Комплексная методика реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при детском церебральном параличе 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
| Вид материала | Диссертация |
- Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом, 264.09kb.
- Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных, 611.78kb.
- Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных, 535.09kb.
- Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
- Оценка и коррекция функциональных нарушений у детей раннего возраста в зависимости, 319.48kb.
- Структурно-резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном, 348.4kb.
- Восстановительное лечение больных затяжной пневмонией с использованием природного нафталана, 299.26kb.
- Шер ирина Игоревна Комплексная пелоидотерапия больных гипертонической болезнью с сопутствующим, 342.36kb.
- Шуляковский владимир владимировыич, 511.31kb.
- Система реабилитации детей при повреждениях костей конечностей с использованием чрескостного, 542.17kb.
На правах рукописи
Тохтиева Наталья Вячеславовна
Комплексная методика
реабилитации детей с нарушениями акта глотания
и речи при детском церебральном параличе
14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук О.А. Лайшева
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Р.Ц. Бембеева
Доктор медицинских наук, профессор С.Д. Поляков
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «20» апреля 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ
Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1
Автореферат разослан «18» марта 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова
Актуальность темы:
«Детский церебральный паралич (ДЦП) – собирательный термин, объединяющий группу непрогрессирующих неврологических расстройств, возникших в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе» (Бадалян Л.О. и соавт., 1988). Особенностью ДЦП является нарушение моторного развития ребенка, а также комплекс других сопутствующих нарушений, среди которых значимое место отводится нарушению речи и акта глотания. Все это обусловлено, прежде всего, неврологической симптоматикой - аномальным распределением мышечного тонуса, нарушением координации движений, снижением высших психических функций, являющихся следствием диффузного поражения ЦНС.
Непрерывный рост количества детей с неврологической патологией и значительные социальные последствия определяют детский церебральный паралич, как серьезную медико-социальную проблему.
В структуре детской инвалидности в России поражения нервной системы у детей составляют 60%. Из них ДЦП - в 24% (Дриневский Н.П. с соавт., 2002). По данным разных авторов заболеваемость ДЦП составляет от 1,9 до 3,1 случая на 1000 детей (Вассерман Е.Л., 1999; Ермоленко Н.А. с соавт., 2000; Кожевникова О.Т., 2005; Петрухин А.С., 2004; Hagberg В. et al., 1984, 1989; Uvebrant P., 1988; Riikonen R. et al., 1989; Stanley F.J., Watson L., 1992), что соответствует частоте встречаемости ДЦП в большинстве стран мира от 0,76 до 5,8 на 1000 (Пальчик А.Б., 2002; Polani P.E. et al, 1990; Srivastava V.K. et al, 1992). В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости ДЦП. Так, в 1964 было 0,4 больных на 1000 детского населения, в 1973 их стало 1,7-2,4 на 1000, а в 1989 году - 5,6-8,9 на 1000 (Семенова К.А., 1997).
В Москве частота распространения ДЦП составляет 1,88 на 1000 детского населения (Дриневский Н.П. с соавт., 2002).
Широкая вариабельность клинической картины ДЦП обусловлена различиями в распространенности и тяжести поражения нервной системы, особенностями созревания мозга в патологических условиях. Многоуровневое строение нервной системы позволяет заключить, что при ДЦП имеют место не локальные нарушения ЦНС, а мультисистемные поражения двигательных функций, проявляющиеся патологическим типом распределения мышечного тонуса не только в конечностях, но и в артикуляционной мускулатуре, расстройствами функциональной системы антигравитации, выраженной дискоординацией движений, развитием синкинезий, которые формируются на основе нередуцированных патологических рефлексов - лабиринтного тонического, асимметричного шейного тонического и других.
Сложность строения пораженных отделов нервной системы, нарушение взаимодействия различных структур (от филогенетически древних уровней регуляции к эволюционно более молодым и совершенным) ведет к многообразию клинических симптомов заболевания, но, вместе с тем, к широкому кругу предлагаемых мероприятий восстановительного лечения - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические методы (водные процедуры, грязелечение, парафиновые аппликации, микроволновая, резонансная терапия), фармакотерапия, нейрохирургические вмешательства и многие другие методы.
