Приказ №20 Омерах по совершенствованию эпидемиологического надзора за малярией в Кыргызской Республике

Вид материала

Содержание

Форма анализа
Не подлежит химиопрофилактике
2.6. Учет и регистрация заболеваемости малярией
2.7. Социальная мобилизация
2.9. Мероприятия по локализации и ликвидации эпидемических вспышек
Клиника неосложненной тропической малярии
Клиника тяжелой осложненной тропической малярии.
Церебральная малярия
Острая почечная недостаточность
Отек легких
Малярийный алгид
Гемоглобинурийная лихорадка
Трехдневная малярия.
Овале – малярия
Четырехдневная малярия
Бессимптомная паразитемия
Малярия у детей.
Малярия у беременных.
Лечение (по ВОЗ, 1999 г.)
Детям по возрасту
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Табл.№3

ФОРМА АНАЛИЗА

ВЫПОЛНЕНИЯ МЕЖСЕЗОННОЙ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ НАСЕЛЕНИЯ

Дни раздачи препа- рата	Дата	Число населения	Не подлежит химиопрофилактике
			Всего	в том числе
			Всего	Дети до 1 года	Берем. в первые и последние 3 месяца	Кормящие матери	Другие противо- показания
1	2	3	4	5	6	7	8

Продолжение таблицы

Подле- жат химио- профи- лактике	Не охвачено				Всего охвачено	% охвата к общему числу населения	% охвата к числу подлежащих химиопро- филактике
	Всего	в том числе
	Всего	Времен- но отсутст- вующие	С ослож- нениями	Отка- завшиеся от препарата
9	10	11	12	13	14	15	16

2.6. Учет и регистрация заболеваемости малярией

Учет заболеваемости малярией на уровне районной (городской) СЭС осуществляется на основании экстренных извещений (ф.058/у), поступивших из учреждений первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и других ЛПУ.

Все случаи заносятся в отчетно-учетную форму № 1 «Отчет об инфекционных и паразитарных заболеваниях».

2.7. Социальная мобилизация

Целью социальной мобилизации является привлечение всех слоев населения, государственных органов, религиозных конвенции, общественных организаций, медицинских работников всех профилей к решению задач, связанных с недопущением распространения малярии.

Основными задачами социальной мобилизации населения по профилактике малярии являются:

Формирование групп населения, подверженных риску заражения, высокого уровня знаний о возбудителе инфекции, путях и факторах заражения человека.
Приобретение населением представления о начальных, наиболее ранних и характерных признаках заболевания, необходимости немедленного обращения за медицинской помощью.
Создание у населения определенных навыков, способствующих предупреждению возникновения как единичных, так и массовых заболеваний малярией.

С помощью гигиенического воспитания необходимо добиваться от населения строгого выполнения мер личной и общественной профилактики.

Население должно быть подготовлено к осуществлению мероприятий в случае возникновения и распространения заболеваний.

2.8. Планирование, координация деятельности и обеспечение взаимодействия органов государственного управления, хозяйствующих субъектов и других ведомств по выполнению комплекса противомалярийных мероприятий.

Планирование Программы борьбы с малярией включает следующие этапы:

Анализ существующей ситуации как обоснование необходимости программы.
Определение цели и задач.
Выбор стратегии и тактики проведения мероприятий.
Выделение ресурсов и обеспечение их рационального использования.
Подготовка кадров и санитарное просвещение населения.
Проведение противомалярийных мероприятий и контроль выполнения.
Оценка эффективности мер борьбы и затрат.
Мониторинг и прогнозирование ситуации в будущие годы.

Планирование позволяет максимально выгодно использовать имеющиеся средства, поскольку их всегда недостаточно. Непрерывный мониторинг помогает корректировать мероприятия и повышать эффективность программы. Анализ соотношения «затраты - результат» позволяет руководителям программы принимать правильные решения на разных этапах её выполнения, т.е. использовать наиболее экономически выгодные способы реализации мероприятий.

При выполнении мероприятий необходима координация действий всех организаций, имеющих отношение к выявлению больных, лечению, профилактике. Это- лечебно-профилактические, санитарно-эпидемиологические учреждения, медицинские службы всех видов транспорта, армии, погранвойск, санитарно-карантинные пункты, органы местного управления, строительные организации, выполняющие гидротехнические работы. В соответствии с ситуацией по малярии возникает необходимость привлечения к разъяснительной работе среди населения руководителей религиозных организаций.

