«Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера»
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеСравнительная характеристика показателей СРП и цитокинового спектра в исследуемых группах Сн ii-iiiфк |
- «Пермская государственная медицинская академия им академика Е. А. Вагнера Росздрава», 313.5kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академии Е. А. Вагнера Федерального, 315.55kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального, 630.25kb.
- На правах рукописи, 721.93kb.
- Идиопатической тромбоцитопенической, 250.8kb.
- На правах рукописи, 327.81kb.
- «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Росздрава», 867.24kb.
- Оптимизация диагностики и хирургической тактики при экссудативном плеврите 14. 00., 254.78kb.
- Язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, 264.69kb.
- Язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, 265.88kb.
БСК БСК  Рис. 4 Структура общей смертности и смертности трудоспособного населения Пермского края в 2010 году (%). осведомленность населения об особенностях здорового образа жизни остается крайне низкой. 56,2% опрошенных не знают о возможных мерах профилактики АГ. Жители в возрасте до 30 лет в подавляющем большинстве (85,7%) не могут назвать цифры своего АД. Только половина респондентов в возрасте 31-55 лет осведомлена о его величине. Доля лиц, регулярно принимающих антигипертензивные препараты, не превышает 56,7% в трудоспособном возрасте и 67,7% после 55 лет. Специфика трудовой деятельности также накладывает отпечаток на частоту встречаемости основных ФР развития ССЗ. Работники умственного труда, в основном, выделяют гиподинамию как ведущий фактор риска, тогда как у рабочих металлургического предприятия преобладает курение и избыточная масса тела. Интерпретацию ИМТ в последнем случае следует проводить с поправкой на развитие мышечной массы. Распространенность АГ у рабочих превышает среднероссийскую на 10,5%, и более половины таких больных уже имеют высокий и очень высокий риск развития осложнений. При этом медикаментозную терапию получают лишь 40% пациентов с достижением целевого уровня всего у 14,5%. Впечатляет тот факт, что, несмотря на высокий риск развития осложнений, в 40% всех случаев для коррекции АД использовались препараты, не относящиеся к антигипертензивным, либо не имеющие доказательной базы. Выявленная в ходе соцопроса закономерная связь между уровнем доходов, социальным положением и заинтересованностью в своем здоровье, своевременном лечении подтвердилась и при проведении профосмотров. У преподавателей ВУЗа осведомленность о состоянии своего здоровья и имеющихся ФР была выше, всего в 18% случаев применялись нерекомендуемые препараты. Многолетние популяционно-групповые изменения не могли не сказаться на структуре и частоте встречаемости АГ и различных форм ИБС у госпитализированных в краевую кардиологическую клинику. В целом, за последние 5 лет на фоне неблагоприятной демографической ситуации и, несмотря на доступность высокоспециализированной кардиохирургической помощи, приходится констатировать рост числа госпитализированных больных с ССЗ. Наши данные, как и общепринятые, подтверждают, что принадлежность к мужскому полу можно рассматривать как один из факторов риска ССЗ. На протяжении 10 анализируемых лет число госпитализированных мужчин превосходило число женщин, особенно в возрасте от 30 до 60 лет − на 16,5%. И только начиная с 60-летнего возраста, наблюдалось резкое увеличение заболеваемости артериальной гипертензией и всеми формами ИБС у женщин, а в возрасте 70-79 лет они уже доминировали. С 2006 года и до настоящего времени в стационаре возрастает количество пациентов со стенокардией напряжения, причем у женщин к 2010 году наметилась стабилизация, тогда как у мужчин рост продолжался. Преимущественное поражение людей трудоспособного возраста в