Rapid hiv-1 Antibody Testing During Labor and
| Вид материала | Программа |
- 1. Имеется три вида вируса: hiv-1, hiv-2, hiv-3, 38.22kb.
- Словарь терминов смазки, масла, 243.58kb.
- Программа курса «Экономика труда», 29.17kb.
- Лекция по микробиологии. Вич-инфекция, 80.56kb.
- Конкурс закупка сельскохозяйственной техники: Лот №1 -загрузчик шнековый навесной зшн-20, 876.53kb.
- Complex Testing Preparation, учитель Окладникова И. Г. (1 категория) 11: 35 11:, 160.17kb.
- Тесты при пороках сердца адаптированный перевод «Stress testing in valve disease», 52.56kb.
- English Language Testing System Academic Module. Экзамен ielts оценивает способность, 32.57kb.
| Во многих частях США распространенность ВИЧ-инфекции у беременных низкая, поэтому тест с высокой специфичностью сократит число ложноотрицательных результатов. Прогностическая ценность положительного результата для ряда одобренных FDA тестов на антитела к ВИЧ-1 среди различных групп населения приводится в табл. 2. Таблица 2. Предсказательная ценность положительного результата однократного тестирования на ВИЧ в группах населения с различной распространенностью ВИЧ-инфекции*
По данным предварявших лицензирование клинических испытаний тест OraQuick дает значительно меньше ложноотрицательных результатов, чем однократный ИФА, Uni-Gold или Reveal. В 15 больницах — участницах исследования MIRIAD распространенность ВИЧ-инфекции у женщин с неизвестным ВИЧ-статусом и прошедших тестирование в родах составила 0,3—3%. E. Обучение медицинского персонала родильных отделений Независимо от того, проводится ли тестирование в отделении или лаборатории, на сотрудников родильных отделений ложится задача консультирования рожениц с неизвестным ВИЧ-статусом. В ходе этого консультирования нужно уметь рассказать об экспресс-диагностике и перинатальной профилактике и объяснить, что тестирование проходят все роженицы, но они имеют право отказаться (обучение персонала рассмотрено в разделе IV). II. Экспресс-тестирование рожениц: ключевые элементы протокола A. Кто подлежит тестированию Карта дородового наблюдения каждой поступающей в родильное отделение женщины должна проверяться на предмет обследования на ВИЧ в ходе текущей беременности. Все женщины, у которых нет записи о таком обследовании, должны пройти скрининговое экспресс-тестирование на ВИЧ, за исключением отказавшихся (тестирование по методу «opt-out», см. Раздел III, C). Включение тестирования в работу приемных отделений (например, предписание «проводить экспресс-тестирование на ВИЧ всем роженицам, у которых записи о дородовом обследовании на ВИЧ, за исключением отказавшихся»), позволит сберечь драгоценное время. Тестирование на ВИЧ можно проводить также всем женщинам с отрицательным результатом дородового тестирования, у которых имеются факторы риска ВИЧ-инфекции (перенесенные заболевания, передающиеся половым путем; занятия сексом за деньги или наркотики; смена нескольких половых партнеров во время текущей беременности; использование психотропных средств; ВИЧ-инфицированный половой партнер или партнер из группы высокого риска; симптомы сероконверсии). Такая тактика аналогична принятой в отношении сифилиса, когда беременным из группы риска проводят повторное исследование на сифилис в III триместре и во время родов [13]. В некоторых штатах исследование на сифилис проводится в обязательном порядке всем роженицам. Повторное обследование всех рожениц на ВИЧ с возможностью отказа целесообразно проводить в роддомах, расположенных в областях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста [14]. B. Соблюдение врачебной тайны Соблюдения врачебной тайны при тестирования на ВИЧ у рожениц требуют как этические нормы, так и закон. Однако в круговороте повседневных дел родильного отделения легко эту тайну нарушить, если не проявлять осведомленность и бдительность. Сохранить конфиденциальность тестирования на ВИЧ в условиях родильного отделения помогут несколько практических советов: Говорить с беременной о тестировании нужно наедине: в присутствии мужа и родственников женщина может не захотеть обсуждать вопросы, касающиеся ее половой жизни, репродуктивной функции и прежних обследований на ВИЧ, и ее желание