Сукиасян С. Г., Тадевосян М. Я. Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психологическая проблема в Армении // Российский психиатрический журнал, 2010. N5. с. …

Вид материала

Документы

Содержание Психические нарушения в результате землетрясения. Проблемы беженцев и психическая патология. Боевой ПТСР. Ключевые слова Summary: Sukiasyan S.H., Tadevosyan M.J. ’’Posttraumatic stress disorder: medical and social - psychological problem in Armenia’

Подобный материал:

• Исследование клинической динамики посттравматических стрессовых расстройств (птср), 534.59kb.
• Медицинская и социально-психологическая реабилитация участников локальных конфликтов, 560.87kb.
• Стрессовые расстройства тревожно-депрессивного спектра у больных системной красной, 386.71kb.
• Государственное бюджетное учреждение культуры города Москвы, 59.55kb.
• Насилие в семье – проблема для многих, 31.34kb.
• Новикова Н. П., Филиппова Е. А., Меркулова Н. В., Богатырева, 764.1kb.
• Тема «Наркомания как социально-психологическая проблема (на примере Ивановской области)», 74.38kb.
• F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства, 4147.6kb.
• Лекция IV, 354.94kb.
• Рыжкова Н. А. Концепция общего блага в социальных воззрениях Бернардино Сиенского (1380-1444)//, 124.89kb.

Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психологическая проблема в Армении // Российский психиатрический журнал, 2010. – N5. – с. …..


Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психологическая проблема в Армении


Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я.


Центр психического здоровья “Стресс”,

кафедра стрессологии НИЗ МЗ РА,

Ереван, Армения


Жизнь современного человека, в первую очередь, характеризуется явной стрессонасыщенностью, которая непрерывно ставит проблемы, ломает ценности, меняет смыслы, цель которых – в преодолении последствий экстремальных жизненных ситуаций и событий. Как наш повседневный опыт, так и научные статистические исследования демонстрируют резкий рост уровня травматизации общества, причем как в развитых, так и развивающихся странах. Это значит, что современный человек все чаще и чаще переживает всевозможные психические травмы и необычные жизненные ситуации. В последние годы в мире все чаще отмечаются экстремальные события, что акцентирует внимание специалистов к самим событиям, к поведению людей в экстремальных ситуациях и вопросам оказания помощи пострадавшим в этих ситуациях. Проб­ле­ма трав­мы (или стрес­са) и постт­рав­ма­ти­чес­ких (постст­рес­со­вых) расст­ройств яв­ляет­ся ак­туаль­ней­шей проб­ле­мой мировой пси­хиат­рии по ря­ду при­чин.

Во-пер­вых, раз­ви­тие ци­ви­ли­за­ции соз­дает воз­мож­ность воз­ник­но­ве­ния круп­ных, да­же гло­баль­ных ка­таст­роф, при од­нов­ре­мен­ном бес­си­лии и бес­по­мощ­ности че­ло­ве­ка пе­ред сти­хий­ны­ми бедст­вия­ми, по край­ней ме­ре, в бли­жай­шем бу­ду­щем [2, 28, 89, 93, 94].

Во-вто­рых, проб­ле­ма имеет ог­ром­ную прак­ти­чес­кую зна­чи­мость, в си­лу все нарастающего расп­рост­ра­не­ния травматических расстройств в на­се­ле­нии, что соз­дает оп­ре­де­лен­ные труд­ности в диаг­ности­ке, ле­че­нии и реа­би­ли­та­ции пост­ра­дав­ших и ор­га­ни­за­ции ме­ди­цинс­ко­го обс­лу­жи­ва­ния этих па­циен­тов. Так, Marshall R.P. et al. [77] от­ме­чают, что зат­ра­ты ме­ди­цинс­кой служ­бы на обс­лу­жи­ва­ние па­циен­тов с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР ) на 60% боль­ше сред­них зат­рат в служ­бе.

В-третьих, это от­сутст­вие по настоя­щее вре­мя чет­ких тео­ре­ти­чес­ких кон­цеп­ций, оп­ре­де­ляю­щих под­хо­ды к изу­че­нию пси­хо­ло­ги­чес­ких и био­ло­ги­чес­ких ме­ха­низ­мов раз­ви­тия ПТСР, наличие нескольких патогенетических моделей развития расстройства - биологических, психодинамических, когнитивных и психосоциальных [10, 60, 62, 64, 71, 73, 74, 83, 88, 90, 97]. Че­ре­дую­щие­ся друг за дру­гом при­род­ные и тем бо­лее тех­но­ген­ные (ант­ро­по­ген­ные) ка­таст­ро­фы, нео­бы­ден­ные «со­цио­ген­ные» со­бы­тия, соп­ро­вож­даю­щие­ся глу­бо­ки­ми пе­ре­жи­ва­ния­ми и реф­лек­сией, изменения экологической ситуации при­ве­ли к многофакторности, полигенности и полиморфности ПТСР, изу­че­ние и систе­ма­ти­за­ция ко­то­рых ста­ла ве­ле­нием вре­ме­ни.

Современная (первая декада 21-го века) геополитическая и финансово-экономическая ситуация в мире такова, что военные конфликты и различные боевые операции и даже войны, террористические акты, техногенные и природные катастрофы становятся все часто повторяющимся атрибутом нашей жизни, вовлекающим не только специально подготовленных людей (военных, спасателей, полицейских, пожарных, медработников и др.), но и большие массы гражданского населения. Психические расстройства вследствие войн и катастроф являются одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем. Эти расстройства являются полиэтиологическими и мультифакторными в результате воздействия психической (психогенной) травмы, физического повреждения мозга (черепно-мозговой травмы), соматических болезней, а также влияния экологических факторов [83].

Проблема ПТСР имеет особую значимость практически на всем постсоветском пространстве и в постсоветское время. Распад СССР, тяжелейший экономический и политический кризис вызвали к жизни громадное количество ситуаций, травмирующих и разрушающих людей как физически, так и психологически [37, 40, 42, 48, 49]. В той или иной степени выраженности психические переживания, порой даже очень выраженные, отмечаются практически у каждого человека, причем неоднократно в течение жизни. В подавляющем большинстве они преодолеваются и разрешаются положительно. И лишь немногие из них в свете современных представлений о психической травме и травматическом стрессе могут быть причислены к травматическим. Сами трав­ма­ти­чес­кие пе­ре­жи­ва­ния в те­че­ние жиз­ни мо­гут быть са­мы­ми раз­ны­ми и вызываться разными причинами. Как от­ме­чает Mayou R. et al. [79] на ос­но­ве ана­ли­за 2181 трав­ма­ти­чес­ко­го слу­чая, расп­рост­ра­нен­ность на­па­де­ний состав­ляет 38%, ава­рии – 28%, нес­част­ные слу­чаи и пов­реж­де­ния 14%, по­жа­ры, на­вод­не­ния, зем­лет­ря­се­ния и дру­гие естест­вен­ные ка­таст­ро­фы – 17%, дру­гие шо­ки­рую­щие со­бы­тия – 43%, нео­жи­дан­ная и вне­зап­ная смерть род­ных – 60% и т.д. У части лиц, подвергшихся травме, в последующем развиваются посттравматические стрессовые расстройства. Причем данные о распространенности ПТСР достаточно неоднозначны. По данным Stein M.B. et al. [91, 92] постт­рав­ма­ти­чес­кие расст­ройст­ва яв­ляют­ся доста­точ­но расп­рост­ра­нен­ны­ми и выяв­ляют­ся у 2 – 5% об­ще­го на­се­ле­ния. Эпи­де­мио­ло­ги­чес­кие исс­ле­до­ва­ния, про­ве­ден­ные в Сое­ди­нен­ных Шта­тах по­ка­за­ли, что расп­рост­ра­нен­ность ПТСР ко­леб­лет­ся в пре­де­лах меж­ду 1% и 7,8% [82]. По данным  Davidson J.R.T. et al. [61], распространенность (lifetime prevalence) ПТСР колеблется от 3,6% до 75 % (у переживших экстремальные события).

Ме­то­дом скри­нин­го­во­го обс­ле­до­ва­ния, про­ве­ден­но­го в пер­вич­ном зве­не систе­мы здра­воох­ра­не­ния, Stein M.B. et al. [91] показали, что ли­ца с приз­на­ка­ми пол­но­го или частич­но­го ПТСР состав­ляют 11,8%. Естественно, что более высокие показатели распространенности ПТСР отмечаются среди отдельных групп населения, подвергшихся тем или иным экстремальным воздействиям. Распространенность ПТСР среди лиц, переживших экстремальные ситуации, по данным литературы составляет (в среднем) 10% у свидетелей события и до 95% среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями).