Пермском крае сказывается и на их госпитализации: ежегодно около половины госпитализированных женщин и двух третей мужчин относились к категории трудоспособного населения. Следует отметить повторяющуюся на протяжении 10 лет наблюдений ситуацию с артериальной гипертензией: в возрасте 18-29 лет (с учетом воинского призыва) выявляется большое количество мужчин с АГ с резким снижением их госпитализаций в возрасте 30-39 лет. Это может свидетельствовать, в частности, о низкой заинтересованности молодых людей в контроле факторов риска и цифр АД, уходе их из врачебного поля зрения, что, возможно, спустя десятилетие, сказывается на резком росте числа их госпитализаций. Интересно, что среди мужчин во всех возрастных группах острых форм было больше, чем среди женщин. Что касается распределения инфаркта миокарда среди различных мужских групп, какой-либо повторяющейся из года в год закономерности выявить не удалось. Анализируя информацию о пациентках с различными формами острого коронарного синдрома, также сложно выявить какую-либо объединяющую тенденцию в рассматриваемом временном отрезке, а также внутри возрастных групп. Таким образом, неблагоприятные медико-социальные тенденции, определенные на ретроспективном этапе исследования, не снижающаяся актуальность БСК как причины преждевременной утраты трудоспособности и высокой смертности, «омоложение» ССЗ послужили основанием для дальнейшего более углубленного изучения и поиска клинико-лабораторных параллелей, в частности биохимических, микробиологических, провоспалительных и гемостатических, с целью возможного выявления новых закономерностей, объясняющих сложившуюся ситуацию. В клинической практике скрининг при оценке состояния пациентов, в первую очередь, основывается на данных рутинных лабораторных тестов – общего и биохимического анализов крови. Пациенты, вошедшие в исследование, значимо отличались между собой по количеству эозинофилов. Больные НС характеризовались также наибольшим числом нейтрофильных гранулоцитов, количество которых, по данным литературы, четко коррелирует с тяжестью коронарного атеросклероза [Arain F., 2009; Danesh J., 1998; ссылка скрыта M., 2005; Kim Dong-Jun, 2008; Schillaci G., 2007]. Несмотря на то, что эозинофилы известны уже более столетия, сведения об их функции немногочисленны. Установлено, что эти клетки могут мигрировать в стенку сосуда, где располагаются преимущественно в адвентиции. Значение разнообразия интерлейкинов, синтезируемых эозинофилами, пока остается малопонятным. По одной из версий это реализуется для усиления их притока в зону потребления, чему способствует и ФНО-α, проявляя синергизм в повышении уровня молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов. Другое направление цитокиновых эффектов может заключаться в ауто- и паракринной активации эозинофилов. К настоящему времени установлена ассоциация между количеством эознофилов и базофилов в периферической крови и неблагоприятным течением ИБС [Шмагель К.В., 2011; Hernecke A., 2008; Nadimi A.E. et al., 2008; Siracusa M., 2010]. Фактором дестабилизации в данном случае считают и цитотоксические белки, и провоспалительные медиаторы, и вазоактивные вещества, поступающие в кровоток вследствие дегрануляции тучных клеток, а также способность к конвертации ангиотензина I в ангиотензин II, влияющая на состояние бляшки и сердечно-сосудистой системы в целом. Выявленные в нашем исследовании особенности также могут косвенно свидетельствовать в пользу данной концепции: максимальное содержание эозинофилов в крови было как раз у пациентов с НС и ИМ без Q. Минимальное их содержание в кровотоке у больных ИМ с Q может отчасти указывать на их повышенную миграцию в миокард. Нарушения липидного состава сыворотки крови констатированы у пациентов со всеми изучаемыми нозологическими формами. Дислипидемия всегда характеризовалась увеличением