Руководителем программы может быть опытный администратор, прошедший специальную подготовку на курсах, умеющий рационально использовать ресурсы, подобрать персонал и распределить обязанности, знающий системы информационного обеспечения и управления.

Программа борьбы с малярией должна быть научно обоснована, планирование противомалярийных мероприятий должно проводиться при участии специалистов, знающих эпидемиологические особенности данного вида малярии, экологию переносчиков, меры борьбы и профилактики. Необходимо создание условий для проведения прикладных исследований по проблемам, имеющим непосредственное отношение к задачам борьбы с малярией.

Программа борьбы малярией, вызванной Р.vivax, должна содержать конкретные планы работ по каждому очагу малярии на 3 года, для чего необходимы следующие данные:

1. Демографическая структура — численность и возрастной состав населения на начало текущего года, число усадеб или домов, квартир.

2. Пространственная структура, отображённая на карте очага с указанием анофелогенных водоёмов, домов (выделить места проживания больных малярией и обозначить дату регистрации), медицинских учреждений, дорог, каналов, полей, ферм и др.

3. Функциональная структура очага за последние 3 года — классификация очага, число больных по месяцам, возрастным группам, полу, контингентам.

4. Планируемые лечебно-профилактические мероприятия — охват населения активным и пассивным выявлением, паразитологическим обследованием, лечением и химиопрофилактикой, что важно для расчета необходимых препаратов, медицинских кадров, микроскопов, реактивов, транспортных расходов.

5. Планируемые противокомариные мероприятия, для чего необходимы результаты учета комаров (взрослых и личинок), паспорта водоёмов, расчет количества инсектицидных и ларвицидных препаратов, автомаксов, числа бонификаторов, транспорта, средств защиты от укусов насекомых.

В ходе выполнения программы обязательно еженедельное проведение рабочих совещаний, ежемесячное проведение конференций, семинаров, поскольку важны обмен опытом, информацией, совершенствование знаний персонала. Необходимо обеспечить своевременное финансирование и предусмотреть материальное поощрение, чтобы предотвратить уход обученного персонала.

Оценку программы следует проводить ежегодно, сведения необходимо представлять в виде отчетов в администрацию территории и в министерство здравоохранения. Особые задачи текущей оценки эффективности заключаются в том, чтобы дать оперативную информацию, определить недостатки и достижения, внести коррективы в план работы, рационально и экономически оправдано использовать ресурсы и регулярно получать финансовую поддержку в дальнейшем.

2.9. Мероприятия по локализации и ликвидации эпидемических вспышек

Сроки локализации и интенсивность эпидемических вспышек малярии в значительной степени зависят от своевременности установления диагноза эпидемической вспышки и определения границы очага.

Мероприятия по локализации эпидемической вспышки малярии включают:

Организацию временного оперативного штаба при головном учреждении здравоохранения в пределах границы очага.
Подготовку решения ЧПК, предусматривающего привлечение всех ответственных служб и вопросы материального обеспечения мероприятий.
Оповещение населения об эпидситуацией и рекомендации по индивидуальной защите от заражения.
Определение необходимых мощностей для госпитализации больных с подозрением на малярию, и приведение этих мощностей в готовность.
Проведение подворных обходов для выявления температурящих больных, информирование населения об эпидситуации и мерах профилактики.
Обследование переболевших ранее малярией в пределах границы очага.
Организацию и проведение мероприятий по борьбе с переносчиками малярии силами населения и эпидбригад.

На случай эпидосложнений создается мобильные бригады из числа ведущих специалистов (врач эпидемиолог-паразитолог, энтомолог, лаборант) или опорные базы. Обеспечивается транспортом, микроскопами, реактивами. Основными задачами их являются оперативное решение вопросов по борьбе с малярией.

УТВЕРЖДЕНО

приказом Минздрава

Кыргызской Республики

от 21.01.2002 года. №20

Руководство

для врачей первичной медико-санитарной помощи по клинике,

лечению и организации мер профилактики малярии

Малярия (Безгек)– название группы близких друг к другу острых инфекционных заболеваний, вызываемых проникновением в организм и размножением в нем кровепаразитов – малярийных плазмодиев.

Малярия у человека вызывают практически только 4 вида плазмодиев из более 100.

Возбудители малярии человека

Вид малярийных плазмодиев	Видовая форма малярии
P. Falciparum (Welch, 1897)	Тропическая
P. Vivax (Grassi et Feletti, 1890)	Трехдневная
P. Malariae (Laveran, 1881)	Четырехдневная
P. Ovale (Stephens, 1922)	Овале малярия

Между четырьмя видовыми формами малярии человека имеется много общего, но имеются и существенные различия в течении малярийной инфекции, её диагностике, эпидемиологии и профилактике. Эти различия определяются специфическими свойствами каждого из четырех видов возбудителей и, в частности особенностями их жизненных циклов.