Возможность формирования новых артикуляционных движений, улучшение акта глотания, двигательных навыков представляется наиболее перспективной в детском возрасте, поскольку функциональные системы в этот период наиболее пластичны и обладают большими резервными возможностями (Мастюкова Е.М., 1973).
Большой психологической травмой для родителей является то, что их дети не могут вести полноценный образ жизни, что в свою очередь ведет к социальной дезадаптации, и нередко, к распаду семьи. Все это заставляет задуматься о медико-социальной значимости проблемы реабилитации и ставить серьёзные задачи по формам и методам восстановительного лечения, которые повышают качество жизни детей и их родителей. Становится очевидной актуальность дифференциального подхода к применению средств восстановительного лечения детей с нарушением акта глотания и речи при ДЦП, а именно – формирования новых возможностей для восстановления мышц речевого аппарата и улучшение способности глотательных навыков, так как функциональные возможности головного мозга, а именно его связи, обладают большими резервами (Семенова К.А.,1979).
Учитывая изложенное, основной целью нашей работы явилась разработка и клинико-физиологическое обоснование методики лечебной физкультуры для восстановления речи и акта глотания у детей с ДЦП.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности неврологического статуса и данных нейрофизиологических методов исследования у детей с ДЦП с нарушениями функции глотания и речи.
2. Определить наиболее информативный симптомокомплекс при нарушениях функции глотания и речи у детей с ДЦП и разработать оценочные шкалы, позволяющие оценить степень поражения данных функций и определить критерии эффективности предлагаемых видов восстановительного лечения.
3. Разработать комплексную методику лечебной физкультуры у детей с неврологической патологией в виде нарушения речи и акта глотания, включая приемы массажа и рефлекторные физические упражнения.
4. Изучить клиническую эффективность разработанной комплексной методики.
Исходя из определённой выше актуальности темы исследования, поставленной цели, а также, опираясь на полученные в ходе работы результаты, можно обозначить её научную новизну и практическую значимость.
Научная новизна:
Впервые определены характерные изменения показателей данных объективных методов нейрофизиологического обследования в области лица (электронейромиографии, электродиагностики по кривой «сила-длительность») у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП.
Разработаны шкалы, позволяющие оценить в баллах степень поражения функции глотания и речи и оценить эффективность применяемых методов лечения у детей с ДЦП.
Впервые разработана комплексная методика лечебной физкультуры для больных с ДЦП, которая может служить основой для восстановления различных форм нарушения речи и акта глотания.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Для оценки клинического статуса и эффективности восстановительного лечения пациентов с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП рекомендуется использовать разработанные шкалы: оценка в баллах артикуляционной мускулатуры; оценка в баллах акта глотания; оценка в баллах речи.
2. Достоверными признаками степени нарушения функции акта глотания и речи являются данные электронейромиографии – латентное время и амплитуда на точке лицевого нерва, а также данные электродиагностики по кривой «сила-длительность мышечного сокращения» по точкам Эрба в области лица.
3. Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушением функции глотания и речи при ДЦП позволяет обеспечить высокую эффективность воздействия и способствует повышению качества жизни пациента.
Практическая значимость:
В результате проведенного исследования разработаны показания, противопоказания, методика и три оценочные шкалы для детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП.
Предлагаемая методика позволяет обеспечить высокую эффективность восстановительного лечения детей с ДЦП, обладает длительным положительным последействием, способствует повышению качества жизни пациента. Методика легко воспроизводима, обладает целенаправленностью воздействия на функции глотания и артикуляции у детей с ДЦП, не вызывает стрессовых реакций у пациента. Проведение процедур не требует специальной подготовки больного. Методика может быть применена у пациентов любого возраста и не зависит от их уровня интеллектуального развития. Применение методики не требует дополнительных материальных затрат.
Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП может применяться в условиях детских стационаров, поликлиник, реабилитационных и оздоровительных центров, санаториев и курортов, в специализированных логопедических детских садах и школах.
На основании результатов исследования у детей с нарушениями функции глотания и речи при ДЦП доказана необходимость проведения электронейромиографического обследования в области лица и электродиагностического обследования по кривой «сила-длительность мышечного сокращения» для определения степени поражения данных функций.
Внедрение результатов в клиническую практику.