нужно уважать. В случаях, когда женщина не говорит по-английски, для сохранения врачебной тайны следует пользоваться услугами профессиональных переводчиков, а не членов семьи. Следует заранее спросить у беременной — хочет ли она, чтобы о результате тестирования узнал кто-либо из ее близких и кто именно. При сообщении результата нужно соблюдать конфиденциальность: присутствовать при этом должны только те лица, которые были оговорены. Нельзя говорить об АРВ-профилактике при посторонних (если результат теста оказался положительным). АРВ-препараты для внутривенного введения нужно маркировать таким образом, чтобы о лечении не узнали посторонние. Следует разработать и соблюдать меры по укреплению конфиденциальности результатов тестирования в отделении. В некоторых роддомах ведется журнал, в котором записывают следующую информацию: номер медицинской карты пациентки, дату и время проведения тестирования в отделении или отправки в образца в лабораторию, пометку о внесении результата в карту или сообщении результата в послеродовое отделение, если женщина уже переведена в него. Такая система помогает не только сохранить конфиденциальность, но и следить за своевременностью сообщения результатов акушерскому персоналу. C. Порядок тестирования рожениц с неизвестным ВИЧ-статусом: метод «opt-out» CDC рекомендуют проводить экспресс-тестирование на ВИЧ всем роженицам, чей ВИЧ-статус неизвестен (у которых в карте нет записи о дородовом тестировании на ВИЧ), за исключением женщин, которые от тестирования отказались (метод «opt-out», см. Приложение A «Письмо CDC от 22 апреля 2003 г.», с документом также можно ознакомиться на сайте ссылка скрыта. CDC принимают во внимание, что законы, нормативы и предписания в отношении скрининговых обследований на ВИЧ беременных и новорожденных в разных штатах различаются. Сотрудники, участвующие в разработке протокола экспресс-тестирования для своего учреждения, должны знать и соблюдать местные и федеральные законы, нормативы и предписания в отношении экспресс-диагностики ВИЧ у беременных и новорожденных. В медицинскую карту должны вноситься результаты всех исследований — как экспресс-теста, так и подтверждающего исследования. Если роженица с неизвестным ВИЧ-статусом отказывается от экспресс-тестирования, это тоже должно быть отмечено в ее медицинской карте. Чтобы роженица с неизвестным ВИЧ-статусом могла принять осознанное решение о тестировании, ей нужно предоставить необходимую информацию: 1. Женщина должна знать, что передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, родов и кормления грудью, и что профилактика в родах существенно снижает риск заражения ребенка. 2. Женщина должна знать, что с целью защиты новорожденных экспресс-тестирование на ВИЧ проводится всем роженицам, но она имеет право отказаться. 3. Женщина должна знать, что отрицательный результат тестирования означает, что она не инфицирована, но с одной оговоркой — исследование не может выявить недавнего заражения. Положительный результат экспресс-тестирования носит предварительный характер и нуждается в подтверждении дополнительным исследованием. 4. Женщина должна знать, что при положительном результате ей и ребенку будут сразу назначены препараты, снижающие риск заражения ребенка. Если подтверждающее исследование также будет положительным, ей будет предложено лечение. Всеми силами нужно стараться определить ВИЧ-статус роженицы как можно раньше. Если в родах он остался неизвестным, нужно провести тестирование и матери, и ребенка как можно скорее после родов. В некоторых штатах в таких ситуациях тестирование новорожденных проводят в обязательном порядке, однако тестирование матерей во всех штатах остается добровольным. Как уже сказано, для организации экспресс-тестирования CDC рекомендуют метод «opt-out», при котором каждой женщине с неизвестным ВИЧ-статусом сообщают, что тестирование проводится всем роженицам, но она имеет право от него отказаться. Образец сценария тестирования по методу «opt-out» приведен в Приложении B. Учитывая, что в некоторых штатах еще требуется письменное информированное согласие на тестирование на ВИЧ, образец такого согласия (Приложение B, «opt-in») может оказаться полезным