«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Росздрава»
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- «Пермская государственная медицинская академия им академика Е. А. Вагнера Росздрава», 313.5kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального, 315.55kb.
- Идиопатической тромбоцитопенической, 250.8kb.
- На правах рукописи, 721.93kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального, 630.25kb.
- На правах рукописи, 327.81kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера», 661.68kb.
- Клинико-социальное исследование больных семейной шизофренией 14. 00. 18 «Психиатрия», 529.24kb.
- Язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, 265.88kb.
- Оптимизация диагностики и хирургической тактики при экссудативном плеврите 14. 00., 254.78kb.
На правах рукописи
НАТАРОВА
Екатерина Викторовна
СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И УРОВЕНЬ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
14.00.06.-кардиология
14.00.01-акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Пермь
2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава»
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Туев Александр Васильевич
доктор медицинских наук,
профессор Гребёнкин Борис Евгеньевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
зав. отделением кардиологии
Пермской краевой клинической
больницы № 2 «Институт сердца» Орехова Екатерина Николаевна
доктор медицинских наук,
профессор ГОУ ВПО
«ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» Сандакова Елена Анатольевна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»
Защита состоится «29» июня 2009 года в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 в Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государ- ственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).
Автореферат разослан « ___» 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета:
доктор медицинских наук,
профессор Владимир Валерьевич Щёкотов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания – часто встречающаяся группа экстрагенитальной патологии, которая отягощает течение беременности и является одной из главных причин материнской и перинатальной смертности [Е.М. Вихляева, О.М. Супряга, 1998; О.В. Ткаченко, 2005; J.Y. Tan, 2004; M.G. Earing, 2005; A.B. Hameed, 2007]. По данным ВОЗ, 20-40% случаев материнской летальности связано с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [А.Н. Иванян, 2000; F.A. Luall, 1994].
Благодаря современным достижениям медикаментозной терапии и кардиохирургическим пособиям отмечается тенденция к росту числа беременных с врожденными пороками сердца (ВПС) [М. М. Шехтман, 1999; P.B. Сох, 2005; W. Drenthen et al., 2007]. В настоящее время частота пороков сердца у беременных составляет от 4 до 10 %.
В последние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно развивается изучение вопросов в акушерстве, в том числе и акушерской тактики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Разработаны рекомендации по ведению беременности и родов, срокам и показаниям для госпитализации у беременных с кардиальной патологией [Л.В. Ванина, 1991; М.Соколова, 2006; ACC/АНА, 2008]. Проводится антенатальная диагностика состояния плода, профилактика и лечение возможных осложнений у него. Все это позволяет снизить материнскую и перинатальную смертность при заболеваниях сердца у беременных. Вместе с тем остаются менее изученными ВПС, нарушения ритма сердца и болезни миокарда у беременных [М.М. Шехтман, 1999].
Несмотря на достижения последних лет, до сих пор не существует крупных исследований, посвященных изучению сердечно-сосудистой патологии у беременных, до сих пор полностью не определены факторы риска неблагоприятных исходов беременности [P. Khairy et al., 2006]. Отсутствуют целевые значения инструментальных показателей, нормативных параметров эхокардиографии в зависимости от срока беременности, отсутствуют специфичные тесты диагностики сердечной недостаточности у беременных с заболеваниями сердца.
Согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН (2006), до настоящего времени значительно затруднена диагностика хронической сердечной недостаточности (ХСН). Еще большие трудности представляет диагностика доклинической стадии сердечной недостаточности, которая в России, к сожалению, устанавливается крайне редко. Важность ранней диагностики ХСН у беременных с заболеваниями сердца определяется необходимостью своевременного и адекватного назначения лечения для предупреждения дальнейшего прогрессирования нарушений гемодинамики у матери и развития осложнений у плода. В связи с этим, актуальной проблемой современной кардиологии остается поиск надежных, объективных, а самое главное, безопасных методов диагностики ХСН у беременных с ВПС.
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования. Оценить состояние сердечно-сосудистой системы, изучив патогенетическое и клиническое значение натрийуретического пептида в комплексной оценке сердечной недостаточности у беременных с ВПС.
Задачи исследования:
- Изучить состояние сердечно-сосудистой системы у беременных без кардиальной патологии и беременных с ВПС.
- Дать оценку клинической значимости показателя натрийуретического пептида (НУП) в сыворотке крови беременных с ВПС в зависимости от функционального класса (ФК) сердечной недостаточности и определить индекс компенсации (ИК) ХСН у беременных с ВПС.
- Провести анализ нарушений маточно-плацентарного кровотока (МПК) у беременных с ВПС.
- Установить взаимосвязи показателей эхокардиографии, уровня НУП с исходами беременности у женщин с ВПС.
- На основании сравнительного анализа полученных результатов, разработать рекомендации для тактики ведения пациенток с ВПС.
