Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных конфликтов с последствиями травм в системе этапного восстановительного лечения 14.
| Вид материала | Автореферат |
- Патогенетическое обоснование восстановительного лечения нефропатий, сочетанных с нарушениями, 773.4kb.
- Десятая. Психологическая специфика этнических конфликтов, 246.08kb.
- Петербургского Государственного Медицинского Университета им акад. И. П. Павлова, который, 51.28kb.
- Комплексная медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после кардиохирургических, 31.85kb.
- На правах рукописи, 672.93kb.
- Том второй: «Шинель на вырост» (стихи и проза о войне), 14.82kb.
- Клинико-функциональная характеристика и возможности восстановительного лечения больных, 382.92kb.
- Сукиасян С. Г., Тадевосян М. Я. Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская, 321.44kb.
- Полковник Мисюра В. Ф. Психологическая реабилитация военнослужащих. Москва Издание, 1133.58kb.
- Нарушения высших психических функций у детей, обусловленные общей анестезией и операционным, 736.11kb.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XI международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации», Москва, 2003; VI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2003; III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004; Всероссийской научно-практической конференции «Современные методологические подходы в восстановительной медицине и медицинской реабилитации лиц опасных профессий», Москва, 2005; 4-ой профессиональной медицинской психотерапевтической конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 2006; VII Московской городской конференции: «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем», Москва, 2006; Всероссийской конференции «Перспективы фундаментальной науки в сфере медицинского приборостроения», Таганрог, 2009; Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации», Москва, июнь 2010.
Апробация диссертации проведена на совместном заседании лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных методов и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФДПОП ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова», 16 июня 2010 года.
Внедрение результатов исследований
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности 2-го филиала 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского, МЛПУЗ им. Н.А.Семашко ГБ №1 г. Ростова - на Дону. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ПМГМУ им. И.М.Сеченова, кафедре медицинской реабилитации ЦИУВ МО, кафедре военно-полевой хирургии РостГМУ. По результатам работы разработаны пособие для врачей и методические рекомендации (2004, 2009гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, а также заключения, практических рекомендаций, выводов, приложений и списка использованной литературы, иллюстрирована 48 таблицами, 9 рисунками. Список литературы включает 425 источника, из них 311 отечественных и 114 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Объектом динамического наблюдения и исследования в ходе этапной реабилитации послужили военнослужащие, принимавшие участие в боевых действиях по восстановлению конституционного порядка в Чеченской республике, Абхазии и Дагестане в 1999-2005 гг. в количестве 580 человек. Из них 430 пациентов, поступившие на лечение в 6-й ЦВКГ МО РФ в подостром периоде боевой хирургической травмы и 150 человек с последствиями ранений, проходившие реабилитацию на амбулаторно-поликлиническом этапе. Среди обследованных ветеранов преобладали лица из числа рядового и сержантского состава по призыву и по контракту (82,8%) в возрасте от 20 до 30 лет (средний возраст 23,5±1,9). Большинство ветеранов, после полученного МВР, имели травматическую ампутацию сегментов нижних конечностей, преимущественно одной и поступили на реабилитацию в сроки от 1 до 3-х месяцев после получения ранения. При поступлении в госпиталь первичная органопатология наиболее часто выявлялась со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной системы. Контрольную группу (КГ) составили военнослужащие (80 чел), сопоставимые по основным параметрам, не принимавшие участия в боевых действиях.
Программа обследования включала методы: клинико-катамнестический, с получением подробной информации о динамике заболевания, изучением медицинской документации; клинико-психопатологический, предполагающий оценку психического состояния больного в процессе беседы с ним и наблюдения за особенностями его поведения в стационаре, выявление характера психотравмирующих обстоятельств (синдромальные варианты выделяли на основе анализа ведущих психопатологических проявлений, при этом учитывали представленность, степень завершенности синдромов, взаимное патопластическое влияние и значимость отдельных симптомов в общей структуре синдромов); психодиагностическое исследование (СМИЛ – стандартизированный метод исследования личности, метод цветовых выборов М. Люшера, методика САН (самочувствие, активность, настроение), Спилбергера-Ханина- методика определения личностной и реактивной тревожности); психофизиологический метод (экспресс оценка функционального состояния ЦНС по двум интегральным критериям, характеризующим уровень функциональных возможностей УФВ ЦНС и состояние церебрального гомеостаза, простая зрительно-моторная реакция -ПЗМР, определение вегетативного гомеостаза на основе кардиоинтервалометрии по Р.М. Баевскому), инструментальные методы (ЭКГ, ЭхоКГ, ТПРГ в модификации Ю.Т. Пушкаря, ЭЭГ, исследование ФВД и бронхиальной проходимости).
Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовали ряд вегетативных показателей: ЧСС, АДс, Адд, ЧД, рассчитывали моду, амплитуду моды, амплитуду разброса, индекс напряжения Р.М.Баевского, вегетативные индексы Кердо и Хильдебранта. В состав лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови, мочи, биохимические исследования крови, липидного обмена, иммунограмма и гормоны крови. Для оценки адаптации раненых на госпитальном этапе нами была использована система Л.Х.Гаркави и соавторов в модификации Л.М.Клячкина. Качество жизни исследовали по методике Nottingham Health Profile (NHP). При необходимости проводили консультации специалистов - терапевта, невролога, гастроэнтеролога, эндокринолога, уролога.
Обработка данных была выполнена с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» с использованием общепринятых методов вариационной статистики, вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок. Достоверность различий между результатами обследования различных групп раненых оценивалась по параметрическим критериям Стьюдента, с учетом коэффициента корреляции. Статистическая обработка результатов проведена на ПК средствами Microsoft Excel. При сравнительном анализе относительных показателей использовали t-критерий. Различия между выборками считали статистически достоверными при р<0,05.