Разработанная методика внедрена в клиническую практику работы отделения восстановительного лечения Российской детской клинической больницы, отделения физиотерапии и лечебной физкультуры Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения Москвы.
Апробация работы.
Материалы работы представлены в виде публичного доклада на научно-практической конференции «Спортивная медицина и реабилитация» Москва 2007 год, а также в виде стендового доклада на выставке «Здравоохранение 2007», г. Москва.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины и кафедры нервных болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова, отделения восстановительного лечения ГУ РДКБ Росздрава.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в центральной печати в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация состоит из 24 таблиц, 31 рисунка. Библиографический указатель включает 135 отечественных и 58 иностранных источников.
Содержание работы:
Под нашим наблюдением находилось 130 больных в возрасте 4-7 лет с диагнозом: ДЦП в формах спастический церебральный паралич (75 детей) и детская гемиплегия (55 детей) с нарушениями функции глотания (67 детей) и речи (130 детей), находившихся на лечении в отделении восстановительного лечения РДКБ, в течение 2005-2008 годов. Пациенты были разделены на две группы исследования: основную и группу сравнения (таб. 1).
Таблица 1.
Распределение больных по группам, полу, клиническим формам ДЦП и методам лечения
| Группы | Распределение по полу | Форма ДЦП | Методы восстановительных мероприятий | ||
| М | Ж | Гемиплегия | Спастический церебральный паралич | ||
| Основная (67) | 39 (58%) | 28 (42%) | 29 (43%) | 38 (57%) | Разработанная методика, методы физиотерапии и медикаментозное лечение |
| Сравнения (63) | 38 (60%) | 25 (40%) | 26 (41%) | 37 (59%) | ЛГ по методу Vojta, занятия с логопедом, методы физиотерапии и медикаментозное лечение |
Методы исследования:
Клинические методы: сбор анамнеза с акцентом на развитие речи ребенка на первом году жизни (характер крика, гуление, лепет, первые слова, фразы, понимание речи), сосание и акт глотания, наличие или отсутствие гиперсаливации; неврологический статус с акцентом на оценку функции черепных нервов и двигательный статус, оценка дыхания во время речи по длительности произношения звука «А» на выдохе.
Нейрофизиологические методы: электронейромиография с определением латентного времени и амплитуды на точке лицевого нерва (краевая ветвь нижней челюсти, иннервирующая мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу); электродиагностика по кривой «сила-длительность» мышечного сокращения на аппарате Innostim (Венгрия) с определением хронаксии на точке тройничного нерва (нижнечелюстная ветвь, иннервирующая жевательную, височную, медиальную и латеральную крыловидные мышцы, мышцы небной занавески).
Оценка по разработанной шкале: оценка мышц участвующих в артикуляции по 4-х бальной системе; оценка состояния акта глотания по 3-х бальной системе; оценка речи по 3-х бальной системе.
Математический анализ полученных данных был проведен с использованием пакета прикладных программ BioStat.
Организация исследования:
Таблица 2
Структура организации исследования
| Методы обследования | Курс лечения (20 дней) | Катамнез (месяцы) | ||||
| 1 | 10 | 20 | 3 | 6 | 9 | |
| Анамнез | + | | | + | + | + |
| Неврологический статус | + | | + | + | + | + |
| ЭНМГ | + | | + | + | + | + |
| Электродиагностика | + | + | + | + | + | + |
| Оценка в баллах | + | | + | + | + | + |
Разработанная методика лечебной физкультуры, направленная на коррекцию нарушений функции артикуляционного аппарата состоит из 3-х этапов: 1) подготовительный – массаж области лица и головы; 2) лечебная гимнастика; 3) точечный массаж.
Основной зоной применения пассивных и активных приемов лечебной физкультуры в нашем случае является область лица («рото-лицевой комплекс») и шеи («комплекс глотания»). Методика основана на анатомии мышц и физиологии движений функции глотания и речи. С этой точки зрения, прежде всего учитывались анатомия и биомеханика сустава нижней челюсти, анатомия заинтересованных мышц: точки прикрепления и пространственное расположение волокон, физиология этих мышц в плане направления и силы сокращения, регуляция актов глотания и речи со стороны ЦНС.
