К. В. Виноградов > М. П. Лимаренко > В. М. Соколов

Вид материала

Диплом

Содержание Діагностичний алгоритм: Інфекційний ендокардит у дітей Алгоритм теми: Порушення ритму серця у дітей Граф-логічної структури практичного заняття: Порушення ритму Граф логічної структури теми: Вегето-судинна дисфункція Диференціально-діагностичний алгоритм Синдром хронічної серцевої недостатності Методичні вказівки Загальна мета Завдання вихідного рівня Система цільових навчальних завдань.

Подобный материал:

• В. В. Виноградов об основных типах фразеологических единиц в русском языке, 424.21kb.
• В. В. Виноградов вопрос об историческом словаре русского литературного языка XVIII-XX, 283.61kb.
• Характеры Василия Шукшина / В. Ф. Горн. Барнаул : Алт кн изд-во, 1981. 248 с. Каплина,, 32.72kb.
• Учитель Виноградов Вячеслав Владимирович Учитель моу ладожская оош виноградов Вячеслав, 40.25kb.
• А. Ю. Виноградов. Азбука бухгалтерского учета, 199.62kb.
• Э н. Соколов В. Д. Лектор: проф., д э. н. Соколов В. Д. Количество лекций 34 часа Семинар, 72.48kb.
• Переводчик Владимир Соколов Японские квайданы рассказ, 1261.83kb.
• А. В. Соколов, И. О. Щербакова, 234.64kb.
• Правила для употребления штыка в бою. Спб., 1861 Соколов. Начертание правил фехтовального, 217.02kb.
• Диакон Владимир соколов демократия и религия, 296.88kb.

Діагностичний алгоритм: Інфекційний ендокардит у дітей

I

II

III


IV

V

VI

VII

Алгоритм теми: Порушення ритму серця у дітей

Є Є Є


НЕМАЄ Є


Є НЕМАЄ Є Є


Є Є НЕМАЄ


Є


Є НЕМАЄ Є Є Є

Граф-логічної структури практичного заняття: Порушення ритму

Додаток 15

Диференціально-діагностичний алгоритм: Вегето-судинна дисфункція

Брадикардія


Дермографізм білий


Дермографізм червоний


Підвищення АТ

Гіперсимпатикотонія


Ваготонія

Граф логічної структури теми: Вегето-судинна дисфункція

Диференціально-діагностичний алгоритм
Синдром гострої серцевої недостатності

Граф логічної структури теми: Гостра серцева недостатність

Диференціально-діагностичний алгоритм
Синдром хронічної серцевої недостатності

Граф логічної структури теми: Хронічна серцева недостатність





Граф логічної структури практичного заняття: Педіатричні аспекти атеросклерозу





Розділ 8

Системні захворювання сполучної тканини, запальні поліартропатії

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

до практичного заняття:

Суглобовий синдром у дітей.

1. Актуальність теми: У діагностиці суглобового синдрому у дітей педіатр повинен ураховувати не тільки розмаїтість клінічних варіантів перебігу хвороби, але й проводити ретельний диференціальний діагноз із подібними станами. Існує чимало захворювань суглобів із зовні подібними клінічними проявами. Диференціальна діагностика важлива для подальшого цілеспрямованого обстеження хворого з метою виключення або підтвердження передбачуваного діагнозу. Труднощі виникають при диференціації ревматоїдного артриту від ревматичного поліартриту, реактивного артриту, суглобового синдрому при дифузних захворюваннях сполучної тканини. Вчасно почата терапія дозволяє уникнути перехід захворювання в хронічну форму, інвалідізацію дитини. Тому знання даної теми є дуже актуальним у практичній діяльності лікаря-педіатра.
   
2. Загальна мета: Уміти діагностувати суглобовий синдром у дітей.
   

Конкретні цілі		Цілі вихідного рівня
Уміти
1. Проводити диференціальну діагностику суглобового синдрому.		1. Збирати й оцінювати скарги, анамнез, проводити об'єктивне обстеження дітей із суглобовим синдромом - кафедра пропедевтики дитячих хвороб, факультетської й госпітальної педіатрії.
2. Скласти індивідуальну схему діагностичного пошуку при суглобовому синдромі.		2. Оцінювати результати додаткового обстеження хворого із суглобовим синдромом (лабораторного, інструментального) - кафедра факультетської й госпітальної педіатрії
3.Установлювати діагноз згідно МКХ 10.		3. Оцінювати стан дитини, використовуючи критерії оцінки тяжкості стану - кафедра госпітальної й факультетської педіатрії.
4. Призначити лікування, розроблювати тактику реабілітаційних заходів.		4. Знати тактику лікування й диспансерного спостереження хворих із суглобовим синдромом - кафедра факультетської та госпітальної педіатрії
5. Скласти план диспансерного нагляду й профілактичних заходів.