На первом этапе изучены особенности клинического течения травматической болезни у раненых в восстановительном периоде и проанализирована эффективность реабилитации раненых по общепринятой в госпитале программе. На втором этапе, разработана оптимальная реабилитационная программа с широким применением новых технологий восстановительной медицины, учитывая предложенную нами ранее уровневую диагностику сочетанной с травмой психической дезадаптации пациентов. В соответствии с задачами исследования раненые, прошедшие максимальное обследование, в зависимости от применяемого способа лечения, были разделены методом рандомизации на 4 группы по 52-56 человека (табл. 1).
Таблица 1
Распределение групп по программам реабилитации
| № гр. | Кол-во (человек) | Общепринятый базисный курс реабилитации | Дополнительные методы | ||
| БАПК | ЭПТ | ПРР | |||
| 1 | 54 | + | - | - | - |
| 2 | 56 | + | + | - | - |
| 3 | 53 | + | - | + | - |
| 4 | 52 | + | - | - | + |
Базисный курс реабилитационных мероприятий, проводимый всему обследованному контингенту, включал в себя медикаментозные средства, физиотерапевтические методы на область культи или ранения, лечебно-оздоровительные методы, психотерапию. Пациентам 1-й группы (контроля) был назначен данный курс, содержащий все вышеуказанные аспекты.
В 3-х основных группах в дополнение, впервые данному контингенту были применены новые методы психо и физиотерапевтического воздействия: биоакустическая психокоррекция (БАПК), электропсихотерапия (ЭПТ), полирецепторная релаксация (ПРР), после получения устного согласия пациентов и при отсутствии противопоказаний.
Биоакустическую психокоррекцию проводили в затемненной комнате со звукоизоляцией с помощью аппарата «Синхро-С» (Россия) с участием военнослужащих (56 чел) 2-й группы с различной выраженностью астено-невротических реакций. В качестве параметра управления в данной процедуре используется наиболее интегральный показатель деятельности ЦНС – ЭЭГ, который объективно отражает функциональное состояние головного мозга человека, как в норме, так и при различной патологии и позволяет довольно точно дать заключение о характере межцентральных взаимоотношений, которые служат индикаторами при психопатологических расстройствах. Пациенту предоставляется возможность в течение 5-7 минут прослушивать звуковой образ собственного дыхания, что позволяет ему адаптироваться к процедуре и почувствовать связь между слышимой мелодией и реагированием собственного организма по частоте и глубине дыхания. В процессе дальнейшего проведения сеанса сигнал обратной связи подается в виде звукового образа, в котором частоты колебаний ЭЭГ во всех физиологически значимых диапазонах представлены соответствующими им звуковыми колебаниями. Процедуры проводили ежедневно, общее количество процедур определялось индивидуально для каждого пациента и составляло от 5 до 10 сеансов длительностью 30-40 минут.
Пациентам 3-й группы (53 чел) проводили транскраниальную электростимуляцию аппаратом «Альфария» (Россия) в сочетании с сеансом психорелаксационного тренинга (электропсихотерапия). Сеансы ЭПТ проводили в группах по 3-4 человека. Предварительно пациентам сообщалось о механизмах лечебного действия электростимуляции и возможности ее сочетания с аутогенной тренировкой с целью усиления эффекта проводимого лечения. Затем аппаратом «Альфария» воздействовали на подкорковые структуры головного мозга посредством сложной последовательности импульсов тока величиной от 35 до 520 мкА в течение 20-60 мин. Электроды-клипсы размещались на мочках ушей. На фоне электростимуляции произносили лечебные внушения, направленные на тренировку у больных навыков достижения состояния глубокого расслабления мышц, спокойного дыхания. Интегративное воздействие предполагало стимуляцию активной работы визуального, аудиального и кинестетического каналов восприятия, креативного воображения с применением косвенного внушения, направленных на активацию личностных резервных возможностей пациента. Доступ к скрытым ресурсам, доведение до уровня сознания обеспечивали использованием недирективной индукции благодаря применению гибких стратегий достижения измененного сознания. Курсовое лечение включало 15 ежедневных процедур.
Пациентам 4-ой группы (52чел) в комплексе мероприятий была применена методика полирецепторного воздействия с использованием «Альфа СПА» капсулы. Метод позволяет одномоментно воздействовать на организм больного несколькими лечебными программируемыми методами (терморелаксационная терапия, аппаратный сегментарный и общий вибромассаж, ароманатуратерапия, озонотерапия, офтальмохромо - и музыкотерапия). Многокомпонентное воздействие активирует сенсорные притоки информации о действии разномодальных стимулов, приводит к активации различных участков ЦНС. Температурный и вибрационный режим, набор эфирных масел, подбирался индивидуально. Длительность курса составляла от 7 до 10 процедур.
На амбулаторно-поликлиническом этапе проведена оценка отдаленных результатов реабилитации ветеранов методом социально-психологического анкетирования. Анкета рассылалась раненым спустя 1,5-2 года после окончания лечения в госпитале. Для анализа эффективности реабилитации в катамнезе были выделены 2 равноценные группы реконвалесцентов. В 1-ю контрольную группу (КГ) вошли пациенты (70чел), получавшие стандартную программу реабилитации: климато-двигательный режим, лечебное питание, ЛФК. Во 2-ю основную группу (ОГ) вошли пациенты (80 чел), которым планирование конкретных мероприятий медицинской реабилитации определялось особенностями клинического течения периода реконвалесценции с учетом ведущего патогенетического синдрома. Пациентам с психосоматическими расстройствами дополнительно проводилась групповая и индивидуальная психотерапия, а также обучение психорелаксации и комплексам дыхательной гимнастики. По показаниям назначали фитопрепараты. При астеновегетативных нарушениях - курсовой прием адаптогенов в виде экстракта элеутерококка и препарата мумие (Шиладжит), при депрессивных невротических состояниях – препарат зверобоя Гелариум Гиперикум и седативные сборы длительным приемом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наряду с хирургическим лечением боевой травмы основной задачей госпитального этапа стало достижение максимальной компенсации нарушенных функций внутренних органов и лечение осложнений. Поскольку боевая травма, особенно минно-взрывная, как правило, сопровождается наиболее тяжелыми стрессовыми расстройствами, создающими ситуацию взаимного отягощения, возникла необходимость целенаправленного исследования начальных проявлений психической дезадаптации у раненых на госпитальном этапе медицинской реабилитации.Оценка состояния психического здоровья пострадавших военнослужащих позволила распределить пациентов по характеру и степени выраженности психических проявлений следующим образом (рис.1).