Их жизненный цикл включает 5 последовательных процессов: половой - гаметогенез и спорогония в комаре, экзоэритроцитарную шизогонию в печени, эритроцитарную шизогонию и гаметоцитогонию в крови.

Для заражения не иммунного индивида достаточно введения в кровь 10 спорозоитов. В большинстве случаев первичная инфекция проявляется периодом выраженной лихорадки, обычно в форме так называемых малярийных приступов (пароксизмов), которые сменяются без лихорадочным периодом. Появление лихорадки знаменует собой окончание инкубации. Однако нередки случаи, когда у больного в начале лихорадки паразиты при гемоскопии не обнаруживаются. Это не значит, что они в крови отсутствуют. Малярийные паразиты, появившись в периферическом русле крови, присутствуют в ней всё время, вплоть до полного исчезновения под влиянием лечения или развившегося иммунитета. Паразиты присутствуют в крови в любое время суток, меняется лишь соотношение по ходу приступа молодых и зрелых стадий. Поэтому все ещё практикуемое распоряжение лечащего врача «взять кровь на высоте приступа» не имеет под собой научной основы.

Установлено, что малярии как болезни без паразитов в крови не бывает и их всегда можно обнаружить при применении чувствительных методов диагностики или при повторном обследовании больного. Длительность инкубационного периода колеблется в пределах 8-30 дней в зависимости от вида плазмодия, возраста и иммунного статуса пациента, нахождении его до заболевания на химиопрофилактике и др. При трёхдневной и овале-малярии нередки случаи заболевания после длительной, 6-12 месячной инкубации. При прививной малярии (шизонтной) продолжительность инкубации определяется, почти исключительно, дозой введённых с кровью больного паразитов. При очень большой дозе введённых паразитов инкубация может составить 3-4 дня, при ничтожно малой (шприцевая малярия) – до нескольких месяцев.

Малярии сопутствуют триада признаков: лихорадочные приступы (пароксизмы), анемия и спленомегалия.

Ведущий симптом - лихорадочный приступ состоит из трёх компонентов: жара, озноба, потоотделения. На фоне резко возрастающей температуры больного сотрясает озноб, а столь же быстрое падение температуры сопровождается профузным потоотделением. Приступ продолжается до 8-12 часов, при тропической малярии он может затянуться на сутки и более. По мере прогрессирования инфекции продолжительность приступов обычно укорачивается. В типичных случаях приступы повторяются при трёхдневной малярии с периодичностью 48 часов, при четырехдневной – 72 часа.

При всех видовых формах малярии возможны органные поражения, наиболее часто возникающие и тяжёло проявляющиеся при тропической малярии.

Самые серьезные из них – поражение головного мозга. В огромном большинстве случаев они приходящие и не сопровождаются резидуальными явлениями, однако примерно в 5% случаев церебральное поражение при тропической малярии служит причиной летальных исходов. На вскрытии обнаруживают отёк мозга, застойные арахноидальные сосуды с эритроцитами, содержащими паразитов с малярийным пигментом, нередко образующие паразитарные тромбы. Малярийная инфекция сопровождается поражением селезёнки. Многие поражённые эритроциты выглядят «побитыми» (процесс, известный под названием «щербатость» эритроцитов). Ретикулоэндотелиальная гиперплазия проявляется спленомегалией: весь увеличенной селезёнки может в 20 раз превышать вес нормального органа. Селезёнка нередко остаётся увеличенной в течение месяцев, и даже лет после многократно рецидивировавшей малярийной инфекции.

Неизбежным следствием поражения и разрушения эритроцитов плазмодиями служит анемия. Даже после элиминации паразитов продолжительность жизни неинфицированных эритроцитов остаётся какое-то время сниженной.

Факторами, ограничивающими длительность естественной малярийной инфекции являются антипаразитарный иммунитет, формирующийся по ходу эритроцитарной шизогонии (тропическая малярия) в сочетании с генетически обусловленной продолжительностью существования в печени гипнозоитов (трёхдневная и овале - малярия).