Психической патологии, развивающейся в результате воздействия экстремальных стрессов (войны, террористические акты, землетрясения, наводнения, техногенные аварии, неординарные жизненные ситуации и другие), посвящено огромное количество исследований во все времена и во всех частях света. С тех пор, как Американской психиатрической ассоциацией было внедрено в практику в 1980 году понятие “посттравматическое стрессовое расстройство” интерес к этой проблеме заметно возрос. Если за первые четыре года (1980-1984) было опубликовано 930 статей, то с 1995 по 1999 годы – уже 8606, то есть в девять раз больше [89]. По данным Summerfield D. [93] до сен­тяб­ря 1999 го­да бы­ло опуб­ли­ко­ва­но бо­лее 16000 ста­тей. Сре­ди них как ори­ги­наль­ные статьи, пос­вя­щен­ные от­дель­ным ас­пек­там ПТСР, так и ана­ли­ти­чес­кие и об­зор­ные, исс­ле­дую­щие прош­лое, настоя­щее и бу­ду­щее этой проб­ле­мы [95], ост­рые и хро­ни­чес­кие стрес­со­вые расст­ройст­ва [76]. Но до сих пор не достиг­ну­то су­щест­вен­но­го прог­рес­са в по­ни­ма­нии об­ще­ме­ди­цинс­ких и фи­ло­софс­ких воп­ро­сов этой проб­ле­мы. Су­щест­вует проб­ле­ма соз­да­ния кон­цеп­туаль­ной ба­зы для по­ни­ма­ния этих расст­ройств [99]. Высокозначимые травматические события в мире, такие как террористические атаки “9 сентября”, войны в Ираке и Афганистане, бомбежки в Лондоне и Мадриде, террористические акты на территории России, ураган “Кэтрина” и цунами в Юго-Восточный Азии, несомненно, способствуют как росту общественного признания травмы, так и росту профессионального интереса к ней. Число статей относительно катастроф в период за 5 лет, предшествующих событиям “9 сентября”, увеличился за период 5 лет после этих событий на 145% в специализированных журналах и на 320% в общемедицинских журналах. Для Армении, армянского государства и армянского общества, переживающих сложную общественно-политическую трансформацию, имеющих в недавнем “анамнезе” как “общенациональные” стрессы (катастрофическое Спитакское землетрясение 1988 года, национально-освободительную войну в Арцахе, тяжелейший энергетический и экономический кризис), так и локальные, “местного значения” стрессы (расстрел парламента в октябре 1999 г., события “1-го марта”, авиакатастрофа в Сочи), посттравматические расстройства представляют несомненную актуальность. Че­ре­дую­щие­ся друг за дру­гом экст­ре­маль­ные си­туа­ции, вов­лекаю­щие боль­шие мас­сы лю­дей не­га­тив­но ска­зы­вают­ся на пси­хи­чес­ком и со­ма­ти­чес­ком здо­ровье на­се­ле­ния, вы­зы­вая про­дол­жи­тель­ные состоя­нии пси­хоэ­мо­цио­наль­но­го стресса. Си­туа­цию в стра­не мож­но срав­нить “с жест­ким экс­пе­ри­мен­том на на­деж­ность и вы­жи­вае­мость од­но­го не­боль­шо­го на­ро­да в исто­ри­чес­ки ко­рот­кий про­ме­жу­ток вре­ме­ни” [47]. Однако в настоящее время проблема ПТСР находит в Армении свое решение лишь на уровне инициативных теоретических исследований.

Начало “посттравматической” эре в Армении положило катастрофическое Спи­такс­кое зем­лет­ря­се­ние 1988 го­да. Оно заста­ви­ло нас по-но­во­му взгля­нуть на проб­ле­му пси­хи­чес­ко­го здо­ровья и психических бо­лез­ней огромных масс населения. Зем­лет­ря­се­ние поста­ви­ло пе­ред на­ми проб­ле­мы, о ко­то­рых мы ра­нее и не за­ду­мы­ва­лись. Это и кли­ни­чес­кие, и пси­хо­ло­ги­чес­кие, и эпи­де­мио­ло­ги­чес­кие, и те­ра­пев­ти­чес­кие, и ор­га­ни­за­цион­ные воп­ро­сы, тре­бую­щие ос­мыс­ле­ния и ре­ше­ния. Проб­ле­ма пси­хи­чес­ких расст­ройств в экст­ре­маль­ных ус­ло­виях поста­ви­ло ряд за­дач как прак­ти­чес­ко­го (ре­ше­ние воп­ро­сов пла­ни­ро­ва­ния и ор­га­ни­за­ции психолого-пси­хиат­ри­чес­кой по­мо­щи на­се­ле­нию, пе­ре­жив­ше­му зем­лет­ря­се­ние), так и тео­ре­ти­чес­ко­го со­дер­жа­ния (например, мо­де­ли­ро­ва­ние форм пси­хи­чес­ко­го реа­ги­ро­ва­ния при ана­ло­гич­ном воз­дейст­вии лю­бой экст­ре­маль­ной си­туа­ции) [12]. Пси­хо­ло­ги­чес­кий ас­пект проб­ле­мы свя­зан с реак­ция­ми лю­дей на бедст­вия не­за­ви­си­мо от то­го, но­сят они «нор­маль­ный» ха­рак­тер или яв­ляют­ся па­то­ло­ги­чес­ки­ми. Пси­хо­па­то­ло­ги­чес­кий ас­пект ак­цен­ти­рует «пси­хиат­ри­чес­кие по­те­ри», то есть ве­ли­чи­ну, струк­ту­ру и ди­на­ми­ку собст­вен­но пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких рас­стройств, спо­со­бы их пре­дуп­реж­де­ния [22, 29, 87].

Несомненно, что фак­тор пси­хи­чес­кой трав­мы иг­рает ве­ду­щую роль в раз­ви­тии постст­рес­со­вых пси­хи­чес­ких расст­ройств. Но также не вызывает сегодня сомнений, что пос­лед­ние имеют муль­ти­фак­тор­ное и по­ли­ген­ное проис­хож­де­ние. “Анамнез жизни” новейшей армянской государственности, социально-политические, экономические и морально-психологические развития и события, а также наш опыт изучения постстрессовых расстройств позволил нам вы­де­лить сле­дую­щие ос­нов­ные груп­пы на­се­ле­ния в Армении, под­верг­ше­го­ся пси­хи­чес­кой трав­ма­ти­за­ции: пост­ра­дав­шие при зем­лет­ря­се­нии; участ­ни­ки бое­вых дейст­вий в Ка­ра­ба­хе и приг­ра­нич­ных ра­йо­нах; бе­жен­цы из Азер­байд­жа­на; на­се­ле­ние приг­ра­нич­ных ра­йо­нов, где проис­хо­ди­ли бое­вые дейст­вия; жерт­вы со­циаль­но-по­ли­ти­чес­ко­го кризиса и эко­но­ми­чес­кой катастрофы в стра­не в середине 90-х годов прошлого века. Вы­де­лен­ные груп­пы от­ли­чают­ся по чис­лен­ности, характеру, интенсивности и структуре расстройств и очень часто пе­рек­ры­вают друг дру­га настоль­ко, что по­рой труд­но разг­ра­ни­чи­вать эти па­то­ло­ги­чес­кие состоя­ния. Поэ­то­му мы пред­по­чи­таем го­во­рить о полигенных много­фак­тор­ных пролонгированных постст­рес­со­вых расст­ройст­вах [46].

Кроме чередующих друг друга травматических событий большое значение для развития психических расстройств имели психологическое состояние общества и личностные особенности подвергающихся травме. Ситуацию на всем постсоветском пространстве и в том числе в Армении, можно определить, как состояние “прог­рес­си­рую­щей ано­мии” [55] со сто­ро­ны боль­шинст­ва на­се­ле­ния. Го­во­ря об «ано­мии», Цы­ган­ков Б.Д. и соавт. [55] имеют в ви­ду состоя­ние де­зо­риен­та­ции и де­мо­ра­ли­за­ции в сло­жив­шей­ся си­туа­ции, состоя­ние расту­щей апа­тии или гло­баль­ной тре­во­ги, со­циаль­ной и по­ли­ти­чес­кой ин­диф­фе­рент­ности, состоя­ние бес­си­лия, без­на­деж­ности и пол­но­го пес­си­миз­ма пе­ред бу­ду­щим при ги­перт­ро­фии и пе­рео­цен­ке все­го прош­ло­го (в том чис­ле и свя­зан­но­го с то­та­ли­тар­ным ре­жи­мом). Прак­ти­чес­ки постоян­но и неп­ре­рыв­но пе­ре­жи­вае­мый мно­го­фак­тор­ный стресс, с на­шей точ­ки зре­ния, выз­вал в армянском об­щест­ве от­вет­ные реак­ции, ко­то­рые мож­но под­раз­де­лить на следующие ти­пы: 1) рост со­ма­ти­чес­кой за­бо­ле­вае­мости, 2) рост пси­хи­чес­кой бо­лез­нен­ности, 3) де­мо­ра­ли­за­ция об­щест­ва (по­те­ря мо­раль­но-нравст­вен­ных устоев и ориен­ти­ров), 4) асо­циа­ли­за­ция на­се­ле­ния (рост кри­ми­наль­но­го по­ве­де­ния, аг­рес­сив­ности, в том чис­ле и ау­тоаг­рес­сив­ности, де­виа­ции по­ве­де­ния), 5) депопуляция (массовый исход коренного и некоренного населения) и 6) деградация (резкое снижение уровня образования и интеллектуально-эмоционального уровня притязаний подрастающего поколения). В ос­но­ве этих реакций ле­жат, по край­ней ме­ре, три ти­па ме­ха­низ­мов - “уход в прош­лое” (ког­да гиперт­ро­фи­рует­ся и по­ло­жи­тель­но оце­ни­вает­ся все, что оста­лось “до трав­мы”), “транс­фор­ма­ция” или за­ме­на су­щест­вую­щих со­циаль­но-пси­хо­ло­ги­чес­ких проб­лем в проб­ле­мы те­лес­ные и “ду­хов­ные” (ипо­хонд­ри­за­ция лич­ности па­циен­тов, ин­те­рес к ре­ли­гии, ма­гии, мисти­циз­му) и “дрейф в те­ку­щем вре­ме­ни” или “про­жи­га­ние” жиз­ни без це­ли и ин­те­ре­сов.

