Приказ №20 Омерах по совершенствованию эпидемиологического надзора за малярией в Кыргызской Республике

Вид материала

Документы

Содержание Лечение четырехдневной малярии Лечение прививной (шизонтной) малярии Условия выписки Диспансерное наблюдение Первичные противоэпидемические и профилактические мероприятия Всю территорию республики с учётом маляриогенного потенциала и динамики эпидпроцесса можно разделить на 3 условных региона (райо Регион с высоким маляриогенным потенциалом Регион со средним маляриогенным потенциалом Регион с низким маляриогенным потенциалом Малярийный сезон. 1.Начало вылета комаров с зимовок 2.Массовый вылет с зимовок 6.Первые личинки 16. Первые диапаузирующие самки 17. Массовый уход в диапаузу Среднесуточная температура эффективная для развития плазмодия 2.Началом сезона передачи малярии человеку Продолжительность спорогонии для разных видов Plasmodium Возможность распространения различных видов Длительность оборота инфекции для разных видов возбудителя малярии (в днях) ... Полное содержание

Подобный материал:

• Эпидемиологического надзора за малярией, 514.35kb.
• Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения, 601.07kb.
• Приказ Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики "О профилактике вич-инфекции, 860.34kb.
• Доклад Управления Роспотребнадзора по Республике Коми об осуществлении государственного, 688.51kb.
• Нормативно-методическая и законодательная база деятельности государственного санитарно-эпидемиологического, 55.14kb.
• Постановление Правительства Кыргызской республики о техническом регламент, 1341.89kb.
• Постановление Правительства Кыргызской республики о техническом регламент, 1498.51kb.
• Инструкция о порядке исчисления и уплаты в бюджет налога на прибыль с юридических лиц, 569.83kb.
• Утвердить прилагаемую Программу развития санитарно-эпидемиологического нормирования, 20.02kb.
• Программа энергосбережения Кыргызской Республики до 2015 года, 1720.65kb.

Лечение четырехдневной малярии

Несмотря на редкость появления случаев четырехдневной малярии, лечение их должно быть максимально тщательным, так как хронически протекающая четырехдневная малярия может, потенциально осложниться необратимой нефропатией.

При этом 72-часовая продолжительность жизненного цикла возбудителя, обусловливает недостаточную эффективность 3-х дневного курса лечения хлорохином. Поэтому курс без рецидивного лечения должен быть пятидневным: в 1-й и 2-й дни лечения хлорохин назначается из расчета по 10 мг/кг и в последующие 3 дня – по 5 мг/кг.

В случаях смешанной четырехдневной и тропической малярии лечение проводится как при тропической малярии.

Лечение прививной (шизонтной) малярии

Независимо от того, каким видом малярийного плазмодия вызвана прививная малярия, лечение ее проводится также, как соответствующей спорозоитной инфекции, за исключением трехдневной и овале-малярии, где примахин не назначается поскольку при шизонтной инфекции отсутствуют гипнозоиты.

Условия выписки

Реконвалесценты по малярии выписываются после полного клинического выздоровления и трехкратного отрицательного результата исследования крови на паразитоносительство и нормальных результатов общих анализов крови и мочи. Переболевшие тяжелыми формами малярии представляются на ВКК и им продлевается лист нетрудоспособности по болезни, сроком на один месяц.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат:

1. Все лица, прибывшие из республик СНГ, неблагополучных по малярии.
   
2. Все лица, прибывшие из зарубежных жарких стран.
   
3. Больные и паразитоносители.
   

Диспансерное наблюдение осуществляется врачами КИЗ и ГСВ и заключается в периодических осмотрах и исследованиях крови на малярию при любом обращении к врачу на протяжении 3 лет наблюдения.

Переболевшие малярией подвергаются весеннему противорецидивному лечению, согласно существующей инструкции примахином в течение 14 дней.