Классификация клинических форм малярии

I. По этиологии:

Трехдневная
Четырехдневная
Тропическая
Овале - малярия

II. По механизму заражения:

Трансмиссивная
Прививная
Внутриутробная

III. По длительности, полноте и выраженности клинических проявлении:

Латентная
Клинически выраженная (типичная)
Затяжная - при суперинфекции возникают смешанная малярия, обусловленная несколькими разновидностями плазмодиев, что приводит к переходу в затяжные формы.
Парамалярия (последствия этиологически закончившейся малярии).

IV. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, и крайне тяжелая.

V. По осложнениям:

Осложненная (ИТШ - альгидная малярия, малярийная кома – церебральная, гемоглобинурийная лихорадка, ОПН)
Неосложненная.

VI. По сочетанности с другими заболеваниями: малярия - микст

Типичная малярия слагается из:

1.Первичной атаки: типичные первичные лихорадочные приступы и ранние рецидивы.

2.Межприступный латентный период с продолжительностью 6-8 месяцев и более.

3. Поздние рецидивы (чаще весной).

Таким образом, клинический диагноз должен включать: этиологию, период болезни, тяжесть и осложнения.

Клиника неосложненной тропической малярии

Инкубационный период составляет 10-14 дней, может удлиняться у лиц с наличием приобретенного иммунитета или получавших химиопрофилактику. Начало заболевания может быть с продрома в виде недомогания и усталости, головной боли, головокружения, ломотой в груди, спине, суставах и костях, потери аппетита, тошноты, чувства познабливания. Через 1-2 дня повышается температура тела до 37,5 – 38^о С, затем лихорадка в течении 5-7 дней постоянная или ремитирующая. Это инициальная лихорадка не характерной для других видовых форм малярии периодичности пароксизмов. В этот период часто ошибочно диагностируются как ОРЗ или ОКЗ. Правильному диагнозу существенно помогает эпидемиологический анамнез. В последующие дни подъемы температуры становятся периодическими с интервалом 1-2 дня или дважды в течении 3-х дней. Увеличиваются печень и селезенка, нарастает анемия, гипотония, прострация. При адекватной терапии симптомы малярии быстро исчезают, за исключением анемии и спленомегалии. При отсутствии лекарственной устойчивости, паразиты исчезают из крови на 3-5 день этиотропной терапии. При отсутствии паразитов в крови на 7 день от начало лечения, малярия считается радикально излеченной. В случае заражения лекарственно-устойчивым штаммом, паразитемия снижается медленно или вовсе не снижается. При этом применяемый хлорохин (делагил, резохин, маларекс) должен быть заменен хинином или комбинацией препаратов. У больных, получавших до заболевания химиопрофилактику, или ранее болевших малярией, тропическая малярия может купироваться спонтанно, обычно после серии ближних эритроцитарных рецидивов. Врач на такой исход не должен уповать и обязан назначать любому больному тропической малярией полный курс этиотропной терапии, а при наличии гаметоцитов в крови и возможности контакта пациента с комарами Анофелес – также гаметоцидный препарат примахин (хиноцид).

Клиника тяжелой осложненной тропической малярии.

Тяжелая и/или осложненная малярия – это больной с наличием паразитов в крови который находится в прострации (не может сидеть , а ребенок до года – не может есть) и имеет признаки нарушения сознания и дыхания. Кроме этого характерны: сонливость, кома, судороги, желтуха, гипогликемия, ацидоз, отек легких, олигурия или ОПН, тяжелая анемия (гематокрит ниже 20%, Нb 60 г/л) гемоглобинурия. Осложнения тропической малярии развиваются на любом этапе развития, особенно у неиммунных лиц, чаще на 2-3 неделе болезни, при поздно начатом или неадекватном лечении и при паразитемии более сто тысяч паразитов в 1 мкл.

