Rapid hiv-1 Antibody Testing During Labor and
| Вид материала | Программа |
- 1. Имеется три вида вируса: hiv-1, hiv-2, hiv-3, 38.22kb.
- Словарь терминов смазки, масла, 243.58kb.
- Программа курса «Экономика труда», 29.17kb.
- Лекция по микробиологии. Вич-инфекция, 80.56kb.
- Конкурс закупка сельскохозяйственной техники: Лот №1 -загрузчик шнековый навесной зшн-20, 876.53kb.
- Complex Testing Preparation, учитель Окладникова И. Г. (1 категория) 11: 35 11:, 160.17kb.
- Тесты при пороках сердца адаптированный перевод «Stress testing in valve disease», 52.56kb.
- English Language Testing System Academic Module. Экзамен ielts оценивает способность, 32.57kb.
Дети, рожденные женщинами, не получавшими антиретровирусной терапии во время беременности и родов (Краткое изложение сценария 4 руководства USPHS) Рекомендовать матери шестинедельный профилактический курс зидовудина для ее ребенка. Назначить новорожденному зидовудин как можно раньше (лучше в первые 6—12 ч). Можно назначить зидовудин в комбинации с другими АРВ-препаратами, особенно если у матери имеется или подозревается устойчивость к зидовудину. Однако эффективность такого метода профилактики перинатального заражения не известна, и дозы для новорожденных еще уточняются. В раннем послеродовом периоде у матери нужно провести соответствующие исследования (включая число лимфоцитов CD4 и концентрацию РНК ВИЧ в крови), чтобы определить, нуждается ли она в АРТ. Новорожденного также нужно обследовать в кратчайшие сроки, чтобы при наличии ВИЧ-инфекции начать лечение как можно скорее. Примечание: Назначать АРВ-профилактику в принудительном порядке нельзя — окончательное решение остается за матерью. На выбор схемы АРВ-профилактики могут повлиять принятая в учреждении тактика и наличие препаратов, а также данные клинического обследования пациентки. Ведение родов При активной родовой деятельности и целых плодных оболочках амниотомии и инвазивного мониторинга следует избегать. Роды ведут со спонтанным разрывом плодного пузыря. Эпизиотомии по возможности не выполняют. Кормление грудью противопоказано. Кесарево сечение Во многих случаях положительный результат экспресс-тестирования на ВИЧ будет получен уже при активной родовой деятельности и излитии околоплодных вод. В таких обстоятельствах решать вопрос о ведении родов через естественные родовые пути или путем кесарева сечения приходится без данных о вирусной нагрузке. Данных о том, снижает ли кесарево сечение риск заражения плода, недостаточно [18]. Пока опубликовано единственное контролируемое исследование кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин. Оно показало, что частота перинатальной передачи ВИЧ при экстренном кесареве сечении (при активной родовой деятельности и излитии вод) и родах через естественные родовые пути была одинаковой [19]. Однако у женщин, у которых ВИЧ-инфекция диагностирована на поздних сроках беременности и имелись показания к родоразрешению (преэклампсия, маточное кровотечение, пороки сердца у плода, задержка внутриутробного развития, маловодие) кесарево сечение снижало риск заражения плода. Решение о плановом кесареве сечении принимают индивидуально, учитывая следующие рекомендации: 1. Шансы предотвратить заражение плода выше, когда кесарево сечение проводится до разрыва плодного пузыря и начала родовой деятельности, и когда проводится АРВ-профилактика. 2. По возможности АРВ-профилактику следует начинать до кесарева сечения (лучше за 2—4 ч). Более подробную информацию о кесареве сечении в целях профилактики перинатальной передачи ВИЧ можно найти в «Рекомендациях Рабочей группы USPHS по применению антиретровирусных средств у ВИЧ-инфицированных беременных и других мероприятиях для охраны здоровья матери и снижения перинатальной передачи ВИЧ-1 в США» на сайте ссылка скрыта. Ведение новорожденного Прежде чем делать инъекции (вводить вакцины, витамин K) ребенка нужно искупать. Перед началом АРВ-профилактики делают общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и биохимический анализ крови. Общий анализ крови повторяют в возрасте 6 и 12 недель. При рождении (не позднее, чем через 48 ч) проводят ПЦР на ВИЧ-1, исследование повторяют в возрасте 1—2 и 3—6 мес. Дополнительное