Научная новизна. Представленная работа стала первым отечественным исследованием, посвященным комплексному изучению состояния сердечно-сосудистой системы у беременных с ВПС с определением уровня НУП в сыворотке крови. Впервые проведен сравнительный анализ типов центральной гемодинамики и эхокардиографических показателей у беременных с ВПС. Впервые изучен уровень НУП у беременных с ВПС, который коррелирует с развитием и тяжестью сердечной недостаточности. Предложен новый способ оценки сердечной недостаточности у беременных с ВПС, основанный на вычислении индекса компенсации хронической сердечной недостаточности (ИК ХСН) по формуле (приоритетная справка на патент «Способ диагностики сердечной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца» № 200 910 4637 от 11.02.2009г.).
Практическая значимость работы. Результаты работы позволяют считать изучение НУП и ИК ХСН важным дополнительным методом обследования беременных с ВПС, который позволяет повысить специфичность диагностики сердечной недостаточности и указывает на ее степень. Особенно значимо исследование НУП у беременных с ВПС с бессимптомной ХСН для ее раннего выявления и коррекции дальнейшей тактики наблюдения за беременной.
Беременным с ВПС при увеличении уровня НУП более 140 пг/мл целесообразно проведение допплерометрического исследования МПК для выявления хронической плацентарной недостаточности (ХПН) и своевременного назначения соответствующего лечения.
Положения, выносимые на защиту
- Врожденный порок сердца даже при первой и одноплодной беременности является самостоятельным фактором развития сердечной недостаточности, легочной гипертензии и нарушений ритма сердца у матери.
- Определение уровня натрийуретического пептида в сыворотке крови является высокочувствительным экспресс-тестом в комплексной оценке сердечной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца.
- Вычисление индекса компенсации ХСН является высокоспецифичным способом оценки компенсации сердечной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца.
- Изменения в системе «мать-плацента-плод» у беременных с ВПС коррелируют с типом гемодинамики и уровнем натрийуретического пептида.
Внедрение работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии и Перинатального центра ГУЗ «Ордена Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы. Теоретические положения используются в программах обучения на кафедрах госпитальной терапии № 1 и акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО ”ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава”.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно обозначена актуальная научная проблема и поиск методов решения задач исследования. Выполнено общеклиническое обследование, исследование В-типа натрийуретического пептида в сыворотке крови, создание компьютерной базы данных с использованием специально разработанной программы по изучению структурно-функциональных параметров сердца, статистическая обработка данных, анализ полученных результатов.
Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены: на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 и госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», г. Пермь, 2006 г.; на ХIV ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, г. Тюмень, 2007 г.; на пленарном заседании научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», г. Пермь, 2009 г.
Всего по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи, в том числе – 1 в рецензируемом издании, утвержденном ВАК. Получена приоритетная справка на патент «Способ диагностики сердечной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца» № 200 910 4637 от 11.02.2009.
Апробация работы проведена на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии кафедр госпитальной терапии № 1, госпитальной терапии № 2 с курсом ВПТ, акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» от 12 мая 2009 года.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 170 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 89 отечественных и 111 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 20 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы, методы и дизайн исследования. Работа выполнена на базе Перинатального центра и кардиологического отделения ГУЗ «Ордена Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы в период с сентября 2006г. по февраль 2009г. Всего в исследование было включено 93 беременных в возрасте от 17 до 35 лет (средний возраст 25,6± 5,0 года). В соответствии с поставленной задачей были сформированы 2 группы наблюдения: в основную группу вошли 44 беременные с ВПС, группу сравнения составили 49 беременных без кардиальной патологии. Пациентки обеих групп сопоставимы по возрасту и паритету родов (р=0,035).
Исследование проводилось на основе добровольного информированного согласия пациентки в соответствии с п. 4.6.1 приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) МЗ РФ.
Работа построена согласно простому открытому сравнительному дизайну исследования (рис. 1).
Общее число наблюдений (n=93)
Основная группа (n=44)
Группа сравнения (n=49)
I ФК ХСН
(n=19)
II ФК ХСН
(n=18)
III ФК ХСН
(n=7)
Рис. 1. Дизайн исследования
Общая характеристика обследуемых беременных представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика групп наблюдения
| Группа | Количество пациентов (чел.) | Возраст (годы) | Количество первородящих (чел.) | Количество повторнородящих (чел.) |
| Беременные с ВПС | 44 | 23,8±4,7 | 32 | 12 |
| Беременные без ВПС | 49 | 25,2±5,3 | 31 | 18 |
| Всего | 93 | 17-35 | 63 | 30 |
Структура ВПС у беременных была представлена следующим образом: ДМЖП – 16 человек (36,5), ДМПП- 15 (34%), ОАП- 7 женщин (16%), стеноз легочной артерии – 4 (9%) и тетрада Фалло – 2 человека (5%).
Критериями исключения были: многоплодная беременность; приобретенные пороки сердца; пролапс митрального клапана; сахарный диабет, в т.ч. гестационный; заболевания щитовидной железы с нарушением ее функции; бронхиальная астма; ожирение; артериальная гипертензия, в т.ч. гестационная; острые интеркуррентные инфекции; активное заболевание печени, в т.ч. гепатоз беременных; нарушение функции почек; системные заболевания соединительной ткани.