Церебральная малярия (малярийная кома) является осложнением первичной малярии у неиммунных лиц, развивается бурно и нередко заканчивается смертью в течении от 1-2 суток до 4-5 дней. Своевременное специфическое лечение приводит к быстрому выздоровлению, а при позднем лечении, когда больной впал в кому, даже адекватная терапия не всегда спасает жизнь больному. Выделяет три стадии болезни: сомнолентную (прекому), сопор - более глубокую спячку со слабыми проблесками сознания и глубокую кому с полным выключением сознания. В прекоматозном периоде характерны психическая вялость, затемнения сознания различной степени с периодическим прояснением. Больные лежат почти неподвижно, односложно и неохотно отвечает на вопросы, быстро истощаются и снова погружаются в заторможенное состояние. Могут быть различной степени явления психического или двигательного возбуждения, которые наступают при переходе сомноленции в сопор и глубокую кому. Могут быть явления гиперкинеза с клоническими судорогами мышц конечностей до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. Ригидность мышц затылка и при положении больного на боку голова запрокинута назад. Сухожильные рефлексы повышаются при сопоре и при коме до степени клонуса. Перед смертью рефлексы полностью исчезают. Реакции зрачков на свет вначале вялые, в поздней стадии исчезают. Из пирамидной патологии наблюдаются асимметрия напряжения мимической мускулатуры, клонусы, иногда симптом Бабинского. Больные пассивны. Кожа бледная, восковидная с желтоватым или землисто- пепельным оттенком. Лицо пастозное, апатичное, мимика бедная. В глубокой коме полная амимия лица (маскообразная). Взгляд тусклый, мертвенно безразличный. Губы запекшиеся, рот полуоткрыт, челюсти сжаты, жевательные мышцы судорожно сокращены. Температура интермитирующая или постоянная. Давления в СМЖ слегка повышенное, спинно- мозговая жидкость прозрачная, содержит 0,1-0,2 % белка, в осадке единичные лейкоциты. Отмечаются тахикардия АД снижена, тоны сердца глухие, границы расширены. Дыхание учащено 30-60 в 1 минуту. В агональном периоде дыхание сопровождается хрипением (западание язычка) и клокочущие хрипы при отеке легких. Язык сухой, нарушение глотания, гастроэнтерит. Печень и селезенка увеличены. Иногда ареактивность селезенки (незначительное увеличение ее при тяжелых коматозных состояниях). Характерно анемия. В крови обнаруживаются кольца P. falciparum, иногда зрелые трофозоиты и шизонты, а также моноциты с захваченным малярийным пигментом (пигментофаги).

Использование современных методов реанимации, в частности респираторных, сочетании с немедленным специфическим лечением позволяют добиться в ряде случаев полного излечения.

Острая почечная недостаточность может развиться как самостоятельное осложнение или сопутствовать малярийную кому. При органических поражениях почек развиваются олиго - или анурия, низкая плотность мочи, низкая концентрация мочевины в ней, выраженная протеинурия и цилиндрурия (гиалиновые и зернистые). В сыворотке крови повышается концентрация мочевины и креатинина, быстрое нарастание калиемии.

При раннем лечении и при форме средней тяжести этиотропные препараты и регидратация приводят к нормализации функции почек. При первично тяжелых формах и при позднем лечении необходим перитонеальный диализ или гемодиализ. При ОПН опасно передозировка специфических средств.

Отек легких при тропической малярии чаще всего бывает следствием неадекватной терапии, когда больным вводят избыточное количество жидкости, а также при переливании больших доз крови.

Малярийный алгид встречается при тропической малярии очень редко. Характерна тяжелейшая сосудистая недостаточность и проявляется проявлениями инфекционно-токсического шока. При этом температура быстро падает до субнормальных цифр, сознание больного сохранено, он безучастен, заостренные черты лица, глубоко запавшие глаза с синими кругами, кожа холодная, цианотичная, покрыта липким потом. Артериальное давление не определяется, пульс нитевидный. При отсутствии адекватной терапии заканчивается летальным исходом при явлениях сосудистой недостаточности.

Гемоглобинурийная лихорадка – осложнение иммуноаллергической природы, характеризующаяся острым внутрисосудистым гемолизом, гемоглобинурией, лихорадкой, гемолитической желтухой. Клинические симптомы выявляются в первые 6 часов после приема хинина. Температура с ознобом повышается до 40⁰С и выше, появляются сильная головная боль, рвота, боли в пояснице, в подреберье, эпигастрии. Диурез прогрессивно уменьшается, моча приобретает темно-коричневый или черный свет, при отстаивании моча разделяется на два слоя: верхний -прозрачный, темно-вишневого света и нижний - мутный, с большим количеством детрита. Исследование мочи выявляет оксигемоглобин, метгемоглобин, а также белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

В крови - анемия с резким снижением гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз, билирубинемия. Гемоглобинурия продолжается 1-3 дня, затем при благоприятном течении моча светлеет, температура падает, наступает реконвалесценция. В тяжелых случаях развивается анурия, ОПН, гемолитическая анемия, геморрагические явления.

Трехдневная малярия.