исследование на 14-е сутки помогает в раннем выявлении инфекции [20] . Примечание: В обследовании детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, должны участвовать специалисты по ВИЧ-инфекции у детей. Регулярно обновляемые рекомендации по использованию АРВ-препаратов у детей можно найти на сайте ссылка скрыта. H. Сотрудничество с педиатрами Для детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, сотрудничество акушеров и педиатров особенно важно. Ведение таких детей имеет свои особенности. В некоторых штатах сообщение акушером ВИЧ-статуса матери педиатру не является нарушением закона о врачебной тайне. I. Направления для дальнейшего наблюдения матери и ребенка И мать, и ребенка нужно направить к специалистам по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным. Во многих штатах имеются организации, оказывающие поддержку семьям ВИЧ-инфицированных согласно Статьям III и IV «Закона Райана Уайта о помощи больным СПИДом». Женщины с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией и те, которые раньше не получали помощи, должны пройти подробное клиническое и иммунологическое обследование для определения показаний к антиретровирусной терапии и другому лечению. Дети нуждаются в обследовании и клиническом наблюдении для определения их ВИЧ-статуса. Всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, в возрасте 6 недель назначают антибактериальную профилактику пневмоцистной пневмонии и продолжают ее до исключения ВИЧ-инфекции [20]. Семьи должны иметь доступ к службам, которые координируют помощь пациентам и оказывают психосоциальную поддержку; лучше всего, если помощь будет предложена в рамках комплексной программы по оказанию поддержки семьям ВИЧ-инфицированных. В некоторых сообществах при уведомлении сотрудники таких программ знакомятся с матерью до выписки из роддома. Перед выпиской с матерью нужно провести разъяснительную работу по вопросам АРВ-профилактики. Нужно подчеркнуть, что ребенок должен получить полный курс АРВ-препаратов. Важно обсудить также следующие вопросы: 1) с шестинедельного возраста ребенок должен получать антибиотики для профилактики пневмоцистной пневмонии; 2) в ближайшие месяцы ребенка нужно обследовать снова, чтобы уточнить его ВИЧ-статус; 3) женщина должна придти за результатом подтверждающего исследования (если к выписке он не был готов). Желательно обсудить эти вопросы также с кем-то из близких пациентки (если она сообщит им о своем ВИЧ-статусе). J. Отчетность Если иммуноблоттинг или иммунофлюоресцентный анализ подтвердят ВИЧ-инфекцию, учреждение должно составить отчет о случае ВИЧ-инфекции/СПИДа согласно местным и федеральным предписаниям. Эти предписания можно уточнить в местном отделении государственной службы надзора за случаями ВИЧ/СПИДа. III. Экспресс-тестирование рожениц: обучение и аттестация медицинского персонала A. Основные положения Обучение персонала — обязательный элемент любых нововведений в акушерской помощи. Экспресс-тестированию рожениц на ВИЧ следует обучать весь медицинский персонал родильных отделений. Сотрудники лаборатории должны участвовать в разработке и осуществлении программы обеспечения качества. B. Организация обучения Необходимо организовать непрерывное обучение медицинского персонала по вопросам ВИЧ-инфекции и экспресс-тестирования рожениц. Без такого обучения многие акушеры, ординаторы, интерны, акушерки, медицинские сестры будут не в курсе современной информации о перинатальной передаче ВИЧ и не будут обладать достаточными знаниями и навыками, чтобы уверенно выполнять стоящие перед ними задачи: грамотное консультирование рожениц и правильное проведение теста. Кого обучать Обучать экспресс-тестированию на ВИЧ и проведению АРВ-профилактики у рожениц и новорожденных следует весь персонал, оказывающий медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожденным: акушеров, ординаторов и интернов, семейных врачей, акушерок, медицинских сестер акушерских отделений, кураторов и методистов сестринской службы, педиатров и специалистов по инфекционному контролю. В родильных домах, которые не относятся к учебным базам, проверять сведения о дородовом обследовании на ВИЧ и консультировать об экспресс-тестировании будут скорее всего