По этиологии и содержанию всю совокупность постстрессовых расстройств в Армении мы подразделяем на три не равнозначных (по последствиям, поставленным задачам, подходам и т.д.) группы: посттравматические стрессовые расстройства (а также постстрессовые расстройства) у пострадавших при а) землетрясении, б) у участников боевых действий и в) у беженцев.

Психические нарушения в результате землетрясения. По­ка­за­те­ли расп­рост­ра­нен­ности пси­хи­чес­ких на­ру­ше­ний в ре­зуль­та­те зем­лет­ря­се­ний варьи­руют в боль­ших пре­де­лах - от 7 до 60%. Сог­лас­но Ю.А. Алек­санд­ровс­ко­му и соавт. [2, 3, 4] не­пос­редст­вен­но пос­ле ка­таст­ро­фы ост­рые реак­тив­ные пси­хо­зы воз­ни­кают у 10 - 25% пост­ра­дав­ших; а на пос­ле­дую­щих эта­пах раз­ви­тия экст­ре­маль­ной си­туа­ции пси­хи­чес­кие на­ру­ше­ния ко­леб­лют­ся в пре­де­лах 3 - 35% от все­го пост­ра­дав­ше­го на­се­ле­ния. Спи­такс­кое зем­лет­ря­се­ние вызвало, говоря словами Брусиловского Л.Я. и соавт. [9], “пан­де­мию нерв­но-пси­хи­чес­ко­го трав­ма­тиз­ма” с ха­рак­тер­ными тя­же­лыми трав­ма­ти­чес­кими по­ра­же­ниями, синдромом “дли­тель­ного сдав­ле­ния” раз­лич­ных частей те­ла, ра­не­ниями, уши­бами, ожо­гами, со­че­тан­ной патологией.

В фор­ми­ро­ва­нии пси­хи­чес­ких реак­ций при зем­лет­ря­се­ниях, в от­ли­чие от бое­вых расстройств, до­ми­ни­руют два мо­ти­ва пси­хоэ­мо­цио­наль­но­го стресса: 1) нео­жи­дан­но «сва­лив­шая­ся на го­ло­ву» по­те­ря род­ных и близ­ких, физическая трав­ма­ти­за­ция, без­дом­ность, оди­но­чест­во, ощу­ще­ние ут­ра­ты; 2) постоян­ное пре­бы­ва­ние в состоя­нии ожи­да­ния новых опасностей. Вместе с тем, землетрясение не толь­ко су­гу­бо ин­ди­ви­дуаль­ное или групповое потрясение, а кол­лек­тив­ное, что имеет ввиду, что трав­ма свя­за­на с раз­ру­ше­нием устояв­ших­ся свя­зей, по­те­рей или уг­ро­зой по­те­ри чувст­ва общ­ности огромных масс людей [15, 57]. На клиническом уровне она проявляется в ви­де на­растаю­щей апа­тии, де­мо­ра­ли­за­ции, де­зор­га­ни­за­ции и от­го­ро­жен­ности от дру­гих. Со­циаль­ная сре­да перестает выполнять за­щит­ные функ­ции, вы­зы­вает из­ме­не­ния «кар­ти­ны ми­ра», ощу­ще­ние по­те­ри свое­го «Я».

Фе­но­ме­но­ло­гия пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких расст­ройств пос­ле зем­лет­ря­се­ния проявляется так на­зы­вае­мыми «чистыми» прояв­ле­ниями пси­хи­чес­кой трав­мы и со­че­тан­ными формами, вклю­чаю­щими пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва на фо­не фи­зи­чес­ких и пред­шест­вую­щих трав­ме пси­хи­чес­ких на­ру­ше­ний. По сути это пси­хо­ген­ные (реактивные по классической терминологии) психические расст­ройст­ва не п­си­хо­ти­чес­кого или пси­хо­ти­чес­кого уровня. Часты­ми бы­ли деп­рес­сив­ные, асте­ни­чес­кие, тре­вож­ные, пси­хо­со­ма­ти­чес­кие, пси­хо­па­то­по­доб­ные, исте­ро­форм­ные расст­ройст­ва, лич­ност­ные фор­мы реа­ги­ро­ва­ния, со­ма­ти­зи­ро­ван­ные (со­ма­то­форм­ные) пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва, со­че­таю­щие­ся с ве­ге­та­тив­но-со­су­дисты­ми и фо­би­чес­ки­ми прояв­ле­ния­ми [11, 13, 23, 26, 29, 44, 45]. Ана­ло­гич­ные состоя­ния от­ме­ча­лись и пос­ле мно­гих дру­гих зем­лет­ря­се­ний [6, 56].

Проблемы беженцев и психическая патология. Проб­ле­ма бе­жен­цев в кон­це 20-­го и начале 21-го ве­ков приоб­ре­ла осо­бую ак­туаль­ность в Ев­ро­пе и Америке, ку­да ста­ли сте­кать­ся мил­лио­ны лю­дей из азиатс­ких и аф­ри­канс­ких стран. Ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми, приводящими к миг­ра­ции, яв­ляются расту­щие эко­но­ми­чес­кие раз­ли­чия меж­ду бо­га­ты­ми и бед­ны­ми стра­на­ми, рост без­ра­бо­ти­цы, отсутствие перспективы в собственной стране, а так­же при­род­ные ка­таст­ро­фы, вой­ны, на­си­лие, прес­ле­до­ва­ния и т.д. [38]. Освободившись от старых проблем, в но­вой стра­не бе­жен­цы встают перед но­выми проб­ле­мы, сре­ди ко­то­рых, наиболее существенные - от­но­ше­ния с но­вым об­щест­вом, ус­вое­ние но­во­го язы­ка и но­вой куль­ту­ры. Эти проблемы во многих случаях становятся стрессогенными и под­вер­гают людей рис­ку воз­ник­но­ве­ния пси­хи­чес­ких расстройств.

Впервые за свою новую историю с проблемой беженцев столкнулась Армения (конец 80-х и на­ча­ло 90-х го­дов 20-го ве­ка). Эти бе­жен­цы в кор­не от­ли­ча­лись от «ев­ро-аме­ри­канс­ких», пос­коль­ку миг­ри­ро­ва­ли не в чу­жую стра­ну, а на свою исто­ри­чес­кую ро­ди­ну. Ос­нов­ная при­чи­на мас­со­во­го пе­ре­се­ле­ния зак­лю­ча­лась в возможном и реальном прес­ле­до­ва­нии, на­си­лии и смертью. По­те­ря до­ма, ра­бо­ты, всех сбе­ре­же­ний, а во мно­гих слу­чаях и убийство род­ных, яви­лись те­ми ос­нов­ным фак­то­ра­ми, ко­то­рые спо­собст­во­ва­ли их пе­ре­се­ле­нию. Пси­хи­чес­кое здо­ровье бе­жен­цев пря­мо за­ви­сит от вы­ра­жен­ности и мас­сив­ности пе­ре­не­сен­но­го лич­ност­но зна­чи­мо­го стрес­са (психической травмы), со­дер­жа­нием которого является на­цио­наль­ная принадлежность (уни­же­ние личного и национального достоинст­ва, ос­корб­ле­ние, прес­ле­до­ва­ние) и по­те­ря (на­сильст­вен­ная смерть род­ных, дру­зей, со­се­дей; без вести про­пав­шие). Про­дол­жаю­щий­ся со­циаль­но-эко­но­ми­чес­кий кри­зис в соз­на­нии бе­жен­цев от­ра­жает­ся по определению Егоян В.Л. “или как оче­ред­ная ка­таст­ро­фа, или как но­вый пик в неп­ре­рыв­ной це­пи бедст­вий, даю­щих ку­му­ля­тив­ный пов­реж­даю­щий эф­фект” [14]. Как по­ка­за­ли исследования Центра “Стресс”, для бе­жен­цев кри­ти­чес­кая си­туа­ция со­дер­жит три состав­ляю­щих: 1) со­циаль­ная ка­таст­ро­фа в ви­де на­си­лия и де­пор­та­ции, 2) со­циаль­но-куль­тур­ный стресс, выз­ван­ный пе­ре­ме­ной места жи­тельст­ва и влия­нием неп­ри­выч­ных пат­тер­нов се­мей­но­го функ­цио­ни­ро­ва­ния в но­вом со­циаль­ном ок­ру­же­нии, 3) со­циаль­но-эко­но­ми­чес­кий кри­зис. Для бе­жен­цев ухуд­ше­ние эко­но­ми­чес­ко­го по­ло­же­ния оказалось бо­лее зна­чи­мым фак­то­ром, чем для коренных жи­те­лей, не по­те­ряв­ших иму­щест­во и жилье. Эко­но­ми­чес­кий кри­зис ко­рен­ных жи­те­лей ли­шает настоя­ще­го, а бе­жен­цев - бу­ду­щего [14].