Инкубационный период 10-20 дней. Характерен продром: познабливание, головная боль, боли в пояснице и конечностях, тошнота, иногда рвота, плохой аппетит. Затем проявление приступа с быстрым повышением температуры тела до 38-39⁰ С и выше с познабливанием. Резко выраженный озноб в начале заболевания бывает редко. Неправильная ремитирующая или интермитируюшая лихорадка продолжается несколько дней. Пульс частый, дыхание учащено, кожа гиперемирована, влажная. Концу первой недели устанавливается правильное чередование малярийных пароксизмов, через день. Типичный приступ начинается днем или после полудня с потрясающего озноба с быстрым повышением температуры тела, но конечности холодные. Кожа и слизистые оболочки бледные с цианотичным оттенком. АД повышается, пульс частый слабого наполнения, тошнота иногда рвота. Мочеиспускание учащенное обильное. Больные не могут согреться и дрожат под одеялом. Озноб при первичных пароксизмах продолжается от 15 мин до 2-3 ч. При первых пароксизмах температура редко достигает 40⁰ С, а при последующих может превышать 41⁰С. Озноб быстро сменяется жаром, больные сбрасывают одеяло. Кожа пылающая, сухая, горячая на ощупь. АД падает, пульс дикротичный. Дыхание частое, иногда сухой кашель. Сильная головная боль, боли при движении глазных яблок, тошнота, жажда. Беспокойство, возбуждение. Период жара продолжается 2-6 ч. и сменяется периодом пота. Одновременно с потением начинает снижаться температура и через 1-2 ч достигает нормальных цифр. Больной ощущает облегчение и спокойно засыпает. Кроме общей слабости и разбитости, в дни свободные от пароксизмов, больной не на что не жалуется. При отсутствии специфической терапии, приступы могут продолжаться в течении 3-6 недель, но они постепенно становятся легче. Анемия развивается на 2-3 неделе болезни. Число эритроцитов не снижаются ниже 3х10¹²/л. Селезенка увеличивается лишь к концу первой недели болезни, чувствительна при пальпации. По мере ее дальнейшего увеличения, больные жалуются на локальную болезненность в области селезенки. Печень умеренно увеличена и отмечаются транзиторные и незначительные изменения ее функций.

Ранние и отдаленные рецидивы развиваются у лиц, не получавших лечения или пролеченных препаратами действующими только на ЭШ. Рецидивы начинаются остро с правильно чередующихся пароксизмов, без продрома.

Овале – малярия

Это форма малярии во многих отношениях сходна с трехдневной малярией. Заболевание отличается относительно мягкостью течения, лихорадочные пароксизмы возникают с периодичностью в один день, в вечерние часы. Селезенка увеличивается еще более медленными темпами, чем при трехдневной малярии и не бывает доступной пальпации даже через несколько недель после начала болезни. Печень немного увеличивается, при пальпации умеренно чувствительна. Закономерность развития рецидивов сходна с таковой при трехдневной малярии.

Четырехдневная малярия

Инкубационный период колеблется в широких пределах, от момента заражения до обнаружения паразитов в периферической крови обычными методами проходит несколько недель. Даже на фоне развившихся клинических проявлений обнаружить паразитов в периферической крови не всегда удается.

Инициальная лихорадка не характерна для данной инфекции. С первых приступов устанавливается строгая их периодичность, через два дня на третий. Малярийные пароксизмы развиваются в полдень. Период озноба наиболее продолжительный и резко выражен. Период жара продолжается до 6 часов. Больных беспокоят резкая головная боль, боли в мышцах, тошнота, рвота. Иногда выраженное беспокойство, расстройство сознания, бред. Затем температура тела резко снижается с проливным потом. В межприступный период состояние больных вполне удовлетворительное. Умеренная анемия развивается лишь затянувшейся болезни. Селезенка увеличивается медленно и доступна при пальпации лишь через несколько недель. Зато длительное течение инфекции приводит к развитию выраженной спленомегалия. Желтуха развивается редко. Иногда появляется герпетические высыпания. Четырехдневная малярия характеризуется более длительным течением, чем при других формах. Под влиянием вырабатываемого иммунитета клинические проявления четырехдневной малярии после 8-14 приступов копируются самостоятельно, но процесс ЭШ в отдельных случаях может продолжаться иногда в течение всей жизни больного. Четырехдневную малярию считают основной причиной развития нефротического синдрома: распространенные отеки, выраженная гипопротеинемия. Часто болеют дети до 5 летнего возраста. Прогноз при этом тяжелый, с прогрессирующим хроническим течением и не поддается лечению противомалярийными препаратами, слабо реагирует на лечение кортикостероидами. Патология практически необратима.