Первичные противоэпидемические и профилактические мероприятия

При выявлении больных малярией и угрозе дальнейшего распространения данного заболевания медработники ПМСП необходимо провести комплекс противомалярийных мероприятий:

• Немедленная подача экстренных извещений в территориальную СЭС;
  
• Подворные обходы среди населения, при необходимости со взятием мазков крови у лиц с подозрением на малярию:
  

• температурящие и предъявляющие жалобы на недомогание и озноб;
  
• лица, с увеличением печени и селезёнки, желтушностью склер и кожных покровов, анемией неясной этиологии;
  
• прибывшие из стран Африки, Азии, Южной и Центральной Америки, а также из эндемичных районов СНГ (коммерсанты, студенты, работники авиалайнеров, туристы, сезонные рабочие, военнослужащие, беженцы и другие);
  
• температурящие в течении 3-х дней и более с не установленным диагнозом, в эпидсезон малярии в первый день температуры;
  
• при заболеваниях с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое лечение;
  
• реципиенты крови при повышении температуры, развившимися в течение ближайших 3-х месяцев после переливания;
  
• лица, имеющие в анамнезе заболевание малярией в течение последних 3-х лет, при любом заболевании с повышением температуры;
  
• все постоянные доноры перед сдачей и при прямом переливании крови.
  
• лица, с продолжающимися симптомами малярии, несмотря на первый отрицательный анализ, исследование крови на плазмодии проводится несколько раз.
  

• При отсутствии лаборатории в учреждениях ПМСП создать опорные базы во всех неблагополучных по малярии населенных пунктах для организации взятия мазков крови;
  
• Обеспечить своевременную доставку мазков крови в базовые лаборатории для исследование на малярию;
  
• Немедленная госпитализация выявленных больных и паразитоносителей и радикальное их лечение, диспансеризация;
  
• При подозрении на тропическую малярию у лиц, прибывших из территорий неблагополучных по малярии назначить предварительное лечение до получения результатов исследования мазков крови, чтобы ослабить клинические проявления и предупредить передачу малярии;
  
• Проведение сезонной и межсезонной химиопрофилактики по эпидпоказаниям под руководством врача-паразитолога;
  
• Социальная мобилизация населения на борьбу с малярией, путем проведения широкой санпросвет работы среди населения по профилактике и борьбе с ней.
  

УТВЕРЖДЕНО

приказом Минздрава

Кыргызской Республики

от 21.01. 2002 года. №20


Руководство

по экологии, биологии и методам контроля за переносчиками малярии

В республике благоприятные ландшафтные и климатические условия для развития кровососущих комаров. Чрезвычайно разнообразный ландшафт в республике, большие изменения температурных условий, режим осадков влияет на развитие многочисленных видов переносчиков малярии (таблица 7).

Всю территорию республики с учётом маляриогенного потенциала и динамики эпидпроцесса можно разделить на 3 условных региона (районирование):

1. Регион с высоким маляриогенным потенциалом, где регистрируется завозные и вторичные от завозных случаев заболеваемости малярией (Баткенская, Ошская и Жалал-Абадская области), что делает зону опасной в распространении местных случаев малярии при появлении потенциальных очагов. В этих очагах проводится усиленный эпиднадзор по недопущению и распространению случаев малярии среди населения.
   
2. Регион со средним маляриогенным потенциалом, где регистрируется единичные случаи и локальные вспышки малярии (Таласская и Чуйская области, г.Бишкек). Ведущие мероприятия и усиленный эпиднадзор проводятся по очаговому принципу.
   
3. Регион с низким маляриогенным потенциалом, где не регистрируются случаи малярии (Нарынская и Иссык-Кульская области), благодаря температурному фактору (низкие среднесуточные температуры воздуха). Проводятся комплекс профилактических мероприятия по не допущению завозных случаев малярии.
   

В долинах Тянь-Шаня отмечается массовое размножение как малярийных, так и не малярийных комаров ( таблица 8 ).

Распространение энтомофауны комаров неравномерно и по мере продвижения в горы количество видов уменьшается, но обилие комаров увеличивается, особенно в высокогорных котловинах.

В предгорных равнинах продолжительность преимагинального развития различных видов комаров, лет и нападение наблюдается в течение 5-7 месяцев и характеризуется распространением 17-19 видов комаров, доминирует 7 видов ( табл.8 ).