медицинские сестры акушерских отделений. В родильных домах, которые относятся к учебным базам, консультировать рожениц об экспресс-тестировании скорее всего будут интерны, ординаторы, акушеры или акушерки. Однако и в этом случае медицинские сестры акушерских отделений будут играть важную роль в приеме поступивших рожениц, их консультировании и поддержке. Предмет обучения Обучение должно охватывать следующие темы: Обследование на ВИЧ только женщин из групп риска не может выявить всех ВИЧ-инфицированных беременных Местная, региональная и государственная статистика по ВИЧ-инфекции и СПИДу у женщин Рекомендации CDC по обследованию рожениц на ВИЧ Факторы, влияющие на передачу ВИЧ в родах и послеродовом периоде Мероприятия, снижающие риск передачи ВИЧ в родах и послеродовом периоде Короткая АРВ-профилактика для матерей и новорожденных Меры, направленные на сохранение врачебной тайны Тактика сообщения результатов роженицам Правила интерпретации результатов экспресс-тестов Направления и дальнейшая помощь ВИЧ-инфицированным матерям и их детям Обучение АРВ-профилактике должно включать следующие темы: методы профилактики перинатальной передачи ВИЧ, способы повышения доступности АРВ-профилактики, антиретровирусные средства и их применение у матерей и новорожденных, разъяснительная работа с матерями и дальнейшее наблюдение матерей и детей. Методы обучения Самостоятельное обучение (компьютерное, интернет) и использование дидактического материала годятся для следующих тем: ВИЧ-статистика; факторы, влияющие на перинатальную передачу ВИЧ; последние исследования; медикаментозная профилактика перинатальной передачи; характеристики экспресс-тестов. Обсуждение клинических случаев в небольших группах может стать наиболее удачным вариантом обучения практическим навыкам и решению проблем, а также разбора ошибок. За одно получасовое занятие обсуждаются 1—2 случая. Ролевые игры в обучении персонала тестированию рожениц и новорожденных можно использовать как отдельно, так и вместе с обсуждением клинических случаев. Одно занятие с ролевой игрой и обсуждением занимает 30—45 минут. Другие возможности для обучения Из-за большой занятости в родильных домах не так много возможностей в проведении учебных занятий. Нужно продумать как преподнести материалы и сделать их доступными в удобное для сотрудников время. Мотивацию к обучению можно повысить, если включать его в зачет по непрерывному медицинскому образованию и в часы, отведенные на повышение квалификации среднего медицинского персонала. В конце 2003 г. CDC выделили средства Объединению медицинских исследований и образования, Филиалу по исследованиям и образованию Американской больничной ассоциации (ссылка скрыта) и Центру Франсуа-Ксавье Банью (ссылка скрыта) на разработку учебных программ и материалов, которые пойдут в помощь больницам и родильным домам по организации экспресс-тестирования у рожениц. C. Обучение персонала отделений применению экспресс-тестов Проведение экспресс-тестирования в условиях родильного отделения рассматривается на примере теста OraQuick. Занятие может проводить лаборант, врач или медицинская сестра. Предлагается следующий порядок занятия: Изучение инструкции изготовителя к тесту OraQuick и инструкции по проведению тестирования в отделении. Просмотр видеофильма о процедуре использования OraQuick Демонстрация подготовки теста OraQuick. Проведение тестирования с пятью известными образцами для демонстрации 100% точности результата. Проверка усвоенных навыков по проведению теста OraQuick с контрольными образцами и обсуждение ошибок. Во время обучения персонал должен усвоить следующие правила тестирования: Перед проведением тестирования заполняется бланк. Каждый раз, когда открывается новая упаковка экспресс-тестов, должно проводиться контрольное тестирование с положительным и отрицательным образцами. Перед тем как тестировать образец, полученный от пациентки, нужно удостовериться, что тест взят из упаковки, прошедшей контрольное тестирование (сверить серийный номер). Результат теста нужно проверить через 20 минут (не позднее чем через 40 минут). Чтобы не пропустить проверку результата, можно использовать таймер, прикрепляя его к одежде. Необходимо сообщать результат как