Решение задач для реализации поставленной цели осуществлялось применением общеклинического обследования. С целью верификации диагноза проводилось комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы, которое включало в себя следующие группы методик: клиническая оценка (жалобы больной, объективный статус, шкала оценки клинического состояния (ШОКС)); ЭКГ в 12 стандартных отведениях; измерение АД традиционным способом (методом Короткова); допплер-эхокардиография; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (по показаниям); расчетные методы оценки центральной и периферической гемодинамики; оценка вегетативной регуляции (вегетативный индекс Кердо (ВИК)); электрохемилюминисцентный метод определения NT-pro-BNP в сыворотке крови.
Клиническую оценку сердечной недостаточности у беременных с ВПС проводили с помощью определения клинического статуса, инструментальных методов в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН второго пересмотра (2006).
Пациентки основной группы были разделены на 3 подгруппы по функциональным классам (ФК) сердечной недостаточности согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.
Женщины с врожденными пороками сердца, которым, согласно Приказу МЗ РФ № 736, было показано искусственное прерывание беременности, дали письменный отказ от ее прерывания.
Исследование функционального состояния миокарда и структурно-геометрических параметров сердца осуществлялось при помощи эхокардиографии с использованием аппарата ”ENVISOR HD” (фирма «PHILIPS», Япония) в одно- и двухмерном режимах и режиме цветового допплера с использованием секторного датчика с частотой 3,5 МГц по стандартной методике.
С целью изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у беременных рассчитывались показатели гемодинамики по общепринятым формулам. Для всех групп обследованных женщин определяли тип кровообращения согласно принятой методике. Тип гемодинамики считался ГТ при значениях СИ менее 2,5 л/мин м2, ГрТ– при СИ более 3,5 л/мин м2, эукинетическим ЭТ– при значениях СИ от 2,5 до 3,5 л/мин м2.
У беременных с ВПС определяли уровень NT-pro-BNP в сыворотке крови методом электрохемилюминисцентного иммуноанализа по стандартной методике на автоматическом анализаторе «Хоффман Ла Рош» с использованием тест-системы «Элексис pro-BNP 2010».
Определение индекса компенсации (ИК) ХСН проводилось по формуле (приоритетная справка на патент «Способ диагностики сердечной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца» № 200 910 4637 от 11.02.2009 г.): ИК ХСН (пг/мл/м) =
, где NT-pro-BNP – уровень NT-pro-BNP, измеренный в крови (пг/мл); Р- рост (м). Специфичность (Sp) способа составила 96%, чувствительность (Se) - 90%. Клиническое значение ИК ХСН доказано методом изучения взаимосвязи с данными эхокардиографии.
С целью диагностики нарушений МПК у 20 беременных с ВПС выполнено УЗ ДМИ МПК на ультразвуковой установке «Aloka SSD-1400», снабженной датчиком цветного допплеровского картирования. С помощью методики УЗ ДМ получали кривые скоростей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины и вычисляли систоло-диастолическое отношение (СДО) и индексы сосудистой резистентности (ИР) по общепринятым формулам. УЗ ДМИ МПК выполнялось врачом акушером-гинекологом.
Всем беременным с ВПС проводилось ультразвуковое исследование сердца плода для раннего выявления возможных ВПС.
Статистическая обработка материала Результаты исследования обработаны с использованием статистической программы «STATISTICA v. 6.0». Количественные признаки с нормальным распределением представлены в виде М ± σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение. Качественные признаки представлены абсолютной частотой встречаемости признака и процентами. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U). В качестве теста для средних при сравнении полученных данных с показателями группы сравнения использовался однофакторный дисперсионный анализ с определением критерия t Стьюдента для парных и непарных сравнений. Для множественного сравнения применялся критерий t Стьюдента с поправкой Бонферрони. Для определения различий между двумя группами по качественным признакам был использован критерий соответствия (χ 2) с поправкой Йетса. При р<0,05 различия считались статистически значимыми. Корреляционный анализ осуществлялся методом Спирмена (R).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
Особенности состояния сердечно-сосудистой системы у беременных основной группы и группы сравнения. Изучение кардиогемодинамических параметров показало, что у беременных группы сравнения, преимущественно в сроке 27-32 недели, на сердечно-сосудистую систему оказывает влияние дополнительная гемодинамическая нагрузка. В указанный срок МОС и УОС увеличивались на 20 и 18 % соответственно, по сравнению с таковыми в 1 триместре беременности (р<0,05). Одновременно с нарастанием сердечного выброса увеличивалась работа левого желудочка. Известно, что увеличение работы левого желудочка во время беременности обусловлено повышением АД, МОС и УОС. При этом максимальное значение работы ЛЖ отмечалось на 26-32 неделе беременности (превышало исходное на 18,2 %). В этом же сроке беременности отмечалось снижение ОПСС на 17,4% и УПСС на 25 % (р<0,01). Указанные изменения центральной гемодинамики свидетельствуют об относительной физиологической централизации кровообращения: повышение объемных показателей при прогрессирующем снижении периферического сопротивления. При этом, в подавляющем большинстве случаев (77%) формировался оптимальный, с точки зрения физиологии, ЭТ кровообращения.
