М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні рекомендації
| Вид материала | Методичні рекомендації |
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 280.36kb.
- М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 744.18kb.
- М.І. Пирогова,,Затверджено,, на методичній нараді кафедри очних хвороб 2ОО8р.№ завідувач, 381.56kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №1 Завідувач, 1218.04kb.
- М.І. Пирогова затверджено на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 20 р. Методичні, 1007.04kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 265.61kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного, 5283.46kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини №3 Завідувач, 767.44kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 415.01kb.
- М.І. Пирогова «затверджено» на методичній нараді кафедри Завідувач кафедри 200 р. Методичні, 253.1kb.
Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий О.С. Сычев, профессор, д-р мед. наук, заведующий отделом аритмий сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) является одним из наиболее распространенных нарушений сердечного ритма. Большинство пациентов, находящихся на лечении в кардиологических клиниках по поводу аритмий сердца, — это больные с фибрилляцией и трепетанием предсердий. Чаще всего фибрилляция предсердий (ФП) — это следствие заболевания сердечно-сосудистой системы, возникающее на фоне атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), кардиомиопатий, сердечной недостаточности. Смертность и инвалидизация больных с мерцательной аритмией обусловлены развитием тромбоэмболии и тахи-кардитических кардиомиопатий. Кроме того, у пациентов с этим заболеванием существенно снижается качество жизни, а само лечение требует больших финансовых затрат. С учетом клинической и социальной значимости данного вида аритмий возникла необходимость в создании рекомендаций в отношении тактики ведения больных с мерцательной аритмией. До недавнего времени мы работали в соответствии с национальными рекомендациями по диагностике и лечению ФП (Ассоциация кардиологов Украины, 2002 г.), созданными на основе международных рекомендаций, принятых в 2001 г. Данное руководство, сокращенный (карманный) вариант которого предлагается вашему вниманию, является согласованной точкой зрения экспертов трех наиболее авторитетных в мире кардиологических обществ — Американской Коллегии Кардиологов (American College of Cardiology — ACC), Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association — AHA) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC) в отношении основных принципов лечения различных форм мерцательной аритмии. Руководство 2006 г. является, по сути дела, уточненным продолжением такого же документа по ведению больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий от 2001 г. Оно построено на принципах доказательной медицины, с учетом результатов крупных международных исследований и опыта специалистов. В нем приведены уровни значимости и доказанной эффективности либо опасности тех или иных врачебных действий. В 2004-2005 гг. было проведено исследование Euro Hearth Survey on Atrial Fibrillation, включившее 5334 пациента из разных стран, в том числе 187 — из Украины. Это было так называемое обзорное, или «срезовое», исследование. Его целью было оценить реалии ведения больных в европейских странах согласно вышеуказанным международным рекомендациям, т. е. проанализировать степень, реальность и проблемы их выполнения. По его результатам и с учетом данных последних клинических исследований эксперты внесли дополнения к рекомендациям 2001 г. Принципиальных отличий от них рекомендации 2006 г. не содержат, несмотря на то, что появилось несколько уточняющих моментов и показана необходимость более индивидуального подхода к лечению пациентов. Во-первых, уточнена классификация ФП: введено понятие «рецидивирующая» — после выявления 2 эпизодов и более. Во-вторых, указано, что «персистирующая» ФП может включать даже случаи фибрилляции длительностью более 1 года. В обновленных рекомендациях ужесточены подходы к лечению этого вида аритмий. Так, например, сказано, что препараты наперстянки не следует применять в качестве единственного средства контроля частоты сокращения желу-дочкову пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией (уровень доказательности В) и их необходимо комбинировать с β-адреноблокаторами, дилтиаземом или верапамилом. Четко обосновано, что дигоксин и соталол не могут быть использованы (то есть запрещены) для восстановления синусового ритма (класс рекомендаций III с уровнем доказательности А). Всеми «любимый» препарат прокаинамид (новокаинамид), используемый для восстановления ритма, отнесен к классу ІІb, то есть как «менее эффективный», даже при длительности пароксизма до 7 сут. А в амбулаторных условиях он вообще запрещен к применению (класс рекомендаций III с уровнем доказательности В). В рекомендациях 2006 г., в отличие от предыдущих, четче указано на необходимость медикаментозной подготовки с использованием антиаритмических препаратов для проведения успешной кардиоверсии и предотвращения рецидива пароксизма (класс рекомендаций ІІа с уровнем доказательности В), даны более широкие полномочия для использования при лечении больных метода радиочастотных абляций. Необходимо отметить, что в данных рекомендациях больше внимания уделено стратификации риска и профилактике тром-боэмболических осложнений. Так, например, четко говорится, что на начальном этапе терапии международное нормализа-ционное отношение (MHO) у больных с постоянной формой мерцательной аритмии следует определять не реже 1 раза в неделю, а после стабилизации его целевой величины — 1 раз в месяц (уровень доказательности