можно раньше (не позднее чем через 60 мин после получения образца для тестирования). Следует записывать все результаты тестирования и сообщать их лечащим врачам согласно протоколу. Направлять все образцы, которые при тестировании оказались положительными, в лабораторию для подтверждающего исследования. В октябре 2003 г. в нескольких городах США CDC открыли учебный курс «Основы экспресс-тестирования на ВИЧ с применением теста «OraQuick Rapid HIV-1 Antibody Test». Информацию о курсе можно найти на сайте ссылка скрытаhiv/rapid_testing/. В начале 2004 г. СDC вместе с Центром Франсуа-Ксавье Банью планируют открыть региональные курсы по перинатальной профилактике ВИЧ с акцентом на экспресс-тестирование в роддомах. Для обучения на местах компания OraSure предлагает короткий учебный видеофильм, иллюстрирующий использование экспресс-теста. D. Обеспечение качества тестирования и аттестация персонала Обязательное условие экспресс-тестирования — быстрое (в течение часа) получение результата. Именно от этого зависит, получит ли роженица с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией своевременную профилактику. Все лаборатории и отделения, в которых будет проводиться тестирование, должны соблюдать минимальный набор требований, предъявляемых Актом по усовершенствованию лабораторной службы от 1988 г. (CLIA88). В связи с чрезвычайной клинической значимостью результатов тестирования крайне важно обеспечить аккуратность проведения исследования и сообщения результатов. CDC разработали руководство по обеспечению качества экспресс-тестирования, которое можно найти на сайте ссылка скрыта. Залогом качественного проведения экспресс-тестирования служат: Четкость и ясность процедуры Обучение персонала Аттестация персонала Тщательный контроль качества Выявление отступлений от процедуры и ошибок. В лаборатории эти задачи решает ответственный за обеспечение стандартов качества и контроль качества. При тестировании в отделении назначается ответственный исполнитель (обычно это сотрудник лаборатории), который отвечает за обучение персонала, контроль качества и обеспечение стандартов качества. Один из механизмов контроля качества тестирования в лаборатории или отделении — квалификационное тестирование — «внешний контроль, при котором образцы периодически отсылаются на экспертный анализ». При этом сравниваются первичный и экспертный результаты и выдается заключение по качеству тестирования как отдельных работников, так и учреждения в целом. Квалификационное тестирование желательно проводить даже при использовании простого по оценке СLIA теста OraQuick, поскольку решение о АРВ-профилактике принимается исходя из однократного тестирования. Все обладающие сертификатом CLIA лаборатории и отделения, которые используют тесты, не отнесенные CLIA к простым (в частности Reveal), обязаны участвовать в программе квалификационного тестирования, одобренной Центром служб Медикер и Медикейд. Другой механизм обеспечения качества тестирования — регулярная аттестация персонала. Такая аттестация подразумевает периодические проверки умения работников «проводить тест и применять устройство для тестирования». CLIA88 предписывает, чтобы каждый сотрудник, уполномоченный на проведение экспресс-тестирования на ВИЧ наборами, которые не отнесены CLIA к простым (в частности, Reveal), проходил аттестацию раз в 6 месяцев в течение первого года и затем ежегодно. Аттестацию можно проводить в разных формах, включая тестирование известных образцов, непосредственное наблюдение за проведением процедуры, интернет-контроль. В отношении OraQuick и других тестов, отнесенных CLIA к простым, такая аттестация не обязательна, но желательна — ведь решение об АРВ-профилактике принимается исходя из одного результата экспресс-теста. Сотрудник, ответственный за тестирование в отделении, должен вести записи об обучении и аттестации персонала, контроле качества, результатах тестирования и квалификационном тестировании. V. Заключение С тех пор как Отдел по клиническим исследованиям СПИДа в Протоколе 076 впервые показал, что АРВ-препараты (зидовудин) могут существенно снижать риск передачи ВИЧ от матери ребенку, а потом это подтвердили другие исследования, появилась перспектива резко