Представляют практический интерес колебания АД и изменение ЧСС во время беременности. Значения САД, ДАД и среднего АД у беременных группы сравнения были меньше в 1 триместре (САД=102,5±9,5 мм рт. ст.; ДАД=65±5,2 мм рт. ст.; АД сред.=83,4±7,5 мм рт.ст), по сравнению с таковыми в 3 триместре (САД=112±8,5 мм рт.ст.; ДАД=73±7,6 мм рт.ст.; АД сред.=87,1±8,7 мм рт.ст.) (р1-3<0,017 во всех случаях). Данный факт подтверждает представленное ранее мнение ряда исследователей о том, что указанные колебания давления, возникают вследствие периферической вазодилатации, вызванной депрессорным действием гормонов плаценты в первой половине беременности [С.А. Клещеногов, 2006; С. Nelson-Piercy et al., 2007]. Начиная со второго триместра беременности, ЧСС увеличивалась до 82-84 уд./мин, достигая к 3 триместру 88-92 уд./мин (р2-3=0,034).
Изучение тонуса нервной регуляции по показателю ВИК у беременных с ВПС выявило превалирование симпатического отдела в течение всего срока гестации (77,5%). В отличие от беременных с ВПС, у женщин группы сравнения в первой половине беременности преобладал парасимпатический тонус (55,7%), а в 3 триместре регистрировалась выраженная симпатическая направленность в регуляции вегетативной нервной системы (85,7%).
Анализ кардиогемодинамических параметров показал, что беременные с ВПС представляют достаточно неоднородную группу по основным типам гемодинамики: ЭТ имел место лишь в 45 % случаев, зато значительно возрастала частота ГрТ (30%) и ГТ (23,8%). При этом, ГрТ преимущественно отмечался у больных с I и II ФК ХСН (54%), а ГТ чаще встречался (71,4 %) при III ФК ХСН, что объяснялось напряжением или нарушением защитно-приспособительных механизмов с последующим снижением показателей сердечного выброса. Очевидно, что у женщин с ВПС во время беременности адаптационные механизмы компенсируют имеющиеся нарушения в сердечно-сосудистой системе только до известного предела, а затем сами оказывают неблагоприятное влияние на миокард, способствуя нарушениям внутрисердечной и центральной гемодинамики, что в конечном итоге приводит к развитию или прогрессированию ХСН. Одним из проявлений этого феномена является формирование ГТ. Многие исследователи считают ГТ самым неблагоприятным, с точки зрения развития гестоза и перинатальных осложнений, типом гемодинамики [Л.С. Храмова, 1993; А.Н. Шипулин и соавт., 1997; М.М. Шехтман, 2001].
Во 2 и 3 триместрах у беременных с ВПС отмечалось значимое увеличение показателей ЧСС, СИ, МОС и уровня среднего АД, по сравнению с этими показателями в первом триместре (табл.2).
Таблица 2.
Кардиогемодинамические параметры у беременных с ВПС (М±ð)
| Параметры | 1 триместр (n=10) | 2 триместр (n=17) | р1-2 | 3 триместр (n=17) | р1-3 |
| ЧСС, уд./мин | 75±10 | 81,5±6,5 | 0,016 | 84,4±11 р2-3=н/з | 0,014 |
| АД сред., мм рт.ст. | 74±5,4 | 81±7,3 | 0,014 | 84,3±9,1 р2-3=н/з | 0,015 |
| УОС, мл | 64±8,4 | 69±9,8 | 0,063 | 68±8,7 р2-=н/з | 0,113 |
| МОС, л/мин | 4,6±1,0 | 5,4±1,0 | 0,040 | 5,1±1,2 р2-3=н/з | 0,016 |
| СИ, л/мин м2 | 3,4±0,5 | 3,6±0,3 | 0,010 | 3,2±0,7 р2-3=н/з | 0,183 |
| ОПСС, дин с см-5 | 1443±248 | 1291±321 | 0,006 | 1309±373 р2-3=н/з | 0,107 |
| УПСС, у.е. | 29±5,5 | 25±4,9 | 0,015 | 29,5±5,6 р2-3=н/з | 0,325 |
Примечание: заливкой выделены статистически значимые результаты (р<0,017)
Анализ эхокардиографических показателей показал достоверное увеличение размеров практически всех камер сердца у беременных с ВПС, по сравнению с таковыми у беременных группы сравнения (табл. 3). У 13 (30%) беременных с ВПС, преимущественно после 27-28 недель беременности, регистрировалась легочная гипертензия (ЛГ) I-II степени. У беременных с III ФК ХСН отмечалось достоверное увеличение размеров ПП, ПЖ, КСР, КДР, КСО, КДО ЛЖ, ММ и ИММ ЛЖ, увеличение диаметра ЛА и СДЛА, по сравнению данными показателями у беременных с I ФК ХСН.
Таблица 3.
