М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні рекомендації
| Вид материала | Методичні рекомендації |
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
- М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
- М.І. Пирогова,,Затверджено,, на методичній нараді кафедри очних хвороб 2ОО8р.№ завідувач, 381.56kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
- М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1007.04kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 5283.46kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 415.01kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 253.1kb.
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка Рекомендации Класс I Установка ИКД рекомендуется в качестве профилактики ВСС у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (АКПЖ) и с диагностированной стойкой ЖТ или фибрилляцией желудочков, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В) Класс ІІа 1. Установка ИКД может быть эффективной в качестве профилактики ВСС у пациентов с АКПЖ с прогрессирующим заболеванием, в том числе с вовлечением левого желудочка, при ВСС одного или нескольких членов семьи в результате заболевания или при наличии синкопального состояния неустановленной этиологии, когда в качестве причины синкопе не была исключена ЖТ или фибрилляция желудочков, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С) 2. Амиодарон или соталол могут быть эффективны для устранения стойкой ЖТ или фибрилляции желудочков у пациентов с АКПЖ, когда невозможна установка ИКД. (Уровень доказательности С) 3. Проведение абляции может быть полезным в качестве вспомогательного метода лечения при ведении пациентов с АКПЖ и рецидивирующей ЖТ, которая отмечается, несмотря на проведение оптимальной терапии антиаритмическими средствами. (Уровень доказательности С) Класс ІІb Проведение ЭФИ может быть целесообразным для оценки риска ВСС у пациентов с АКПЖ. (Уровень доказательности С) Сердечная недостаточность Рекомендации Класс I 1. Применение ИКД рекомендуется для вторичной профилактики ВСС у пациентов, выживших после фибрилляции желудочков, у лиц с гемодинамически нестабильной ЖТ или с наличием синкопальных состояний, ЖТ и ФВЛЖ 40%, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию, и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности А) 2. Применение ИКД рекомендуется в качестве первичной профилактики для снижения общей смертности в результате уменьшения случаев ВСС у пациентов с ДЛЖ, обусловленной ранее перенесенным инфарктом миокарда, если после него прошло не менее 40 дней, ФВЛЖ 30-40%, у пациента II или III функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, ему проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у него благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности А) 3. Применение ИКД рекомендуется в качестве первичной профилактики для снижения общей смертности в результате уменьшения случаев ВСС у пациентов с неишемическим заболеванием сердца, у которых ФВЛЖ не более 30-35%, II или ІІІ функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, кому проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В) 4. Амиодарон, соталол и/или другие блокаторы β-адренорецепторов рекомендуются в качестве медикаментозной терапии в дополнение к применению ИКД для подавления симптоматических желудочковых тахиаритмий (как стойких, так и нестойких) у пациентов, которым проводят оптимальную терапию по поводу сердечной недостаточности. (Уровень доказательности С) 5. Лечение амиодароном показано для подавления острых желудочковых или наджелудочковых тахиаритмий с нарушениями гемодинамики, в случаях, когда кардиоверсия и/или устранение обратимых причинных факторов были неэффективны в купировании аритмии или предотвращении ее ранних рецидивов. (Уровень доказательности В) Класс ІІа 1. Применение ИКД в сочетании с бивентрикулярной кардиостимуляцией может быть эффективным в качестве первичной профилактики для снижения общей смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с III или IV функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA, которым проводят оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма с комплексами QRS продолжительностью не менее 120 мс и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В) 2. Применение ИКД целесообразно в качестве средства первичной профилактики для снижения общей смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с ДЛЖ в результате ранее перенесенного инфаркта миокарда, если после него прошло не менее 40 дней, ФВЛЖ 30-35%, у пациента I функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, ему проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у него благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В) 3. Применение ИКД целесообразно у пациентов с рецидивирующей стабильной ЖТ, нормальной или почти нормальной ФВЛЖ, при