Ус­лов­но мы вы­де­ляем три груп­пы бе­жен­цев: “прак­ти­чес­ки здо­ро­вые”, “проб­лем­ные” и “па­то­ло­ги­чес­кие” [46]. Наиболее нуждающейся в медико-социальной поддержке была последняя, “па­то­ло­ги­чес­кая” группа, которую составили бе­жен­цы, пол­ностью ли­шив­шие­ся свое­го иму­щест­ва и реаль­но пе­ре­жив­шие уг­ро­зу собст­вен­ной жиз­ни. Среди них была высокая болезненность. Исследования, проведенные в 1991 го­ду сот­руд­ни­ка­ми цент­ра «Стресс» в одном из приф­рон­то­вых ра­йо­нов Армении, где про­жи­ва­ли бе­жен­цы и де­пор­ти­ро­ван­ные, показали, что из об­ра­тив­ших­ся за ме­ди­цинс­кой по­мощью 107 па­циен­тов бе­жен­цы и де­пор­ти­ро­ван­ные соста­вляли 80,4% и буквально все имели проблемы с психическим здоровьем. При­чем, у по­дав­ляю­ще­го боль­шинст­ва (93,5%) обс­ле­до­ван­ных бы­ли выяв­ле­ны не п­си­хо­ти­чес­кие пси­хи­чес­кие на­ру­ше­ния и лишь в 6,5% слу­чаев – пси­хо­ти­чес­кие расст­ройст­ва, представленные ши­зоф­ре­нией и стар­чес­ким пси­хозом [8]. Ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми, спо­собст­вую­щи­ми раз­ви­тию этих пси­хо­па­то­ло­ги­чес­ких состоя­ний, бы­ли “из­ме­не­ние смыс­ла”, пе­рео­цен­ка си­туа­ции как пе­ре­жи­той, так и ак­туаль­ной на дан­ный мо­мент, а так­же нас­лое­ние но­вых пси­хот­рав­ми­рую­щих пе­ре­жи­ва­ний (вто­рич­ный стресс). В ре­зуль­та­те у них воз­ни­ка­ли серьез­ные проб­ле­мы адап­та­ции в но­вых ус­ло­виях [66].

Следует указать на культуральные особенности “травмы” у беженцев. Бе­жен­цы-ар­мя­не из Азер­байд­жа­на (стра­ны, объе­ди­няю­щей мно­гие на­цио­наль­ности, куль­ту­ры и ре­ли­гии) ока­за­лись на своей исто­ри­чес­кой ро­ди­не в мо­но на­цио­наль­ном ок­ру­же­нии и с дру­ги­ми куль­ту­раль­ны­ми осо­бен­ностя­ми. В мас­се своей русс­коя­зыч­ные и не знаю­щие (или пло­хо вла­дею­щие род­ным язы­ком), имею­щие высокий уровень об­ра­зо­ва­ния, лю­ди ин­дуст­риаль­но­го и ин­тел­лек­туаль­но­го тру­да, жив­шие в ус­ло­виях боль­ших и ма­лых го­ро­дов, они ока­за­лись в армяноязычной среде, в боль­шинст­ве в сельс­кой мест­ности и без­ра­бот­ны­ми в си­лу эко­но­ми­чес­ко­го по­ло­же­ния стра­ны.

Боевой ПТСР. Особую актуальность представляют бывшие участники боевых действий, которые, с точки зрения Тарабриной Н.В. [50] являются не только свидетелями насилия, но и активным участником этого насилия. При этом, как первое, так и второе являются источником травматических переживаний. С нашей точки зрения, здесь есть и третья сторона: боевой постт­рав­ма­ти­чес­кий стресс, трав­ми­рую­щее со­бы­тие не остается в прош­лом, оно ока­зы­вает воз­дейст­вие своей ин­тен­сив­ностью, пов­то­ряе­мостью и «про­дол­жае­мостью», то есть источником травматических переживаний являются воспоминания о пережитом, поддерживают переживания трудно решаемые социально-экономические и морально-нравственные проблемы. Трав­мы (вначале боевые, затем моральные, личностные, социальные) сле­дуют од­на за дру­гой, не давая возможности че­ло­ве­ку «прий­ти в се­бя». Эти со­бы­тия никоим образом не укладываются в рамки предыдущего опыта личности и при­чи­няют настоль­ко силь­ные стра­да­ния, что че­ло­век от­ве­чает на них не­га­тив­ной бур­ной реак­цией.

Аме­ри­канс­кие исследователи [63] от­ме­чают, что из поч­ти 2-х мил­лион­но­го кон­тин­ген­та Воо­ру­жен­ных сил США, участ­вую­ще­го в Вой­не Пер­сидс­ко­го За­ли­ва за два го­да (июнь 1991 г. - сен­тябрь 1993 г.), 30539 (1,54% контингента) пер­вич­ных гос­пи­та­ли­за­ций бы­ли свя­за­ны с пси­хи­чес­ки­ми расст­ройст­ва­ми. По данным Bryant RA. еt al. [59] ПТСР был диагностирован у 27 % пациентов, перенесших черепно-мозговую травму.

Обследуя группу ветеранов войны на Фолклендах, O'Brien L.S. и Hughes S.J. выявили у половины обследованных признаки посттравматического расстройства, а у 22% - полную картину ПТСР. Авторы отмечают, что наличие признаков ПТСР было связано с интенсивностью боевого опыта [85].

По данным социологических исследований, осуществленных в России, примерно 70% военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях во время локальных войн в Афганистане, Абхазии, Таджикистане, Чечне, проявляют психогенные расстройства. Хронические посттравматические состояния, вызванные боевым стрессом, выявляются у 15–20 % военнослужащих [16, 18]. Как отмечает в своем аналитическом обзоре Хмельницкая Е. [54] высоко распространены различные психологические проблемы у “воинов-афганцев” и воинов участников чеченского конфликта различны. Спустя 4-5 месяцев после прекращения боевых действий психологические характеристики оказались превышены с точки зрения общепринятой нормы у 72 % «афганцев» и у 96 % ветеранов событий на Северном Кавказе.

Статистическими данными по Армении мы не располагаем, поскольку эпидемиологические исследований в стране не проводились. По результатам проведенного нами исследования в рамках научной программы «Аффективные и обусловленные стрессом психические расстройства в общемедицинской сети: раннее выявление и организация специализированной помощи» было выявлено, что среди контингента центра психического здоровья “Стресс” больные с ПТСР составляют 2,7%, в общесоматической больнице (лечебно-реабилитационный центр «Артмед») – 3,45%, а в территориальных поликлиниках и специализированном диагностическом центре (Медицинское объединение «Диагностика») пациентов с ПТСР не было выявлено [43]. При этом, приведенные нами цифры не отражают истинной картины распространенности ПТСР, поскольку исследование методологически и концептуально решало совершенно другие задачи.

Эпи­де­мио­ло­ги­чес­кие и ста­тисти­чес­кие кри­те­рии (или ас­пек­ты) вы­де­ле­ния и клас­си­фи­ка­ции ПТСР у участников боевых действий не вы­зы­вают сом­не­ний. Од­на­ко, несмотря на многочисленные публикации, но­зо­ло­ги­чес­кий и он­то­ло­ги­чес­кий ас­пек­ты этой па­то­ло­гии про­дол­жают ста­вить воп­ро­сы, на ко­то­рые еще предстоит най­ти от­ве­ты. Во-пер­вых, теряет свою значимость и ценность кри­те­рий «нео­бы­ден­ности» трав­ма­ти­чес­ких пе­ре­жи­ва­ний – многие действительно необыденные события приобретают “повседневный” характер. Во-вто­рых, имеющиеся критерии осложняют и без того трудную проб­ле­му диф­фе­рен­циа­ции ПТСР с ост­рым стрес­сом. В свя­зи с этим воз­ни­кает третья проб­ле­ма – проб­ле­ма разг­ра­ни­че­ния стрес­со­вых реак­ций во вре­ме­ни и проб­ле­ма разг­ра­ни­че­ния нор­мы и па­то­ло­гии ПТСР. Нес­мот­ря на то, что на­вяз­чи­вые вос­по­ми­на­ния, мыс­ли или механизм (или симптомы) из­бе­га­ния (от­вер­га­ния) яв­ляют­ся уни­вер­саль­ны­ми фор­ма­ми реа­ги­ро­ва­ния на трав­му, они, са­ми по се­бе, еще не яв­ляют­ся па­то­ло­ги­чес­ки­ми прояв­ле­ния­ми. В-чет­вер­тых, кли­ни­чес­кий и пси­хо­ло­ги­чес­кий по­ли­мор­физм ПТСР, ак­туа­ли­зи­рую­щий проб­ле­му соот­но­ше­ния лич­ности и но­зо­ло­гии, в пос­лед­ние го­ды на­шел ре­ше­ние в не­ко­то­ром рас­ши­ре­нии кри­те­риев ПТСР, что от­ра­зи­лось в новом по­ня­тии “комп­лекс ПТСР”. В-пятых, ак­туаль­на проб­ле­ма но­зо­ло­ги­чес­кой спе­ци­фич­ности ПТСР – соот­ветст­вует ли ПТСР кри­те­риям но­зо­ло­ги­чес­кой еди­ни­цы или это всего лишь синдром или ко­мор­бид­ное состоя­ние. И, на­ко­нец, в последние годы все чаще высказывается мнение, что ПТСР далеко не единственный и специфический тип реагирования на травму. Эти и мно­гие проб­ле­мы остают­ся еще дис­ку­та­бель­ны­ми.

