Geum.ru

Актуальные вопросы охраны

Вид материалаДокументы

Содержание


Супрун Е.Н., Козлов В.К., Ефименко М.В., Морозова О.И.
ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства, г. Хабаровск
Подобный материал:
1   ...   115   116   117   118   119   120   121   122   123

Супрун Е.Н., Козлов В.К., Ефименко М.В., Морозова О.И.


КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет»,

ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ охраны материнства и детства, г. Хабаровск


В последние годы отмечен рост распространенности бронхиальной астмы как в России, так и в Хабаровском крае. В связи с этим лечение бронхиальной астмы остаётся актуальной проблемой в аллергологии.

Поэтому большой интерес представляет изучение как эндогенных так и экзогенных факторов, влияющих на клинический и иммунный статусы больных, страдающих бронхиальной астмой. К последним относятся инфекции, в первую очередь те из них, которые персистируют в слизистой бронхов, являющихся органом мишенью при данной нозологии.

Нами было обследовано 93 больных страдающих бронхиальной астмой в возрасте от 1 до 17 лет, средний возраст составил 8,45 года, из них 43,5% составили девочки, 56,5% – мальчики. У 41,4% из них была легкая степень бронхиальной астмы, у 46,6% – средняя и у 12% – тяжелая. В 29% случаев астма протекала на фоне аллергического ринита. Группу сравнения составили 11 детей без патологии органов дыхания, иммунной патологи и инфекционных заболеваний.

При обследовании детям производилось определение фрагментов ДНК Mycoplasma pneumonia, Chlamydophila pneumonia, Cytomegalovirus и Pneumocystis carinii в мокроте методом полимеразно-цепной реакции и определение специфических антител класса М и G к тем же (кроме Pneumocystis carinii) возбудителям в сыворотках крови методом ИФА. У детей, страдающих бронхиальной астмой, проводились определение клеточного иммунитета путем типирования лейкоцитов моноклональными антителами с регистрацией результатов на проточном цитометре, определение гуморального и функционального звена иммунитета методом ИФА.

В ходе исследования выявлено, что частота инфицированности пневмотропными инфекциями выше при бронхиальной астме. Это подтверждается как встречаемостью антител, так и выделением ДНК возбудителей. Наиболее высокий процент (31%) выявления отмечен для цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ). Учитывая, что наличие возбудителя в тканях органа мишени – бронхов представляет наибольший интерес для выявления их влияния на течение бронхиальной астмы именно по этому признаку нами были сформированы группы для дальнейшего сравнения – дети страдающие бронхиальной астмой и выделяющие ДНК Cytomegalovirus с мокротой, и дети страдающие бронхиальной астмой, но не выделяющие ДНК возбудителя с мокротой.

При сравнении детей в вышеуказанных группах нами были получены следующие результаты. При выделении ДНК ЦМВ легкая степень встречается в 3,7 раза реже (14%), средняя – в 1,9 раза чаще (65%), тяжелая в 1,6 раза чаще (21%) чем у детей не выделяющих ДНК возбудителя – легкая (52%), средняя (35%), тяжелая (13%) соответственно (p<0,05).

У детей, выделяющих ДНК ЦМВ с мокротой, приступы бронхиальной обструкции выявлялись в 3,1 раза чаще (4,7 раз в нед.) чем у не выделяющих ДНК возбудителя (1,5 раз в нед.).

Тяжесть приступов так же находится в зависимости от присутствия цитомегаловируса в мокроте. Так у детей, не выделяющих ЦМВ 4,7 раза реже отмечается типичных приступов обструкции (p<0,001), почти в 8 раз реже у них отмечались легкие приступы (p<0,02) и в 2 раза реже – приступы средней тяжести, то есть более двух третей больных не выделяющих ЦМВ с мокротой, вообще не имеют типичных приступов бронхообструкции.