Рис.1. Распределение военнослужащих по уровням психического здоровья У 58(13,5%) обследуемых каких-либо проявлений психической декомпенсации в анамнезе и при обследовании в госпитале выявлено не было, кроме предъявления незначительных жалоб на общее состояние здоровье. Пациенты 1-го уровня адекватно относились к ранению и связанным с ним болезненным проявлениям. Отдельные признаки психической дезадаптации в анамнезе были выявлены у 192 чел (44,6%). Раненые этой группы почти не предъявляли жалоб, но при обследовании обнаруживали отдельные проявления психического неблагополучия в виде указаний на неприятные ночные сновидения, несдержанность, напряженность, отмечавшиеся в большинстве случаев первые 2- 4 недели после получения ранения. К моменту поступления в госпиталь сохранялись лишь отдельные симптомы в виде рассеянности внимания (12,6%), беспокойства за состояние собственного здоровья (22,3%), трудностей засыпания (13,5%), неуверенности в будущем (23,3%) на фоне жалоб по поводу последствий ранения. По данным метода Спилбергера выявлено несущественное снижение функциональных возможностей психической адаптации. Наблюдавшиеся проявления были расценены как психологические стрессовые реакции, не достигавшие не только признаков нозологических форм психических расстройств, но и не укладывавшиеся в рамки каких-либо психопатологических синдромов. У 106 (24,7%) обследованных обнаружены несвойственные им ранее эмоциональные и поведенческие нарушения: раздражительность, повышенная тревожность, неустойчивое настроение, а также вспыльчивость наряду с быстрой утомляемостью и переживаниями по поводу последствий полученных ранений. Клинико-психопатологический анализ позволил расценить данные расстройства как патологические психогенные реакции, что подтверждал повышенный уровень тревожности, психастеничности (по СМИЛ), высокий уровень невротизации и признаки вегетативной неустойчивости (по Люшеру). Основные клинические синдромы у пациентов 3-го уровня психической дезадаптации были: астено-депрессивынй, астено-невротический и тревожно-депрессивный. Характерными для этих пациентов были психотравмирующие переживания, находившие отражение в сновидениях и воспоминаниях: страх смерти, первый бой, гибель товарищей, момент получения ранения и др. Все наблюдавшиеся синдромы имели место с момента получения ранения вплоть до момента обследования в госпитале и продолжались от 1-го до 3-х месяцев. У 74чел.(17,2%) наблюдались аналогичные предыдущей группе проявления, однако их развитие происходило постепенно, спустя 3-4 недели после получения ранения. У 54,1% больных этого уровня отмечалась повышенная агрессивность, конфликтность, самовольные уходы из медучреждения, употребление алкоголя. У 16,2% наблюдались чрезмерное беспокойство, ночные кошмары и чувство вины. У 13,6% пациентов встречалось амнезирование довольно существенных элементов травмирующей ситуации. Потеря выраженного интереса к различным сторонам жизнедеятельности, ощущение отчужденности от окружающих, отсутствие планов на будущее позволили трактовать описанные симптомокомплексы как посттравматические стрессовые расстройства (в соответствии с МКБ-10).
Таким образом, при изучении клинико-психологических особенностей у военнослужащих, получивших ранения, установлено, что большинство пациентов имеют сочетанные признаки психической дезадаптации, в структуре которой преобладают невротические формы при значительной распространенности психических нарушений донозологического уровня.
С целью оценки соматического состояния раненых были изучены основные параметры гомеостаза пострадавших.
При анализе биоэлектрической активности сердца у обследованных пациентов при поступлении в госпиталь были выявлены различные отклонения на ЭКГ - нарушения внутрижелудочковой проводимости (45,5%), синусовая тахикардия (23,7%), синусовая аритмия (21,8%). При мониторировании АД у 10,2% пациентов отмечалось периодическое повышение систолического давления до 160,6±1,3 мм.рт.ст. и у 13,0% диастолического давления до 95,2±1,2 мм.рт.ст., сопровождаемое проявлениями вегето-сосудистой дистонии симпатикотонического типа: тахикардией, сердцебиением, повышенной возбудимостью, гипергидрозом, т.е. носило черты транзиторной гипертензии.
При изучении анатомо-функциональных особенностей сердца (ЭХО-КГ), у раненых с ТБ выявлены: достоверное увеличение (р˂0,05) размеров левого желудочка. Фракция выброса у лиц ОГ была достоверно ниже по сравнению с данными КГ. МОК был достоверно больше за счет увеличения УО и ЧСС, что свидетельствует о гиперкинетическом режиме работы сердца.
При изучении состояния вегетативной нервной системы у раненых методом вариационной пульсометрии были получены данные, свидетельствующие о преобладании симпатических влияний, что оказывало выраженное воздействие на состояние сердечного ритма и проводимости и подтверждалось достоверным (р˂0,05) снижением моды (0,79±0,01) и повышением индексов напряжения (347,4±13,2).