А). В данных рекомендациях появилось указание, что у пациентов в возрасте 75 лет и старше с повышенным риском кровотечения, но при отсутствии противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, а также у больных, которые не могут перенести без осложнений стандартную антикоагулятную терапию (с целевым MHO 2,0-3,0), можно рассмотреть вопрос о более низкой целевой величине MHO (1,6-2,5) для первичной профилактики инсульта и системной тромбоэмболии (уровень доказательности С). А в случаях, когда у пациентов группы высокого риска необходимо прервать проведение антикоагулянтной терапии пероральными средствами, можно вводить им парентерально нефракционирован-ный или низкомолекулярный гепарин, хотя эффективность такого лечения недостаточно хорошо установлена (уровень доказательности С). В рекомендациях четко обозначены действия врача при работе с больными до и после реваскуляризации миокарда, а также указаны сроки, минимально необходимые для приема клопидогреля после установки коронарных стентов. Хочется сказать, что с учетом этих международных рекомендаций Рабочая группа по аритмиям сердца Ассоциации кардиологов Украины сейчас готовит дополнения к «Рекомендациям по тактике ведения больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий», принятых у нас в стране в 2002 г. Внедрение вУкраине современных подходов к лечению пациентов с нарушениями ритма сердца сможет улучшить качество оказания медицинской помощи и существенно снизить показатели инвалидности и смертности. Данное карманное руководство составлено на основе пересмотренного в 2006 г. полнотекстового руководства ACC/AHA/ESC (Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации/Европейского кардиологического общества) по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 48: el 49 -246). Фибрилляция предсердий (ФП) — это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной активацией предсердий с последующим ухудшением их механической функции. ФП является наиболее распространенным устойчивым нарушением сердечного ритма, частота которого с возрастом повышается. ФП часто сопровождается заболеванием сердца с наличием структурных нарушений. Несмотря на то, что у определенного процента пациентов с ФП заболевания сердца не выявляют, гемоди-намические нарушения и случаи тромбоэмболии, связанные с ФП, обусловливают значительную заболеваемость, смертность при ФП и требуют существенных расходов на лечение. В карманном руководстве было уделено внимание тем формам ФП, которые часто встречаются в клинической практике (впервые выявленной, рецидивирующей пароксизмальной, рецидивирующей персистирующей, постоянной ФП), а также сохранению синусового ритма. В руководстве использована нижеприведенная (табл. 1) классификация рекомендаций и уровней доказательности. Классификация ФП Существует много классификаций ФП, основанных на данных инструментальных исследований или на учете клинических особенностей. В руководстве приведена нижеследующая простая и клинически значимая классификация. Впервые выявленная ФП — клиницисту следует распознать впервые выявленный эпизод ФП, определить, сопровождается ли он симптомами, заканчивается ли самостоятельно. При этом следует учитывать, что не всегда можно определить продолжительность данного эпизода, а также возможность нераспознанных ранее эпизодов. Рецидивирующая ФП — после выявления 2 эпизодов и более ФП считают рецидивирующей. При этом она может быть: а) пароксизмальной — если аритмия купируется спонтанно и эпизоды длятся 7 дней и менее (большинство из них - менее 24 ч); б) персистирующей — если аритмия не заканчивается самостоятельно (например, купируется в результате проведения медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии постоянным током) и длится более 7 дней. Включает также случаи длительной ФП (даже более 1 года), которые обычно приводят к постоянной ФП. Постоянная ФП — если кардиоверсия была неэффективной или ее проведение сочли нецелесообразным. Указанные категории не исключают друг друга. У одного пациента может отмечаться несколько эпизодов пароксизмальной и отдельные случаи персистирующей ФП, и наоборот. С практической точки зрения пациенту лучше устанавливать диагноз на основании наиболее часто отмечаемой формы. Определение постоянной ФП часто условно. По длительности оценивают как приступы ФП, так и наличие определенного диагноза у данного пациента. Так, у пациента с пароксизмальной ФП эпизоды, продолжающиеся в течение секунд или часов, могут отмечаться повторно в течение нескольких лет. Вышеприведенные термины относятся к эпизодам длительностью более 30 с,  не связанным с обратимой причиной ФП. Вторичная ФП, развивающаяся после определенного состояния, например острого инфаркта миокарда, оперативного вмешательства на сердце, миокардита, гиперти-реоза или острого заболевания легких, рассматривается отдельно. В данной ситуации ФП не является основной проблемой, и лечение причинного заболевания обычно приводит к прекращению аритмии без развития дальнейших рецидивов. Напротив, если ФП развивается на фоне такого сопутствующего заболевания как хорошо контролируемый гипотиреоз, то применяют общие принципы лечения пациентов с аритмией. Термин «изолированная» ФП применим к лицам моложе 60 лет, у которых отсутствуют клинические или эхокардиогра-фические признаки сердечно-легочного заболевания, включая артериальную гипертензию.