Патогенетические основы выявленных нарушений, по нашему мнению, следует искать в иммунных взаимодействиях внутриклеточных инфекций и бронхиальной астмы. В связи с чем нами было проведено изучение показателей иммунного статуса и выявлены следующие особенности: у детей с маркерами цитомегаловирусной инфекции выявлено достоверное падение абсолютного числа всех типов лимфоцитов, в том числе (более чем в три раза) показателей натуральных киллеров, изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров; повышение уровня общих иммуноглобулинов классов А, М и G; увеличение почти в пять раз фагоцитарной активности нейтрофилов, как спонтанной так и стимулированной, и, соответственно, падение фагоцитарного резерва. Был проведен корреляционный анализ клинических проявлений бронхиальной астмы и показателей иммунограммы, в ходе которого были получены следующие результаты. Обострение бронхиальной астмы имеет достоверную сильную обратную связь (r= -0,82) с количеством клеток несущих маркер CD8+. То есть, во время обострения отмечается падение количества супрессоров, что отражает рост активности В-лимфоцитов и, в частности, может вести к повышению уровня иммуноглобулина Е. Кроме того отмечается достоверная сильная обратная связь между наличием IgG ЦМВ, свидетельствующем о контакте с данной инфекцией, и количеством клеток несущих маркеры CD16+ (r= -0,82) и CD16+а (r= -0,79). То есть у лиц, контактировавших с ЦМВ инфекцией, отмечается снижение уровня естественных киллеров.

Степень выраженности аллергического воспаления, имеющего место у больного, отражает уровень общего иммуноглобулина Е. У пациентов выделяющих ДНК ЦМВ уровень общего иммуноглобулина Е достоверно ниже чем у не выделяющих ДНК возбудителей, отмечаемое в этом случае утяжеление течения болезни скорее связанно именно с инфекционным компонентом, а не с усилением атопии.

Таким образом, согласно результатам наших исследований, мы можем сделать следующие выводы:
  • Cytomegalovirus чаще встречаются у детей с бронхиальной астмой, что подтверждается как детекцией ДНК в мокроте, так и встречаемостью специфических антител (G, M), характер антител в сочентании с наличием ДНК в мокроте позволяет сделать вывод о персистирующем течении инфекци.
  • Персистенция Cytomegalovirus утяжеляет течение бронхиальной астмы как за счет увеличения частоты так и тяжести приступов обструкции.
  • У детей с бронхиальной астмой с маркерами цитомегаловирусной инфекции в сравнении с детьми, страдающими бронхиальной астмой без персистенции ЦМВ выявляются следующие изменения иммунного статуса:
  • снижение абсолютного количества всех типов лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD9+, CD16+, CD19+), что подтверждает роль цитомегаловируса в угнетении клеточного иммунитета, уже сниженного на фоне атопического воспаления
  • наиболее выражено падение натуральных киллеров (CD16+), что может быть, как результатом персистенции цитомегаловируса, так и предпосылкой к инфицированию
  • выявлено изменение соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров со снижением CD8+, что позволяет предположить роль цитомегаловируса в усилении атопического воспаления в связи со снижением супрессии В-лимфоцитов
  • установлено повышение общих иммуноглобулинов классов А, М и G, что подтверждает роль цитомегаловируса в активации гуморального звена иммунитета и атопического воспаления в частности
  • достоверное нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов позволяет предположить компенсаторное усиление неспецифического звена иммунитета на фоне падения активности клеточного иммунитета, в том числе снижения числа естественных киллеров (CD16+)
  • выявлена обратная корреляционная связь между наличием маркеров цитомегаловирусной инфекции и числом естественных киллеров, что ведет к нарушению противовирусного иммунитета
  • уровень Ig E у детей с персистенцией цитомегаловируса достоверно ниже, следовательно, особенности их иммунного статуса и клинического течения заболевания связаны именно с персистенцией цитомегаловируса, а не с более выраженной атопией.

Вышеизложенные данные и полученные при их анализе выводы привели нас к мысли о необходимости коррекции выявленных нарушений в первую очередь путем элиминации Cytomegalovirus. Нами разработанна следующая схема терапии бронхиальной астмы с персистенцией Cytomegalovirus. Базисная терапия назначаемая исходя из тяжести заболевания согласно национальной программе лечения бронхиальной астмы 2009 года. Иммуноглобулин человека титрованный по количеству антител к Cytomegalovirus. Данный алгоритм в настоящий момент проходит апробацию в условиях клиники НИИ ОМиД.