Исследования дыхательной системы у раненых ОГ продемонстрировали достоверное снижение показателей внешнего дыхания (р˂0,05), свидетельствующих об умеренных нарушениях вентиляционной функции легких у 66% пациентов. Отмечалось уменьшение объемных и емкостных параметров дыхания, снижение показателей форсированного дыхания, увеличение ЧД (20,5±1,4) и МОД (11,8±1,2). Снижение резервов дыхания привело к достоверному понижению МВЛ (79.6±5,3). Гипервентиляционный синдром (ГВС) был выявлен у 21,8% раненых. Наиболее частыми жалобами пациентов с ГВС были фантомные боли, нарушение сна, периодическое сердцебиение, раздражительность, одышка или дыхательный дискомфорт, а также различные гастроэнтерологические проявления в виде усиления перистальтики, отрыжки, тошноты, периодических болей в эпигастральной области и области пупка. Объективно у раненых с ГВС отмечалось достоверное увеличение ЧД (22,1±1,2) и снижение парциального давления углекислого газа в крови (36,1±1,1). Кардиоваскулярные эффекты вследствие дыхательного алкалоза при ЭКГ- исследовании проявлялись у 36,2% раненых в виде синусовой тахикардии, у 46,8% - синусовой аритмии в покое. Особое место в структуре синдрома занимали психические расстройства. Четкая корреляционная связь гипервентиляции с уровнями личностной и реактивной тревожности обследуемых указывает на психогенный характер изменений внешнего дыхания. Психическая дезадаптация и ГВС обусловливают друг друга. Патология пищеварительной системы выявлена у 29,7% раненых и представлена в основном гастродуоденитом с повышенной кислотностью (83,6%) и рубцовыми изменениями луковицы 12-перстной кишки (11,9%).
Результаты биохимических исследований не выявили существенного отличия в показателях обеих групп за исключением активности аминотрансфераз, что может свидетельствовать наряду с достоверным снижением общего белка крови о наличии у обследуемых остаточных явлений реактивного гепатита. Проявления почечной патологии выявлены у 19,7% раненых, которые перенесли в остром периоде ТБ первичные или вторичные патологические изменения почек. Почечная патология на момент исследования проявлялась в основном мочевым синдромом, наиболее частыми проявлениями которого, были протеинурия – 52,3% и гематурия – 33,3%. Умеренная лейкоцитурия выявлена в 21,4% случаев.
В механизмах системного стресса большое значение имеют нервная, эндокринная и иммунная системы. Показатели функционального состояния этих систем характеризуют общий адаптационный синдром. Анализ ЭЭГ раненых позволил отметить сниженние амплитудного уровня с учащением активности у пациентов ОГ. Очаговые изменения были нечеткими и проявлялись в 21,1% случаев. Общемозговые изменения в сравнении с КГ были также более выражены в ОГ. У 31,6% пациентов ОГ отмечались эпилептиформные знаки. Полученные результаты отражают дисфункцию диэнцефальной области мозга у ветеранов. Присутствующие изменения в эндокринной системе раненых были близки к тем, что наблюдаются в стадии истощения по Г.Селье: достоверное повышение АКТГ, снижение уровня СТГ, снижение активности щитовидной железы (р˂0,05) у раненых ОГ в сравнении с КГ. Иммунный статус раненых при поступлении характеризовался достоверным снижением абсолютного числа Т-лимфоцитов (р˂0,05), а также умеренным повышением числа В-лимфоцитов и снижением иммуно-регуляторного индекса, отсутствием нарастания концентрации сывороточных иммуноглобулинов.
Данные, полученные при изучении адаптации у раненых в функционально-восстановительном периоде ТБ, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Адаптационные реакции у раненых при первичном обследовании
-
№
п/п
Виды адаптации
Абсолютное число/%
430/100%
1.
2.
3.
4.
Полная адаптация
Неполная адаптация 1 степени
Неполная адаптация 2 степени
Неполная адаптация 3 степени
42/9,7
132/30,5
184/42,9
72/16,9
Как видно из таблицы № 2, у большинства пациентов (90,3%) имели место нарушения адаптации различной степени выраженности, в том числе у 16,9% больных - состояние дезадаптации. Состояние полной адаптации сохранялось лишь в 9,7% случаев.
Использование в период реконвалесценции ТБ метода NHP для оценки параметров качества жизни позволило установить, что у подавляющего большинства пострадавших (98,7%) отмечалось снижение основных показателей, включаемых в понятие «качество жизни». Среди всех шкал параметров качества жизни наибольшее снижение числовых значений было отмечено по показателям «Сон» и «Эмоциональные реакции» (более чем на 35% и 30% от нижней границы нормы соответственно), что косвенным образом подтверждает наличие у большинства раненых психических нарушений значительной степени тяжести. Наименее сниженными оказались показатели по шкале «Физическая активность» (менее чем на 15% от нижней границы нормы), что может свидетельствовать о доминирующей роли расстройств психологического плана перед соматическими проблемами в формировании сложного комплекса последствий боевой травмы, затрудняющего в дальнейшем адаптацию ветеранов к мирной жизни.
Таким образом, проведенный системный анализ основных клинико-патогенетических синдромов у военнослужащих с последствиями травм, позволил выделить основные черты подострого периода травматической болезни: преимущественно функциональный характер расстройств внутренних органов и систем; сопутствующие нарушения нервно-психической сферы и адаптации, снижение качества жизни.
Следующим этапом стало исследование эффективности реабилитации раненых по базовой программе в условиях госпиталя. Реабилитационные мероприятия по общепринятой схеме в целом оказали положительное воздействие на обследуемый контингент (54 чел), хотя проводились без выделения преобладающего сопутствующего патогенетического синдрома.
Пациенты отмечали улучшение самочувствия; уменьшились жалобы на слабость, боли в области ранения, раздражительность, ночные сновидения с эпизодами боя, снизилось беспокойство за состояние собственного здоровья. Выявлена также положительная динамика большинства биохимических показателей крови, в том числе снижение трансфераз, отмечено повышение уровня общего белка, альбуминов, хотя показатели не достигали нормы. Отмечалась положительная динамика в иммунном статусе за счет повышения общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и снижения количества Т-супрессоров и циркулирующих иммунных импульсов на уровне тенденции. На фоне улучшения клинико-лабораторных и функциональных показателей в результате лечения по базовой программе произошло внутреннее перераспределение обследуемых 1-ой группы по степени выраженности и характеру психических проявлений (рисунок 2).
Уровни психического здоровья
Рис.2. Перераспределение раненых 1-й группы (1-без признаков психической дезадаптации, 2- психологические стрессовые реакции, 3- патологические невротические реакции, 4 – ПТСР.