У таких пациентов отмечается благоприятный прогноз по показателям тромбоэмболии или смертности. Со временем такие пациенты переходят из категории изолированной ФП в связи со старением или развитием такой сердечной патологии как увеличение левого предсердия, что сопровождается повышением риска развития тромбоэмболии и смертности. Термин «неклапанная» ФП относится к случаям аритмии, когда отсутствуют ревматическое поражение митрального клапана, искусственный клапан сердца или его реконструкция. Эпидемиология и прогноз ФП — наиболее часто встречающаяся форма аритмии в клинической практике. На нее приходится около 1/3 всех госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма. Пароксизмальная или персистирующая ФП отмечается приблизительно у 2,3 млн человек в странах Северной Америки и у 4,5 млн человек в странах Европейского Союза. В течение последних 20 лет число случаев госпитализации по поводу ФП увеличилось на 66% в связи со старением популяции, повышением распространенности хронических заболеваний сердца, более частым выявлением заболевания в связи с использованием приборов для амбулаторного мониторинга ЭКГ и других факторов. Клиническая оценка пациентов с ФП Анамнез заболевания и физикальное обследование Установление диагноза ФП требует подтверждения данными эхокардиографии, ЭхоКГ иногда в виде телеметрии у постели пациента или амбулаторного холтёровского мони-торирования. Начальная оценка пациента включает характеристику формы аритмии (пароксизмальная или персистирую-щая), определение ее причины и ассоциированных факторов со стороны сердца или некардиальных факторов, имеющих отношение к этиологии, переносимости ФП и лечению. Уже во время первого амбулаторного приема можно разработать план обследования и лечения (см. ниже), за исключением случаев, когда не было специально задокументировано нарушение ритма и необходим дополнительный мониторинг. Минимально необходимые исследования 1. Анамнез и данные объективного осмотра для определения: - наличия и природы симптомов, связанных с ФП; - клинической формы ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая или постоянная); - начала первого приступа с наличием симптомов или даты обнаружения ФП; - частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП; - реакции на все ранее применяемые лекарственные препараты; - наличия всех причинных заболеваний сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоза или употребления алкогольных напитков). 2. ЭКГ для выявления: - ритма (для подтверждения ФП); - гипертрофии левого желудочка (ЛЖ); - длительности и морфологии зубца Р или наличия волн фибрилляции; - предвозбуждения желудочков; - блокады ножки пучка Гиса; - ранее перенесенного инфаркта миокарда; - других предсердных аритмий; - для измерения в динамике интервалов R-R, Q-T, комплекса QRS в связи с проведением антиаритмической медикаментозной терапии. 3. Трансторакальная ЭхоКГдля выявления: - заболеваний клапанов сердца; - размеров левого и правого предсердий; - размеров и функции ЛЖ; - пикового давления в правом желудочке (при легочной гипертензии); - гипертрофии ЛЖ; - тромба в левом предсердии (низкая чувствительность метода); - заболевания перикарда. 4. Анализ крови для определения функции щитовидной железы, почек и печени: - при первом приступе ФП, когда трудно контролировать желудочковый ритм. Дополнительные методы исследования (может потребоваться проведение одного или нескольких исследований) 1. Проба с 6-минутной ходьбой: - при сомнении в адекватности контроля частоты желудочковых сокращений. 2. Пробы с физической нагрузкой: - при сомнении в адекватности контроля желудочкового ритма (при постоянной ФП); - для воспроизведения ФП, провоцируемой физической нагрузкой;    - для исключения диагноза ишемии миокарда перед лечением определенных пациентов антиаритмическими средствами группы Іс по классификации Vaughan Williams. 3. Холтеровское мониторирование или регистрация событий: - при сомнении в определении формы отмечаемой аритмии; - как способ оценки контроля желудочкового ритма. 4. Чреспищеводная ЭхоКГ: - для выявления тромба в левом предсердии (в ушке левого предсердия); - для контроля кардиоверсии. 5. Электрофизиологическое исследование: - для уточнения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS; - для выявления аритмии, предрасполагающей к ФП, например, трепетания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии; - для поиска участков абляции или блокады/изменения атриовентрикулярной (AV) проводимости. 6. Рентгенография грудной клетки для оценки: - состояния легочной паренхимы, если клинические данные указывают на наличие патологии; - состояния легочной сосудистой сети, если клинические данные указывают на наличие патологии. Предлагаемая тактика ведения пациентов Основные цели лечения Ведение пациентов с ФП включает 3 цели (взаимно не исключающие друг друга): 1) контроль желудочкового ритма; 2) предотвращение тромбоэмболии; 3) коррекцию нарушений синусового ритма. На начальном этапе ведение пациентов включает преимущественное применение тактики контроля частоты желудочковых сокращений и синусового ритма. В рамках тактики контроля частоты желудочковых сокращений желудочковый ритм контролируют без намерения восстановить или поддерживать синусовый ритм, а при тактике контроля синусового ритма стараются восстановить и/или поддерживать его. При применении последней тактики необходимо уделять внимание и контролю желудочкового ритма. Если первоначально избранная тактика оказалась неэффективной вследствие особенностей течения заболевания у данного пациента, то используют альтернативную тактику. Независимо от применяемой тактики (контроля частоты желудочковых сокращений или синусового ритма), необходимо также уделять внимание антитром-ботической терапии для профилактики тромбоэмболии. Краткое рассмотрение алгоритмов ведения пациентов с ФП Ведение больных с ФП требует от врача знания ее форм (пароксизмальной, персистирующей или постоянной), провоцирующих ее состояний, мер, направленных на восстановление и поддержание синусового и контроля желудочкового ритма, а также антитромботической