В среднегорных долинах лет и развитие комаров продолжается 3-4 месяца и характеризуется распространением 11-14 видов кровососов, доминирует 4-5 видов (таблица 8).

По высокогорным котловинам распространено 4-8 видов, но все они могут доминировать и отличаться высокой агрессивностью. Однако, в высокогорных котловинах нет условий для развития рода Anopheles (табл. 8).

В Приферганье на первое место по распространению личинок в водоемов выходит род Aedes (46% индекса доминирования), на второе место род Anopheles (30%). Здесь зарегистрировано 8 видов малярийных комаров, 6 из которых имеют эпидемиологическое значение. На третьем месте род Culex (24%). Таким образом, третья часть всех выглаживающихся и нападающих на людей комаров являются переносчиками малярии, что делает зону опасной (обладает высоким маляриогенным патенциалом) в распространении местных случаев малярии. В этой зоне самый длинный период (3 мес.) по передаче малярии комарами (к.б.н. А.Плишкин, КГМИ, 1987 г.) .

Зона Чуйской долины (области), где распространено 19 видов кровососущих комаров обладает средним потенциалом распространения малярии. Здесь на первое место по степени доминирования выходят комары рода Anopheles (49,6%). При этом Anopheles claviger составляет (31%), Anopheles maculipennis (12%) и являются основными переносчиками в Чуйской области. Самый многочисленный переносчик Anopheles claviger является экзофилом, что делает зону наименее опасной по сравнению с Приферганьем. Опасные месяцы по передаче малярии июль-сентябрь ( А. Плишкин, 1991 г.).

В зоне Таласской области распространено 11 видов кровососущих комаров, из которых 3 вида (An. claviger, An. maculipennis, An. messeae) – переносчики малярии. Доминируют виды An. claviger, An. maculipennis, An. messeae – встречаются единичные экземпляры. Лёт и развитие комаров осуществляется на протяжении 4-5 месяцев. Опасный период по передаче 2 месяца ( таблица 7,8 ).

Низким маляриогенным потенциалом обладает Иссык-Кульская область. В озере Иссык-Куль комары не выплаживаются. Выплод обнаружен лишь в мелких пресных водоемах вокруг озера.

Доминирующими видами являются не малярийные комары (10 видов) Aedes и Culex. Виды An. claviger, An. messeae не многочислены ( таблица 8).

Низким малярогенным потенциалом обладает Нарынская область. Во многих местах долины обнаружены комары вида An. claviger, An. maculipennis, единичны An. messeae. Доминируют не малярийные комары ( таблица 7,8 ).

В Иссык-Кульской и Нарынской областях благодаря температурному фактору (низкие среднесуточные температуры воздуха) спорогония в теле комара не завершается. Это делает зоны не опасными в возникновении и распространении малярии. В высокогорных котловинах комары Anopheles не встречаются. Людям, живущим в средне Нарынской, Кочкорской, Ат-Башинской долинах и котловинах малярия не страшна. Тем более, что здесь площадь анофелогенных водоемов незначительная, и на большом расстоянии от жилых помещений. Барьером на пути следования комаров в жилые помещения людей является скот, т.к. в основном население занимается скотоводством ( А. Плишкин, 1987 г.).

Для правильной оценки эпидемиологической ситуации в конкретных условиях отдельных районов, областей в разные периоды сезона, а также в целях планирования и рационализации сроков противомалярийных мероприятий, необходимы точные знания об основных фенологических явлениях в биологии каждого из видов Anopheles в конкретной местности, а также важно уметь определить сроки малярийного сезона и его структуру.


Малярийный сезон.

Фенологические наблюдения

Малярийный сезон - это период когда заболевание малярией может проявляться в наибольшем количестве случаев.

Сроки малярийного сезона зависят от климатических условий. В умеренных широтах сроки малярийного сезона имеют сезонный характер.

Малярийный сезон тесно связан с фенологическими датами из жизни комаров. Термин «фенология» в переводе с греческого языка означает учение о явлениях. Явления из жизни кровососущих насекомых имеют практическое значение в борьбе с ними.