атерогенных и снижением антиатерогенных фракций. В нашем исследовании абсолютные значения ХС ЛПНП и ЛПОНП нарастали в зависимости от тяжести коронарной патологии, а ХС ЛПВП оставался стабильно низким. Следует отметить, что ни в одной из групп не выявлено целевых цифр атерогенных липидов, в том числе и у принимавших статины, особенно в группе со СН, где уровень ОХС и ХС ЛПНП достигал максимальных значений. Состояние системы гемостаза у пациентов с различными формами ИБС и АГ характеризовалось преимущественной активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и истощением фибринолиза. Максимально выраженная гиперфибриногенемия и угнетение фибринолиза выявлено у пациентов со стабильной стенокардией. У больных с НС выраженного подъема уровня фибриногена не отмечено, в то же время увеличение САТ представляется патогенетически закономерным. Удлинение времени XIIa-зависимого фибринолиза выявлено во всех группах без значимых межгрупповых отличий. Пациенты с ПрФП имели нормальный уровень ФГ в сочетании с невысокой САТ. Исследование ультразвуковых параметров сердца позволило установить значимо большие размеры ЛП у всех больных ССЗ в отличие от здоровых ровесников. У пациентов с СН с одинаковой частотой встречались концентрическая и эксцентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование; у лиц с ПрФП преобладала эксцентрическая гипертрофия ЛЖ – 61,3%. Анализ групп с различными видами ИМ и НС свидетельствует о равномерном распределении в них пациентов с двумя видами структурных изменений – концентрической гипертрофией ЛЖ и его концентрическим ремоделированием. У больных с АГ в равной степени представлена концентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование миокарда, в 1/3 случаев – эксцентрическая гипертрофия. Гипертрофия левого желудочка, диагностированная у 84,8 % пациентов с клинически значимой ХСН ишемического генеза, развивалась преимущественно по эксцентрическому типу. По ИММЛЖ достоверно различались больные АГ и ХСН (р=0,00007). Значимые различия по относительной толщине ЗСЛЖ получены в группах АГ и ИМ без Q (р=0,006), ПРФП и ИМ без Q (р=0,002), ПРФП и ХСН (р=0,002). Фрагментом, дополняющим традиционное лабораторно-инструментальное обследование пациентов с изучаемыми нозологиями, стало определение уровня сывороточного ЭПО в диагностике субклинической ХСН, а также сердечного БСЖК как раннего и высокочувствительного маркера повреждения миокарда при пароксизме ФП. Известно, что эритропоэтин является «универсальным» тканевым протектором с плейотропными (противовоспалительным, антиапоптотическим) эффектами [Бакшеев В.И. и др., 2007]. Его значения в сыворотке без учета половой принадлежности участников составляли 7,7±2,59 мМЕ/мл (СН), 9,4±4,33 мМЕ/мл (АГ), 9,9±0,60 мМЕ/мл (ПрФП) и 7,4±2,25 мМЕ/мл (контроль), что соответствовало нормативам, с максимальной величиной у больных ПрФП. Получены существенные различия между больными ПрФП и СН (р=0,03), ПрФП и условно здоровыми (р=0,04). NTproBNP в крови обследованных превышал допустимые значения и достоверно отличался от участников контрольной группы, особенно у пациентов с ПрФП, что свидетельствует о значительном лабораторном «опережении» диагностики ХСН перед клиническими проявлениями. Сочетанное определение эритропоэтина и NTproBNP не выявило значимой взаимосвязи в сравниваемых группах, что не позволяет отнести эритропоэтин к ранним маркерам диагностики гипоксии, обусловленной наличием субклинической ХСН. При сочетанном определении в первые 4 часа от начала пароксизма ФП с высокой частотой сокращения желудочков и появлением ишемических изменений на ЭКГ уровень БСЖК оставался в пределах допустимых величин, тогда как у 2 из 20 человек тропонин I превысил 0,03 нг/мл. Для сравнения у 33 здоровых с синусным ритмом, а также у пациентов с АГ, НС, СН, Q-негативным ИМ в подостром периоде