Результаты исследования и их обсуждение:
В анамнезе детей основной и группы сравнения практически у всех уже с первых месяцев жизни отмечались такие нарушения, как усиление орального автоматизма, нарушение двигательных реакций (в основном удержание и вращение головы), ярко выраженная псевдобульбарная симптоматика, характеризующаяся нарушениями сосания, глотания, дыхания, крика. Мимика также мало выразительна и несимметрична (таб. 3).
Таблица 3
Анамнестические признаки
| Признаки | Основная группа | Группа сравнения |
| Усиление орального автоматизма | 63 (94%) | 60 (95,2%) |
| Нарушение сосания | 46 (68,7%) | 43 (68,2%) |
| Нарушения глотания | 25 (37,3%) | 23 (36,5%) |
| Слабость крика | 52 (77,6%) | 49 (77,8%) |
| Асимметрия лица | 57 (85%) | 54 (85,7%) |
| Нарушения сроков гуления | 53 (79,1%) | 50 (79,3%) |
| Вялость жевательной мускулатуры | 28 (41,8%) | 26 (41,3%) |
| Приоткрытый рот | 35 (52,2%) | 33 (52,4%) |
Особое значение имеет оценка правильности положения головы. При гемипарезах (детская гемиплегия) правильное или близкое к нему положение шеи и головы мы зафиксировали практически у всех детей. В то же время у детей с тетрапарезами (спастический церебральный паралич) оно было отмечено лишь в 6 случаях (15,79%.) в основной группе и в 4 (10,81%) - в группе сравнения.
Нарушения речи в различных проявлениях встречались в обеих группах у всех наблюдаемых детей. Речь была бедна, фрагментарна, отрывочна, с дефектами артикуляции. Также отмечается нарушение фонематической системы речи, что приводит к неспособности различать на слух слова, близкие по звучанию. Дети испытывали трудности восприятия речевых звуков и одновременно имели ограничения в способности движения речевых мышц, также отмечались проблемы и в процессе артикуляции, что особенно характерно для данной патологии. Затруднения в развитии оральной моторики приводят в результате к затруднениям функции кусания, жевания, формирования пищевого комка, что постоянно сохраняет сенсомоторную оральную систему в незрелом состоянии.
Сравнение данных, полученных при госпитализации и в катамнезе, свидетельствует о достоверной эффективности применения разработанной методики, что выражается в достоверном увеличении баллов, уменьшении параметров хронаксии, улучшении показателей электронейромиоографического исследования, положительной клинической динамике по результатам оценки неврологического статуса.
Особый интерес представляет оценка в баллах по разработанной шкале эффективности по данным разработанной шкалы состояния артикуляционной мускулатуры акта глотания и речи в процессе лечения и в катамнезе.
Выявлено увеличение баллов при оценке артикуляции, акта глотания и речи, на основе которых можно достоверно говорить о динамике процесса восстановительного лечения, а именно: снижении мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре; уменьшении асимметрии лица; уменьшении или отсутствии гиперсаливации; уменьшении или отсутствии поперхивания при приеме пищи; включении в активный процесс артикуляции губ; включении в процесс артикуляции языка; улучшении акта глотания; улучшении речи.
Таблица 4
Динамика оценки баллов по разработанным шкалам
в процессе лечения в основной и группе сравнения.
| Шкала | Медиана | U1 | U2 | Уровень значимости | |
| Основная группа | Группа сравнения | ||||
| Артикуляция (по 21 показателю) | 17 | 15 | 2809 | 1271 | Р<0,05 |
| Глотание (по 35 показателям) | 43 | 16 | 2793 | 4445 | Р<0,05 |
| Речь (по 5 показателям) | 6 | 3 | 561 | 1594 | Р<0,05 |
Поскольку мы получили в результате лечения положительную динамику, как в основной группе, так и в группе сравнения, по всем изученным нами параметрам, то мы провели оценку выраженности ранговых изменений, отмеченных в процессе лечения в обеих группах.
По полученным данным, приведенным в таблице 4, статистически значимые различия медиан (Р<0,05) свидетельствуют о правомерности гипотезы Н1 о различии медиан основной группы и группы сравнения до и после лечения. Таким образом, положительная динамика анализируемых показателей в основной группе более выражена, нежели в группе сравнения.