при переходе на новую тактику тестирования. Центр Франсуа-Ксавье Банью при Университете медицины и стоматологии штата Нью-Джерси — организация с мировым именем, ставящая своей целью помощь семьям ВИЧ-инфицированных — разработал формулу процедуры экспресс-тестирования у рожениц (Приложение C). Эта формула включает как содержание процедуры, так и требования к ней, предписываемые законами некоторых штатов. Консультирование и экспресс-тестирование рожениц с неизвестным ВИЧ-статусом неизбежно столкнутся с трудностями, но при вдумчивом и внимательном отношении к делу эти трудности будут преодолены. D. Одобренные экспресс-тесты В настоящее время FDA одобрено 4 экспресс-теста на антитела к ВИЧ, 2 из которых доступны для клинической практики: «OraQuick Rapid HIV-1 Antibody Test» и «Reveal HIV-1 Antibody Test». В ближайшем будущем должен появиться «Uni-Gold Recombigen HIV Test». По мере разработки и лицензирования новых тестов и появления их на рынке, ситуация будет меняться. Информация об экспресс-тестах на ВИЧ постоянно обновляется на сайте CDC ссылка скрыта, кроме того, ее можно найти на сайте FDA: ссылка скрыта. При использовании экспресс-тестов следует строго соблюдать инструкции изготовителя [15, 16]. E. Значение предварительного и подтверждающего результатов тестирования Результаты экспресс-тестов трактуются так же, как и результаты других скрининговых исследований на ВИЧ. Отрицательный результат однократного тестирования расценивается как отсутствие ВИЧ-инфекции. Однако если в последние 3 месяца у пациентки могли быть контакты с ВИЧ, со временем тестирование рекомендуется повторить, потому что тесты на антитела к ВИЧ раннюю стадию инфекции не выявляют. Положительный результат экспресс-теста считается предварительным и требует подтверждения с помощью иммуноблоттинга или иммунофлюоресцентного анализа. Подтверждающее исследование проводят как можно скорее. Если результаты экспресс-теста и подтверждающего исследования расходятся, повторяют оба; рекомендуется консультация инфекциониста. F. Сообщение результата Во время беседы перед тестированием женщине нужно сказать, когда она сможет узнать результат. Обычно результат тестирования становится известным до рождения ребенка и женщине его сообщают во время родов, чтобы — если результат положительный — получить ее согласие на АРВ-профилактику. Женщина может заявить, что она не хочет узнавать результат до рождения ребенка. На такой случай согласие на профилактику лучше получать заранее, перед тестированием. Желательно, чтобы о результате сообщал тот же врач, который предлагал пройти тестирование. Для сохранения врачебной тайны сообщать результат нужно конфиденциально. В этот момент нельзя оставлять женщину одну, нужно помочь ей справиться с известием. Сообщение ОТРИЦАТЕЛЬНОГО результата Если результат экспресс-тестирования отрицательный, дальнейших мероприятий не требуется. Женщине сообщают, что ВИЧ-инфекции у нее скорее всего нет, но недавнее заражение не исключается. Следует выяснить — подвергалась ли она в последнее время риску инфицирования, и если подвергалась — предложить пройти повторное тестирование через 3 месяца. Более подробное консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции и повторному тестированию проводится после родов. Сообщение ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО результата При положительном результате тестирования врач должен сообщить женщине о вероятности у нее ВИЧ-инфекции и риске заражения для ребенка. Нужно сказать, что для подтверждения результата сразу будет проведено второе исследование, однако его результаты к рождению ребенка не будут готовы. Нужно объяснить, что результат экспресс-тестирования носит предварительный характер и что случаются ошибки, однако АРВ-профилактику лучше начать как можно скорее, чтобы по возможности обезопасить ребенка. Женщине следует рассказать о препаратах, которые будут назначены ей и ее ребенку, в том числе об их побочных эффектах, и дать возможность задать вопросы до того, как она согласится принимать препараты. Нужно сказать, что если ВИЧ-инфекция подтвердится, она не должна кормить ребенка грудью, и поэтому до получения окончательного результата ребенка