Структурно-функциональные параметры сердца у беременных с ВПС
| Показа-тели | I ФК n=18 | ð | II ФК n=19 | ð | III ФК n=7 | ð | без ВПС n=49 | ð | 1-2 р | 2-3 р | 1-3 р |
| ЛП, мм | 36,6 | 5,3 | 40,8 | 6,7 | 38,4 | 6,8 | 35,0 | 3,5 | 0,023 | 0,07 | 0,16 |
| ПП, мм | 47,5 | 4,2 | 52,4 | 17,3 | 58,2 | 15,2 | 22,7 | 21 | 0,06 | 0,05 | 0,01 |
| ЛА, мм | 19,4 | 6,6 | 21,3 | 6,8 | 27,4 | 11,5 | 14,6 | 8,5 | 0,01 | 0,10 | 0,01 |
| СДЛА, мм рт.ст. | 21,8 | 11,1 | 35,1 | 11,4 | 43,7 | 11,0 | 16,3 | 2,5 | 0,00 | 0,07 | 0,00 |
| КСР ЛЖ,мм | 31,8 | 4,2 | 33,2 | 6,5 | 35,0 | 9,7 | 31,0 | 3,2 | 0,16 | 0,30 | 0,09 |
| КДР ЛЖ, мм | 50,6 | 4,6 | 50,8 | 8,0 | 54,0 | 15,0 | 47,4 | 8,4 | 0,31 | 0,17 | 0,14 |
| КСО ЛЖ, мл | 41,2 | 12,4 | 51,4 | 25,1 | 58,5 | 19 | 38,7 | 9,5 | 0,10 | 0,22 | 0,07 |
| КДО, мл | 149,6 | 5,2 | 158,6 | 12 | 188,7 | 20 | 105,4 | 18,2 | 0,07 | 0,21 | 0,01 |
| ММ ЛЖ, г | 188,9 | 45,3 | 200,9 | 120 | 230 | 87 | 161,4 | 36,4 | 0,25 | 0,17 | 0,19 |
| ИММ ЛЖ, г/м2 | 117,2 | 27 | 123,6 | 70 | 146 | 66 | 97,6 | 19,7 | 0,25 | 0,16 | 0,06 |
| ФВ,% | 66,3 | 5,9 | 63,8 | 6,7 | 61,8 | 1,6 | 63,7 | 5,8 | 0,10 | 0,14 | 0,06 |
| ПЖ, мм | 24,9 | 4,4 | 26,4 | 6,3 | 27,0 | 6,0 | 21,8 | 1,9 | 0,14 | 0,28 | 0,12 |
Примечание: заливкой выделены достоверные различия (р<0,017) в 1, 2 и 3 группах, по сравнению с беременными группы сравнения
Систолическая функция левого желудочка по показателю ФВ у беременных с ВПС существенно не отличалась от нормальных значений.
Изучение характера нарушений ритма сердца показало, что у 10 (22%) женщин с ВПС до беременности имелись нарушения ритма сердца и проводимости. Во время беременности нарушения ритма сердца регистрировались у 18 (40,9%) женщин с ВПС, при этом отмечалась тенденция к их прогрессированию.
Т. о., изменения кардиогемодинамических и эхокардиографических показателей у беременных с ВПС соответствуют современным представлениям о потенциальном развитии ХСН, ЛГ и нарушений ритма сердца у матери.
Уровень NT-pro-BNP и индекс компенсации (ИК) ХСН у беременных с ВПС
Уровень NT-pro-BNP в сыворотке крови беременных с ВПС, независимо от ФК ХСН, был достоверно больше (161±59 пг/мл), по сравнению с таковым у беременных без ВПС (75,9±23,6 пг/мл, р=0,00000). При этом, увеличение уровня гормона происходило параллельно нарастанию степени тяжести ХСН. Так, максимальные значения НУП отмечались у беременных с III ФК ХСН - 236,3±72 пг/мл, по сравнению с таковым у пациенток со II ФК ХСН и с бессимптомной сердечной недостаточностью. Уровень гормона у них составил 167,6±36,8 (р2-3=0,022) и 134,8±35,6 пг/мл (р1-3 =0,0011) соответственно.
Проведенный корреляционный анализ по изучению взаимоотношений эхокардиографических показателей с уровнем NT-pro-BNP у беременных с ВПС выявил прямые достоверные связи (табл.4). Кроме этого, была установлена прямая достоверная взаимосвязь между уровнем гормона и функциональным классом ХСН (R=0,56, р=0,0009).
Т.о., полученные результаты доказывают, что определение уровня NT-pro-BNP в сыворотке крови беременных с врожденной кардиоваскулярной патологией можно использовать в качестве надежного и информативного маркера становления или прогрессирования сердечной недостаточности.
Таблица 4.
Корреляционные взаимоотношения уровня NT-pro-BNP с эхокардиографическими параметрами у беременных с ВПС
| Уровень NT-pro-BNP, пг/мл | Коэффициент корреляции Спирмена (R) | р |
| ЛП, мм | 0,47 | 0,011 |
| ПП кор. ось, мм | 0,48 | 0,001 |
| ПП длин. ось, мм | 0,58 | 0,000 |
| ЛА, мм | 0,42 | 0,034 |
| ПЖ, мм | 0,45 | 0,032 |
| ММ ЛЖ, гр | 0,44 | 0,015 |
| ИММ ЛЖ, гр/м2 | 0,43 | 0,012 |
С целью определения степени компенсации ХСН у беременных с ВПС была создана формула по вычислению индекса компенсации (ИК) ХСН (приоритетная справка на патент «Способ диагностики сердечной недостаточности у беременных с ВПС» № 200 910 4637 от 11.02.2009 г.) по формуле: ИК ХСН (пг/мл/м) =
, где NT-pro-BNP–уровень NT-pro-BNP (пг/мл), измеренный в крови; Р -рост (м).