Таким образом, независимо от содержания травмы (землетрясение, война и т.д.), ПТСР всегда развивается в ответ на сильную неординарную травму. Однако, это оказывается недостаточным для развития болезни. Имеют значение и ряд других факторов, в частности, личностные особенности [5, 7, 80]. Каждый человек реа­ги­рует по-своему и по-раз­но­му: экстремальное проис­шест­вие мо­жет явить­ся тя­же­лей­шей трав­мой для од­но­го и поч­ти не зат­рагивать пси­хи­ку дру­го­го. Любая критическая ситуация переживается личностью по-разному, приводя либо к конструктивному исходу, либо - к деструкции личности. В первом случае она может вызвать тревогу и депрессию, чувство беспомощности и безнадежности, что может привести к жизненному кризису, переживанию жизни как "тупика". Очень важ­но так­же, на какой исходный соматический и психический статус действует травматическое со­бы­тие: в связи с этим один и тот же че­ло­век в раз­ное вре­мя мо­жет реа­ги­ро­вать по-раз­но­му. Перед ветераном встает сложная задача постановки цели, поиска смысла и создания морально-нравственных норм в новом социально-психологическом пространстве, даже в хорошо знакомом еще с довоенных времен. Более того, у него возникает настоятельная необходимость переосмысления травматического опыта войны в соответствии с требованиями и нормами социальной среды.

Социальная значимость проблемы для всего постсоветского пространства и Армении ставит во главу актуальных общественных и государственных задач необходимость усовершенствования системы психолого-психиатрической помощи участникам локальных войн с целью их адаптации в послевоенный период. В то время как в развитых странах, а частности США, существует комплексная система медико-психологической реабилитации комбатантов, которая осуществляется с помощью государственной поддержки на основе концепции посттравматических стрессовых расстройств, организация аналогичной помощи в нашей стране находится лишь в зачаточном этапе становления. Некоторые организационные формы она имеет в России [1, 24, 39].

Опыт стран, столкнувшихся с явлениями, возникающими после возвращения людей с войны (США, Великобритании, России) показал, что участие в боевых действиях не только травмирует их психику, но и вовлекает бывших военнослужащих в группу риска развития психогенных психических и соматических нарушений. Более того, ветераны войн реально выявляют высокие показатели заболеваемости по психической патологии. Среди них широко известный вьетнамский синдром, который трансформировался в “афганский”, потом в “синдром залива”, затем в чеченский, карабахский, приднестровский, абхазский [16].

Если абстрагироваться от политических аспектов при рассмотрении вопроса о медико-психологических последствиях войн во Вьетнаме, Афганистане, Ираке, бывшей Югославии, Чечне, то видно, что воздействие на психику человека во время боевых действий и, особенно, в период послевоенной адаптации в этих случаях сходно [31]. Об этом свидетельствуют близкий возраст воевавших, быстрый и контрастный переход от боевой обстановки к мирной жизни, отношение окружающих к участникам боевых действий. В средствах массовой информации и у населения нередко встречается негативное отношение к комбатантам, как к лицам с расстроенной психикой, нарушителям общепринятых норм поведения, поскольку участие в войне подвергает личность и сознание человека серьезным качественным изменениям. В основе личностных трансформаций, по мнению большинства исследователей [17, 51], лежат изменения смыслового ядра личности, развивающиеся после экстремальной ситуации [65, 78, 96].

Жизнь в мирных условиях вызывает стрессовые переживания, связанные с трудностями адаптации к новым условиям, с непониманием, осуждением со стороны общества и родных людей, сложностями в общении и профессиональном самоопределении. Стресс, пережитый во время войны, осложняется новым стрессом, возникшим после возвращения домой, что становится внутренней основой социально-психологической дезадаптации человека в обществе. Боевой травматический стресс и его последствия являются одним из главных внутренних барьеров на пути социальной адаптации комбатантов в мирное время. В этом контексте, с нашей точки зрения, следует указать на один значимый политический аспект проблемы ветеранов карабахской войны. В специальной литературе мы не встретили работ, объектом исследования которых выступали бы этнические вьетнамцы, афганцы, чеченцы, иракцы и т.д. Наоборот, под указанными названиями представляются, по сути, воины-интервенты, выполняющие определенный финансово-политический наказ, лишенный патриотического долга. В этом аспекте воины-ветераны Карабахской войны резко отличаются от остальных; они – все добровольцы (по крайней мере, в начале боевых действий, до формирования регулярной армянской армии), не имеющие профессиональной подготовки, не обладающие военным мировоззрением, физической, морально-нравственной подготовки. Именно совокупность перечисленных факторов составляет “первый добиологический барьер на пути деструктивного воздействия боевого стресса” у солдат регулярной армии [34]. В случае добровольцев доминирует идеологический барьер к воздействию стресса - личностная установка на защиту отечества, осознание своей личной роли в обеспечении безопасности страны (а также в реализации национально-освободительных идей). Имеет место высокий патриотический порыв, не подкрепленный “добиологическими барьерами” Пономаренко В.А. С нашей точки зрения, именно это обстоятельство может обусловить некоторые различия в клинике и динамике ПТСР, что требует проведения сравнительных исследований. Психопатологическая симптоматика, выявляемая у ветеранов-добровольцев Карабахской войны, имеет корни не только в войне, но и во всем их послевоенном развитии. Патриотический порыв, не найдя адекватной оценки со стороны общества и признания государства (что успешно реализовалось в СССР после Великой Отечественной войны), стал фактором “морализации” травматического стресса. Мы предполагаем, что боевая психическая травма у добровольцев-ветеранов в условиях мирного времени, не нашедшая конструктивного выхода, в ряде случаев приобретает характер именно моральной травмы, наносящей удар по нравственным ценностям личности, вызывая переживания унижения, стыда, обиды, несправедливости. Подобная “морализация” травмы обусловлена, с нашей точки зрения, с одной стороны, внутренними, личностными особенностями, с другой, - внешними, социальными причинами. Такой точки зрения придерживаются и другие авторы [25, 34, 52]. Средовые и личностные особенности привносят свои нюансы в клинические проявления ПТСР [53]. Травма для них приобретает выраженное десоциолизирующее значение, не способствует достаточной компенсации, постепенно изолирует их от общества.

Последствия психической травмы драматичны и определяют все посттравматическую жизнь личности. ПТСР способствуют формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев и моделей, кроме того, она проявляет определенные клинические симптомы: навязчивые образы и ретроспективные воспоминания [69], телесные страдания, чувство слабости, усталость [72], изменения личности (чаще патологические, типа “множественной личности”), синдромы восстановленной памяти ("recovered memory syndrome"), флэшбэк-симптомы и др. [75, 81].

Европейская и американская психолого-психиатрическая наука давно и успешно исследует эту патологию [58, 68, 70, 71, 86, 94] . Особенно остро проблема ПТСР встала в бывшем СССР после аварии на Чернобыльской АЭС и землетрясения в Армении [30, 32, 33, 35, 36]. До того была проблема с реабилитацией военнослужащих, вернувшихся с войны в Афганистане. Но об этом официальная советская наука молчала. Только распад СССР и последующие социально-политический кризис, экономический коллапс, ряд промышленных и стихийных катастроф, учащающиеся террористические акты и локальные войны изменили общественно-политическую ситуацию и положили начало научным исследованиям в этой области [19, 20, 21, 48].

Спитакское землетрясение с многочисленными жертвами и пострадавшими поставило психиатров страны перед проблемой, о которой они в большинстве не имели представлений; медицинская служба страны не была готова к приему и оказанию специализированной врачебной помощи пострадавшим, особенно с психическими расстройствами [27, 28, 36, 41, 67]. Результатом войны в Арцахе (Нагорный Карабах) и приграничных районов Армении явилось появление значительного числа жертв военных действий, переживших боевую травму, имеющих своеобразный жизненный опыт, нуждающихся в особом подходе. Первой и наиболее трудной задачей ветеранов войны явилась проблема адаптации в мирных условиях жизни.

Отсутствие данных о количестве ветеранов в Республике Армения, страдающих ПТСР, о выраженности расстройства не позволяет получить до сих пор полного представления о масштабах необходимых организационных мероприятий по оказанию научно обоснованной медицинской и социально-психологической помощи ветеранам. Выделение ПТСР как особой нозологической группы имеет значение для прогнозирования их развития у участников военных действий и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ. В условиях создавшейся в Армении экономической и социально-психологической ситуации сложилась ситуация, близкая к той, которая доминировала в бывшем СССР после Чернобыльской катастрофы, когда психогенные травмирующие факторы, усиливающиеся не всегда адекватной и противоречивой официальной информацией, отсутствием доверия населения, изменяют и обычно усиливают биологические эффекты неблагоприятных экологических фaкторов [32, 84].