Для визначення вихідного рівня Вам необхідно вирішити наступні завдання.


Завдання вихідного рівня


Завдання 1.

У дитини 6 років лівий гомілковий суглоб набряклий, збільшений в окрузі, болісний при пальпації. Шкіра над ним червона, гаряча на дотик. Обсяги активних і пасивних рухів в ураженому суглобі зменшений. Скільки ознак гострого артриту у даної дитини?

1. 1.
   
2. 2.
   
3. 3.
   
4. 4.
   
5. 5.
   

Завдання 2.

Дівчинка 7 років надійшла в клініку зі скаргами на припухлість і болісність колінних суглобів, ранкову скутість, порушення ходи. Дані скарги турбують дитину протягом 3,5 місяців. Об'єктивно: колінні суглоби набряклі й болісні. З боку внутрішніх органів без особливостей. У крові: Ер. 2,9 Т/л, Нв-105 г/л, ц.п. 0,8, Тр. 9,4 М/л (3:1000), рет.- 0,0007М/л, Ле-18,0 Г/л, е-2, п-5, з-65, л-20, м-8, ШЗЕ-35 мм/годину. С-реактивний білок +++. Ревматоїдный фактор негативний. На рентгенограмах колінних суглобів: набряк перивентрикулярних тканин, навколосуглобовий остеопороз. Про яке захворювання у дитини можна думати?

1. Ревматоїдний артрит.
   
2. Гостра ревматична лихоманка.
   
3. Реактивний артрит.
   
4. Деформуючий артроз.
   
5. Ювенільний ревматоїдний артрит.
   

Завдання 3.

У хлопчика 9 років на тлі ГРВІ з'явилися скарги на біль та припухлість лівого колінного суглоба. Відомо, що в дитини харчова алергія. Рік назад була травма колінного суглобу. Стан середньої важкості. Шкіряні покрови бліді. Слизова оболонка ротоглотки помірно гіперемірувана. ЧСС-88 уд. у хв. АТ на обох руках-110/60 мм.рт.ст. Тони серця помірно приглушені, ритмічні. ЧД-20 у хвилину. У легенях везикулярний подих. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Випорожнення та сечовипускання в нормі. Що ініціювало появу суглобового синдрому у даної дитини?

1. ГРВІ.
   
2. Вік.
   
3. Стать.
   
4. Сенсибілізація.
   
5. Травма.
   

Завдання 4.

Дитина 6 років спостерігається з приводу ревматоїдного артриту, переважно суглобової форми протягом року. Батьки звернулися до дільничного педіатра у зв'язку із приєднанням у дитини ГРВІ. По основному захворюванню загострення немає. В якості базисної терапії одержує НПЗП (найз). Яка тактика його спостереження в цьому випадку?

1. Дозу базисного препарату збільшити в 1,5 рази, вернутися до вихідної дози через 3-5 днів після нормалізації стану.
   
2. Підсилити базисну терапію глюкокортикоїдами.
   
3. Підсилити базисну терапію цитостатиками.
   
4. Дозу базисної терапії збільшити в 2,5 рази, вернутися до вихідної дози через місяць.
   
5. Залишити терапію колишньою.
   

Еталони відповідей: Завдання 1 – Е, завдання 2 – А.

Інші завдання виконайте самостійно.


Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань, можна знайти в наступних літературних джерелах.


Інформаційні джерела вихідного рівня.

1. Н.П.Шабалов. Дитячі хвороби //Сотис. Санкт-Петербург. 1998р. С.314-342.
   
2. Е.Н.Дормидонтов, Н.И.Шулік, Б.Н.Фризен. Ревматоїдний артрит // Медицина 1981р. 176 с.
   
3. Матеріали лекцій.
   
4. Алгоритм, граф логічної структури.
   

Зміст навчання.

Теоретичні питання.

1. Семіотика захворювань суглобів у дітей.
   
2. Методи об'єктивного дослідження суглобів.
   
3. Лабораторні методи дослідження суглобів.
   
4. Рентгенологічні методи дослідження суглобів.
   
5. Диференціальна діагностика клінічних, рентгенологічних, лабораторних ознак суглобового синдрому при ревматизмі, ревматоїдному артриті, реактивному артриті.
   