Показатель ИК ХСН у беременных с ВПС достоверно был больше у беременных со II (105,1±26,0 пг/мл/м) и III ФК ХСН (147,3±62 пг/мл/м), по сравнению с таковым у беременных с I ФК ХСН (73,2±12,6 пг/мл/м) (р<0,05 во всех случаях). При проведении корреляционного анализа между значением ИК ХСН с такими важными критериями ХСН, как толерантность к физической нагрузке (ФК ХСН), ШОКС, дилатация и гипертрофия полостей сердца по эхокардиографии, а также со шкалой осложнений беременности и родов были
были установлены статистически значимые взаимосвязи (табл. 5).
Сопоставление ШОКС матери с ВПС и ШОБиР выявило между ними достоверную прямую сильную связь (R=0,78, р=0,000000004).
Таблица 5.
Корреляционные взаимоотношения ИК ХСН со ШОКС, шкалой осложнений беременности и степенью тяжести сердечной недостаточности
| ИК ХСН | Коэффициент корреляции Спирмена (R) | n | р |
| ШОБиР, балл | 0,72 | 44 | 0,000001 |
| ШОКС, балл | 0,61 | 44 | 0,000062 |
| ХСН, ФК | 0,80 | 44 | 0,000000 |
Изучение взаимосвязей между показателями эхокардиографии и ИК ХСН у беременных с ВПС установило достоверную прямую сильную связь ИК ХСН с показателем СДЛА (R=0,732, р<0,001) и менее выраженную с диаметром ЛА (R=0,484, р<0,001). Величина ИК ХСН прямым образом взаимосвязана с размерами ЛП (R=0,344, р=0,004), ПП (R=0,512, р=0,0004), ПЖ (R=0,478, р=0,0008) и толщиной ПЖ (R=0,346, р=0,021).
Т. о., ИК ХСН напрямую коррелирует со степенью сердечной недостаточности, подтвержденной данными эхокардиографии, ШОКС и шкалой осложнений беременности.
В связи с тем, что беременность у женщины с заболеванием сердца сопряжена с тяжелыми осложнениями беременности и родов, а развитие ЛГ и сердечной недостаточности прогнозируемо приводит к формированию декомпенсированного порока сердца, вычисление ИК ХСН, по предложенной формуле, позволяет определить тактику в отношении ведения беременных с ВПС. Так в случае, если значения ИК ХСН составляют более 100 пг/мл/м, что свидетельствует о декомпенсированной сердечной недостаточности, беременность противопоказана и требуется ее прерывание, вследствие очень высокого риска (III-IV степень) осложнений беременности и родов. Если значения ИК ХСН составляют от 75 до 100 пг/мл/м, что соответствует ХСН в стадии субкомпенсации и среднему риску (II степень) осложнений беременности и родов, то беременность при соответствующем наблюдении и лечении допускается. В случае, если значения ИК ХСН не достигают 75 пг/мл/м, что соответствует компенсированной сердечной недостаточности, при этом риск осложнений беременности и родов соответствует минимальной (I) степени и беременность не противопоказана.
Изучение риска развития осложнений у беременных с ВПС показало, что развитие осложнений не зависит от паритета родов (R=0,02, р=0,88). Поэтому, даже первую и одноплодную беременность у женщин с ВПС следует рассматривать как самостоятельный фактор риска осложнений беременности.
Исходы беременности у женщин с ЛГ значительно отличались от таковых в группе больных без ЛГ (табл. 6).
Таблица 6.
Показатели исходов беременности у беременных с ВПС в зависимости от ЛГ
| Показатели | Больные с ЛГ (n=13) | Больные без ЛГ (n=31) | р 1-контроль | р 2-контроль |
| 1 | 2 | |||
| Срок родоразрешения | 36,3±2,5 | 37,8±1,1 | 0,0000 | 0,0000 |
| р1-2=0,007 | ||||
| Масса новорожденного, г | 2791±445,0 | 3119±340,1 | 0,0000 | 0,0030 |
| р1-2=0,014 | ||||
| Рост, см | 47,9±2,9 | 49,8±1,9 | 0,0000 | 0,0000 |
| р1-2=0,016 | ||||
| Оценка по шкале Апгар, балл | 7,3±0,8 | 7,8±0,6 | 0,0001 | 0,013 |
| р1-2=0,027 | ||||
Корреляционный анализ выявил обратную достоверную связь между ЛГ у беременной с ВПС и сроком родоразрешения (R=-0,30, р=0,0042). ЛГ у матери обратным образом взаимосвязана с массой (R=-0,35, р=0,0006) и оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар (R=-0,35, р=0,0008). При этом, ЛГ у матери напрямую коррелирует с развитием хронической плацентарной недостаточности (ХПН) (R=0,36, р=0,0004), синдрома дыхательных расстройств (РДС) (R=0,44, р=0,0049) и ВПС у ребенка (R=0,35, р=0,0007). Т. о., ВПС с ЛГ является существенным фактором риска осложнений беременности со стороны матери (преждевременные роды) и плода (ВПС, ХПН и РДС).