оптимальном лечении по поводу сердечной недостаточности и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С) 4. Целесообразно проведение бивентрикулярной кардиостимуляции, если не применяется ИКД, для предотвращения ВСС у пациентов с III или IV функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA, ФВЛЖ 35% и комплексом QRS 160 мс (или не менее 120 мс при наличии других признаков нарушения синхронности сокращения желудочков), которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В) Класс ІІb 1. Можно рассмотреть вопрос о целесообразности применения амиодарона, соталола и/или блокаторов β-адренорецепторов в качестве медикаментозной альтернативы применению ИКД для подавления симптоматических желудочковых тахиаритмий (как стойких, так и нестойких) у пациентов, которым проводят оптимальную терапию по поводу сердечной недостаточности и у кого невозможна установка ИКД. (Уровень доказательности С) 2. Можно рассмотреть вопрос о целесообразности применения ИКД в качестве средства первичной профилактики для снижения общей смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с неишемическими заболеваниями сердца с ФВЛЖ не более 30-35%, I функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию, имеющих благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В) Генетические аритмические синдромы Синдром удлиненного интервала Q-T Рекомендации Класс I 1. Изменение образа жизни рекомендуется пациентам с диагнозом синдрома удлиненного интервала Q-T(СУ-QT), установленным на основании клинических особенностей и/или данных молекулярного анализа. (Уровень доказательности В) 2. Применение блокаторов β-адренорецепторов рекомендуется пациентам с клиническим диагнозом СУ-QT (т.е. при наличии удлиненного интервала Q-T). (Уровень доказательности В) 3. Установка ИКД в сочетании с применением блокаторов β-адренорецепторов рекомендуется у пациентов с СУ-QT, с ранее перенесенной остановкой сердца, у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности А) Класс ІІа 1. Блокаторы β-адренорецепторов могут быть эффективны в снижении ВСС у пациентов с СУ-QT, подтвержденным молекулярным анализом, и с нормальным интервалом Q-T. (Уровень доказательности В) 2. Установка ИКД, наряду с продолжением применения блокаторов β-адренорецепторов, может быть эффективна в снижении ВСС у пациентов с СУ-QT, у которых отмечаются синкопальные состояния и/или ЖТ на фоне лечения блокаторами β-адренорецепторов и у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В) Класс ІІb 1. Можно рассмотреть вопрос о целесообразности выполнения левосторонней симпатической денервации сердца у пациентов с СУ-QT, у которых отмечается синкопе, torsades de pointes или остановка сердца на фоне терапии блокаторами β-адренорецепторов. (Уровень доказательности В) 2. Можно оценить целесообразность установки ИКД в сочетании с терапией блокаторами β-адренорецепторов для профилактики ВСС у пациентов, которые относятся к категории вероятного повышенного риска остановки сердца, например пациенты с вариантом LQT2 или LQT3 СУ-QT, у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В) Синдром Бругада Рекомендации Класс I Установка ИКД показана пациентам с синдромом Бругада с ранее перенесенной остановкой сердца, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С) Класс ІІа 1. Установка ИКД целесообразна пациентам с синдромом Бругада со спонтанным подъемом сегмента ST в отведениях V1, V2 и V3, у которых имеется синкопе с наличием или отсутствием установленных мутаций гена SCN5A и благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С) 2. Целесообразно осуществлять клинический мониторинг развития спонтанного подъема сегмента STnpn лечении пациентов с подъемом этого сегмента, вызываемым только при проведении провокационных фармакологических проб, с наличием или отсутствием симптомов. (Уровень доказательности С) 3. Целесообразно применение ИКД у пациентов с синдромом Бругада с зарегистрированной ЖТ, которая не вызывала остановку сердца, у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С) 4. Применение изопреналина может оказать благоприятный эффект при лечении пациентов с явлениями «электрической бури» при синдроме Бругада. (Уровень доказательности С) Класс ІІb 1. Возможно проведение ЭФИ для стратификации риска при бессимптомном течении синдрома Бругада у пациентов со спонтанным подъемом сегмента ST, с наличием или отсутствием мутации гена SCN5A. (Уровень доказательности С) 2. Может быть оправданным применение хинидина при лечении пациентов с «электрической бурей» и синдромом Бругада. (Уровень доказательности С) Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия Рекомендации Класс I 1. Применение блокаторов р-адренорецепторов показано у пациентов с клинически диагностированной катехоламинерги-ческой полиморфной ЖТ (КПЖТ) при наличии спонтанной или вызванной стрессом зарегистрированной желудочковой