терапии. На рис. 1 - 4 представлены алгоритмы ведения пациентов с разными формами ФП. Алгоритмы по выбору лекарственных средств были составлены путем консенсуса экспертов из-за недостаточности данных рандомизированных клинических исследований антиаритмических средств для лечения пациентов с ФП. Они будут пересматриваться по мере получения новых данных. Фармакологическая кардиоверсия Рекомендации по применению лекарствееных средств для кардиоверсии при ФП представлены в табл. 2-5. В руководстве антиаритмические средства приведены в соответствии с классификацией Vaughan Williams, модифицированной для включения лекарственных средств, поступивших в обращение позже. Рекомендации основаны на опубликованных работах и не обязательно совпадают с рекомендациями производителей препаратов и государственных организаций. В случаях, когда необходимо быстрое достижение контроля в отношении реакции желудочкового ритма при ФП или когда пероральное применение невозможно, препараты можно вводить внутривенно. Пациентам со стабильной гемодинамикой можно перорально применять средства с отрицательным хронотропным эффектом (табл. 6).    Фармакологическое усиление электрической кардиоверсии с постоянным током Основной целью применения антиаритмических препаратов в сочетании с электрической кардиоверсией постоянным током является повышение вероятности успеха последней и предотвращение раннего рецидива фибрилляции предсердий (ФП). Риск такой медикаментозной терапии включает возможность индукции желудочковых аритмий. Стратификация риска В балльной шкале оценки степени риска инсульта CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [x 2]) интегрированы элементы нескольких систем определения риска развития инсульта (табл. 7). Показатель основан на балльной системе, согласно которой 2 балла дают при наличии ранее перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) и по 1 баллу — при наличии каждого из следующих критериев риска: возраста старше 75 лет, артериальной гипертензии в анамнезе, сахарного диабета, недавно развившейся сердечной недостаточности (СН). У пациентов с неклапанной формой ФП ранее перенесенный инсульт или ТИА являются самыми значимыми независимыми предикторами инсульта поданным разных исследований. Всем пациентам с ранее перенесенным инсультом или ТИА необходимо проведение антикоагулян-тной терапии, при условии отсутствия противопоказаний. Пожилой возраст также является независимым предиктором инсульта, но у пациентов этого возраста повышен и риск кровотечения при применении антикоагулянтов. В связи с этим для эффективной профилактики инсульта крайне важна тщательная оценка состояния пациентов пожилого возраста. Во всех использованных схемах стратификации риска развития инсульта выявляют пациентов, которым антикоа-гулянтная терапия принесет наибольшую или наименьшую пользу. При этом все еще дискутируется вопрос о пороговых величинах для проведения такой терапии. В табл. 8 приведены рекомендации по применению антитромботических средств. У пациентов с ФП неустановленной длительности или с ФП, продолжающейся более 48 ч, рекомендуется проведение антикоагулятной терапии в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед — после нее. Несмотря на то, что у пациентов с менее продолжительной ФП были зарегистрированы случаи формирования тромба в левом предсердии и системной тромбоэмболии, недостаточно точно установлена необходимость проведения антикоа-гулянтной терапии у таких больных. В случаях, когда острая форма ФП приводит к нестабильности гемодинамики, проявляющейся в форме стенокардии, инфаркта миокарда, шока или отека легких, не следует откладывать немедленное проведение кардиоверсии из-за лечения антикоагулятными препаратами. Однако перед кардиоверсией постоянным током или внутривенным введением антиаритмических средств необходимо начать внутривенное введение нефракционированного гепарина или подкожное введение низкомолекулярного гепарина. Катетерная абляция Абляция через катетер при ФП является значительным достижением, способным улучшить лечение большого числа пациентов, у которых ФП в настоящее время устойчива к фармакологической или электрической кардиоверсии, проводимой для восстановления синусового ритма. Результаты ограниченного числа исследований позволяют предположить, что катетерная абляция принесет пользу отдельным пациентам с ФП, но эти исследования не предоставили убедительных доказательств относительно оптимального расположения катетера или абсолютных величин благоприятного терапевтического эффекта. При выявлении пациентов, которым абляция может принести пользу, необходимо учитывать как потенциальную пользу, так и степень риска в ранний и отдаленный период после проведения процедуры. Частота случаев положительного лечебного эффекта и осложнений в разных исследованиях варьируют (иногда значительно) в зависимости от наличия у пациентов различных факторов риска, форм ФП, критериев определения лечебного эффекта, длительности периода последующего наблюдения и др. Рекомендации І. Контроль ЧСС при ФП с помощью лекарственных средств Класс I 1. Измерение ЧСС в покое и контроль ЧСС с помощью лекарственных средств рекомендуются всем пациентам с персистирующей или постоянной формой ФП. (Уровень доказательности В) 2. При отсутствии преждевременного возбуждения желудочков (предвозбужения) рекомендуется внутривенное введение блокаторов β-адренорецепторов (эсмолола, метопролола или пропранолола) или дилтиазема, или верапамила для замедления частоты сокращения желудочков при ФП в острых случаях. При этом следует соблюдать осторожность у пациентов с артериальной гипотензией или СН. (Уровень доказательности В) 3. Внутривенное введение дигоксина или амиодарона рекомендуется для контроля ЧСС