Таблица 5
Динамика оценки баллов пациентов основной группы в катамнезе по трем разработанным бальным шкалам (медиана).
| Шкала | До лечения | После лечения | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | Через 9 месяцев |
| Артикуляция | 29 | 44* | 62* | 60* | 40 |
| Глотание | 41 | 84* | 100* | 94* | 80* |
| Речь | 9 | 12* | 15* | 13* | 12* |
Статистически значимые различия помечены в таблице символом * (на уровне 95% значимости) при сравнении катамнестических данных с показателями до лечения. Таким образом, мы сравнивали степень наступивших изменений с исходным состоянием больного и экстраполировали эти показатели для решения вопроса о стабильности достигнутых в лечении результатов.
Таблица 6
Динамика оценки баллов пациентов группы сравнения в катамнезе по трем разработанным бальным шкалам (медиана).
| Шкала | До лечения | После лечения | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | Через 9 месяцев |
| Артикуляция | 28 | 33 | 32 | 29 | 29 |
| Глотание | 40 | 56* | 58* | 39 | 41 |
| Речь | 9 | 10 | 9 | 10 | 10 |
Выделена стабильность показателей в баллах, по которой можно судить о процессе восстановления в катамнезе, с оценкой вопроса о сроках повторного проведения лечебных мероприятий. В связи с этим, можно утверждать, что момент уменьшения по оценке в баллах в катамнезе, может служить показанием к повторному назначению курса лечебной гимнастики.
Анализ балльной оценки артикуляционной мускулатуры, акта глотания и речи, а также по данным электродиагностики, электронейро-
миографии показал наличие достоверно выраженной положительной динамики реабилитационного процесса в основной группе, как в течении госпитализации, так и в катамнезе. Как уже было отмечено, одним из используемых нами способов контроля эффективности проводимых мероприятий было избрано графическое построение кривых, отражающих зависимость сила – длительность мышечного сокращения, с их последующей качественной оценкой.
Каждый двигательный нерв и мышца имеют свою электровозбудимость, которая может меняться при различных заболеваниях и повреждениях. Поскольку в предыдущем фрагменте исследования были проанализированы изменения такого значимого интегрального показателя как «оценка в баллах», то электродиагностической процедуре были подвергнуты те мышцы, которые, в первую очередь, позволяют достоверно оценить акты глотания и речи. Проводили исследования жевательной группы мышц и соответствующих ветвей лицевого нерва. При необходимости изучали состояние заинтересованных в патологическом процессе мимических мышц. При проведении исследования ориентировались на двигательные точки, приведенные в схеме Эрба. Данная схема позволила определить сократительную способность мышц, выявить дегенеративные изменения и наличие соединительнотканных элементов в мышечной ткани, изучить возбудимость лицевого нерва, а так же изучить регресс триггерных точек.
Известно, что хронаксия мимических мышц находится в пределах 0,72-1 мс. У наблюдаемых нами детей отмечалась хронаксия 8-10 мс. Таким образом, у больных с нарушением акта глотания и речи при ДЦП были выяв-
лены изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата, что выражалось наличием частичной реакции дегенерации изучаемых мышц.
Полученные во всех случаях значения статистических критериев свидетельствуют о достоверном характере различий между группами по клинической эффективности проводимых мероприятий, а также о правомерности используемого способа анализа. Данные, представленные в таблице, свиде тельствуют о правомерном характере гипотезы Н1 о различиях до и после лечения ( при значимости различий Р<0,05).
Таблица 7
Разница количественных показателей, выявленных критерием Стьюдента в основной и группе сравнения в процессе лечения.
| Признаки | Основная группа M±m | Группа сравнения M±m | Уровень значимости | ||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | ||
| Хронаксия на более пораженной стороне | 8,47±0,2 | 1,98±0,06 | 8,5±0,1 | 4,2±0,03 | Р<0,05 |
| Хронаксия на менее пораженной стороне | 3,62±0,01 | 1,61±0,06 | 3,3±0,1 | 2,4±0,03 | Р<0,05 |
Надо отметить, что результаты, достигнутые как после однократной процедуры, так и в динамике последующего наблюдения, позволяют с вероятностью более 95% предположить, что используемые в основной группе способы воздействия (в отличие от применяемых в группе сравнения) обладают более высокой эффективностью, в основе которой, по-видимому, лежит патогенетическая направленность.