Таким образом, все видовые формы малярии имеют тенденцию к самокупированию. Продолжительность течения малярийной инфекции в отсутствии лечения составляет 6-12 месяцев (редко год и больше) при тропической малярии, 2-4 года при трёх дневной и овале-малярии и от нескольких месяцев (обычно) до десятков лет (редко) при четырёхдневной малярии.

Бессимптомная паразитемия

Малярийная инфекция в форме бессимптомной паразитемии распространена повсеместно. Бессимптомная паразитемия – это следствие недавно перенесенной острой инфекции, её терминальная фаза. С этих позиций должно быть ясным и значение бессимптомной паразитемии:

Она представляет собой пример равновесного состояния между паразитом и хозяином, которое в любое время может быть нарушено в пользу паразита (возникновение паразитарных или клинических рецидивов);
Она может длиться достаточно долго (при 4-х дневной малярии годами) при такой низкой численности паразитов, которое не диагностируется гемоскопией (суппатентная паразитемия);
Индивиды с бессимптомной паразитемией часто остаются не выявленными, не подвергаются лечению и могут быть эффективными источниками заражения комаров-переносчиков;
Доноры – пациенты с бессимптомной паразитемией могут служить источником заражения реципиентов;
В случае ослабления иммунитета и возникновения клинических рецидивов здоровью пациента с бессимптомной паразитемией грозят не малые опасности.

Очевидно, что пациентам с бессимптомной паразитемией (бессимптомным паразитоносителям) должно уделяться пристальное внимание в программах борьбы с малярией.

Малярия у детей.

Клиническая картина малярийных приступов у детей редко бывает столь характерной, как у взрослых. Дети до 6 – месячного возраста, обладают пассивным иммунитетом, и характерные признаки малярии у них могут полностью отсутствовать. У этих детей манифестация инфекции приходится на возраст от 6 месяцев до 3 лет, когда материнские антитела уже элиминировались, а собственный иммунитет не сформировался. В этот период наблюдается наибольшая смертность от осложнений, тропической малярии. У неиммунных детей первичные приступы малярии также достаточно вариабельны. Больной ребенок апатичен, беспокоен или сонлив, отказывается от пищи. Отмечается бледность кожных покровов или легкое цианотичность слизистых. При подъеме температуры грудные дети пытаются сосать грудь, но быстро прекращают эти попытки, по-видимому из-за наступающей тошноты. Озноб выражен слабо, однако появляются приступы рвоты с примесью желчи. Приступы рвоты затрудняют введение лекарственных препаратов перорально, но они редко приводят к дегидратации или потере электролитов. Стул нередко учащен, темно-зеленого цвета, без примеси крови. Даже при умеренно повышенной температуре могут возникать непродолжительные судороги, как признак раздражения головного мозга. Селезенка и печень увеличивается медленно, и пальпируются только по прошествию многих дней: раньше при трехдневной малярии и значительно позже при тропической и четырехдневной. У детей старших возрастных групп малярийные приступы протекают мягче, однако это обстоятельство не должно служить поводом к успокоению, так как опасность смертельных исходов остается значительной и в этих возрастных группах не только из-за осложнений, вызываемых малярией, но также из-за сочетающихся с ней другими инфекциями.

При высокой паразитемии P. Falciparum (порядка 5-10 % всех эритроцитов) темпы разрушения красных кровяных клеток настолько возрастают, что неизбежно развивается анемия. Возникает локальная аноксия в различных органах с нарушением церебральных функции, а также функций печени, почек, костного мозга.

Исход малярийной инфекции у детей в огромной степени зависит от их иммунного статуса в момент заражения, а также от вида возбудителя. В эндемичных странах отмечается высокая смертность детей, больных малярией. От 5 до 15 % всех случаев смерти детей приходится на тропическую малярию. Наиболее часто и тяжело болеют дети в возрасте от 6 месяцев до 4-5 лет.

Малярия у беременных.

Малярия у беременных нередко протекает весьма тяжело и может быть причиной абортов, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летальных исходов. Это объясняется тем, что в период беременности и послеродовом периоде под влиянием гормональной перестройки женщины частично теряют приобретенный иммунитет и реинфекция у них протекает по типу острых первичных проявлений, нередко с развитием осложнений. У беременных, инфицированных плазмодиями, особенно P. falciparum, к концу беременности часто развивается выраженная анемия. В патогенезе анемии имеют значение не только механическое разрушение инфицированных эритроцитов, поскольку гемолиз обычно бывает более глубоким, но и дополнительные факторы, в том числе дефицит железа и фолиевой кислоты, нередко развивающийся при беременности.