у пациентов с ФП и СН, у которых отсутствует дополнительный путь проведения. (Уровень доказательности В) 4. У пациентов с развитием при физической нагрузке симптомов, обусловленных ФП, следует оценить адекватность контроля ЧСС во время физической нагрузки, проведя при необходимости коррекцию медикаментозной терапии для поддержания ЧСС в пределах нормальных значений. (Уровень доказательности С) 5. Дигоксин эффективен при пероральном приеме для контроля ЧСС в покое у пациентов с ФП, а также показан пациентам с СН или дисфункцией ЛЖ или же пациентам, которые ведут малоподвижный образ жизни. (Уровень доказательности С) Класс ІІа 1. Комбинация дигоксина с блокатором β-адренорецепторов или дилтиаземом, или верапамилом целесообразна для контроля ЧСС как в покое, так и при физической нагрузке у пациентов с ФП. (Уровень доказательности В)  2. Целесообразно применять абляцию AV-узла или дополнительного пути проведения для контроля ЧСС в случаях, когда лекарственная терапия недостаточно эффективна или сопровождается развитием побочных эффектов. (Уровень доказательности В) 3. Внутривенное введение амиодарона может быть полезным для контроля ЧСС у пациентов с ФП в случаях, когда другие меры неэффективны или противопоказаны. (Уровень доказательности С) 4. Если нет необходимости в кардиоверсии у пациентов с ФП и дополнительного пути проведения, обоснованной альтернативой может быть внутривенное введение про-каинамида или ибутилида. (Уровень доказательности С) Класс ІІb 1. Если частоту сокращения желудочков при ФП нельзя адекватно контролировать с помощью блокатора β-адренорецепторов, дилтиазема, верапамила или дигоксина (в виде монотерапии или при комбинации этих средств), для замедления ЧСС можно назначить амиодарон внутрь. (Уровень доказательности С) 2. У пациентов со стабильной гемодинамикой, у которых в ФП участвует дополнительный путь проведения, можно рассмотреть вопрос о внутривенном введении прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона. (Уровень доказательности В) 3. Если частоту сокращения желудочков при ФП невозможно контролировать с помощью лекарственных средств или есть подозрение на кардиомиопатию, обусловленную тахикардией, можно рассмотреть целесообразность катетерной абляции AV-узла. (Уровень доказательности С) Класс III 1. Препараты наперстянки не следует применять в качестве единственного средства контроля частоты сокращения желудочков у пациентов с пароксизмальной ФП. (Уровень доказательности В) 2. Катетерную абляцию AV-узла не следует проводить без предварительной попытки контролировать у пациентов с ФП частоту сокращений желудочков с помощью лекарственных средств. (Уровень доказательности С) 3. У пациентов с ФП и декомпенсированной СН внутривенное введение недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов может усилить нарушение гемодинамики, поэтому его применение не рекомендуется. (Уровень доказательности С) 4. Внутривенное введение гликозидов наперстянки или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов пациентам с ФП и предвозбуждением желудочков не рекомендуется, поскольку возможно повышение частоты сокращения желудочков. (Уровень доказательности С) II. Профилактика тромбоэмболии Класс I 1. Антитромботическая терапия для профилактики тромбоэмболии рекомендуется всем пациентам с ФП, за исключением лиц с изолированной ФП или с наличием противопоказаний. (Уровень доказательности А) 2. Выбор антитромботического средства для конкретного пациента должен базироваться на сопоставлении абсолютного риска развития инсульта и кровотечения, а также относительного риска и пользы. (Уровень доказательности А) 3. Пациентам с высоким риском развития инсульта рекомендуется, при отсутствии противопоказаний, проведение длительной антикоагулянтной терапии антагонистом витамина К (целевая величина MHO: 2,0-3,0). К числу факторов, ассоциированных с высоким риском инсульта у пациентов с ФП, относятся ранее перенесенный инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия, а также ревматический стеноз митрального клапана и наличие механического искусственного клапана сердца. (Уровень доказательности А) 4. Антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К рекомендуется пациентам с несколькими факторами умеренного риска тромбоэмболическихосложнений (возраст старше 75 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, СН, нарушение систолической функции ЛЖ [фракция выброса 35% или фракция укорочения <25%]). (Уровень доказательности А) 5. На начальном этапе терапии MHO следует определять не реже 1 раза в неделю, а после стабилизации его целевой величины — 1 раз в месяц. (Уровень доказательности А) 6. Применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 81-325 мг/сут рекомендуется пациентам с низким риском тромбоэмболических осложнений или лицам, которым противопоказан пероральный прием антикоагулянтов. (Уровень доказательности А) 7. У пациентов с ФП и механическими клапанами сердца определение целевого уровня для проведения антикоагулянтной терапии должно базироваться на типе искусственного клапана; при этом следует поддерживать величину MHO не менее 2,5 (Уровень доказательности В) 8. Пациентам с трепетанием предсердий рекомендуется такая же антитромботическая терапия, как и лицам с ФП. (Уровень доказательности С) Класс ІІа 1. С целью первичной профилактики тромбоэмболии у пациентов с ФП неклапанной этиологии, у которых установлен хотя бы 1 из факторов риска (возраст старше 75 лет (особенно у женщин), артериальная гипертензия, сахарный диабет, СН или дисфукция ЛЖ), целесообразно проведение антитромботической терапии ацетилсалициловой кислотой или антагонистом витамина К с учетом оценки риска кровотечения, возможности безопасного проведения длительной