Таким образом, посттравматическое стрессовое расстройство - комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями, после перенесенного острого стрессового расстройства. Концепцию о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя считать завершенным. С одной стороны, они тесно примыкают к пограничным психическим нарушениям, а с другой, - имеются ряд существенных различий, обусловленных характером травмы, социальным звучанием расстройства, последующей динамикой психопатологических расстройств, ролью негативных событий, отличающихся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролируемостью [98]. Решение этих вопросов нам представляется применением интегративного подхода к проблеме ПТСР. Необходим баланс между клиническим и социальным подходами. Из этого следует исходить, как в клинико-диагностической, так и в социально-профилактической работе.


Литература:

1. 
   Александров Е.О. Взорванный мозг. Посттравматическое стрессовое расстройство. Клиника и лечение. - Новосибирск: Издательство «Сибвузиздат», 2001.- 160 с.
   
2. Александровский Ю. А. Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства // Современная психиатрия. 1998. - N 1. - С. 5 - 8.
   
3. Алек­санд­ровс­кий Ю. А., Щу­кин Б. П. Пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва во вре­мя и пос­ле сти­хий­ных бедст­вий и ка­таст­роф. // Журн. нев­ро­па­тол. пси­хиат., 1991. - Вып. 5, - С. 39 - 43.
   
4. Александровский Ю. А; Лобастов О. С; Спивак Л. И; Щукин Б. П. Психогении в экстремальных условиях. - М. Медицина, 1991. – 97 с.
   
5. Ахмедова Х.Б. Изменения личности при посттравматическом стрессовом расстройстве (По данным обследования мирного населения, пережившего военные действия) : Дисс. ... д-ра психол. наук : Москва, 2004. - 304 c.
   
6. Ба­же­нов Н.Н. О зна­че­нии сти­хий­ных бедст­вий в этио­ло­гии не­ко­то­рых нерв­ных и пси­хи­чес­ких за­бо­ле­ва­ний. // Журн. нев­ро­па­тол. и пси­хиатр., 1914. - Вып. 1 - 2. - С. 1 - 14.
   
7. Баканова А.А. Отношение к жизни и смерти в критических жизненных ситуациях: Автореф…дисс. канд. психол. наук. - Санкт – Петербург, 2000. – 19 с.
   
8. Ба­кунц А.Г. Психопатологические нарушения у жителей прифронтовой зоны. / Стрес­со­ло­гия – нау­ка о стра­да­нии (сбор­ник науч­ных тру­дов): Под ред. А.С. Тадево­сян. – Ере­ван, Изд-во «Ма­гист­рос», 1996. – С. 260 - 265.
   
9. Брусиловский Л. Я., Бруханский Н. П., Сегалов Т. Е. Землетрясение в Крыму и нервно-психический травматизм. – М.: Изд-во. Наркомздрава здравоохранения РСФСР, 1928. – 277 с
   
10. Вар­та­нян М.Е., Та­те­во­сян А.С. Постт­рав­ма­ти­чес­кие стрес­со­вые рас­стройст­ва: состоя­ние и перс­пек­ти­вы изу­че­ния. - В кн.: Ме­ди­цинс­кие ас­пек­ты пос­ледст­вий зем­лет­ря­се­ния в Ар­ме­нии. - Ере­ван, 1990, С. 131 - 132.
    
11. Ва­хов В. П. Пси­хи­чес­кие на­ру­ше­ния у слу­жа­щих ор­га­ни­зо­ван­ных кол­лек­ти­вов в ра­йо­не бедст­вия. - В кн.: Пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва у пост­ра­дав­ших во вре­мя зем­лет­ря­се­ния в Ар­ме­нии. - М., 1989, С. 34 - 41.
    
12. Гар­нов В.М. Пси­хо­ген­ные реак­ции у лю­дей, пе­ре­нес­ших зем­лет­ря­се­ние. - В кн.: Пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва у пост­ра­дав­ших во вре­мя зем­ле­тря­се­ния в Ар­ме­нии. - М., 1989, С. 27 - 31.
    
13. Гель­фанд В.Б., Ка­ча­лов П.В., Ма­зур Е.С. Постт­рав­ма­ти­чес­кое стрес­со­вое расст­ройст­во у пе­ре­жив­ших зем­лет­ря­се­ние в Ар­ме­нии (с синд­ро­мом дли­тель­но­го сдавле­ния, ожо­га­ми и ра­на­ми). - В кн.: Ме­ди­ци­на ка­та­строф. - М., 1990, С. 376.
    
14. Егоян В.Л. Семья в экст­ре­маль­ных ус­ло­виях об­щест­вен­но­го кри­зи­са. - В кн.: Стрес­со­ло­гия - нау­ка о стра­да­нии: сбор­ник науч­ных тру­дов. – Ере­ван, 1996. – С. 184 –189.
    
15. Ени­ко­ло­пов С.Н. Проб­ле­ма кол­лек­тив­ной трав­мы при ка­таст­ро­фах. - В кн.: Ме­ди­ци­на ка­таст­роф. - М., 1990, С. 379.
    
16. Еремина Т.И., Крюков Н.П., Логинова Ю.Ю. Социально-психологическая адаптация граждан, принимавших участие в боевых действиях: методическое пособие. – Саратов : ПМУЦ, 2002. - 60 с.
    
17. Зеленова М.Е. Исследования смысложизненных ориентаций у ветеранов боевых действий в Афганистане// Боевой стресс: Механизмы стресса в экстремальных условиях. / Сб. научных трудов симпозиума, посвященного 75-летию ГНИИИ ВМ, М.: Истоки, 2005. - С. 91.
    
18. Зеленова М.Е., Лазебная Е.О.,  Тарабрина Н.В.Психологические особенности посттравматических стрессовых состояний у участников войны в Афганистане // Психол. журн. 1997. - N2. - С. 34 - 49.
    
19. Знаков В. В. Психологические причины непонимания "афганцев" в межпичностном общении // Психол. журн., 1990. – Том 11, N4. - С. 99 - 108.
    
20. Знаков В. В. Психологическое исследование стереотипов понимания личности участников войны в Афганистане // Вопр. психологии, 1990. - N4. - С. 108-116.
    
21. Знаков В.В. Понимание воинами-интернационалистами ситуаций насилия и унижения человеческого достоинства // Психол. журн., 1989. - Том 10, N 4. - С. 113-124.
    
22. Исаев А.Б., Ко­те­нев И.О., Фи­лип­пов Н.М. Пси­хо­ло­ги­чес­кие и пси­хиат­ри­чес­кие проб­ле­мы при ка­таст­ро­фи­чес­ких сти­хий­ных бедст­виях (по ма­те­риа­лам за­ру­беж­ных исс­ле­до­ва­ний). - В кн.: Пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва у пост­ра­дав­ших во вре­мя зем­лет­ря­се­ния в Ар­ме­нии. - М., 1989, С. 15 - 26.
    
23. Ко­лос И.В., На­за­рен­ко Ю.В.. Ва­лов В.П. и соавт. Осо­бен­ности за­тяж­ных состоя­ний пси­хи­чес­кой де­за­дап­та­ции у лиц, пе­ре­нес­ших зем­лет­ря­се­ния. - В кн.: Пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва у пост­ра­дав­ших во вре­мя зем­ле­тря­се­ния в Ар­ме­нии. - М., 1989, С. 48 - 51.
    
24. Литвинцев С.В. Клинико-организационные проблемы оказания психиатрической помощи военнослужащим в Афганистане: Дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1994. -1 т.-371 с, II т.-271 с.
    
25. Литвинцев С.В., Кузнецов О.Н. Психологические факторы формирования и течения стрессогенных расстройств у участников афганской войны // Вестник психотерапии, 1996. - N 3 (8). - С. 46 - 60.
    
26. Ма­те­во­сян С.Н. Кли­ни­чес­кие осо­бен­ности пси­хо­ген­ных расст­ройств у пост­ра­дав­ших. - В кн.: Пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва у пост­ра­дав­ших во вре­мя зем­лет­ря­се­ния в Ар­ме­нии. - М., 1989, С. 31 - 33.
    
27. Ме­ди­ко-био­ло­ги­чес­кие проб­ле­мы стрес­са: Ма­те­риа­лы 1-й рес­пуб­ли­канс­кой кон­фе­рен­ции НАН РА. - Ере­ван, 1997, 144 с.
    
28. Ме­ди­ци­на ка­таст­роф: Ма­те­риа­лы меж­ду­на­род­ной кон­фе­рен­ции. - Моск­ва, 1990, 481 с.
    
29. Мель­ни­ков А.В. Пси­хо­ген­ные расст­ройст­ва у пост­ра­дав­ших во вре­мя зем­лет­ря­се­ния. - В кн.: Пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва у пост­ра­дав­ших во вре­мя зем­лет­ря­се­ния в Ар­ме­нии. - М., 1989, С. 54 - 62.
    
30. Но­во­жи­лов Г.Н. Ра­диа­цион­но-ги­гие­ни­чес­кие ас­пек­ты бе­зо­пас­ности при ава­риях на АЭС. // Воен­но-ме­ди­цинс­кий жур­нал, 1990. - N4. - С. 63 – 68.
    