Результаты лечения по базовой программе представлены оценкой адаптации как системообразующего фактора функциональных систем (рис.3)
Уровни адаптации
Рис.3. Изменение адаптации у раненых 1-й группы (ПА- полная адаптация, НА – не полная адаптация).
При исследовании адаптации у раненых 1-й группы выявлена положительная динамика, характеризующаяся увеличением лиц с полной адаптацией (с 8,3% до 19,7%) и неполной адаптацией 1 степени (с 28, 8% до 39,6%).
Анализ результатов проводимой терапии по общепринятой базисной программе в госпитале выявил несущественное достижение устойчивой положительной динамики основных клинических, нейрофизиологических, психологических и других показателей функционального состояния пациентов. На наш взгляд, это произошло вследствие не достаточного воздействия на патогенетические звенья ТБ раненого, учета и своевременной коррекции сопутствующей психической дезадаптации.
Используя системный подход, нами апробированы новые индивидуально ориентированные методы восстановительного лечения раненых с учетом расстройств адаптации и выраженности психосоматических феноменов и подтверждена их эффективность в предложенных реабилитационных схемах.
Изучение особенностей психофизиологического статуса обследованных военнослу-жащих при поступлении в госпиталь позволило определить объем реабилитационных мероприятий для пациентов 3-х основных групп, которым в дополнение к общепринятому базисному курсу применяли современные медицинские технологии восстановительного лечения (БАПК, ЭПТ, ПРР). Кроме этого, при назначении комплекса лекарственной и нелекарственной коррекции учитывали описанные выше уровни психического здоровья:
- военнослужащим без признаков психической дезадаптации содержание реабилитационных мероприятий ограничивалось назначением программы реабилитации, включившей в себя витаминотерапию, ЛФК, физиотерапию, направленного на устранение болей, связанных с ранением. Психопрофилактика осуществлялась в ходе индивидуальных бесед.
- для раненых с психологическими стрессовыми реакциями, составивших большинство обследованного контингента, использовали дополнительно: биоадаптогены, седативные и стимулирующие средства растительного происхождения (элеутерококк, фито-новосед, шиладжит). Психокоррекция проводилась как в индивидуальных беседах, так и в составе группы суггестивного тренинга в сочетании с музыкотерапией.
- военнослужащие с патологическими невротическими синдромами кроме этого получали психофармакологические средства (бемитил, гидазепам, мексидол), иглорефлексотерапию. Выбор методик психотерапевтического воздействия определялся ведущим клиническим синдромом и личностными особенностями.
- для купирования посттравматических стрессовых расстройств (4-й уровень здоровья) дополнительно применялись методы косвенного внушения.
При назначении медикаментозной терапии, применительно ко всем обследованным основных групп, наиболее часто применялись средства растительного происхождения, преимущественно седативной направленности (50% случаев), транкивилизаторы (49%), ноотропные средства (48%), причем нейролептики (12%) и антидепрессанты (25%) использовались в случаях стойких затяжных невротических расстройств.
Психотерапия назначалась всему контингенту. Широко использовались методы психокоррекции: НЛП (45%), эриксоновский гипноз с косвенным внушением (68,2%), в интеграции с имаготерапией (50,6%), музыкотерапией (90,3%) и восточными медитативными техниками (60,5%), а также новый метод глубокой релаксации по Х.Сильва (25,1%).
Для пациентов 2-й группы (56 чел) нами была усовершенствована стандартная реабилитационная программа новым методом с использованием биологической обратной связи - биоакустической психокоррекции (БАПК).
После окончания цикла процедур отмечалось улучшение общего самочувствия, качества ночного сна, уменьшение утомляемости, раздражительности, тревожности и уровня эмоциональной напряженности. В процессе проведения сеансов у всех пациентов происходило улучшение восприятия звукового образа. Субъективные ощущения эффективности воздействия подтверждались и данными электрофизиологического обследования, демонстрирующими перестройку спектральных характеристик ЭЭГ. Процедура обеспечивала наиболее благоприятные условия для саморегуляции. Прослушивание музыкального эпизода, зависимого от биоэлектрической активности головного мозга, заставляло человека посредством сознательных волевых усилий и подсознательных установок стремиться к наиболее приятному звучанию, что вызывало гармонизацию ритмов ЭЭГ, нормализацию состояния психики и повышение адаптивных возможностей. Достоверно также увеличились показатели нервно-психической устойчивости, снизился уровень тревожности и невротизации в целом (р˂0,05). На фоне оптимизации эмоционального состояния пациентов 2-ой группы произошло существенное улучшение вегетативной регуляции деятельности внутренних органов, преимущест-венно за счет снижения симпатического и повышения парасимпатического тонуса, что подтверждается достоверным повышением моды, снижением амплитуды моды, индекса напряжения, индексов Кердо и Хильдебранта.
Уровни психического здоровья
Рис. 4. Перераспределение раненых 2-й группы по характеру и степени выраженности психической дезадаптации (1- без признаков психической дезадаптации, 2- психологические реакции, 3- патологические реакции, 4 – ПТСР).
При контрольном обследовании, пациентов без признаков психической дезадаптации в данной группе стало в 2 раза больше - 18 чел (32,3%).
При исследовании адаптации у раненых до и после лечения по оптимизи-рованной программе с БАПК, выявлено значительное увеличение числа лиц с полной (с 7,2% до 28,3%) и неполной (с 29,4% до 59,7%) адаптацией 1 степени, снижение числа лиц с неполной адаптацией 2 и 3 степени (с 63,4% до 12%), что свидетельствуют о высокой эффективности и целесообразности использования метода БАПК в реабилитации пациентов с травмой и различными уровнями нарушения психического здоровья.
Пациентам 3-й группы (53 чел) применяли транскраниальную электростимуляцию при проведении сеансов суггестивной психотерапии.
Анализ динамики жалоб пациентов 3-й группы выявил после курса электропсихотерапии (ЭПТ) статистически достоверное снижение, более чем в 3 раза симптомов астенического круга, выраженное уменьшение фантомных и болевых ощущений, вегетативной симптоматики, что влияло на качество ночного сна и, в конечном итоге, на общее самочувствие больных.
