Тесты при пороках сердца адаптированный перевод «Stress testing in valve disease»
Вид материала | Тесты |
СодержаниеАортальная регургитация Митральный стеноз Митральная регургитация Патологический тест Ишемическая митральная недостаточность Увеличение ERO на ≥ 13мм |
- Coronary heart disease arteriosclerotic Coronary Artery Disease; Ischemic Heart Disease, 178.3kb.
- Лекция сердечные шумы: механизм образования, классификация, характеристика шумов при, 1387.09kb.
- Тема: Первая медицинская помощь при остановке сердца, 66.85kb.
- Тесты на уроках истории древнего мира в 5 классе, 700.56kb.
- Программа №4 санаторно-курортного лечения больным с ишемической болезнью сердца: стенокардией,, 41.79kb.
- Задачи: Образовательные: изучить строение сердца; сформировать знания о сердечном цикле,, 106.2kb.
- Честь израэля гау, 1808.36kb.
- Федеральный детский центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца, 103.08kb.
- Бернард Шоу. Дом, где разбиваются сердца, 2536.21kb.
- Тесты Тема: Миокардиты у детей. Впс. Недостаточность кровообращения, 170.35kb.
Нагрузочные тесты при пороках сердца
(адаптированный перевод «Stress testing in valve disease»,
Pierard LA, Lancellotti P, Heart, 2007, 93:766-772)
Асимптомный аортальный стеноз:
Кому показано?
- Стресс-тест показан при асимптомных тяжелых и средней тяжести аортальных стенозах для определения показаний к оперативному лечению (класс IIb, уровень доказательности B)
Тест с физической нагрузкой предпочтительнее, чем с добутамином, как нагрузка более физиологична. Тест выполняется каждые 6 месяцев у асимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом и 1 раз в год при стенозах средней степени тяжести.
Критерии патологического теста у пациентов с асимптомным аортальным стенозом:
- Появление одышки, ангинозных болей, синкопе и пресинкопе
- Падение систолического АД > 20 мм рт ст
- Достижение <80% от средней толерантности к физической нагрузке данной возрастной группы
- Более 2 мм горизонтальной или косонисходящей депрессии ST
- Желудочковые аритмии
- Увеличение среднего градиента давления ≥ 18 мм рт. ст.
Однако такие симптомы как одышка и ангинозные боли являются неспецифическими и требуют дообследования.
Аортальный стеноз с низким градиентом при снижении фракции выброса ЛЖ:
Кому показано?
- Пациентам с аортальным стенозом с низким градиентом давления (средний градиент давления < 30 мм рт ст, AVA (площадь аортального отверстия) < 1 см2) и с дисфункцией ЛЖ для определения истинной тяжести стеноза и контрактильного резерва ЛЖ (класс IIa, уровень доказательности B).
Предпочтительнее добутаминовый стресс-тест, в процессе которого определяется так же и контрактильный резерв.
Пациенты, не имеющие истинного тяжелого стеноза, показывают уменьшение AVA и незначительное изменение градиента давления при увеличении ударного объема. Так, если добутаминовая инфузия вызывает увеличение ударного объема и уменьшение AVA более чем на 0,2 см2, то наиболее вероятна исходная переоценка тяжести аортального стеноза. Напротив, больные с тяжелым аортальным стенозом будут иметь фиксированное AVA, с увеличением ударного объема и градиента давления. Таким пациентам рекомендовано хирургическое лечение. Пациенты, у которых отмечается недостаточный прирост ударного объема при добутаминовом стресс-эхо (<20%), имеют плохой прогноз, как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении.
Аортальная регургитация:
Кому показано?
- Асимптомные пациенты с тяжелой аортальной регургитацией и расширенным ЛЖ для выявления латентной систолической левожелудочковой недостаточности.
- При явной дисфункции ЛЖ нагрузочный тест проводится для получения прогностической информации
- Пациенты с аортальной регургитацией легкой и средней степени тяжести для определения функциональных ограничений (класс IIa)
Выполняется добутаминовый и нагрузочный эхо-стресс-тест. Нагрузочный тест предпочтительнее, так как обеспечивает дополнительную информацию о толерантности к физической нагрузке.
Оцениваются: КДО и КСО, фракция выброса в покое и при нагрузке, тканевой допплер (систолические скорости кольца митрального клапана), ERO (эффективная площадь регургитантного отверстия), регургитантный объем, фракция регургитации.