31. Остапенко А.В. Клинико-психологические характеристики личности участников локальных войн и их защитно-совладающего поведения: Дисс... канд. психол. Наук: Санкт-Петербург, 2007. - 135 с.
    
32. Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы. Материалы 2-й Международной конференции, Киев, 1–6 июня 1998 г . / Под ред. А.И. Нягу и Г.Н. Сушкевича.— К.: Чорнобильінтерінформ, 1998. - 656 с.
    
33. Пограничные нервно-психические нарушения у ветеранов войны в Афганистане (посттравматические стрессовые нарушения): Методические рекомендации /Цыганков Б. Д., Белкин А. И., Веткина В. А. и др. - М., 1992. - 16 с.
    
34. Пономаренко В.А. Социально-психологическое содержание боевого стресса. // Психологический журнал, 2004. - Том 25, N3. - С. 98 – 102.
    
35. Пси­хиат­ри­чес­кая по­мощь при зем­лет­ря­се­ниях. / Под ред. Ю.А. Алек­санд­ровс­ко­го. – М., 1989. – 112 с.
    
36. Пси­хи­чес­кие расст­ройст­ва у пост­ра­дав­ших во вре­мя зем­лет­ря­се­ния в Ар­ме­нии. – М., 1989. – 82 с.
    
37. Решетников М.М. Психопатология героического прошлого и будущие поколения // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии: Учебное пособие. - СПб., 1995.- С. 38 - 45.
    
38. Си­до­ров П.И., Бо­ри­сов Л.Г. Пси­хи­чес­кое здо­ровье бе­жен­цев и миг­ран­тов в Ев­ро­пе. // Обозр. пси­хиатр. и мед. пси­хол., 1994. - N1. - С.75 – 86.
    
39. Снедков Е.В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): Автореф… дисс. д-ра мед. наук. - СПб, 1997. - 48 с.
    
40. Солдатова Г.У., Шайгерова Л.А. От гражданина до беженца: ценности и мотивы поведения русских ближнего зарубежья. // Ценности и символы национального самосознания в условиях изменяющегося общества. - М., 1994. - С. 120-138.
    
41. Стрес­со­ло­гия – нау­ка о стра­да­нии (сбор­ник науч­ных тру­дов). / Под ред. А.С. Та­де­во­сян. – Ере­ван, Изд-во «Ма­гист­рос», 1996. – 321 с.
    
42. Су­киа­сян С.Г. Осо­бен­ности постт­рав­ма­ти­чес­ких стрес­со­вых на­ру­ше­ний пос­ле зем­лет­ря­се­ния в Ар­ме­нии (об­зор). // Обозр. пси­хиатр. и мед. пси­холл., 1993. - N1. - С. 61 – 70.
    
43. Сукиасян С.Г., Маргарян С.П., Манасян Н.Г., Бабаханян-Гамбарян А.А., Киракосян А.Л., Погосян А.Р. Клинико-эпидемиологическая характеристика психически больных, выявленных в общемедицинской сети Армении // Журн. неврол, и психиатр., 2007. – Том 107, N10. – с. 65 – 71.
    
44. Су­киа­сян С.Г., Ме­лик-Па­шаян М.А. Не­ко­то­рые осо­бен­ности пси­хи­чес­ких расст­ройств у пост­ра­дав­ших при зем­лет­ря­се­нии лиц позд­не­го воз­раста. // Журн. нев­рол. и пси­хиатр., 1993. - N2, - С. 16 – 19.
    
45. Су­киа­сян С.Г., Ме­лик-Па­шаян М.А. Не­ко­то­рые осо­бен­ности фор­ми­ро­ва­ния пси­хи­чес­ких расст­ройств у лиц позд­не­го воз­раста, пост­ра­дав­ших от зем­лет­ря­се­ния. - В кн.: Ише­ми­чес­кая бо­лезнь серд­ца и моз­га. Пси­хи­че­ские за­бо­ле­ва­ния в ге­риат­ри­чес­кой прак­ти­ке: Те­зи­сы док­ла­дов, Ир­кутск, 1990, - С. 119 - 120.
    
46. Сукиасян С.Г., Тадевосян А.С., Чшмаритян С.С., Манасян Н.Г. Стресс и постстрессовые расстройства: личность и общество. – Ереван, Изд-во «Асогик», 2003, - 343 с.
    
47. Та­де­во­сян А.С., Ша­ги­нян Г.Н., Ча­ли­кян А.Н., Есаян Н.В. и соавт. Ана­лиз здо­ровья на­се­ле­ния Ар­ме­нии за пять лет экст­ре­маль­ной си­туа­ции. – В кн.: Стрес­со­ло­гия – нау­ка о стра­да­нии: сбор­ник науч­ных тру­дов. – Ере­ван, 1996, - С.144 – 152.
    
48. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психологический журнал, 1992. - Том 13, N2. - С. 14 - 29.
    
49. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. -СПб.: Питер, 2001. - 272 с.
    
50. Тарабрина Н.В. Психологические последствия войны // Психологическое обозрение. - 1996. - N1 (2). - С. 26-29.
    
51. Тарабрина Н.В. Экспериментально-психологическая методика изучения фрустрациоиных реакций: Метод, рекомендации. - Л.: Изд. инст. им. Бехтерева. - 1984. - 23 с.
    
52. Тарабрина Н.В., Лазебная Е.О., Зеленова М.Е., Агарков В.А., Миско E.A. Психологические характеристики лиц, переживших военный стресс / Труды Института Психологии РАН. - М., 1997. - С. 254 - 262.
    
53. Тихоненко В.А. К пониманию личностного подхода в психиатрии: этико-психологический аспект. // Социальная и клиническая психиатрия. – 1991. - N1. – С. 32 – 37.
    
54. Хмельницкая E. ПТСР: определение, структура, последствия. Аналитический обзор. - -center.ru/projects/66AA75D/66AAC26/1148655709
    
55. Цы­ган­ков Б.Д., Бы­лим А.И. Пси­хи­чес­кие на­ру­ше­ния у бе­жен­цев и их ме­ди­ко-пси­хо­ло­ги­чес­кая кор­рек­ция: Ру­ко­водст­во для вра­чей. – Став­ро­поль, 1998. – 138 с.
    
56. Чер­ны­шев В.М. Пси­хи­чес­кие реак­ции на­се­ле­ния во вре­мя ка­таст­ро­фи­чес­ких зем­лет­ря­се­ний. - В кн.: Науч­но-прак­ти­чес­кая кон­фе­рен­ция в пси­хиат­ри­чес­кой боль­ни­це N 3 г. Моск­вы. - М., 1972. - С. 349 – 353.
    
57. Barton, A. H.Communities in Disasters: A Sociological Analysis of Collective Stress Situations. Doubleday, Anchor Books, Garden City, N.Y., 1970. – 352 p.
    
58. Boudewyns P.A. Posttraumatic stress disorder: conceptualization and treatment. // Progress in Behavior Modification, 1996; 30: 165-189.
    
59. Bryant R.A., Marosszeky J.E., Crooks J. et al. Posttraumatic stress disorder and psychosocial functioning after severe traumatic brain injury. // J Nerv Ment Dis, 2001; 189(2): 109 - 113.
    
60. Connor K.M., Davidson J.R.T. The role of serotonin in posttraumatic stress disorder neurobiology and pharmacotherapy. // CNS Spectrums, 1998; 352: 43 - 51.
    
61. Davidson J.R.T., Fairbank J.A. The epidemiology of PTSD, in Posttraumatic Stress Disorder: DSM-4 and Beyond. / Edited by Davidson J.R.T., Foa E.B. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992, pp 147 - 172.
    
62. Davidson L.M., Baum A. Chronic stress and PTSD // J. Consulting and Clin. Psychol., 1986; 54: 303 - 308.
    
63. Dlugosz L.J , Hocter W.J., Kaiser K.S., et al. Risk factors for mental disorder hospitalization after the Persian Gulf War U.S. Armed Forces, June 1, 1991 -September 30, 1993. // J. Clin. Epidemiol., 1999; 52 (12): 1267 – 1278.
    
64. Ehlers A., Clark D.M. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. // Behav Res Ther., 2000; 38: 319 - 345.
    
65. Everly G.S. Jr. Psychotraumatology: a two-factor formulation of posttraumatic stress // Integr. Physiol. Behav. Sci., 1993; 28 (3): 270 - 278.
    
66. Girolamo de G. Mental health and psychosocial problems among refugees: an international overview. / Atti del II congresso internationale, Roma, 1990, pp.654 – 661.
    
67. Goenjian A.K., Steinberg A.M., Najarian L.M. et al. Prospective study of posttraumatic stress, anxiety, and depressive reactions after earthquake and political violence. // Am. J. Psychiatry, 2000; 157 (6): 911 – 916.
    
68. Green В.L, Lindy J., Grace M., Gleser G. Multiple diagnoses in posttraumatic stress disorder: The role of War stressors // J. Nerv. Ment. Dis., 1989, 77, 329-335.
    
69. Halligan SL, Michael T, Clark DM. Posttraumatic stress disorder following assault: the role of cognitive processing, trauma memory, and appraisals. // J Consult Clin Psychol., 2003; 71: 419 - 431.
    