аритмии. (Уровень доказательности С) 2. Установка ИКД с применением блокаторов β-адренорецепторов показана у пациентов с КПЖТ, выживших после остановки сердца, у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С) Класс ІІа 1. Установка ИКД может быть эффективной у пациентов без клинических проявлений заболевания, в случаях, когда диагноз КПЖТ установлен в детском возрасте на основании результатов генетического анализа. (Уровень доказательности С) 2. Установка ИКД с применением блокаторов Р-адренорецепторов может быть эффективной у пациентов с КПЖТ и синкопе и/или зарегистрированной ЖТ, которым проводят терапию блокаторами β-адренорецепторов и у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С) Класс ІІb 1. Можно рассмотреть вопрос о целесообразности применения блокаторов β-адренорецепторов у пациентов с КПЖТ, у которых диагноз заболевания установлен во взрослом возрасте на основании данных генетического анализа и у которых никогда не отмечались клинические симптомы тахиаритмий. (Уровень доказательности С) Желудочковые аритмии и ВСС в отдельных популяциях Спортсмены Рекомендации Класс I 1. У спортсменов рекомендуется собрать анамнез участия в соревнованиях и провести физикальное обследование, а также собрать семейный анамнез преждевременной или внезапной смерти и характерные данные о сердечно-сосудистых заболеваниях, например кардиомиопатиях и заболеваниях ионных каналов. (Уровень доказательности С) 2. Оценку состояния спортсменов, поступающих с нарушениями ритма сердца, органическими заболеваниями сердца или другими признаками и симптомами, указывающими на возможное наличие сердечно-сосудистого заболевания, следует проводить так же, как и любого другого пациента, но с учетом специфики их занятия спортом. (Уровень доказательности С) 3. Спортсменов, поступающих с синкопальным состоянием, следует тщательно обследовать для выявления сердечнососудистого заболевания или нарушения ритма сердца, которые могли вызвать такое состояние. (Уровень доказательности В) 4. Спортсмены с тяжелыми симптомами должны прекратить участие в соревнованиях до проведения полной оценки имеющейся сердечно-сосудистой патологии. (Уровень доказательности С) Класс ІІb В качестве проведения скрининга перед соревнованиями на наличие заболеваний сердца у спортсменов возможна запись ЭКГ в 12 отведениях и выполнение эхокардиографии. (Уровень доказательности В) Беременность Рекомендации Класс I 1. Беременным, у которых развилась гемодинамически нестабильная ЖТ или фибрилляция желудочков, следует провести кардиоверсию или дефибрилляцию. (Уровень доказательности В) 2. У беременных с наличием СУ-QT, у которых ранее отмечались симптомы заболевания, благоприятный эффект оказывает продолжение терапии блокаторами β-адренорецепторов в течение всего периода беременности и после родов, за исключением случаев, когда имеются противопоказания к такому лечению. (Уровень доказательности С) Пациенты пожилого возраста Рекомендации Класс I 1. Пациентов пожилого возраста с желудочковыми аритмиями в целом следует лечить так же, как и пациентов более молодого возраста. (Уровень доказательности А) 2. Схема лечения и титрования дозы антиаритмических средств, назначаемых пожилым пациентам, должна быть скорректирована в соответствии с нарушениями фармакокинетики у таких пациентов. (Уровень доказательности С) Класс III Не следует применять ИКД у пожилых пациентов, у которых прогнозируемая продолжительность жизни в связи с основными (и) сопутствующими заболеваниями составляет менее 1 года. (Уровень доказательности С) Несмотря на доказанную эффективность в снижении общей смертности и ВСС, блокаторы р-адренорецепторов применяют у пожилых пациентов реже, чем это необходимо. В нескольких рандомизированных проспективных исследованиях была продемонстрирована эффективность ИКД в первичной и вторичной профилактике ВСС при сравнении с терапией антиаритмическими средствами в различных возрастных группах. (Уровень доказательности С) Пациенты с ИКД Рекомендации Класс I 1. Необходимо осуществлять регулярное последующее наблюдение за пациентами, которым установлен ИКД, а также оценивать состояние устройства. (Уровень доказательности С) 2. Следует программировать устанавливаемые ИКД для достижения их оптимальной чувствительности и специфичности. (Уровень доказательности С) 3. Следует принять меры для минимизации риска неадекватного лечения с использованием ИКД. (Уровень доказательности С) 4. Пациентов с установленным ИКД, у которых отмечается стойкая ЖТ, необходимо госпитализировать для проведения лечения. (Уровень доказательности С) Класс ІІа 1. Катетерная абляция может быть эффективной у пациентов с установленным ИКД, у которых отмечается стойкая или часто рецидивирующая ЖТ. (Уровень доказательности В) 2. У пациентов, у которых лечение с применением ИКД является неадекватным, может быть целесообразно проведение ЭФИ в