Состояние МПК у беременных с ВПС. Изучение МПК установило, что у беременных с ВПС средние значения ИР и СДО в маточных артериях и артериях пуповины статистически значимо больше, по сравнению с таковыми в группе сравнения (табл. 7). Анализ допплерограмм показал, что у беременных с ВПС достоверно чаще диагностировались нарушения МПК в виде увеличения СДО в маточных артериях и артериях пуповины (78%), по сравнению с данными показателями у беременных без сердечно-сосудистых заболеваний (20%, р=0,007).
Таблица 7.
Показатели МПК у беременных основной группы и группы сравнения
| Группы | Маточные артерии ИР СДО | Артерии пуповины ИР СДО | ||
| с ВПС (n=20) | 0,50±0,10 р=0,097 | 1,99±0,23 р=0,030 | 0,60±0,06 р=0,023 | 2,67±0,45 р=0,024 |
| без ВПС (n=15) | 0,44±0,05 | 1,77±0,22 | 0,55±0,05 | 2,34±0,25 |
Нами установлены обратные связи средней силы между значениями СДО, ИР в маточных артериях и типом гемодинамики по показателю СИ (R=-0,47, р=0,048; R=-0,51, р=0,035). Т. о., маточно-плацентарный кровоток тесным образом связан с состоянием центральной гемодинамики, при этом между ними имеется обратная зависимость. Полученные результаты соответствуют представлениям о том, что самым неблагоприятным типом кровообращения для маточно-плацентарного кровотока является ГТ, вследствие значительного увеличения ОПСС и развития вазоконстрикторных реакций, в т.ч. в системе «мать-плацента-плод». Еще одним существенным фактором, влияющим на формирование нарушений МПК у беременных с ВПС, является превалирование симпатической нервной регуляции сердечно-сосудистой системы в течение всего срока гестации. По-видимому, активация симпатического контура регуляции является отражением реализации одного из компенсаторных механизмов в ответ на уменьшение сердечного выброса и нарушение периферического кровотока в условиях ХСН.
Изучение взаимосвязи между уровнем NT-pro-BNP в сыворотке крови беременных с ВПС и показателями МПК установило прямые достоверные сильные связи уровня NT-pro-BNP с СДО (R=0,833, р=0,0001) и с ИР в артериях пуповины (R=0,74, р=0,0024), что свидетельствует о возможном участии NT-pro-BNP в регуляции фетоплацентарной циркуляции.
Оценка исходов беременности у женщин с ВПС. Общая прибавка веса (ОПВ) у беременных группы сравнения в среднем составила 12,7±1,7 кг, а у беременных с врожденными пороками сердца ОПВ была значительно меньше - 10,1±1,9 кг (р=0,000004). Масса и рост новорожденных от матерей с ВПС были также существенно меньше, чем группе сравнения (табл. 8).
Таблица 8.
Показатели исходов беременности у женщин основной и группы сравнения
| Показатели | без ВПС (n=49) | с ВПС (n=44) | р |
| Срок родоразрешения, неделя | 38,8±1,3 | 37,4±1,7 | 0,00004 |
| Масса новорожденных, г | 3375±351 | 3031±400 | 0,00003 |
| Рост новорожденных, см | 52,0±2,2 | 49,2±2,3 | 0,00000 |
| Оценка по шкале Апгар, балл | 8,5±0,7 | 7,7±0,7 | 0,00000 |
Роды в срок 38-40 недель достоверно чаще отмечались у беременных группы сравнения. Частота срочных родов у беременных без заболеваний сердца составила 88 %, а у беременных с ВПС – 64 % (р=0,003). Установлены различия в методах родоразрешения у беременных обследуемых групп. Так, роды путем кесарева сечения в основной группе проведены у 21 (47,7%) женщины (причем в 18% случаев со стерилизацией), а в группе сравнения кесарево сечение проведено только у 2 (4%) женщин (р<0,01). У 3 (6,8%) беременных с декомпенсированными ВПС проведено досрочное (в 32-33 недели беременности) оперативное родоразрешение по жизненным показаниям. У 2 (4,5%) новорожденных от больных матерей диагностировались врожденные пороки сердца и сосудов (ОАП и тетрада Фалло по одному случаю). У новорожденных от матерей группы сравнения, случаев ВПС зарегистрировано не было. У женщин с ВПС достоверно чаще регистрировались осложнения беременности (табл.9): ХПН в 2,4 раза, преждевременные роды и ЗВУР в 3 раза, РДС новорожденных в 5 раз (р<0,05 во всех случаях).
Таблица 9.