антикоагулянтной терапии и предпочтений пациента при выборе лечения. (Уровень доказательности А) 2. У пациентов с неклапанной ФП, у которых имеется 1 или несколько менее подтвержденных факторов риска (возраст 65-74 года, женский пол или ИБС), целесообразно лечение ацетилсалициловой кислотой или антагонистом витамина К. (Уровень доказательности В) 3. Выбор антитромботической терапии на основе выше описанных критериев обоснован независимо от формы ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной). (Уровень доказательности В) 4. Пациентам с ФП, не имеющим механического клапана сердца, целесообразно прервать антокоагулянтную терапию (не более чем на 1 нед) для проведения процедур с повышенным риском кровотечения. (Уровень доказательности С) 5. Целесообразно регулярно проводить повторную оценку необходимости назначения антикоагулянтной терапии. (Уровень доказательности С) Класс ІІb 1. У пациентов в возрасте 75 лет и старше с повышенным риском кровотечения, но при отсутствии противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, а также у пациентов, которые не могут перенести без осложнений стандартную антикоагулянтную терапию (с целевым MHO 2,0-3,0), можно рассмотреть вопрос о более низкой целевой величине MHO (1,6-2,5) для первичной профилактики инсульта и системной тромбоэмболии. (Уровень доказательности С) 2. В случаях, когда у пациентов группы высокого риска необходимо прервать антикоагулянтную терапию пероральными препаратами на более чем на 1 нед, можно вводить им парентерально нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, хотя эффективность такого лечения недостаточно хорошо изучена. (Уровень доказательности С) 3. После реваскуляризации миокарда пациентам с ФП можно назначить одновременно с антикоагулянтами непрямого действия ацетилсалициловую кислоту в низких дозах (менее 100 мг/сут) и/или клопидогрел (75 мг/сут), но такая тактика ассоциируется с повышенным риском кровотечений. (Уровень доказательности С) 4. Пациентам, которым проводят реваскуляризацию миокарда, можно прервать проведение антикоагулянтной терапии для предотвращения развития кровотечений, но после вмешательства ее следует как можно быстрее возобновить и скорректировать дозу препаратов для достижения терапевтических значений MHO. Во время такого перерыва в лечении можно назначить ацетилсалициловую кислоту. Пациентам, которым проводят чрескожное коронарное вмешательство, в качестве поддерживающей терапии следует назначить клопидогрел в дозе 75 мг/сут и варфарин (MHO 2,0-3,0). Клопидогрел следует применять после введения непокрытого металлического стента в течение минимум 1 мес, после имплантации стента, элюирующего сиролимус, — 3 мес, после введения стента, элюирующего паклитаксел, — 6 мес, у отдельных пациентов, принимающих только варфарин, — 12 мес и дольше. (Уровень доказательности С) 5. У пациентов с ФП, перенесших ишемический инсульт или системную тромбоэмболию во время терапии антикоагулянтами (MHO 2,0-3,0), может быть обоснованным проведение более интенсивной антикоагулянтной терапии до достижения целевого значения MHO 3,0-3,5. (Уровень доказательности С) Класс III 1. Не рекомендуется проведение длительной антикоагулянтной терапии для первичной профилактики инсульта у пациентов моложе 60 лет при отсутствии болезни сердца (изолированная ФП). (Уровень доказательности С) III. Кардиоверсия при ФП 1. Фармакологическая кардиоверсия Класс I 1. В целях фармакологической кардиоверсии при ФП рекомендуется применение флекаинида, дофетилида, пропафенона или ибутилида. (Уровень доказательности А) Класс ІІа 1. Обоснованно применение амиодарона для фармакологической кардиоверсии при ФП. (Уровень доказательности А) 2. У отдельных пациентов можно прибегать к однократному приему внутрь пропафенона или флекаинида («таблетка в кармане») для купирования приступа персистирующей ФП в амбулаторных условиях, если в стационаре было установлено, что такое лечение безопасно. Перед началом терапии антиаритмическими средствами пациенту следует назначить блокатор β-адренорецепторов, дилтиазем или верапамил для предотвращения возможного быстрого проведения импульсов по AV-узлу. (Уровень доказательности С) 3. В амбулаторных условиях оправдано назначение амиодарона пациентам с пароксизмальной или персистирующей формой ФП в случаях, когда необходимо быстро восстановить синусовый ритм. (Уровень доказательности С) Класс ІІb 1. Можно рассмотреть возможность применения хинидина или прокаинамида для кардиоверсии при ФП, но эффект их применения в таких случаях недостаточно хорошо изучен. (Уровень доказательности С) Класс III 1. Не рекомендуется применение дигоксина и соталола для фармакологической кардиоверсии при ФП. (Уровень доказательности А) 2. Не следует начинать применение хинидина, прокаинамида, дизопирамида и дофетилида в амбулаторных условиях для восстановления синусового ритма при ФП. (Уровень доказательности В) 2. Электрическая кардиоверсия постоянным током Класс I 1. В случае отсутствия быстрой реакции желудочков на проведение медикаментозной терапии при ФП пациентам с ишемией миокарда, симптомами артериальной гипотензии, стенокардией или СИ рекомендуется немедленная кардиоверсия постоянным током. (Уровень доказательности С) 2. Немедленное проведение кардиоверсии постоянным током рекомендуется для пациентов с предвозбуждением желудочков в случаях, когда ФП развивается при наличии очень высокой тахикардии или нестабильной гемодинамики. (Уровень доказательности В) 3. Кардиоверсия рекомендуется в случаях, когда пациент плохо переносит симптомы ФП. В случае рецидива ФП можно провести повторную кардиоверсию постоянным током после применения антиаритмических средств. (Уровень доказательности С) Класс ІІа 1. Кардиоверсия постоянным