диагностических или терапевтических целях. (Уровень доказательности С) Медикаментозные аритмии Гликозидная интоксикация Рекомендации Класс I Рекомендуется применение препаратов антител к наперстянке у пациентов, поступающих со стойкой желудочковой аритмией, атриовентрикулярной блокадой (AV-блокада) высокой степени и/или асистолией, которые предположительно обусловлены гликозидной интоксикацией. (Уровень доказательности А) Класс ІІа 1. Пациентов, принимающих препараты наперстянки, у которых отмечается легкий кардиотоксический эффект (например, определяется только экстрасистолия), можно после диагностирования состояния эффективно лечить, при условии непрерывного мониторинга сердечного ритма, посредством отмены препаратов наперстянки, восстановлением нормального уровня электролитов (включая содержание калия в сыворотке крови более 4 ммоль/л) и оксигенацией. (Уровень доказательности С) 2. Целесообразно применение препаратов магния или электрокардиостимуляции у пациентов, принимающих препараты наперстянки, которые поступают с тяжелыми проявлениями гликозидной интоксикации. (Уровень доказательности С) Класс ІІb Пациентам, принимающим препараты наперстянки, и у которых отмечается гликозидная тяжелая интоксикация, может быть целесообразным проведение диализа для устранения гиперкалиемии. (Уровень доказательности С) Класс III Пациентам, принимающим препараты наперстянки, и у которых отмечается тяжелая гликозидная интоксикация, не рекомендуется проводить лечение лидокаином или фенитоином. (Уровень доказательности С) Синдром удлиненного интервала Q-T, обусловленный медикаментозной терапией Рекомендации Класс І У пациентов с наличием медикаментозного СУ-QТ показана отмена лекарственного средства, вызвавшего данный синдром. (Уровень доказательности С) Класс ІІа
2. Целесообразно проведение электрокардиостимуляции желудочков или предсердий либо применение изопреналина у пациентов, принимающих препараты, вызывающие удлинение интервала Q-T, и у которых отмечаются рецидивы torsades de pointes. (Уровень доказательности В) Класс ІІb Может быть целесообразным возмещение потерь ионов калия до 4,5-5,0 ммоль/л у пациентов, принимающих препараты, вызывающие удлинение интервала Q-T, и у которых отмечались редкие эпизоды torsades depointes, во время которых сохранялся удлиненный интервал Q-T. (Уровень доказательности С) Токсичность, обусловленная блокаторами натриевых каналов Рекомендации Класс І Пациентам с явлениями токсичности, обусловленной применением блокатора натриевых каналов, следует отменить данное лекарственное средство. (Уровень доказательности А) Класс ІІа 1. У пациентов, принимающих блокаторы натриевых каналов, и у которых отмечается повышение порога дефибрилляции или повышенная потребность в электрокардиостимуляции, может оказать эффект отмена препарата, перепрограммирование водителя ритма или переустановка электродов. (Уровень доказательности С) 2. У пациентов, принимающих блокатор натриевых каналов, и у которых отмечается трепетание предсердий при AV-проведении с соотношением предсердной и желудочковой деполяризации 1:1, целесообразно отменить данный препарат. Если необходимо продолжить лечение данным препаратом, может оказать эффект дополнительная блокада AV-узла дилтиаземом или верапамилом, блокатором β-адренорецепторов или посредством абляции при трепетании предсердий. (Уровень доказательности С) Класс ІІb У пациентов, принимающих блокатор натриевых каналов, можно оценить целесообразность введения блокатора β-адренорецепторов и натрия в болюсной дозе в случаях, когда тахикардия отмечается все чаще или все труднее обеспечить кардиоверсию. (Уровень доказательности С) Лекарственные взаимодействия, вызывающие аритмии, приведены в табл. 6, синдромы медикаментозных аритмий и методы лечения — в табл. 7.  ІV. Рекомендована література Основна: Внутрішня медицина: Підручник: УЗт. – Т.1/ К.М. Амосова, О.Я. Бабак, В.М. Зайцева та ін.; за ред.проф.К.М. Амосової.- К.: Медицина, 2008.- 1056 с. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Том 2./ Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів.- Вінниця: Нова Книга, 2009.- 784 с. Клінічні протоколи надання медичної допомоги. Рекомендації з лікування суправентрикулярних аритмій Американського кардіологічного коледжу, Американського товариства кардіологів та Європейського товариства кардіологів (2003 р.) // Серце і судини.- 2004.- №2.- с.9-26 Керівництво Європейського товариства кардіологів з ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь, 2006.- (скорочений варіант, О.С. Сичєв). Therapia - 2007. №2. с. 5-12, №3.- с.5-11. Практическое руководство АСС/АНА/ESC по ведению пациентов с желудочновыми аритмиями и предотвращению внезапной сердечной смерти. 2006 (сокращенный вариант, О.С. Сычев). Мурашко В.В. Электрокардиография: Учеб. Пособие / В.В. Мурашко, А.В. Струтынский.- М.: МЕД прес-информ.- 2005.- 320 с. |