сократить и даже исключить случаи перинатальной передачи ВИЧ. Однако этой перспективе суждено сбыться только тогда, когда все беременные будут обследоваться на ВИЧ в рамках дородовой помощи. Несмотря на все усилия улучшить доступность дородовой помощи, обследования на ВИЧ и АРВ-профилактики, делается еще далеко не все возможное — дети все еще заражаются ВИЧ. Проведение в роддомах обязательного экспресс-тестирования на ВИЧ и профилактических мероприятий дает последний шанс наверстать упущенное. Рекомендуется, чтобы роддома проводили экспресс-тестирование на ВИЧ всем роженицам с неизвестным ВИЧ-статусом за исключением отказавшихся (метод «opt-out»). Организация и проведение экспресс-тестирования наверняка столкнутся с трудностями. Однако сотрудникам роддомов не внове принимать трудные решения и выполнять экстренные вмешательства, от которых зависит жизнь матери и ребенка, и говорить с пациентками о болезненных и щепетильных вещах. Помочь им в выявлении ВИЧ-инфекции и ее профилактике призван этот документ. Вопросы и замечания просьба присылать Margaret A. Lampe, RN, MPH (mlampe@cdc.gov). Благодарности Авторы благодарят сотрудников CDC Drs. Ida Onorato, Marc Bulterys, Harold Jaffe, Alan Greenberg, Patrick Sullivan, Mr. Kevin Delaney, Ms. Marie Morgan, Ms. Thena Durham и Ms. Susan Danner, а также сотрудницу Центра CORE в Чикаго, шт. Иллинойс, Ms. Yolanda Olszewski и Dr. Patricia Garcia из Северо-Западного Универститета за внимательное прочтение этого документа и большой вклад в его доработку. Авторы выражают признательность женщинам — участницам инициативных групп, предварительных и клинических исследований и программ экспресс-тестирования, которые помогли вынести важные уроки и показали приемлемость, осуществимость и полезность экспресс-тестирования рожениц на ВИЧ. Благодаря им авторы приобрели знания и опыт, которые помогли им подготовить этот документ. Источники информации Литература 1. Office of the Inspector General. Reducing obstetrician barriers to offering HIV testing. 2002; ссылка скрыта, July 10, 2003. 2. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1998;339:1409-1414. 3. Shaffer N, Bulterys M, Simonds RJ. Short courses of zidovudine and perinatal transmission of HIV. N Engl J Med 1999;340:1042-1043. 4. Fiscus SA, Adimora AA, Funk ML, et al. Trends in interventions to reduce perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission in North Carolina. Pediatr Infect Dis J 2002;21:664-668. 5. Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354:795-802. 6. Moodley D, Moodley J, Coovadia H, et al. A multicenter randomized controlled trial of nevirapine versus a combination of zidovudine and lamivudine to reduce intrapartum and early postpartum mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type-1. J Infect Dis 2003;167:725-735. 7. CDC. Revised recommendations for HIV screening of pregnant women. MMWR 2001;50(No. RR-19):59-85. 8. Bulterys M, Jamieson D, O’Sullivan MJ, et al. Rapid HIV testing at labor and delivery: a multi-center intervention study. National HIV Prevention Conference; July 2003; Atlanta, Georgia. Abstract T2-G1103. 9. CDC. Approval of a new rapid test for HIV antibody [Notice to Readers]. MMWR 2002;51:1051-1052. 10. CDC. Rapid point-of-care testing for HIV-1 in labor and delivery: Chicago, Illinois, 2002. MMWR 2003;52:866-868. 11. U.S. Public Health Service Task Force recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR 2002;51(No. RR-18):1-38.; ссылка скрыта, October 21, 2003. 12. FDA licensed and approved HIV, HTLV and hepatitis tests; ov/ cber/products/testkits.htm, July 10, 2003. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13. CDC. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998;47(No. RR-1):1-118. 14. Sansom S, Jamieson D, Bulterys M, Farnham P, Fowler M. HIV retesting during pregnancy: Costs and effectiveness in preventing perinatal transmission. Obstet Gynecol 2003;102:782-790. 15. OraQuick Rapid HIV-1 Antibody Test [package insert]. Bethlehem, Pennsylvania: OraSure Technologies, Inc.; ссылка скрыта, October 21, 2003. 16. Reveal Rapid HIV-1 Antibody Test [package insert]. Halifax, Nova Scotia: MedMira Laboratories, Inc. ; ссылка скрыта |