Отмечалось улучшение параметров внутрисердечной гемодинамики
(снижение КСРЛЖ, КДРЛЖ, ТЗСЛЖ) и систолической функции сердца (достоверный прирост ФВ, УИ, СИ). На фоне купирования вегетативной дисфункции (достоверное снижение амплитуды моды, индексов напряжения и Хильдебранта) произошло снижение ЧСС и МО (р˂0,05). Анализ динамики физиологических показателей свидетельствовал об улучшении функционального состояния сердечно- сосудистой системы у наблюдаемых, однако, достоверного прироста показателей ФВД получено не было.
На фоне улучшения соматического здоровья была также отмечена положительная динамика большинства показателей психофизиологического состояния пациентов 3-й группы (таблица 3).
Таблица 3
Динамика психофизиологических показателей у пациентов с применением ЭПТ(n53)
| Методики | Показатели | До терапии (M±m) | После терапии (M±m) |
| САН | С-самочувствие А-активность Н-настроение | 3,21± 0,12 3,06 ±0,14 2,53 ±0,12 | 4,34± 0,11* 4,20 ±0,10* 4,26 ±0,11* |
| УНП | Уровень невротизации | 38,35 ±2,32 | 30,60 ±2,05* |
| Тест Спилбергера-Ханина | Реактивная тревожность | 39,2 ±0,11 | 27,1 ±0,16* |
| Реакция на движущийся объект | Интегральный показатель | 0,462 ±0,05 | 0,541 ±0,03 |
| Сложная сенсомоторная реакция | Среднее время реакции | 0,541±0,11 | 0,470 ±0,10 |
* - достоверность различия показателей (р ˂ 0,05)
По степени выраженности и характеру психических проявлений также произошло внутреннее перераспределение раненых 3-й группы (рисунок 5).
Уровни психического здоровья
Рис. 5. Перераспределение раненых 3-й группы по характеру и степени выраженности психической дезадаптации (1- без признаков психической дезадаптации, 2- психологические реакции, 3- патологические реакции, 4 – ПТСР).
При повторном обследовании, пациентов без признаков психической дезадаптации в данной группе увеличилось в 3 раза - 39,6%. Доля психологических стрессовых реакций уменьшилась почти на 15%. Отмечалось также снижение количества пациентов с патологическими психогенными реакциями и ПТСР до 18,9% и 11,3% соответственно.
Пациенты 4-й группы (52чел.) в дополнение к общепринятому курсу лечения проходили курс полирецепторной релаксации (ПРР). В результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика большинства показателей, особенно внешнего дыхания и тонуса вегетативной нервной системы у пациентов с гипервентиляционным синдромом (ГВС). У раненых с ГВС отмечалась высокая корреляционная связь гипервентиляции с уровнем личной и реактивной тревожности (r = 0,52, r = 0,61), что свидетельствовало о психогенном характере изменений внешнего дыхания.
В результате реабилитации у раненых 4-й группы с нарушением вентиляционной функции легких было отмечено значительное улучшение общего состояния, прекращение кашля, уменьшение или исчезновение одышки при физической нагрузке, улучшение настроения. При контрольном обследовании наблюдалось улучшение показателей ФВД, выразившееся в достоверном урежении дыхания, увеличении ЖЕЛ и показателей бронхиальной проходимости, что сказалось на существенном уменьшении проявлений гипоксемии и гиперкапнии. У пациентов с ГВС, на фоне урежения дыхания и уменьшении его глубины, отмечалось понижение парциального давления углекислого газа до нормальных величин. Улучшение кислородного обеспечения у раненых с нарушенной функцией внешнего дыхания привело к увеличению пропульсивной силы миокарда. Данные коррелировали с нормализацией основных биохимических показателей. На фоне достоверного психофизиологических показателей у раненых с целенаправленным применением ПРР произошла оптимизация большинства показателей качества жизни (таблица 4).
Таблица 4
Динамика показателей качества жизни у раненых при проведении ПРР (n-52)
| Показатели (баллы) | До лечения (M±m) | После лечения (M±m) |
| Энергичность Болевые ощущения Эмоциональные реакции Сон Физическая активность | 59,8± 2,2 83,2±2,1 57,2±1,3 44,1±2,3 80,4±2,5 | 67,5±1,9* 85,6±2,2 61,8±1,1* 59,2±2,2* 97,3±2,3* |
* - достоверность различия показателей (р˂0,05)
Уровни психического здоровья
Рис. 6. Перераспределение раненых 4-й группы по характеру и степени выраженности психической дезадаптации (1- без признаков психической дезадаптации, 2- психологические реакции, 3- патологические реакции, 4 – ПТСР).
При повторном обследовании, почти в 3 раза увеличилось число пациентов без признаков психической дезадаптации в данной группе – 38,5%. Психологические стрессовые реакции оставались выраженными у (32,6%). Невротические синдромы имели место в 15,4% случаев. Признаки ПТСР оставались у 13,5%.
Практика медицинской реабилитации раненых в условиях госпиталя показала необходимость создания на его базе условий для профессиональной переподготовки инвалидов. С этой целью была создана система обучения раненых основам компьютерной грамотности. Для изучения личностных особенностей раненых, прошедших профессиональную переподготовку, нами проанализирован ряд показателей психического состояния, сенсомоторных функций и профессионально важных качеств в динамике.
В результате комплексного реабилитационного лечения и профессиональной переподготовки у военнослужащих, пострадавших в зонах локальных конфликтов, достигнуто улучшение их психофизиологического состояния, о чем свидетельствует положительная динамика его интегрального показателя ПЗМР, улучшение эмоционального состояния и снижение уровня невротизации, что подтверждается достоверным изменением показателей по тесту САН и снижением уровня реактивной тревожности. Положительная динамика теста РДО (реакции на движущийся объект) косвенно свидетельствует о гармонизации процессов торможения и возбуждения в коре головного мозга. Улучшение когнитивных функций подтверждалось достоверным улучшением внимания и памяти.