В случаях выраженной анемии потеря крови при родах может быть причиной смертельного исхода. Резко увеличенные селезенка и печень могут препятствовать физиологическому увеличению матки в процессе развития плода и быть причиной абортов, преждевременных и патологических родов. Часто наблюдается случаи мертворождений, так как процесс ЭШ при тропической малярии происходит не только в капиллярах внутренних органов, но и в плаценте, что приводит к дисфункции эндотелия сосудов и микроциркуляторным расстройствам, нарушению питания данного органа.

Малярия у беременных представляет серьезную угрозу для матери и развивающегося плода. Противомалярийные препараты в рациональных дозах не оказывают отрицательного влияния на формирование плода (хлорохин, амодиахин = флавохин, миахин), их необходимо назначать беременным, больным малярией как можно раньше.

Лечение (по ВОЗ, 1999 г.)

Больные малярией и подозрительные на нее подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Лечение должно быть направлено на подавление жизнедеятельности малярийных плазмоидов и компенсацию нарушенных патофизиологических процессов. Специфическое лечение назначается немедленно по установлению предварительного диагноза, не дожидаясь результатов исследования крови – предварительное лечение: при этом назначается одна суточная доза шизонтоцидного препарата-хлорохина для подавления ЭШ до получения результата паразитологического исследования. Предварительное лечение надежно предупреждает развитие злокачественный формы и летального исхода.

Купирующее лечение больным трехдневной малярией проводится шизонтоцидными препаратами: Хлорином по стандартной схеме: 1,5 г основания хлорохина в течение трех дней: 1-2 день по 10 мг/кг и в 3-й день – 5 мг/кг. Доза взрослого человека, весом 60 кг – 500 мг основания. Такое лечение не гарантирует полного, радикального излечения, т. к. гемошизонтоцидные препараты не действуют на гипнозоиты в печени.

Второй вариант

Взрослым хлорохин (в 1 табл. 150 мг основания):

1 день-одновременно 4 табл. (600 мг)

через 6-8 часов в тот же день 2 табл. (300 мг)

2 день однократно 2 табл. (300 мг)

3 день однократно 2 табл.(300 мг)

Итого 10 табл. (1500 мг)

Детям по возрасту:

Препарат	День лечения	Суточная доза
Препарат	День лечения	От 2-х мес. до 1 года	1-3 лет	3-6 лет	6-12 лет	12-15 лет	Старше 15 лет
Хлорохин	1-й день через 6 часов 2-й день 3-й день	½ табл. ½ табл. ½ табл. ½ табл.	1 табл. ½ табл. ½ табл. ½ табл.	2 табл. 1 табл. ½ табл. ½ табл.	2 табл. 1 табл. 1 табл. 1 табл.	3 табл. 1-2 табл. 1-2 табл. 1-2 табл.	также как взрослым
Всего на курс:		2 табл.	2,5 табл.	4 табл.	5 табл.	5-9 табл.	10 табл.-1500 мг основания

Купирующая терапия при трехдневной малярии - 3дня, при тропической и четырехдневной малярии курс лечения может удлиняться до 5 дней. Сразу после окончания лечения хлорохином подключают примахин по 15 мг в сутки в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки без перерыва.

Для радикального излечения трехдневной малярии курс купирующего лечения должен дополняться назначением гипнозоитоцидного препарата примахина в течение еще 14 дней без перерыва по 15 мг основания в сутки. Это обеспечивает радикальное излечение в 95-99% случаев. Продолжительность радикального курса лечения – 17 дней. Сокращение курса примахином менее 14 дней приводит к рецидивам малярии.

Детям по возрасту:

Препарат	Длительность курса 14 дней	Суточная доза
Препарат	Длительность курса 14 дней	4-7 лет	7-12 лет	12-14 лет	Старше 14 лет и взрослым
Примахин	1-й день лечения со 2-го дня по 14 день	½ табл. ¼ табл.	½ табл. ½ табл.	1 табл. ½ табл.	1 табл. 1 табл.
Всего на курс:		4 табл.	7 табл.	8 табл.	14 табл.

Примечание: препарат примахин имеет высокую токсичность, пере дозировка которого приводит к летальному исходу.

Внимание:

Нельзя назначать примахин:

беременным и кормящим грудью женщинам
детям до 4-х лет
нельзя превышать максимальные дозировки
препарат должен раздавать медицинский персонал непосредственно по принципу «в рот больному».

Blog