хирургическое 2 | 02 520 | 011 | 0,4 |
| Травматологическое | 02 113 | 008 | 0,4 |
| Всего | 17 153 | 208 | 1,2 |
Так при остром инфаркте миокарда во многих документах СМП отсутствовала информация об анамнезе и симптомах заболевания. Из 47 случаев ОИМ осложнения отмечены у 27 (57,4%) больных, в том числе нарушения ритма — у 4 (8,5%), гипотония — у 4 (8,5%), кардиогенный шок — у 18 (38,3%), очаговая неврологическая симптоматика — у 1 (2,1%). В 5 (10,6%) наблюдениях имеются указания на постинфарктный кардиосклероз. У 8 (17,0%) больных осложнения, выявленные в стационаре, на догоспитальном этапе не установлены.
На недостаточно собранный анамнез указывает и то, что на догоспитальном этапе сопутствующая патология была указана только у 6 (12,8%) больных (артериальная гипертония — у 2 (4,3%), декомпенсация сахарного диабета — у 3 (6,4%), цереброваскулярная болезнь — у 1 (2,1%) больного).
Электрокардиографическое исследование было проведено всем больным, что позволило диагностировать передний ОИМ у 21 (44,7%) больного, задний — у 14 (29,8%), заднебоковой — у 3 (6,4%), циркулярный — у 1 (2,1%), высокий боковой — у 2 (4,3%). ЭКГ признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса были выявлены у 1 (2,1%) больного, блокада правой ножки пучка Гиса — у 7 (14,9%), полная AV-блокада диагности-
рована у 8 (17,0%). У 2 (4,3%) больных при поступлении в стационар был зафиксирован идиовентрикулярный ритм. Изменения на исходной ЭКГ отсутствовали у 3 (6,4%) больных на догоспитальном этапе и у 1 (2,1%) — в стационаре.
Одним из важнейших критериев диагноза ОИМ является повышение уровня специфических биомаркеров, в том числе тропонинов. Ни в одном случае на догоспитальном этапе эти исследования не проводились, хотя проведение качественных экспресс-тестов сегодня является абсолютно доступным.
В наших наблюдениях при ОИМ наиболее часто на догоспитальном этапе для обезболивания применялся фентанил — в 18 (38,2%) случаях, в то время как морфин только в 7 (14,9%) случаях. Промедол и омнопон использовали соответственно у 10 (21,3%) и у 3 (6,4%) больных. В 11 (23,4%) случаях применялся трамал, в 12 (25,5%) — метамизол натрия, в 8 (17,0%) — кеторол, в 1 (2,1%) — оксибутират натрия, в 5 (10,6%) случаях дополнительно к ненаркотическим анальгетикам добавлялись димедрол и в 4 (8,5%) — дроперидол. У 8 (17%) больных обезболивание не проводилось. Инфузия нитратов на догоспитальном этапе применена только 4 (8,5%) больным, а в стремлении преодолеть недостаточный обезболивающий эффект одного препарата (как правило, ненаркотического) использовались различные комбинации лекарств. Так, 21 (44,7%) больному вводился 1 анальгетик, 15 (31,9%) — 2 препарата, 5 (10,6%) пациентов получили 3 и 2 (4,3%) — 4 препарата. Комбинация анальгетиков с дроперидолом применялась в 6 (12,8%) случаях, с димедролом — в 3 (6,4%),
с седуксеном — в 1 (2,1%). В стационар 27 (57,4%) больных поступили с выраженным болевым синдромом. С целью обезболивания в стационаре 18 (38,3%) пациентам вводился морфин в/в дробно, 2 (4,3%) — трамал (1 — в сочетании с ортофеном), 8 (17%) больным анальгетики не применялись. Инфузия нитратов осуществлялась только 14 (29,7%) больным, 2 (4,3%) пациента получали нитраты внутрь. Во всех рассматриваемых нами случаях тромболитическая терапия на догоспитальном этапе не применялась, гепарин вводился 8 (17%) больным, аспирин и бета-блокаторы на догоспитальном этапе не применялись, магния сульфат и ингаляция кислорода использовались в 2 (4,3%) случаях.
Таким образом, на догоспитальном этапе у пациентов с ОИМ пато-
гномоничные клинические симптомы не были должным образом отражены в документации, также как и сопутствующие заболевания, анамнез и данные о предшествующем лечении. Лечение не всегда соответствовало современным рекомендациям. Время от начала заболевания до госпитализации составило: до 6 час. — у 22 (46,8%) больных, от 6 до 12 час. — у 2 (4,3%), от 12 до 24 час. — у 6 (12,8%), более 24 час. — у 10 (21,3%), время не указано у 8 (17,0%) пациентов. Время от момента вызова до госпитализации составило в среднем 1 час. 37 мин. (min 37 мин, max 2 час. 14 мин.).
Почти половина больных поступила в стационар в ранние сроки заболевания и, возможно, более адекватное лечение на догоспитальном этапе могло бы увеличить шансы на благоприятный исход. 10 (21,3%) больных обратились за медицинской помощью спустя сутки и более от начала развития симптомов, что свидетельствует о недостаточном уровне осведомленности пациентов о своем заболевании, что наряду с другими причинами способствовало неблагоприятному исходу. В 8 (17%) историях болезни нет анамнестических сведений о начале заболевания из-за невозможности контакта с больными в связи с тяжестью состояния.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития № 582 от 2 августа 2006 года утвержден стандарт медицинской помощи при инфаркте миокарда. Этот документ позволит не только регламентировать действия врача, но и, при соответствующем экономическом расчете, определить бюджет на выполнение конкретного вызова. Исходя из этого, мы рассчитали стоимость диагностики и лечения неосложненного острого инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в 2006 году (табл. 10).
Таблица 10
Стоимость диагностики и оказания СМП при остром инфаркте миокарда
(неосложненном) на догоспитальном этапе по стандарту (n = 481)
| Диагностика | Частота предоставления | Стоимость 1 исследования и лечения (руб.) | Общая стоимость (руб.) |
| Измерение АД | 02,0 | 00 40,000 | 0 038 480,00 |
| Регистрация и расшифровка ЭКГ | 02,0 | 00 96,000 | 0 046 176,00 |
| Экспресс-исследование уровня тропонина в крови | 01,0 | 2 609,000 | 1 254 929,00 |
| Лечение | | | |
| ацетилсалициловая кислота | 01,0 | 000 0,1360 | 0 000 065,42 |
| Морфин | 01,0 | 00 19,300 | 0 009 283,30 |
| стрептокиназа | 00,1 | 0 558,000 | 0 026 839,80 |
| Гепарин | 00,4 | 00 13,320 | 0 002 562,70 |
| нитроглицерин | 01,0 | 000 0,135 | 0 000 065,05 |
| пропранолол (анаприлин) | 01,0 | 000 0,125 | 0 000 060,22 |
| Шприц | 01,0 | 000 1,300 | 0 000 625,30 |
| в/в инъекции | 00,7 | 00 50,000 | 0 016 835,00 |
| Транспортировка | 01,0 | 0 471,000 | 0 022 655,00 |
| Всего | 12,0 | 3 858,320 | 1 514 343,80 |
Как видно из таблицы, стоимость диагностики и лечения 1 больного с острым неосложненным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе составляет 3 858 руб. 32 коп. Это означает, что стоимость лечения 481 боль-
ного, которым была оказана СМП в 2006 году, должна составлять 1 514 343 руб. 80 коп. Эти расходы вошли в бюджет СМП на 2007 год.