6. Диференціальна діагностика суглобового синдрому при системних захворюваннях сполучної тканини.
   
7. Суглобовий синдром при геморагічному васкуліті.
   
8. Диспансерне спостереження й реабілітація дітей із суглобовим синдромом різної етіології.
   
9. Профілактика суглобового синдрому у дітей.
   

Питання до семінару по темі: Диференціальна діагностика субфебрильних станів.

1. Особливості терморегуляції в різні періоди дитячого віку.
   
2. Гіпертермія при русі.
   
3. Психогенна гіпертермія.
   
4. Гіпертермія росту.
   
5. Сімейна дизавтономія.
   
6. Церебральна хронічна гіпертермія.
   
7. Хронічна гіпертермія при гуморально-метаболічних порушеннях.
   
8. Постінфекційна гіпертермія.
   

Інформаційні джерела до семінару:

1. Ц.Братанів, З.Станчек. Хронічні температурні стани в дитячому віці.
   

Інформаційні джерела для засвоєння змісту навчання:


Основні джерела.

1. Синяченко О.В., Ігнатенко Г.А.. Дослідження суглобів - Донецьк.: «Донеччина», 1998. - 208с.
   
2. В.А. Насонова, В.Н. Бунчук. Ревматичні хвороби. Керівництво для лікарів. - М.: Медицина, 1997. - С. 160-172.
   
3. Острополець С.С., Буряк В.Н. Діагностичні синдроми захворювань дитячого віку. - Донецьк, 1973. 112 с.
   

Додаткові джерела:

1. Довідник по ревматології / Під ред. В.А. Насонової. - М.: Медицина. 160 с.
   
2. Манолова Е.П., Острополець С.С., Бескаравайний Б.О., Бордюгова О.В. Дитячі хвороби. // Луганськ, 2002.1995. - 222-230
   

Орієнтовна основа діяльності.


Засвоївши інформацію й перераховані вище питання, вирішите завдання. Використайте при цьому алгоритм. Правильність відповідей перевірте, зіставивши з еталонами відповідей.


Система цільових навчальних завдань.


Завдання 1.

Хлопчик 7 років надійшов у клініку зі скаргами на припухлість і хворобливість гомілкових суглобів, біль в животі, появу висипки на шкірі рук і ніг. Тиждень назад переніс ГРВІ. При огляді має місце симетрично розташована, переважно на розгинальних поверхнях кінцівок і навколо суглобів дрібнопапульозний геморагічний висип. Гомілкові суглоби набрячні, болісні. У легенях везикулярний подих. Тони серця ритмічні. Живіт при пальпації болісний в епігастральній області. Про яке захворювання у дитини можна думати?

1. Геморагічний васкуліт.
   
2. Ідиопатична тромбоцитопенична пурпура.
   
3. Атопічний дерматит.
   
4. Реактивний артрит.
   
5. Вузелковий поліартеріїт.
   

Завдання 2.

У хлопчика 10 років через 2 тижні після перенесеної ангіни з'явилися біль та припухлість суглобів, лихоманка, задишка. Госпіталізований у клініку. При огляді: кожні покриви бліді. Гіпертрофія піднебінних мигдаликів, рубцева їх зміна. Регіонарний підщелепний лімфаденіт. Колінні суглоби набряклі, збільшені в роз мірі, при русі хворобливі. ЧД-30 у хв, ЧСС-100 у хв. У легенях везикулярний подих. Відносна серцева тупість розширена в попереку. Тони серця глухі, систолічний шум в 1-й, 5-й точці, проводиться на спину. Печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги. Діурез знижений. Пастозність гомілок. Яке захворювання у дитини варто припустити?

1. Неревматичний кардит.
   
2. Гостра ревматична лихоманка.
   
3. Ювенільний ревматоїдний артрит.
   
4. Системний червоний вовчак.
   
5. Інфекційний ендокардит.
   

Завдання 3.

Дитина 11 років надійшла в клініку зі скаргами на посмикування мускулатури обличчя, неточність рухів, періодично підйом температури до субфебрильних цифр. З анамнезу відомо, що 2,5 місяці назад переніс скарлатину, одержував антибактеріальну терапію. Через місяць почали відзначати зміну почерку у дитини, знизилася успішність у школі, з'явилося посмикування м'язів обличчя. Неврологічні порушення зростали, збільшилися плаксивість та дративливість. При надходженні до клініки стан важкий. Мова скандована, неточне виконання координаційних проб, м'язова гіпотонія. Границі серця помірно розширені, тони приглушені, систолічний шум середньої інтенсивності на верхівці.