током может быть эффективна в восстановлении синусового ритма, в качестве составной части долгосрочной тактики ведения пациентов с ФП. (Уровень доказательности В) 2. При выборе нечасто повторяемых кардиоверсии для лечения симптоматической или рецидивирующей ФП целесообразно учитывать предпочтения пациента в отношении лечения. (Уровень доказательности С) Класс III 1. Не рекомендуется частое проведение кардиоверсии постоянным током пациентам с относительно короткими периодами синусового ритма после ряда кардиоверсии, которые сопутствующих заболеваний сердца и хорошо переносящих прием антиаритмических препаратов. (Уровень доказательности С) 4. При изолированной ФП без структурных изменений сердца можно назначить прием пропафенона или флекаинида амбулаторным пациентам с пароксизмальной ФП, у которых синусовый ритм отмечается на момент начала лекарственной терапии. (Уровень доказательности В) 5. Благоприятный эффект может оказать применение соталола у амболаторных пациентов с наличием синусового ритма, отсутствием или минимальной выраженностью заболевания сердца и предрасположенностью к пароксизмальной ФП, в случае, если исходная неконтролируемая длительность интервала Q-T менее 460 мс, уровень электролитов нормальный и отсутствуют факторы риска, ассоциированные с проаритмией. (Уровень доказательности С) 6. Катетерная абляция является обоснованной альтернативой медикаментозному лечению для предотвращения развития рецидивирующей ФП у пациентов с симптомами аритмии, у которых отсутствует или слабо выражено увеличение левого предсердия. (Уровень доказательности С) Класс III 1. Пациентам с ФП, у которых при применении конкретного антиаритмического средства установлены факторы риска развития проаритмии, не рекомендуется проводить антиаритмическую терапию для поддержания синусового ритма этим же лекарственным средством. (Уровень доказательности А) 2. Не рекомендуется проведение медикаментозной терапии для поддержания синусового ритма пациентам с прогрессирующей дисфункцией AV-узла, за исключением пациентов с функционирующим искусственным водителем ритма. (Уровень доказательности С) V. Послеоперационная ФП Класс I 1. При отсутствии противопоказаний рекомендуется применение блокаторов β-адренорецепторов для предотвращения развития послеоперационной ФП у пациентов после проведения оперативного вмешательства на сердце. (Уровень доказательности А) 2. Рекомендуется применение средств, замедляющих проведение по AV-узлу, для контроля ЧСС у пациентов с развившейся послеоперационной ФП. (Уровень доказательности В) Класс ІІа 1. Применение амиодарона в предоперационный период у пациентов, которым запланировано оперативное вмешательство на сердце, снижает частоту случаев ФП и является адекватной профилактической терапией у пациентов с высоким риском развития послеоперационной ФП. (Уровень доказательности А) 2. Пациентам, у которых развилась послеоперационная ФП, целесообразно проводить фармакологическую кардиоверсию ибутилидом или кардиоверсию постоянным током для восстановления синусового ритма. (Уровень доказательности В) 3. Рекомендуется применение антиаритмических лекарственных средств для поддержания синусового ритма у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной послеоперационной ФП. (Уровень доказательности В) 4. Рекомендуется применение антитромботических средств у пациентов с развившейся послеоперационной ФП. (Уровень доказательности В) Класс ІІb 1. У пациентов с повышенным риском развития послеоперационной ФП после оперативного вмешательства на сердце можно рассмотреть возможность применения соталола с профилактической целью. (Уровень доказательности В) VI. Острый инфаркт миокарда Класс I 1. Кардиоверсия постоянным током рекомендуется пациентам с тяжелыми нарушениями гемодинамики, упорной ишемией или в случае невозможности достижения адекватного контроля ЧСС с помощью медикаментозной терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда и ФП. (Уровень доказательности С) 2. Рекомендуется внутривенное введение амиодарона для снижения частоты сокращения желудочков в ответ на ФП и улучшения функции ЛЖ у пациентов с острым инфарктом миокарда. (Уровень доказательности С) 3. Рекомендуется внутривенное введение блокаторов β-адренорецепторов и недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов для снижения частоты сокращения желудочков в ответ на ФП у пациентов с острым инфарктом миокарда, у которых отсутствует дисфункция ЛЖ, бронхоспазм или AV-блокада. (Уровень доказательности С) 4. Пациентам с ФП и острым инфарктом миокарда рекомендуется, при отсутствии противопоказаний, введение нефрак-ционированного гепарина (до достижения АЧТВ в 1,5-2,0 раза больше по сравнению с контрольным значением). (Уровень доказательности С) Класс ІІа 1. Целесообразно внутривенное введение препаратов наперстянки для снижения частоты сокращения желудочков и улучшения функции ЛЖ у пациентов с острым инфарктом миокарда и ФП, ассоциированной с выраженной дисфункцией ЛЖ и СН. (Уровень доказательности С) Класс III 1. Не рекомендуется применение антиаритмических средств класса 1С (по классификации Воган —Уильямса) у пациентов с ФП и острым инфарктом миокарда. (Уровень доказательности С) VII. Ведение пациентов с ФП, ассоциированной с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) Класс I 1. Катетерная абляция дополнительного пути проведения рекомендуется пациентам с наличием симптомов ФП, у которых имеется WPW-синдром, особенно пациентам с синкопальными состояниями, обусловленными высокой ЧСС и коротким рефрактерным периодом обходного пути. (Уровень доказательности В) 2. Немедленное проведение кардиоверсии постоянным током рекомендуется для предотвращения фибрилляции желудочков у пациентов с коротким рефрактерным