прикладывать к груди не будут. Женщину следует уверить, что если ВИЧ-инфекция не подтвердится, АРВ-препараты сразу отменят и разрешат кормить ребенка. При быстром течении родов или при позднем поступлении роженицы результат экспресс-теста бывает готов уже после рождения ребенка. Если результат положительный, как можно скорее назначают АРВ-профилактику новорожденному (см. Раздел G, Ведение родов и послеродового периода, сценарий 4). Если результат подтверждающего исследования положительный, чтобы снизить риск перинатального заражения АРВ-профилактику новорожденному продолжают. Положительный результат тестирования — тяжелое известие, которое приходится сообщать в самое неподходящее время, в родах. Сделать это нужно тактично и обязательно с глазу на глаз. Нужно дать женщине время осознать результат и задать вопросы, заверить, что с ее согласия будет сделано все возможное для ребенка. Нужно сказать и о возможностях лечения для нее самой, которое поддержит ее здоровье пока она будет растить ребенка. Результаты иммуноблоттинга и иммунофлюоресцентного анализа могут быть не готовы к моменту выписки. Отпуская женщину домой, нужно объяснить, что она обязательно должна придти за окончательным результатом, чтобы ребенок и она сама могли получить дальнейшую помощь. На тот случай, если женщина не придет за результатом, важно записать ее телефон и адрес (особенно это касается женщин, не получавших дородовой помощи). Если о результате экспресс-тестирования женщина сообщает кому-то из близких, желательно с ее разрешения приглашать их на выписку и инструктировать о необходимости получения результата. G. Ведение родов и послеродового периода у женщин с положительным результатом тестирования Рабочая группа Государственной службы здравоохранения США (USPHS) по разработке руководства о перинатальной профилактике ВИЧ-инфекции выпустила «Рекомендации по применению антиретровирусных средств у ВИЧ-инфицированных беременных с целью охраны здоровья матери и снижения перинатальной передачи ВИЧ-1 в США». Эти рекомендации постоянно обновляются и публикуются на сайте ссылка скрыта. Учитывая сложность принятия клинических решений, учреждениям настоятельно рекомендуется в сотрудничестве со специалистами по ВИЧ-инфекции разработать свои протоколы ведения рожениц с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией. Последние рекомендации (от 26 ноября 2003 г.) содержат 4 клинических сценария АРВ-профилактики перинатальной передачи ВИЧ. Сценарии 3 и 4 (вкратце изложены ниже) относятся к роженицам, поступившим с неизвестным ВИЧ-статусом, у которых был получен положительный результат экспресс-тестирования. Начиная использование протоколов тестирования и лечения, персонал роддомов должен удостовериться в их соответствии с последними рекомендациями, изложенными на сайте ссылка скрыта. При разработке учреждением своих протоколов рекомендуется привлекать специалистов с опытом перинатальной профилактики ВИЧ. ВИЧ-инфицированные роженицы, ранее не получавшие антиретровирусной терапии (Краткое изложение сценария 3 руководства USPHS) Можно использовать следующие схемы АРВ-профилактики: 1) зидовудин в качестве монотерапии; 2) зидовудин + ламивудин; 3) невирапин в качестве монотерапии; 4) зидовудин + невирапин. Дозы приведены в табл. 3. Таблица 3. Схемы антиретровирусной профилактики для ВИЧ-инфицированных рожениц, ранее не получавших лечения.
В раннем послеродовом периоде нужно определить, нуждается ли сама женщина в антиретровирусной терапии. Для этого проводят соответствующие исследования — определяют число лимфоцитов CD4, измеряют концентрацию РНК ВИЧ в крови и др. Рекомендации по применению АРВ-схем во время родов и послеродовом периоде у рожениц с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией (сценарий 3 руководства USPHS) можно найти на сайте ссылка скрыта. Там же приведена информация о перинатальной передаче ВИЧ и преимуществах и недостатках каждой схемы. Выбор схемы короткой АРВ-профилактики будет зависеть от наличия АРВ-препаратов в учреждении и данных клинического обследования пациентки. Кроме того, следует учитывать риск развития устойчивости к невирапину. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||