Асимптомные пациенты с умеренно расширенным ЛЖ вследствие аортальной регургитации и с доказанной дисфункцией ЛЖ (падение или недостаточный прирост фракции выброса во время пробы) должны рассматриваться, как потенциальные кандидаты для кардиохирургического лечения.
Митральный стеноз:
Кому показано?
- Асимптомным пациентам со значимым митральным стенозом (площадь митрального отверстия≤1,5 см2), особенно пациентам с малоподвижным образом жизни.
- Тест выполняется пациентам с легким митральным стенозом, у которых есть симптомы (одышка и т.д.), несоответствующие тяжести стеноза. Необходимость оперативного лечения обсуждается в случаях:
- Увеличение при нагрузке среднего трансмитрального градиента> 15 мм рт ст
- Увеличение при нагрузке систолическоого давления в легочной артерии>60 мм рт ст.
- При добутаминовом тесте систолическое давление в ЛА не оценивается, критерий патологического теста – средний трансмитральный градиент >18 мм рт ст.
Предпочтительнее нагрузочный эхо-стресс-тест. Тест должен быть проведен без терапии (бета-блокаторы и дигоскин).
Митральная регургитация:
Органическая:
Кому показано?
- Асимптомные пациенты с тяжелой митральной регургитацией (ERO≥40 мм2) – для выявления латентной контрактильной левожелудочковой дисфункции (которая может появиться в послеоперационном периоде, несмотря на исходную сохранную фракцию выброса)
- Для определения переносимости нагрузки, нарастания давления в легочной артерии и тяжести митральной регургитации (класс IIa, уровень доказательности C).
Выполняется тест с физической нагрузкой, значимость добутаминового теста не доказана.
Оцениваются КДО, КСО, фракция выброса, давление в легочной артерии.
Патологический тест – увеличение систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт ст., прирост фракции выброса менее 4% (класс IIa, уровень доказательности C).
Ишемическая митральная недостаточность
Ишемическая митральная недостаточность часто недооценивается, т.к. является динамической, даже при тяжелой митральной недостаточности систолический шум может быть мягким.
Кому показано?
- Пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка и плохой переносимостью физических нагрузок, несоответствующей степени митральной регургитации в покое
- Перенесшим отек легких без очевидной причины
- Стратификация риска у отдельных пациентов с хронической сердечной недостаточностью
- Перед хирургической реваскуляризацией при митральной регургитации средней степени тяжести
В этих случаях добутаминовый тест не используется.
Оцениваются: КДО, КСО, фракция выброса, регионарное утолщение стенок левого желудочка, цветной тканевой допплер, систолическая tenting area в длинной парастернальной оси, смещение митральной коаптации к верхушке в 4-камерной позиции, расстояние между задней паппилярной мышцей и внутриклапанным фиброзом в верхушечной длинной оси. Количественные параметры митральной регургитации должны быть вычислены в покое и при нагрузке с использованием метода PISA, иногда доплеровским методом.
Увеличение ERO на ≥ 13мм2, – патологический тест, ≥ 20 мм2 – критические изменения клапана.
Ишемическая митральная регургитация обычно развивается в отсутствие преходящей ишемии миокарда.
Резюме:
- Большинство клапанных заболеваний сердца имеют динамический компонент
- Нагрузочные пробы – наиболее часто используемые методы диагностики
- Нагрузочный тест является рекомендуемым у асимптомных пациентов с тяжелым аортальным стенозом
- У пациентов с аортальным стенозом и низким градиентом давления должен быть выполнен добутаминовый стресс-тест. Пациенты с фиксированным аортальным стенозом и низким контрактильным резервом при добутаминовом тесте имеют высокую оперативную летальность по сравнению с пациентами с высоким контрактильным резервом.
- У пациентов с митральным стенозом нарастание степени среднего трансмитрального градиента давления и систолического давления в легочной артерии при физической нагрузке являются ключевыми при определении тактики ведения
- Нагрузочный эхостресс-тест позволяет выявлять пациентов с органической митральной регургитацией, которые имеют риск развития тяжелой послеоперационной дисфункции ЛЖ
- Ишемическая митральная регургитация является динамической, стресс-индуцированные изменения ERO часто не выявляются при обследовании в покое
- Стресс-индуцированные изменения ERO ассоциированы с увеличением смертности и декомпенсацией ХСН, что требует изменения тактики ведения.