После курса восстановительной терапии разница между полученными данными об особенностях ответной реакции мышц на применяемые методы несколько уменьшается. Объяснение этому можно найти во взаимодействии временных связей в функциональной системе, которые «повышают» свои уровни. Так, П.К.Анохин писал, что всякий более низкий уровень системы должен как-то организовать контакт результатов, что и может составить следующий более высокий уровень. Т.е. улучшение результатов в ответ на первую процедуру в основной группе, показывает, что разработанная нами методика лечебной физкультуры «работает» изначально на более высоком уровне.
ЭНМГ проводилась на нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Развитие лицевого нерва связано с образованием второй жаберной дуги, поэтому он иннервирует все мимические мышцы и частично мышцы дна полости рта. Двигательное ядро лицевого нерва находится в дне IV желудочка, в ретикулярной формации задней части моста. Поскольку общая двигательная функция у детей с церебральными параличами базируется на нарушенной деятельности ствола головного мозга, подкорковых ганглиев, то мы прослеживаем также нарушения в двигательной активности и лицевого нерва. Аномальное развитие спинальных структур, прежде всего, проприоцептивных кинестетических проводников задних столбов, потенцирует мышечный тонус. Это не дефицит притока к мышце импульсов произвольного сокращения, а запуск движения, сопровождающегося патологически синкинетическим возникновением тонических реакций, препятствующих реализации двигательных актов или в значительной степени деформирующих их.
В ходе изучения полученных результатов при проведении электронейромиографии анализу были подвергнуты результаты исследования на более пораженной стороне. При исследовании электронейромиографических показателей – нижнечелюстной ветви лицевого нерва в основной группе латентное время («латентность») и амплитуда в ходе терапевтических мероприятий наиболее значимо менялись в динамике лечения лишь в катамнезе (через 3 месяца после окончания курса).
Таблица 8
Разница количественных показателей ЭНМГ, выявленных критерием Стьюдента в основной и группе сравнения в процессе лечения и катамнезе
(сторона большего поражения)
| Признаки | До лечения | После лечения | Через 3 месяца | Через 6 месяцев | Через 9 месяцев |
| Латентность (основная группа) | 2,9±0,04 | 3,02±0,09 | 3,26±0,08 | 3,15±0,06 | 3,01±0,05 |
| Латентность (группа сравнения) | 3,2±0,02 | 3,35±0,1 | 3,3±0,08 | 3,1±0,09 | _________ |
| Амплитуда (основная группа) | 0,91±0,01 | 0,95±0,02 | 1,21±0,01* | 1,16±0,03 | 1,04±0,06 |
| Амплитуда (группа сравнения) | 0,92±0,01 | 0,94±0,02 | 0,96±0,03 | 0,90±0,02 | ________ |
Из представленных в таблице 8 данных можно сделать вывод о том, что в обеих наблюдаемых группах проведение курса лечения не привело к значимым изменениям в показателях ЭНМГ. Дальнейшее исследование этих показателей мы провели в катамнезе – через 3, 6 и 9 месяцев.
Из приведенных в таблице 8 данных видно статистически значимое увеличение амплитуды на стороне преимущественного поражения, которое наступает в основной группе через 3 месяца наблюдения, отмечается также тенденция к увеличению латентности. До 6 месяцев в основной группе сохраняются стабильные результаты, к 9 месяцу на более пораженной стороне была отмечена тенденция к снижению обоих показателей до исходных значений. В группе сравнения была отмечена лишь тенденция к увеличению латентности на стороне более выраженного поражения с последующим снижением до исходного уровня. В связи с полученными результатами (отсутствие какой-либо динамики), исследование в группе сравнения через 9 месяцев не проводилось. Результаты, полученные нами на менее пораженной стороне, аналогичны, но менее выражены.
Таким образом, динамика показателей ЭНМГ в основной группе носила более выраженный и более стойкий характер. Сроки наступления (3-й месяц наблюдения) достоверных изменений показателей ЭНМГ вновь свидетельствуют о выраженном последействии разработанной методики.