Таким образом, основным объектом восстановительного лечения в подостром периоде ТБ является целостный организм и его системы, с их общими синдромами и органопатологическими изменениями. Реабилитационная программа должна быть комплексной, использовать сочетания методов, направленных на различные регуляторные и анатомо-физиологические системы организма. Основу этих комплексов должны составлять физические факторы и психокоррекционные воздействия, применяемые в соответствие с синдромно-патогенетическим и клинико-функциональным принципами. Проведение профессиональной переподготовки раненых в ходе реабилитации обеспечивает улучшение их психофизиологического состояния и способствует более успешной интеграции в общество. С учетом этого нами был разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий по оказанию помощи пострадавшим военнослужащим на госпитальном этапе (рис.7).
Военнослужащие, пострадавшие в локальных конфликтах, испытывают серьезные трудности социально-психологической адаптации после прекращения действий психотравмирующих факторов боевой обстановки.
С целью изучения особенностей адаптации, соматического и психологического состояния военнослужащих с последствиями ранений в катамнезе, было проведено специальное исследование методом социально-психологического анкетирования. По данным анкетирования, при анализе показателей условий жизни военнослужащих с последствиями ранений, выявлено, что лишь 48% женаты и еще 13,3% живут в гражданском браке, 38,7% не имеют своей семьи. Важным показателем социально-психологической адаптации является уровень трудовой активности. Всего среди опрошенных работают 48%. Из них 76% ветеранов имеют рабочие специальности, занимаются физическим или ручным трудом низкой квалификации. Причиной отсутствия работы 38% называют инвалидность. Источником дохода для 37% ветеранов является только пенсия.
Индивидуальные личностные особенности раненых в отдаленном периоде анализировались в плане их адаптации к мирной жизни. Удовлетворенность повседневной жизнью высказали 4% опрошенных, частичную удовлетворенность – 3,2%, неудовлетворенность - 64% опрошенных, причем в 30,7% случаев пострадавшие военнослужащие повседневной жизнью «совсем не удовлетворены». Отсутствие жизненной цели выявлено у 21,3% обследованных, 6,7% думают, что «все будет по-прежнему», 42,7% затруднились ответить, 13,3% от ответа отказались. Лишь 16% опрошенных высказали оптимистические взгляды на свое будущее.
Нами обобщены клинические результаты реабилитации раненых в условиях поликлиники после лечения в госпитале.
В первую группу (контрольную) вошли пациенты, получавшие обычную программу реабилитации. Во вторую группу (основную) вошли пациенты, которым планирование конкретных мероприятий реабилитации определялось особенностями течения периода реконвалесценции с учетом ведущего патогенетического синдрома.
При сравнительном анализе самооценки здоровья выявляются достоверные различия в сторону преобладания негативных характеристик в психическом и соматическом состоянии. Однако, пациенты, прошедшие реабилитацию по разработанной нами программе в 2,0-2,5 раза реже предъявляли жалобы на состояние здоровья, чем пациенты КГ (табл.5).
Реабилитация раненых в отдаленном периоде после травмы по обычной программе, оказала положительное влияние на состояние их адаптации, что подтверждается увеличением числа лиц с реакцией тренировки (с 15% до 25%), лиц, находящихся в зоне спокойной активации (с 20% до 30%).
Таблица 5
Результаты сравнительного анализа самооценки здоровья ветеранов на амбулаторно-поликлиническом этапе
-
Показатели состояния здоровья
КГ
(абс/%)
ОГ
(абс/%)
Состояние здоровья улучшилось
Состояние здоровья не изменилось
Состояние здоровья ухудшилось
Резкое ухудшение состояния здоровья
6/8,6
10/14,3
38/54,3
16/22,8
16/20,0
38/47,5
22/27.5
4/5,0
Итого:
70/100,0
80/100,0
Значительно снизилось число лиц с признаками хронического стресса (с 25% до 5%). Сохранился высокий процент раненых (40%), находящихся в зоне повышенной активации, что было нами учтено при разработке оптимизированной реабилитационной программы.
Реабилитация раненых ОГ по модифицированной программе, рассчитанной на активизацию собственных ресурсов с учетом индивидуальных личностных особенностей, оказала положительное влияние на состояние их адаптации, что подтверждается увеличением числа лиц с реакцией тренировки (с 10,8 % до 29,7%), лиц, находящихся в зоне спокойной активации (с 18,9% до 35,1%). Значительно снизилось число лиц с признаками хронического стресса (с 37,8% до 5,4%).
Таким образом, применение общеукрепляющих средств растительного происхождения, биоадаптогенов, а также широкое использование психотерапевтических методов коррекции в комплексном восстановительном лечении раненых в отдаленном периоде после травмы значительно повышает эффективность их медицинской реабилитации за счет восстановления адаптационных возможностей, вегетативной регуляции, психоэмоционального статуса, положительного влияния на обмен веществ и повышения иммунной реактивности.
Наиболее показательными для оценки качества проведенных реабилитационных мероприятий в катамнезе являются данные о повторных консультативных обращениях, амбулаторных реабилитационных мероприятиях и числе повторных госпитализаций. Однако, оптимальное получение информации о пациентах после выписки из стационара представляет собой проблему из-за несовершенной системы учета раненых. С целью повышения качества медицинского обеспечения были разработаны учетно-отчетные документы, позволяющие оперативно отслеживать катамнез пациентов с последствиями травм.
Анализ полученных данных продемонстрировал, что большинство ветеранов, проходивших курс стандартных методов, обращалось за консультацией в поликлинику лишь для повторного лечения в госпитале (репротезирование и т.д.). Амбулаторные обращения пациентов ОГ чаще были обусловлены желанием поддерживать работоспособность и самочувствие, пройти курс реабилитационных процедур или психотерапевтических занятий по усовершенствованной программе.