БСЖК был нормальным. Учитывая, что этот показатель, наряду с миоглобином, реагирует на повреждение одним из первых, но обладает, кроме того, гораздо большей специфичностью в отличие от последнего (95% против 50%), мы посчитали возможным отнести БСЖК к наиболее ценным маркерам ранней диагностики повреждения миокарда, либо его исключения в сомнительных ситуациях. Возможное ложноположительное повышение тропонинов при ФП, а также тот факт, что их чувствительность и специфичность приближается к 100%, но не раньше 6 часов от начала действия повреждающего фактора, также позволяет рекомендовать в первую очередь БСЖК для дифференциальной диагностики. Итогом сравнительного, корреляционного и регрессионного анализа в группах стали следующие результаты: у пациентов с СН обнаружена прямая связь между эозинофилией и ИА (R=0,46, p=0,01). Складывается впечатление о позитивном влиянии ХС ЛПВП на спонтанную агрегацию тромбоцитов (R=-0,59, p=0,01) и содержание лимфоцитов в периферической крови (R=-0,44, p=0,02). Количество лимфоцитов коррелирует с величиной ЛП, КДО, толщиной ЗСЛЖ (R=0,55, p=0,02; R=0,57, p=0,03; R=0,52, p=0,027). Независимыми предикторами возникновения СН остаются маркеры воспаления (фибриноген - Beta=0,151, p=0,048, моноцитоз - Beta=0,944, p=0,00, нейтрофилез - Beta=0,031, p=0,006). Благоприятное влияние высокого уровня ХС ЛПВП на количество нейтрофилов, лейкоцитов и величину АПТВ установлено и у пациентов с Q-позитивным ИМ (R=-0,47, p=0,04; R=-0,55, p=0,01; R=0,52, p=0,02). Увеличение общего ХС ассоциируется со снижением ФВ (R=-0,57, p=0,03). Независимой прогностической ценностью в данной группе обладал только ФГ (Beta=0,529, p=0,006). Небольшое количество корреляций средней силы выявлено у пациентов с Q-негативным ИМ: большинство из них свидетельствует о возможном негативном влиянии высокого уровня ОХС и его атерогенной фракции – ЛПНП – на ИММЛЖ (R=0,69, p=0,02; R=0,71, p=0,01). Не исключается и воздействие базофилов периферической крови на рост ХС ЛПНП и опосредованное их участие в изменении толщины МЖП при том, что их количество обладает и независимой предикторной ценностью (Beta=0,064, p=0,02). В четвертой группе отчетливо прослеживается негативное влияние атерогенных липидных фракций на структурные показатели левых отделов сердца и аорты, усиление коагуляционных свойств крови и реакции нейтрофилов. При многофакторном регрессионном анализе независимую предикторную ценность сохранили только количество моноцитов и базофилов (Beta=0,469, p=0,002; Beta=0,040, p=0,002). Максимальное разнообразие взаимоотношений показателей гемограммы, липидного спектра, коагулограммы и ультразвукового исследования сердца выявлено у пациентов с ПрФП. Во-первых, установлено негативное влияние атерогенных фракций липидов на показатели коагуляционного звена гемостаза, количество тромбоцитов и позитивная прямая связь между уровнем ХС ЛПВП и ФГ. Во-вторых, у данной категории обследованных отмечен наиболее широкий спектр корреляций между иммунокомпетентными клетками, гранулоцитами и структурно-функциональными изменениями миокарда. В третьих, показана связь между уровнем общего белка и состоянием насосной функции сердца. Таким образом, несмотря на констатацию относительно благоприятного фона у пациентов этой группы, у них определены наиболее потенциально опасные и сильные корреляции. Кроме того, только ОХС, традиционный ФР, обладал независимой предикторной ценностью в отношении развития ПрФП (Beta=0,386, p=0,000). У пациентов с клинически выраженной ХСН ишемического генеза следует отметить взаимосвязь между атерогенными фракциями липидов с показателями воспаления и уровнем тромбоцитов, уменьшение ПТВ в связи с ростом количества базофилов. В качестве независимых маркеров прогноза у этой категории больных представлены ФГ (Beta=0,362, p=0,01) и количество базофилов (Beta=0,035, p=0,01). Корреляционный анализ показателей, полученных у больных АГ, позволяет констатировать положительное влияние ХС ЛПВП на уровень ФГ (R=-0,36, p=0,02) и отрицательное воздействие атерогенных липидных фракций на количество тромбоцитов, показатели коагуляционного звена системы гемостаза, наряду со способностью напрямую взаимодействовать с клетками крови, отвечающими за воспаление. Впервые среди всех групп выявлено связь между уровнем глюкозы и ИММЛЖ (R=0,62, p=0,01), укорочение АПТВ в связи с ростом средних показателей ночного ДАД (R=-0,60, p=0,049). Высокой предсказательной силой в отношении развития АГ обладали уровни ФГ и ОХС (Beta=0,439, p=0,0001; Beta=0,255, p=0,0001). Таким образом, результаты, полученные в ходе нашего исследования, позволяют оценить «под другим углом» традиционные показатели гемограммы и биохимического скрининга. В целом по результатам лабораторно-инструментального обследования больных с АГ и различными формами ИБС, в том числе острыми, количество лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов и, что особенно интересно, эозинофилов и базофилов, выступает независимыми предикторами развития ССЗ наравне с такими традиционно сильными факторами как пол, возраст, уровень ОХС, ФГ. Обращают внимание неблагоприятные ассоциации между атерогенез-ассоциированными показателями липидограммы, коагуляционного звена системы гемостаза, провоспалительными компонентами периферической крови и структурными изменениями миокарда. Появление большого количества работ о взаимовлиянии изучаемых параметров и маркеров вялотекущего воспаления с оценкой риска прогрессирования и возникновения осложнений атеросклероза послужило поводом для проведения углубленного исследования особенностей цитокинового статуса больных различными ССЗ с выявлением ассоциаций с анатомическими изменениями миокарда, параметрами гемограммы, гемостазиограммы и липидного обмена. Изучены уровни СРП, ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-4 в сыворотке крови – показателей, которые рассматривали многие наши предшественники. Особый научный интерес представляло определение ИЛ-17 − цитокина, продуцируемого новым классом Тh-17, роль которого в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний не ясна. Все больные значимо отличались от здоровых ровесников по изучаемым параметрам, что дает возможность предполагать существование взаимосвязи между тем или иным ССЗ и формированием воспалительной реакции с определенным набором медиаторов воспаления (рис.5). Наиболее неблагоприятным в данном контексте представляется сочетание, характеризующее больных с Q-позитивным ИМ, к тому же уровень ИЛ-6 у них оказался независимым предиктором его развития. При НС установлено преобладающее над традиционными ФР предсказательное значение компонентов воспалительного ответа, в частности, ФНО-α и количества лейкоцитов. Аналогичная ситуация складывается и у больных с Q-негативным ИМ, где независимыми предикторами остались уровень СРП и ФНО-α. Относительно стабильное течение ИБС, а именно стенокардии напряжения характеризовало среднее, в сравнении с другими группами, содержание провоспалительных цитокинов с закономерной корреляцией между продукцией ИЛ-6 и СРП и отсутствием значимых связей с показателями липидограммы и гемостазиограммы. Уровень СРП был связан также с количеством лимфоцитов в периферической крови. В многофакторном регрессионном анализе СРП выступил в качестве независимого предиктора развития СН. Персистирующая форма ФП как вариант ИБС в межприступный период характеризовалась аналогичной СН продукцией провоспалительных цитокинов, что на наш взгляд, закономерно. Обращает, однако, внимание максимальное содержание ИЛ-17 в сыворотке крови пациентов из данной группы. У них же обнаружено максимальное количество наиболее тесных взаимосвязей между продукцией разных цитокинов, цитокинами и параметрами гемостаза, воспалительными тестами общего анализа крови. Все изучаемые маркеры воспаления при отдельной оценке обладали предикторной ценностью, независимую значимость сохранял только СРП.  