периодом антероградного пути, у которых отмечается ФП с частым сокращением желудочков, сопровождаемым нестабильной гемодинамикой. (Уровень доказательности В) 3. Рекомендуется внутривенное введение прокаинамида или ибутилида для восстановления синусового ритма у пациентов с WPW-синдромом, у которых ФП развивается при стабильной гемодинамике при наличии широких комплексов QRS(120 мс) на электрокардиограмме или высокой частоты сокращения желудочков вследствие их предвозбуждения. (Уровень доказательности С) Класс ІІa 1. Целесообразно внутривенное введение флекаинида или проведение кардиоверсии постоянным током в случаях, когда у пациентов с ФП с участием дополнительного пути проведения отмечается очень высокая частота сокращения желудочков. (Уровень доказательности В) Класс ІІb 1. Целесообразно внутривенное введение хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиода-рона при стабильной гемодинамике у пациентов с ФП с вовлечением дополнительного пути проведения. (Уровень доказательности В) Класс Ш 1. Не рекомендуется внутривенное введение гликози-дов наперстянки или недигидропиридинового блокато-ра кальциевых каналов пациентам с WPW-синдромом, у которых отмечается предвозбуждение желудочков во время ФП. (Уровень доказательности В) VIII. Гипертиреоз Класс I 1. Рекомендуется применение блокаторов β-адренорецепторов (при отсутствии противопоказаний) для контроля ЧСС у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом. (Уровень доказательности В) 2. Если нельзя назначить блокатор β-адренорецепторов, рекомендуется применение недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов для контроля частоты сокращения желудочков у пациентов с ФП и тиреотоксикозом. (Уровень доказательности В) 3. Пациентам с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется пероральный прием антикоагулянтов (MHO 2,0-3,0). (Уровень доказательности С) 4. После достижения эутиреоидного состояния проводят такую же профилактику антитромботическими средствами, как и у пациентов без гипертиреоза. (Уровень доказательности С) IX. Ведение пациенток с ФП в период беременности Класс I 1. Рекомендуется применение дигоксина, блокатора β-адренорецепторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов для контроля частоты сокращения желудочков у беременных с ФП. (Уровень доказательности С) 2. Рекомендуется кардиоверсия постоянным током беременным, у которых в результате ФП развилась нестабильность гемодинамики. (Уровень доказательности С) 3. Профилактику тромбоэмболии рекомендуется проводить в течение всего периода беременности всем пациенткам с ФП, за исключением лиц с низким риском тромбоза. Выбор антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты должен основываться на учете периода беременности. (Уровень доказательности С) Класс ІІb 1. Во время I триместра и последнего месяца беременности у пациенток с ФП и наличием факторов риска развития тромбоэмболии следует рассмотреть возможность введения нефракционированного гепарина посредством непрерывной внутривенной инфузии (до достижения АЧТВ, в 1,5-2 раза превышающего контрольные значения) или подкожных инъекций по 10 000 - 20 000 ЕД каждые 12 ч с коррекцией дозы для увеличения АЧТВ через б ч после инъекции в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением. (Уровень доказательности В) 2. Во время I триместра и последнего месяца беременности можно рассмотреть возможность подкожного введения низкомолекулярного гепарина пациенткам с ФП и факторами риска развития тромбоэмболии, хотя существует недостаточно данных об эффективности такого метода. (Уровень доказательности С) 3. Во время II триместра беременности следует рассмотреть возможность перорального приема антикоагулянтов у беременных с ФП и высоким риском развития тромбоэмболии. (Уровень доказательности С) 4. Рассматривается возможность применения хинидина или прокаинамида для фармакологической кардиоверсии у пациенток со стабильной гемодинамикой, у которых ФП развилась в период беременности. (Уровень доказательности С) X. Ведение пациентов с ФП и гипертрофической кариомиопатией Класс I 1. Рекомендуется пероральное применение антикоагулянтов (MHO 2,0-3,0) у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развилась ФП. (Уровень доказательности В) Класс ІІа 1. Можно применять антиаритмические лекарственные средства для предотвращения рецидива ФП у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Обычно предпочтительно применять дизопирамид в комбинации с блока-тором β-адренорецепторов или недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов либо проводить монотерапию амиодароном. (Уровень доказательности В) XI. Ведение пациентов с ФП и заболеванием легких Класс I 1. В качестве первоочередной лечебной меры рекомендуется провести коррекцию гипоксемии и ацидоза пациентам, у которых ФП развилась во время острого легочного заболевания, его обострения или при хроническом заболевании легких. (Уровень доказательности С) 2. Рекомендуется применение дилтиазема или вера-памила для контроля частоты сокращения желудочков у пациентов с бронхообструктивным заболеванием легких, у которых развилась ФП. (Уровень доказательности С) 3. Следует провести кардиверсию постоянным током у пациентов с заболеванием легких, у которых в результате ФП развилась нестабильность гемодинамики. (Уровень доказательности С) Класс III 1. Не рекомендуется применение теофиллина и блокаторов β-адренорецепторов у пациентов с бронхообструк-тивными заболеваниями легких, у которых развилась ФП. (Уровень доказательности С) 2. Не рекомендуется применение блокаторов β-адренорецепторов, соталола, пропафенона и аденозина у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями легких, у которых развилась ФП. (Уровень доказательности С). |