Применение программы, модифицированной современными лечебно-реабилитационными технологиями, на данном этапе позволяло сократить процент повторных госпитализаций в течение трех лет. Среди пациентов, проходивших стандартное лечение, частота регоспитализаций была больше, как в течение 1 года, так и в течение 3 лет после выписки. Частота обращений за консультативной помощью в поликлиническое отделение была сходной в обеих изученных группах. Однако к амбулаторным лечебно-реабилитационным мероприятиям, включающим психологическую и психотерапевтическую помощь и другие немедикаментозные методы, чаще обращались пациенты, проходившие комплексную этапную реабилитацию.
Сравнительный анализ сроков временной нетрудоспособности у пациентов, проходивших реабилитацию в рамках разработанной программы, продемонстрировал сокращение этого показателя в ОГ по сравнению с КГ (таблица 6).
Таблица 6
Продолжительность временной утраты трудоспособности пациентов, реабилитируемых по стандартной и модифицированной программе
| Лечебно- реабилитационные технологии | Ср. длительность временной утраты трудоспособности (дни) | Продолжительность временной утраты трудоспособности при лечении по разным программам (%) | |
| Амбулаторный этап | Стационарный этап | ||
| Контрольная N=70 | 40,67 +8,10 | 8,49 +6,43 | 66,03 +14,20 |
| Разработанный алгоритм N=80 | 22,28 +6,65 ** | 11,42 +7,72 | 17,70 +7,81** |
** достоверность (p<0,01)
Таким образом, большинство пациентов, проходивших реабилитацию в рамках усовершенствованной программы, продемонстрировали позитивные изменения в катамнезе, что может свидетельствовать об их более успешной реадаптации. В контрольной группе пациентов, проходивших стандартную реабилитацию, сравнительно реже отмечались позитивно-адаптивные варианты катамнеза. Ветераны КГ наиболее эффективными лечебными мероприятиями считали консультации врача и прием назначенных им медикаментов, были чаще на больничном листе, повторно госпитализировались. Значительное сокращение сроков пребывания на больничном листе ветеранов ОГ позволяет также констатировать экономическое преимущество новой комплексной этапной программы реабилитации перед стандартными подходами к восстановительному лечению пациентов, пострадавших в локальных конфликтах.
| Первичное стандартное обследование: локальный статус, ОДС |
| Осмотр травматологом |  | Осмотр смежных специалистов: терапевта, невролога, гастроэнтеролога, психиатра |  | Медикаментозная коррекция сопутствующей патологии |
| Углубленное дополнительное обследование | ||||
| Лабораторные общеклинические анализы,иммунограмма, гормоны крови | Исследование вегетативной нервной системы | Исследование ФВД | ЭКГ, Эхо-КГ, ТПРГ | Клинико-психологическое исследование |
| К  онсультация физиотерапевта | | П  овторная консультация специалистов с оценкой степени выраженности ТБ и психической дезадаптации |
| К  онсультация психотерапевта |
| О  пределение отсутствия противопоказаний |
| Определение индивидуальной программы лечения пациентов с травмой с позиций системного подхода и принципов комплементарной медицины |
| Мониторинг основных показателей гомеостаза и контрольное клинико-психологическое исследование |
| Итоговая оценка результатов лечебно-профилактических мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту |
Рис. 7. Концептуальный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в системе
этапной реабилитации пациентов с последствиями травм
Выводы
1. Всестороннее изучение соматического статуса военнослужащих, получивших травмы в локальных конфликтах, выявило у 88,9% пострадавших сопутствующую дисфункцию внутренних органов, преимущественно сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
2. У обследованного контингента военнослужащих в подостром периоде травматической болезни в 86,5% случаев сохраняются посттравматические проявления в психике, в структуре которых преобладают невротические формы при значительной распространенности психических нарушений донозологического уровня.
3. Общий адаптационный синдром, имеющий место у 90,3% пациентов с травмой на госпитальном этапе характеризуется наличием дисфункции диэнцефальной области мозга, изменениями в эндокринной системе, характерными для стадии истощения и иммунодепрессией, которые без своевременной диагностики и коррекции трансформируются в стойкие дезадаптивные процессы, снижая качество жизни ветеранов в отдаленном периоде.
4. Современный анализ и системная оценка психофизического состояния пациентов в подостром периоде травматической болезни позволяет разработать индивидуально ориентированную программу реабилитации данного контингента с дифференцированным применением передовых нелекарственных технологий. Отмечено положительное влияние биоакустической коррекции преимущественно на параметры церебрального гомеостаза. Курс электропсихотерапии увеличивает объем психофизических резервов пострадавших, вызывая максимальный регресс болевого синдрома у 87,3% раненых. Полирецепторная релаксация оптимизирует результаты лечения устойчивых к стандартному подходу функциональных соматических и вегетативных нарушений (ГВС) за счет воздействия на механизмы гомеостаза, регуляции внутренних органов и вегетативного дисбаланса.
5. Проведение профессиональной переподготовки пациентов со стойкой утратой трудоспособности на раннем этапе восстановительного лечения является важным социальным аспектом реабилитации, поскольку способствует их реадаптации и интеграции в общество в более короткие сроки.
6. Предложенная усовершенствованная система учета и диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья ветеранов способствует более эффективному повышению качества медицинского обеспечения, активному проведению профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с прогнозом здоровья по его оптимизации и лечению возникающих осложнений.
7. Сравнительный анализ поэтапно проведенных реабилитационных мероприятий позволяет установить, что программа восстановительного лечения, основанная на системном подходе и комплексном дифференцированном применении новых нелекарственных технологий, является более результативной, достигая эффективности в 83,6% случаев, обеспечивая стабильные отдаленные результаты и вторичную профилактику психической дезадаптации.
8. Практическое внедрение разработанной программы реабилитации позволяет сократить период восстановления здоровья военнослужащих и предотвратить хронизацию патологических процессов, о чем свидетельствует существенное уменьшение продолжительности временной нетрудоспособности на 18 дней в году, сокращение суммарного срока пребывания в стационаре на 53,3%.