ПРФП СН ИЛ-6 (Beta=0,129,p=0,049) ФНО-α (Beta=0,714, p=0,048) Кол-во лейкоцитов (Beta=0,387, p=0,01) ФНО-α (Beta=0,496, p=0,01) СРП (Beta=0,525, p=0,01) СРП (Beta=0,405, p=0,049) СРП (Beta=0,323,p=0,048) ФНО-α (Beta=0,633, p=0,02) СРП (Beta=0,229, p=0,02) ФНО-α (Beta=0,291, p=0,00) СРП (Beta=0,297, p=0,00)  Рис.5 Сравнительная характеристика показателей СРП и цитокинового спектра в исследуемых группахЛица с клинически значимой ХСН ишемического генеза, напротив, характеризовались отсутствием в крови ИЛ-17 в диагностических концентрациях. В то же время они имели вторые по величине показатели СРП и ИЛ-6 после больных с Q-позитивным ИМ. В этой группе, единственной из всех форм ИБС, прослеживается рост ФНО-α и ИЛ-1β с возрастом, а также получены корреляции между ИЛ-1β и показателями, характеризующими 2 звена системы гемостаза: коагуляционное и сосудисто- тромбоцитарное. Вновь маркеры воспаления – СРП и ФНО-α – продемонстрировали независимую предсказательную значимость. Пациентыс АГ, в отличие от лиц с различными формами ИБС, в целом, имели относительно более низкие значения провоспалительных цитокинов наряду со значимо более высоким уровнем противовоспалительного ИЛ-4. При определении предикторной ценности отдельных показателей в развитии АГ выделены СРП и ФНО-α. По данным многофакторного регрессионного анализа независимую предикторную ценность сохранили эти же компоненты, не снизив свою предсказательную силу и вновь опередив традиционные факторы риска. Важные, на наш взгляд, корреляции между структурно-функциональными параметрами сердца и показателями воспаления выявлены только в двух группах: у лиц с Q-позитивным ИМ уровень СРП отрицательно сказывался на величине ФВ, ИЛ-6 на УО; у больных гипертонической болезнью ИЛ-1 обратно коррелировал с УО, ИЛ-6 и СРП, а также ассоциировался с увеличением размеров правого желудочка. Полученные достоверные межгрупповые отличия по уровню провоспалительных цитокинов и результаты регрессионного анализа явились основанием для проведения расчета априорных и апостериорных шансов развития некоторых прогностически неблагоприятных ситуаций, в частности: пароксизма фибрилляции предсердий у лиц с ИБС и нестабильной стенокардии. Для СРП получена точка разделения 2,6 мг/л. Рост СРП с 2,6 до 5,7 мг/л сопровождался увеличением шанса развития ФП в 3,5 раза. Аналогичным образом ситуация складывается в отношении ФНО-α. Точка разделения составила 2,1 пг/мл (р=0,02). Именно при этом уровне наблюдалось оптимальное соотношение чувствительности (68%) и специфичности (72%) данного теста, ИДЭ составил 0,68. Рост ФНО-α в диапазоне 2,1-4,1 пг/мл увеличивал риск возникновения ФП в 5 раз. Точка разделения для ИЛ-1β составила 1,1 пг/мл (р=0,0001). Диагностическая эффективность теста для этого значения была 0,53. Нарастание концентрации ИЛ-1β от 0,9 до 1,3 пг/мл сопровождалось увеличением риска возникновения ФП в 3 раза. Для ИЛ-6 рассчитана точка разделения – 3,0 пг/мл (р=0,003), ИДЭ для данного значения – 0,41. При нарастании концентрации ИЛ-6, особенно в двух диапазонах – с 2,1 до 2,3 и с 3,1 до 3,4 пг/мл − определено двукратное увеличение риска развития ФП. В отношении развития НС для СРП получена точка разделения 2,3 мг/л, (р=0,01). Диагностическая эффективность для этого значения была максимальной и составляла 0,64. Рост СРП с 2,3 до 2,9 мг/л сопровождался увеличением шанса дестабилизации ИБС в 4,5 раза. Точка разделения для ФНО-α составила 4,2 пг/мл (р=0,001), соотношение чувствительности (48%) и специфичности (41%) для данного значения, ИДЭ − 0,48. Рост ФНО-α в диапазоне 4,2-6,9 пг/мл повышал риск возникновения НС в 5 раз. Для ИЛ-1β точкой