70. Horowitz M.J. Stress-response syndromes a review of posttraumatic stress and adjustment disorders. In: Wilson JP, Raphael B (eds) International handbook of traumatic stress syndromes. Plenum Press, New York, 1993. – 49 - 60.
    
71. Horowitz M.J., Weiss D.S., Marmar Ch. Diagnosis of posttraumatic stress disorder // J. Nerv. Ment. Dis., 1987; 175(5): 267 - 268.
    
72. Jones E, Vermaas R.H., McCartney H. et al. Flashbacks and post-traumatic stress disorder: the genesis of a 20th century diagnosis. // Br J Psychiatry, 2003; 182: 158 - 163.
    
73. Kennedy J.E., Jaffee M.S., Leskin G.A. et al. Posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder-like symptoms and mild traumatic brain injury. // J. Rehabil. Res. Dev., 2007; 44: 895 - 920.
    
74. Kolb L.C. A neuropsychological hypothesis explaining posttraumatic stress disorders // Amer. J. Psychiatry, 1987; 144 (8): 989 - 995.
    
75. Kroll J. PTSD // Borderlines in Therapy: Finding the Balance. New York, NY: WW Norton; 1993. - 11-12.
    
76. Marshall R.D., Spitzer R., Liebowitz M.R. Review and critique of the new DSM-IV diagnosis of acute stress disorder. // Am. J. Psychiatry, 1999; 156 (11): 1677 – 1685.
    
77. Marshall R.P., Jorm A.F., Grayson D.A., O'Toole B.I. Medical-care costs associated with posttraumatic stress disorder in Vietnam veterans. // Aust. N.Z.J. Psychiatry, 2000; 34 (6): 954 – 962.
    
78. Maslow A.H. A theory of human motivation // Psychol. Rev., 1943; 50: 370.
    
79. Mayou R., Farmer A. Trauma. // Brit. Med. J., 2002;.325, pp. 426 – 429.
    
80. Merbaum M, Hefez A. Some personality characteristics of soldiers exposed to extreme war stress. // J Consult Clin Psychol, 1976; 44: 1 – 6.
    
81. Merskey H. The manufacture of personalities: the production of multiple personality disorder. // Br J Psychiatry, 1992; 160: 327 – 340.
    
82. Mezey G., Robbins I. Usefulness and validity of post-traumatic stress disorder as a psychiatric category. // BMJ, 2001; 323: 561 - 563.
    
83. Napreyenko A., Loganovsky K. Current problems of emergency psychiatry at the radioecological disaster. / M. DeClercq et al. (Eds.) Emergency Psychiatry in a Changing World. - Amsterdam: Elsevier Science B.V., 1999; 199 - 202.
    
84. New risk frontiers: 10^th Anniversary The Society for Risk Analysis. - Europe Proceedings of International Meeting of the Society for Risk Analysis-Europe. Stockholm, 1997 / B.–M. Drotts Sjoberg (Ed.) // Series Rhizikon: Studies of Risk and Hazard. - Stockholm: The Center for Risk Research, 1997. - 935 p.
    
85. O'Brien L.S., Hughes S.J. Symptoms of post-traumatic stress disorder in Falklands veterans five years after the conflict // The British Journal of Psychiatry,1991; 159: 135 -141.
    
86. Pitman R.К., Orr S.P., Forgue D.F. et al. Psycholophysiologic Responses to Combat Imagery of V. V. with PTSD versus Other Anxiety Disorders // J.Abnormal Psichology, 1990; 99: 001 – 006.
    
87. Popovic M., Petrovic А. After earthquake. // Lancet, 1964; 2: 1169 - 1171.
    
88. Rauch S.L., Shin L.M., Phelps E.A. Neurocircuitry models of posttraumatic stress disorder and extinction: human neuroimaging research - past, present, and future. // Biol. Psychiatry, 2006; 60: 376 - 382.
    
89. Schnurr P.P. PTSD 30 Years On. // Journal of Traumatic Stress, 2010; 23(1): 1 – 2.
    
90. Southwick S.M., Krystal J.H., Morgan C.A. et al. Abnormal noradrenergic function in posttraumatic stress disorder. // Arch Gen Psychiatry, 1993; 50: 266 - 274.
    
91. Stein M.B., McQuaid J.R., Pedrelli P. et al. Posttraumatic stress disorder in the primary care medical setting. // Gen. Hosp. Psychiatry, 2000; 22(4): 261 – 269.
    
92. Stein M.B., Walker J.R., Hazen A.L., Forde D.R. Full and partial posttraumatic stress disorder: MB findings from a community survey. // Am. J. Psychiatry, 1997; 154: 1114 - 1119.
    
93. Summerfield D. The invention of posttraumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category. // Brit. Med. J., 2001; 322: 95 – 98.
    
94. Trauma and Its Wake. / Ed.: Figley C. R., N. Y., Brunner-Mazel, v. 1, 2, 1986.
    
95. Tucker P., Trautman R. Understanding and treating PTSD: past, present, and future. // Bull. Menninger. Clin., 2000; 64 (Suppl A): 37 – 51.
    
96. Williams-Keeler L., Milliken H., Jones B. Psychosis as precipitating trauma for PTSD: a treatment strategy // Am. J. Orthopsychiatry, 1994;. 64 (3): 493 - 498.
    
97. Yehuda R. Current status of Cortisol findings in post-traumatic stress disorder. // Psychiatr Clin North Am, 2002; 25: 341 - 368.
    
98. Yehuda R. Post-traumatic stress disorder.// N Engl J Med, 2002; 346: 108 – 114.
    
99. Yehuda R., McFarlane A.C. Conflict between current knowledge about posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis. // Am. J. Psychiatry, 1995; 152: 1705 – 1713.
    

Резюме к статье: С.Г. Сукиасян, Тадевосян М.Я. “Посттравматические стрессовые расстройства: медицинская и социально-психологическая проблема в Армении”


В статье проводится анализ социально-политических, экономических и морально-психологических факторов, имеющих определенное воздействие на пси­хи­чес­кое и со­ма­ти­чес­кое здо­ровье в постсоветском пространстве и , в частности , в Армении. Ситуация в стране рассматривается как муль­ти­фак­тор­ная по­ли­ген­ная пролонгированная постстрессовая, которая вызывает в обществе от­вет­ные реак­ции следующего типа: рост со­ма­ти­чес­кой и психической за­бо­ле­вае­мости, де­мо­ра­ли­за­ция об­щест­ва, асо­циа­ли­за­ция на­се­ле­ния, депопуляция, деградация. Анализируются генез и содержание постстрессовых расстройств в Армении. На основании проведенных исследований вся совокупность постстрессовых расстройств в Армении подразделена на три не равнозначные (по последствиям, поставленным задачам, подходам) группы: посттравматические стрессовые расстройства (а также постстрессовые расстройства) у пострадавших при землетрясении, у участников боевых действий и у беженцев. Обсуждаются некоторые но­зо­ло­ги­чес­кие и он­то­ло­ги­чес­кие ас­пек­ты ПТСР. Подчеркивается актуальность интегративного подхода к проблемам ПТСР (учитывая незавершенность данной концепции) как в клинико-диагностическом, так и в социально-профилактическом плане.


Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, мультифакторный полигенный пролонгированный посттравматический стресс, виды ПТСР, общество и стресс, факторы ПТСР, социальная значимость ПТСР, реакции на многофакторный стресс.

Контактный адресс и сведения об авторах:

Сукиасян Самвел Грантович, дмн, профессор, директор Центра психического здоровья СТРЕСС, кафедра стрессологии НИЗ МЗ РА, Ереван, Армения; samsu57@yahoo.com; samsu57@mail.ru

Тадевосян Маргарит Яковлевна, соискатель ученой степени кмн, кафедра стрессологии НИЗ МЗ РА, Ереван, Армения; hreshtak64@mail.ru


Summary: Sukiasyan S.H., Tadevosyan M.J. ’’Posttraumatic stress disorder: medical and social - psychological problem in Armenia’’.

The study is analyzed the impact of social -political, economical and moral- psychological factors on mental and somatic health (in former USSR, especially in Armenia). The situation in the country, examined as multifactorial polygenic long term post-stress, causes the following responses: somatic and mental incidence rate, demoralization of society, asocialization, depopulation, degradation. Genesis and contents of PSD is analyzed. According to the researches battery of PTSD in Armenia is divided into three not equal groups (by outcomes, statement of problems, approaches) posttraumatic stress disorders (and post-stress disorders) among earthquake victims, ex –combatants, refugees. Certain nozologic and ontological aspects of posttraumatic stress disorder are discussed. I t is indicated that PTSD issue requires integrative approach to (due to conception incompleteness) both clinical- diagnostic and social-prophylactic aspects.

Key words: Posttraumatic stress disorders, multifactorial polygenic long term posttraumatic stress, stress and society, tipes of PTSD, PTSD factors, social relevance of PTSD, reactions on multifactorial stress.

Contacts:

Sukiasyan Samvel H., MD, PhD, D.Sc., Head of Center of Mental Health “Stress”, Department of Stressology of NIH MH RA, Yerevan, Armenia; samsu57@yahoo.com; samsu57@mail.ru


Tadevosyan Margarit J., PhD student, Department of Stressology of NIH MH RA, Yerevan, Armenia; hreshtak64@mail.ru