По мере развития двигательной функции своевременно не редуцированные патологические позотонические автоматизмы тесно переплетаются с общей схемой локомоций, закрепляясь на уровне практических функций и кинестетической памяти.
В качестве базового метода лечения детей с нарушением акта глотания и речи в основной группе была использована разработанная нами методика лечебной физкультуры, направленная на артикуляционную мускулатуру речевого аппарата и воздействие на рефлекторные зоны лица.
Пациенты группы сравнения получали курс рефлекторной гимнастики по методу Войта в сочетании с логопедическими занятиями. В процессе наблюдения отмечена высокая клиническая эффективность лечебной гимнастики по методу Войта, выражавшаяся в снижении мышечного тонуса и увеличении двигательной активности. Но в отношении речи и акта глотания эта эффективность резко снижена. Занятия с логопедом дают, безусловно, определенный положительный результат, но в логопедии не принято работать с мышцами шеи, а именно они являются анатомо-физиологической основой для развития функции речи и акта глотания. Логопедические методики направлены на работу с кончиком и спинкой языка, но никогда не захватывается корень языка. А именно нарушение мышечного тонуса в корне языка приводит к нарушению акта глотания, резко ограничивает объем движений языка и, как следствие, снижает четкость речи, нарушается звукопроизношение, страдает мелодика речи. Голос, мало модулированный по высоте и силе, имеет назализированный характер.
Таким образом, только один логопедический массаж, направленный на активизацию мимической и артикуляционной мускулатуры, не может решить проблему нарушения речи и акта глотания на уровне коррекции патогенетических изменений и является скорее симптоматическим методом коррекции.
Основным преимуществом разработанной методики лечебной физкультуры является то, что она, вызывает улучшение артикуляции и акта глотания, на основе воздействия на пораженную центральную нервную систему за счет использования принципа направленной проприоцептивной стимуляции.
Сравнительный анализ представленных методов восстановительной терапии показал, что логопедический массаж в сочетании с прикладной кинезотерапией по методу Войта существенно менее эффективен по сравнению с разработанной методикой лечебной физкультуры. Пролонгация достигнутых эффектов разработанной методики составляла 3-5 месяцев. Чрезвычайно важно, что логопедическому массажу не свойственно столь значимое позитивное последействие, напротив, в кратчайшие сроки после его отмены клиническая симптоматика возвращается к исходному уровню.
Большое практическое значение имеет документированное положение о том, что более раннее применение рекомендуемой методики увеличивает ее эффективность.
Таким образом, анализ балльной оценки артикуляционной мускулатуры, акта глотания и речи, а также данных электродиагностики, электронейромиографии показал наличие достоверно выраженной положительной динамики процесса восстановления функции в основной группе, как в течение курса лечения, так и в катамнезе.
Методика ЛФК, которой посвящена работа, в настоящее время используется в условиях отделения восстановительного лечения РДКБ для реабилитации не только детей с различными формами ДЦП, но и при других заболеваниях нервной системы, таких как: последствия нейроинфекций, последствия черепно-мозговых травм, сопровождающихся нарушением акта глотания и речи.
Выводы:
1. Наиболее достоверными дифференциально-диагностическими критериями динамики нарушений функции глотания и речи у детей с ДЦП в процессе восстановительного лечения по данным электронейромиографического исследования нижней ветви лицевого нерва являются увеличение сниженных показателей латентного времени возбуждения лицевого нерва и амплитуды М-ответа, наступающие через 3 месяца после курса лечения и определяющие положительное последействие применяемого восстановительного лечения.
2. У детей с ДЦП достоверным признаком нарушения функции артикуляционного нервно-мышечного аппарата по данным электродиагностического исследования на нижнечелюстной ветви тройничного нерва является увеличение хронаксии до 8-10 мс по сравнению с нормой 0,72-1 мс. Уменьшение этого показателя, как в процессе восстановительного лечения, так и в катамнезе, свидетельствует об эффективности применяемых методов.
3. Объективная система мониторинга локального неврологического статуса, позволяющая провести оценку эффективности применения лечебной физкультуры у детей с нарушением речи и акта глотания, включает разработанные три оценочные шкалы: оценку функции артикуляционной мускулатуры по 4-х бальной шкале, оценку акта глотания по 3-х бальной шкале, оценку речи по 3-х бальной шкале.