В каждой местности надо ежегодно вести фенологические наблюдения для каждого из видов переносчиков, потому что фенодаты изменяются по годам, в зависимости от климата и погоды. Для этого выбирается контрольные зимовочные помещения различного характера, направленные на юг и север, так как от типа зимовки зависят сроки вылета с зимовок. И таким образом устанавливается первая дата из жизни комаров.

1.Начало вылета комаров с зимовок

При этом измеряется температура и влажность воздуха. С установлением среднесуточной температуры воздуха +7 +10⁰ С комары подлетают к выходным отверстиям. День, когда комаров на зимовках нет – отмечается, как:

2.Массовый вылет с зимовок

Истощенные после зимы самки ищут прокормителей, напившись крови, прячутся в помещениях для скота, жилых помещениях т.е. на дневках. Контрольные дневки также выбираются на несколько лет. Просматривая дневки отмечают следующее феноявление.

3.Первые самки с кровью, затем прослеживается:

4. Массовое появление самок с кровью,

здесь же на дневках происходит созревание яиц в брюшке самки. Брюшко самки – светло-желтое.

5. Первые самки с созревшими яйцами

Далее наблюдения переносятся на водоем. Это прежде всего теплые водоемы, хорошо прогреваемые солнцем, с растительностью.

Устанавливаются даты появления в водоемах первых личинок.

6.Первые личинки I ,II ,III возраста

Появление личинок II,III возраста указывает на начало обработок водоемов т.к. этот возраст наиболее уязвим для ядов.

7.Первые личинки IV возраста

8.Первые куколки

Пункты 6,7,8 устанавливаются при обследовании контрольных водоемов. Появление куколок указывает на срок вылета первой генерации.

9.Вылет первой весенней генерации

Возрастает численность комаров на контрольных дневках. Организуются и проводятся противомалярийные мероприятия: истребительные, профилактические, лечебные. Вылет первой генерации устанавливается на основании регулярного наблюдения за контрольными водоемами или по появлению первых самцов, т.к. они не зимуют. Определяется:

10. Начало массового кровососания

11. Пик численности имаго

12. Конец массового кровососания - устанавливается по появлению жирных самок (брюшко сероватое).

Пункты 10, 11, 12 устанавливаются на основании данных при обследовании контрольных помещений и учета методом «на себе».

13. Пик численности личинок

14. Последние личинки в водоемах

Пункты 13. 14 устанавливаются на основании регулярных (1 раз в 5 дней) посещений контрольных водоемов.

15. Последние самки с кровью наблюдаются в помещениях контрольных дневок. Лучше в помещениях для скота. Визуально.

16. Первые диапаузирующие самки

Осенью комары активны до определенного времени, когда температура воздуха еще достаточна высока появляются первые самки с жиром. Комар готовится к диапаузе. У некоторых видов в первые самки с жиром появляются в конце июля, в августе.

17. Массовый уход в диапаузу прослеживается в зимовочных помещениях.

18. Сроки последней регистрации.

Для комаров зимующих в стадии имаго – по обнаружению в зимовочных помещениях, для зимующих в стадии личинки- по обнаружению в водоемах личинок, преимущественно III возраста.

Далее устанавливают сроки малярийного сезона.

Малярийный сезон делится на:

1. период эффективной заражаемости комаров;

2. период передачи малярии человеку;

3. период проявления заболевания;

4. конец эффективной заражаемости комаров.

5. конец сезона передачи малярии человеку.

1.Период эффективной заражаемости комаров наступает при установлении устойчивой среднесуточной температуры воздуха +16⁰ С и выше с поправкой на температуру помещения, где она может быть на 2-3⁰ С выше и спорогония пойдет быстрее. Началом эффективной заражаемости комаров для каждого вида будет своя дата – дата вылета первой генерации в году, при соответствующей температуре для развития плазмодия в теле комара.

Среднесуточная температура эффективная для развития плазмодия:

- 3-х дневной малярией +16^оС

- 4-х дневной и тропической +17-18^оС

Например: среднесуточная температура воздуха + 16^оС установилась 5.05.2000 г., а первая генерация комаров вылетела 13.05.2000 г., то началом эффективной заражаемости комаров будет 13.06.2000 г. так как 5.05.2000г. окрыленных комаров еще не было.