разделения вновь оказалась 1,1 пг/мл (р=0,004). Диагностическая эффективность теста для этого значения была 0,64. Нарастание концентрации ИЛ-1β от 1,1 до 2,9 пг/мл сопровождалось увеличением риска развития НС в 5,5 раз. Результаты этого этапа исследования позволяют считать именно прокоагуляционные сдвиги, усугубляющиеся с ростом цитокинов, ведущим патогенетическим звеном в прогрессировании и дестабилизации заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Помимо оценки текущего состояния иммунной системы, которую нам удалось провести путем однократного измерения уровня цитокинов в сыворотке при различных ССЗ, интерес представляла и потенциальная способность клеток крови к их секреции, тем более, что сведения по этой проблеме весьма немногочисленны. Значимых отличий по синтезу цитокинов клетками цельной крови мужчин и женщин не установлено (табл.1). Достоверной разницы в количестве лейкоцитов периферической крови у пациентов исследуемых групп также не было получено. Поиск корреляций у всех пациентов обнаружил прямую связь между ИММЛЖ и спонтанной продукцией IL-6, IL-17 (R=0,76, p=0,037). КСР и КСО также коррелировали с величиной спонтанной продукции IL-6 (R=0,5, p=0,032 и R=0,46, p=0,03 соответственно). При суммарной оценке изучаемых Таблица 1 Показатели спонтанной, митоген-индуцированной продукции цитокинов, индекса стимуляции, уровня сывороточного СРП и количества лейкоцитов в изучаемых группах (М±σ)
показателей у всех женщин, страдающих ССЗ, выявлена обратная связь между уровнем ТТГ и индуцированной продукцией IL-1β (R=-0,71, p=0,0357), у мужчин подобной закономерности не установлено. Продукция цитокинов клетками цельной крови не коррелировала с уровнем СРП в сыворотке ни в одной из групп. С целью более детальной расшифровки способности лейкоцитов больных из разных групп к спонтанной и индуцированной выработке цитокинов, мы определяли их индивидуальную продукцию в каждом случае путем деления величины, характеризующей продукцию цитокинов, на количество лейкоцитов в периферической крови. К общим полученным закономерностям можно отнести подавление продукции ИЛ-17 на фоне митогенной стимуляции клеток и недостаточную ответную секрецию ИФН-γ, что, на наш взгляд, может отчасти объяснять склонность к формированию персистирующей инфекции у таких больных, которая, в свою очередь, способна поддерживать вялотекущее воспаление. Такое наблюдение послужило поводом для оценки возможной роли хламидийной инфекции в клиническом состоянии пациентов с ССЗ. Установлено значимое отличие по частоте встречаемости противохламидийных антител обоих классов между всеми пациентами и лицами из контрольной группы. Максимальное количество положительных результатов наблюдали у пациентов с инфарктом миокарда и стабильной стенокардией, минимальное – у лиц с клинически значимой ХСН, IgA-позитивных в группе контроля не было вообще (рис.6). Несмотря на отсутствие статистической достоверности, у пациентов с АГ и клинически выраженной ХСН, вопреки большинству работ, прослеживается тенденция к более высокому содержанию цитокинов у серонегативных лиц. С этой точки зрения больных с выявляемыми антителами к хламидиям можно рассматривать как «предрасположенных» к формированию персистирующей инфекции. В остальных случаях ИБС «серопозитивность» всегда сопровождалась увеличением количества провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Фактом, свидетельствующим против «невинного» выявления IgG-серопозитивности к C.pneumoniae, является установленное в ходе работы увеличение содержания провоспалительных медиаторов при нарастании титра антител. В то же время мы практически не получили статистически значимых отличий по лабораторно-инструментальным параметрам в зависимости от серопозитивности пациентов к C.pneumoniae. Объяснением  
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||