4. У детей с ДЦП разработана комплексная методика лечебной физкультуры, направленная на коррекцию нарушений артикуляционного аппарата, включающая 3 этапа воздействия: подготовительный этап (массаж лица, головы и шеи), разработанный комплекс физических упражнений и точечный массаж.
5. Эффективность разработанной методики лечебной физкультуры у детей с нарушением речи и акта глотания в виде улучшения в процессе лечения и стабилизации в катамнезе артикуляционного процесса и акта глотания сохраняется в течение 3-5 месяцев после курса лечения. Снижение показателей эффективности в этом или последующих периодах является показанием к проведению повторного курса восстановительного лечения.
Практические рекомендации:
Показаниями для применения комплексной методики восстановления акта глотания и речи в лечении детей являются любые нарушения функции глотания и речи, а также наличие симптома слюнотечения у детей с ДЦП в формах спастический церебральный паралич и детская гемиплегия, а именно: отсутствие речи или другие ее нарушения, повышение мышечного тонуса или его асимметрия в артикуляционной мускулатуре, нарушения акта глотания, поперхивание при приеме жидкой или твердой пищи, слюнотечение. Показания к проведению методики не ограничены возрастом, уровнем психического развития и тяжестью симптомокомплекса у пациента с ДЦП.
Противопоказаниями к применению методики восстановления акта глотания и речи являются острый период сопутствующих заболеваний, детские инфекционные заболевания до полной реконвалесценции, гипертермия, гнойные заболевания кожи, воспалительные заболевания ЛОР-органов, онкологические заболевания, сопутствующая эпилепсия без медикаментозного лечения.
Методика представляет собой анализ диагностического обследования, состоящего из оценки по бальной системе функционального состояния артикуляционной мускулатуры, акта глотания и речи. При этом можно воспользоваться компьютерной программой, в которую можно внести результаты исследований и осмотра больного и получить готовую бальную оценку состояния заинтересованной мускулатуры пациента. Воздействие представляет собой 3-х этапную методику, которая включают в себя подготовительный этап, лечебную гимнастику и точечный массаж. Воздействие осуществляется только индивидуальным методом.
Предлагаемая методика лечебной физкультуры может использоваться как изолированно, так и в сочетании с занятиями с логопедом и любым другими методиками ЛФК и физиотерапии.
Разработанная методика лечебной физкультуры у детей с нарушением акта глотания и речи при ДЦП проста в применении и может быть рекомендована для использования в условиях детских стационаров, реабилитационных центров, санаториев, поликлиниках, детских образовательных учреждениях.
Оптимальная продолжительность курса лечения составляет 20 процедур продолжительностью 20-30 минут, проводимых 1 раз в день.
Список научных трудов, опубликованных по материалам диссертации:
1. Тохтиева Н.В., Лайшева О.А., Фрадкина М.М., Сергеенко Е.Ю. Комплексная методика реабилитации детей с диагнозом ДЦП, сопровождающимся нарушениями акта глотания и речи // Материалы 8-й Междунар. конф. «Современные технологии восстановительной медицины». – Сочи, 2005. – С. 63.
2. Лайшева О.А., Тохтиева Н.В., Фрадкина М.М., Сергеенко Е.Ю. Комплексная методика реабилитации детей с черепно-мозговой травмой, сопровождающейся нарушением акта глотания и речи. // В сб.: «Современные проблемы стационарной помощи детям», посвященном 20-летнему юбилею РДКБ. - М., 2005. – С. 38.
3. Лайшева О.А., Тохтиева Н.В., Фрадкина М.М., Сергеенко Е.Ю. Методика реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при ДЦП. // Материалы конф. молодых ученых РГМУ. – М., 2005. – С. 86.
4. Тохтиева Н.В., Лайшева О.А., Сергеенко Е.Ю. Опыт реабилитации детей с нарушениями акта глотания и речи при ДЦП // Журн. Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. – М., 2006. - № 1 (18). – С. 24-29.
5. Тохтиева Н.В., Лайшева О.А., Кротенко Е.Н., Бажев К.А. Комплексная методика восстановления речи и акта глотания при ДЦП // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – М., 2009. - №1 (12). – С. 33-40.