Частота развития осложнений беременности в обследуемых группах
| Показатели, % | с ВПС (n=44) | без ВПС (n=49) | р |
| Угроза прерывания беременности | 34,1 | 12,2 | 0,003 |
| Преждевременные роды | 34,2 | 10,2 | 0,021 |
| ХПН | 43,4 | 18,4 | 0,007 |
| ЗВУР | 18,2 | 6,1 | 0,006 |
| РДС | 20,4 | 4,2 | 0,004 |
При сопоставлении уровня NT-pro-BNP с исходами беременности были установлены достоверные обратные взаимосвязи средней силы ИК ХСН со сроком родоразрешения, массой тела, ростом и оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар (R>-0,45, р<0,0001). Статистически значимая положительная корреляция характеризовала отношение между уровнем NT-pro-BNP и ХПН (R>0,5, р<0,05).
Т. о., повышенный уровень NT-pro-BNP в сыворотке крови беременных с ВПС может быть предиктором таких осложнений беременности, как преждевременные роды и хроническая плацентарная недостаточность.
ВЫВОДЫ
- У беременных без ВПС превалирующим являлся эукинетический тип кровообращения (77%). У беременных с ВПС в 23,8% случаев формировался гипокинетический тип, в 30,9% – гиперкинетический тип гемодинамики.
- У женщин с ВПС 2 и 3 триместры беременности являются критическими в плане развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности, легочной гипертензии и нарушений ритма сердца.
- У 30% беременных с ВПС выявлена легочная гипертензия. Легочная гипертензия у матери является фактором развития хронической плацентарной недостаточности и синдрома дыхательных расстройств у ребенка.
- Уровень натрийуретического пептида напрямую коррелировал со ШОКС, ФК ХСН и с показателями эхокардиографии. У всех обследованных женщин с ВПС с 22-24 недели беременности уровень НУП превышал пороговое значение. Определение НУП в крови беременных с ВПС, особенно, во второй половине гестации, является надежным, информативным и безопасным методом диагностики ХСН, в том числе ее ранней стадии.
- У женщин с ВПС повышение уровня натрийуретического пептида в сыворотке крови является дополнительным критерием осложнений беременности (преждевременные роды, хроническая плацентарная недостаточность).
- Индекс компенсации ХСН является высокоспецифичным и прогностически ценным способом определения компенсации ХСН у беременных с ВПС. Значения ИК до 75 пг/мл/м свидетельствуют о компенсированной, от 75 до 100 пг/мл/м – о субкомпенсированной, более 100 пг/мл/м – о декомпенсированной ХСН.
- У 78% беременных с ВПС выявлены нарушения маточно-плацентарного кровотока. Показатели в системе «мать-плацента-плод» напрямую коррелируют с уровнем НУП и обратно взаимосвязаны с типом центральной гемодинамики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- С целью повышения точности оценки структурно-функциональных параметров сердца у беременных с ВПС целесообразно включить в комплексное исследование сердечно-сосудистой системы определение уровня NT-pro-BNP в сыворотке крови.
- Для повышения специфичности способа диагностики и уточнения степени компенсации сердечной недостаточности у беременных с ВПС рекомендуется определять ИК ХСН. Значения ИК до 75 пг/мл/м свидетельствуют о компенсированной сердечной недостаточности, от 75 до 100 пг/мл/м - о субкомпенсированной, значения ИК более 100 пг/мл/м – о декомпенсированной ХСН.
- У беременных с ВПС при уровне НУП более 140 пг/мл целесообразно проведение допплерометрического исследования маточно-плацентарного кровотока для своевременного выявления хронической плацентарной недостаточности.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Возможности использования натрийуретического пептида для оценки состояния сердечно-сосудистой системы во время беременности/ Натарова Е.В., Агафонов А.В. // Сборник тезисов докладов XIV научно-практической конференции с международным участием с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень.-2007.-С.153.
- Особенности центральной гемодинамики и уровня натрийуретического пептида у женщин при физиологическом течении беременности/ Натарова Е.В., Агафонов А.В., Туев А.В. // Материалы II Национального конгресса терапевтов.- М., Издательство «Бионика».-2007.- С. 162-163.
- Натарова Е.В. Исследование натрийуретического пептида в диагностике сердечной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца // Материалы Российского Национального Конгресса кардиологов. – Москва.- 2007.- С.-216.
- Течение беременности, гемодинамика и уровень натрийуретического пептида у женщин с врожденными пороками сердца/ Натарова Е.В., Туев А.В., Агафонов А.В. // Материалы Российского Национального Конгресса кардиологов «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».- 2008.-Т. 7.-№ 6 (приложение). - С.-261-262.
- Натарова Е.В. Структурно-функциональные параметры сердца у здоровых и беременных с врожденными пороками сердца// Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». – Пермь, 2009. – С. 78-84.
- Натарова Е.В. Влияние врожденных пороков сердца на уровень натрийуретического пептида у беременных с врожденными пороками сердца/ Пермский медицинский журнал. -2009.- т. 26.- № 1.- – С. 96-101.
- Особенности течения беременности и уровня натрийуретического пептида у беременных с врожденными пороками сердца/ Натарова Е.В., Туев А.В., Агафонов А.В.// Материалы IV (XIII) Международной научной конференции «Онкология XXI век». - Пермь.- 2009.- С. 167-169.