Эффект заражения будет тогда, когда температурные условия стабильны и допускают развитие возбудителей в теле комара до стадии спорозоитов.

Плазмодию необходимо тепло и время, чтобы созреть. Так для 3 дневной малярии надо набрать 105 ^о/дней тепла:

- для 4-х дневной – 144^о/ дней тепла

- для тропической –111^о/дней тепла

* К началу сезона эффективной заражаемости комаров необходимо организовать мероприятия не допускающие контакт комара с человеком, проводить противоличиночные и противоимагинальные мероприятия.

* После окончания первого цикла спорогонии комар способен передавать малярию человеку. Этот период называется периодом начала передачи.

Для определения этого периода надо установить дату конца первого цикла спорогонии.

2.Началом сезона передачи малярии человеку считается следующий день после завершения спорогонии в теле самки комара (расчет сроков созревания спорозоитов в теле комара, таблица 4,6). Для установления этой даты необходимо от даты начала сезона эффективной заражаемости комаров путем суммирования ежедневных эффективных температур продвигаться до тех пор, пока сумма тепла не достигнет 105^о (для 3-х дневной малярии). День, на который пришлись эти 105^оС и будет считаться днем завершения спорогонии в теле комара и с последующего дня возможно заражение человека. Для вычисления средне суточной эффективной температуры необходимо от среднесуточной температуры воздуха вычесть 14,5^оС (нижний температурный порог процесса спорогонии, при которой плазмодий остается живым в теле комара, но не развивается). Эффект получается при температуре 16^о С для 3-х дневной малярии и при температуре 17-18^оС для 4-х дневной и тропической (нижная пороговая температура процесса спорогонии 16^оС).

Таблица 4

Определение сроков спорогонии и начала передачи 3-х дневной малярии

(по Мошковскому - Рашиной )

Дата	Среднесуточ­ная темпера­тура воздуха	Нижний порог развития плаз­модиев малярии 14,5оС	Разность температур, эффектив.температуры С (градусо/дни)
1.	2.	3.	4.
* с 31.05	16° С	14,5 С	1,5
1.06.	17,4°	-/-	2,9
2.06.	20,4°	-/-	5,9
3.06.	20,7°	-/-	6,2
1.	2.	3.	4.
4.06.	17,5°	-/-	3,0
5.06.	16,1°	-/-	1,6
6.06.	14,0°	-/-	-
7.06.	16,2°	-/-	1,7
8.06.	16,8°	-/-	2,3
9.06.	14,1°	-/-	-
10.06.	16,1°	-/-	1,6
11.06.	18,6°	-/-	4,1
12.06.	20,0°	-/-	5,5
13.06.	16,9°	-/-	2,4
14.06.	15,9°	-/-	-
15.06.	15,3°	-/-	-
16.06.	14,7°	-/-	-
17.06.	16,6°	-/-	2,1
18.06.	18,0°	-/-	3,5
• 19.06.	20,6°	-/-	6,1
20.06.	21,2°	-/-	6,7
21.06.	20,1°	-/-	5,6
22.06.	22,4°	-/-	7,9
23.06.	17,4°	-/-	2,9
24.06.	17,0°	-/-	2,5
25.06.	16,8°	-/-	2,3
26.06.	19,6°	-/-	5,1
27.06	20,6°	-/-	6,1
28.06.	18,3°	-/-	3,8
29.06.	19,4°	-/-	4,9
30.06.	17,7°	-/-	2,2
1.07.	18,4°	-/-	3,9
** 2.07.	18,9°	-/-	3,4 105 градусо/дней тепла
3.07.	18,7°	-/-	3,2

* 31.05. температура +16 С говорит о том, что комар может эффективно заразиться при кровососании на больном человеке, ( по данному примеру).

** 2.07. 105 градусо/дней тепла (конец первого цикла спорогонии). Первое заболевание 3-х дневной малярией будет через 12 -14 дней (идёт шизогония в теле человека). 3.07. – начало передачи малярии человеку.

Продолжительность жизни спорозоитов в слюнных железах комара 35-38 дней, следовательно, комар заразен около 1-1,5 месяцев.