Сформулюйте попередній діагноз, відповідно до класифікації.

1. Гостра ревматична лихоманка, активна фаза, активність 2-3 ступеня, без виражених серцевих змін, хорея.
   
2. Гостра ревматична лихоманка, активна фаза, активність 2-3 ступеня, ревмокардит зворотний, недостатність митрального клапану, гострий пербіг НК 2 ст.
   
3. Ювенільний ревматоїдний артрит, суглобово-вісцеральна форма.
   
4. Гостра ревматична лихоманка, неактивна фаза, без виражених серцевих змін, хорея, гострий пербіг.
   
5. Гостра ревматична лихоманка, активна фаза, активність 2-3 ступеня, без виражених серцевих змін, хорея, гострий перебіг.
   

Завдання 4.

Дитина 6 років надійшла в стаціонар планово зі скаргами на ранкову скутість у суглобах. Два роки тому встановлено діагноз ревматоїдного артриту, переважно суглобової форми, поліартрит. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. В аналізі крові Ер - 2,4 Т/л, Нв - 86 г/л, ц.п. - 0,8, Ле - 6,8 Г/л, е-2, п-4, з-37, л-50, м-7, ШОЕ- 5 мм/годину, мікроцитоз, анізоцитоз; біохімічний аналіз крові: загальний білок-83 г/л, альбуміни-48%, глобуліни: альфа 1-12%, бета-5%, гама-30%; серомукоїд-0,8. Яка терапія показана даній дитині?

1. Глюкокортикоїди.
   
2. Цитостатики в сполученні із НПЗП.
   
3. Левамізол, тималін у сполученні з цитостатиками.
   
4. НПЗП у сполученні з амінохіноліновими препаратами.
   
5. Глюкокортикоїди із НПЗП.
   

Завдання 5.

Дитина 9 років спостерігається із приводу ревматоїдного артриту, суглобово-вісцеральної форми, повільно прогресуючого плину протягом трьох років. Скарги на підвищення температури до субфебрильних цифр, нежить. Діагностована ГРВІ. В якості базисної терапії одержує преднізолон, плаквенил. Яка тактика терапії?

1. Базисна терапія, противірусні препарати.
   
2. До базисної терапії додати цитостатики.
   
3. Дозу преднізолону збільшити в 2 рази, противірусні препарати.
   
4. До базисної терапії додати НПЗП.
   
5. Плаквеніл замінити на НПЗП.
   

Еталони відповідей: Завдання 1-А, Завдання 2 - В.


Короткі методичні вказівки до практичного заняття.

Заняття починається з перевірки викладачем цільових завдань, вирішених навчающимися в ході внеаудіторної підготовки. Одночасно вони здійснюють самоконтроль, звіряючи правильність рішення завдань із еталонами відповідей до них. Після цього лікарі-інтерни самостійно курірують хворих із суглобовим синдромом різної етіології, вивчають витяги з історії хвороби. При зборі анамнезу особливо ретельно з'ясовують, де й при яких обставинах був уперше виявлений суглобовий синдром. Проводять моніторинг динаміки скарг та клінічних симптомів. Докладно з'ясовують анамнез родини й дитини. Особлива увага звертається на спадкоємний анамнез, чи відзначався подібний стан у близьких родичів і т.д.

При об'єктивному огляді звертають увагу на стан шкіряних покровів і слизових оболонок, піднебінних мигдаликів, лимфовузлів, фізичний розвиток. Звертають увагу на локалізацію суглобового синдрому, його виразність, наявність ознак запалення, ранкової скутості, зміни ходи, оцінюють стан сечовипускної системи.

Після цього викладач проводить розбір 2-3 тематичних хворих з оцінкою змін клінічних і лабораторних даних на тлі проведеної терапії. Викладач звертає увагу лікарів-інтернів на методику безпосереднього обстеження суглобів.

Проводять диференціальну діагностику суглобового синдрому при ревматизмі, ревматоїднім артриті, реактивному артриті, артриті при геморагічному васкуліті, системних захворюваннях сполучної тканини, з огляду на особливості анамнезу й специфічні клініко-лабораторні дані кожної нозологічної форми.

У процесі розбору хворих викладач коригує відповіді лікарів-інтернів.

Наприкінці - підсумковий тестовий контроль і викладач підбиває підсумок заняття, дає завдання для позааудіторної підготовки по наступної теми.

Заняття проводиться відповідно до технологічної карти.