Табл.5

Продолжительность спорогонии для разных видов Plasmodium

Вид возбудителя	Продолжительность спорогонии при температурах (в сутках)
	16-17	17-18	18-19	19-20	20	21-22	22-23	24	25	26	27	28	29	30
Р. vivax	45	32	26	22	19	16	13	11	10	9	8	7	6.5	6.5
P.falciparum	-	-	-	26	-	20	16	14	12	11	10	9	8	8
Р. malaria	-	-	-	-	-	-	-	18	16	-	-	-	-	-

Возможность распространения различных видов

возбудителя в зависимости от температуры воздуха (в днях)

Температура	Продолжитель-ность гонотрофи-ческого цикла	Продолжительность спорогонии	Число гонотрофи-ческих циклов за период спорогонии	Доля комаров, доживающих до созревания спорозоитов
		Р. V Р. f P. m	P. v P. f P. m	Р. v P. f P. m
25° С	3,5	10 12 18	3 4 6	1/8 1/16 1/64
18,5° С	5	26 44 57	5 9 12	1/32 1/512 /4096

Длительность оборота инфекции для разных видов возбудителя малярии (в днях)

Температура	Вид возбудителя	Продолжитель-ность спорогонии	Срок от заражения до появления зрелых гамонтов	Длительность оборота инфекции
	Р. vivax	10	12	22
25° С	P.falciparum	12	22	34
	Р. malariae	18	30	48
18,5° С	Р. vivax P.falciparum	26 44	12 22	38 66
	Р. malariae	57	30	87

3.Период проявления заболевания - часть года в течение которого проявляется заболеваемость малярией.

Инкубационный период при 3-х дневной малярии в среднем продолжается 12-14 дней. Чтобы определить начало периода проявления заболевания, надо к дню окончания спорогонии (пример табл. 4) прибавить 12-14 дней (шизогония в теле человека) – это дата начала периода проявления болезни.

4.Конец сезона эффективной заражаемости комаров.

Для этого из последнего дня в сезоне с устойчивой среднесуточной температурой +16^оС (для 3-х дневной малярии) и выше, в обратном порядке суммируют эффективные температуры до тех пор, пока сумма тепла не достигнет 105^оС. Это дата будет последним днем сезона эффективной заражаемости комаров (см. табл.№6).

Таблица 6

Определение конца эффективного заражения

Дата	Среднесуточ­ная темпера­тура воздуха	Нижний порог развития плазмодиев малярии	Разность температур, эффективность температур, (градусо/дней) температур (градусо/дни)
1.	2.	3.	4.
4.09.	15,7 С°	14,5° С	-
3.09.	17,3°	-/-	2,8
2.09.	16,8°	-/-	2,3
1.09.	16,1°	-/-	1,6
31.08.	17,4°	-/-	2,9
30.08.	18,2°	-/-	3,7
29.08.	18,4°	-/-	3,9
28.08.	24,0°	-/-	9,5
27.08.	19,5°	-/-	5,0
26.08.	17,4°	-/-	2,9
25.08.	21,5°	-/-	7,0
24.08.	20,5°	-/-	6,0
23.08.	19,3°	-/-	4,8
22.08.	17,4°	-/-	2,9
21.08.	20,9°	-/-	6,4
20.08.	19,9°	-/-	5,4
19.08.	17,8°	-/-	3,3
18.08.	14,3°	-/-	-
17.08.	15,7°	-/-	-
16.08.	20,3°	-/-	5,8
15.08.	21,6°	-/-	7,1
14.08.	20,9°	-/-	6,4
13.08.	19,4°	-/-	4,9
12.08.	22,2°	-/-	7,7
* 11.08.	21,8°	-/-	7,3
			109о

*- 11.08. - конец эффективного заражения комара (или начало последней спорогонии). Эффективно комар мог заразиться 11.08. последний раз за сезон. Спорогония в этом случае закончилось 4.09. Почти 30 дней шла спорогония. После 4.09. , если комар даже заразится, спорогония не завершится, т.к. не хватает тепла, но 4.09. комар способен заражать людей. Если устанавливаются низкие температуры воздуха, то спорозоиты погибают в теле комара.