Приказ №20 Омерах по совершенствованию эпидемиологического надзора за малярией в Кыргызской Республике
| Вид материала | Документы |
- Эпидемиологического надзора за малярией, 514.35kb.
- Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения, 601.07kb.
- Приказ Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики "О профилактике вич-инфекции, 860.34kb.
- Доклад Управления Роспотребнадзора по Республике Коми об осуществлении государственного, 688.51kb.
- Нормативно-методическая и законодательная база деятельности государственного санитарно-эпидемиологического, 55.14kb.
- Постановление Правительства Кыргызской республики о техническом регламент, 1341.89kb.
- Постановление Правительства Кыргызской республики о техническом регламент, 1498.51kb.
- Инструкция о порядке исчисления и уплаты в бюджет налога на прибыль с юридических лиц, 569.83kb.
- Утвердить прилагаемую Программу развития санитарно-эпидемиологического нормирования, 20.02kb.
- Программа энергосбережения Кыргызской Республики до 2015 года, 1720.65kb.
Фансидар (сульфадоксин + пириметамин) - в таблетках 0,5 без соли.
Применяется в случае неэффективности введения хлорохина.
Дозировка: Фансидар назначают в следующих дозах:
взрослым : -3 табл. однократно
детям в возрасте: 6 недель-4 года -3/4 – 1/2 табл. однократно
4-8 лет -1/2 - 1 табл. однократно
8-14 лет -1-2 табл. однократно
Противопоказания, побочные действия, предосторожность:
- не назначать при аллергии на сульфамидные препараты, при почечной или печёночной недостаточности;
- может вызвать желудочно-кишечные расстройства, тошноту, рвоту, тяжёлые аллергические реакции;
- не сочетать с хлорохином;
- противопоказано при беременности, детям до 6 недельного возраста и недоношенным;
- не рекомендуется кормящим грудью.
Лечение малярии при беременности:
Беременные женщины после обнаружения паразитов в крови получают стандартный курс лечения хлорохином по обычным схемам и через 3 месяца после родов радикальное лечение примахином. Лечение тяжёлой и осложнённой малярии следует проводить и посредством внутривенного капельного введения хинина. Медленное капельное введение хинина не приводит к стимуляции родов, являясь безопасным как для матери, так и для плода.
Ограничения для применения некоторых препаратов с противомалярийной активностью при лечении беременных и кормящих матерей
-
Препараты
Причины ограничений
Рекомендации
Мефлохин (лариам)
Возможное неблагоприятное влияние на развитие плода
Не рекомендуется беременным на всем протяжении беременности
Сульфамиды в комбинации с пириметамином
Вытесняют билирубин из плазмы, вызывая керниктерус (билирубиновая энцефалопатия)
Не рекомендуется во время беременности и лактации
Примахин
(хиноцид)
Вызывает внутрисосудистый гемолиз у индивидов с врождённым дефицидом Г6ФД. Проникает в плаценту и в молоко
Не рекомендуется в период беременности и лактации
Тетрациклин
Подавляет остеогенез и вызывает гипоплазию зубной эмали
Не рекомендуется беременным и кормящим матерям, а также детям до 8-летнего возраста
Лечение тропической неосложненной малярии проводится введением препаратов перорально. Препаратом выбора является хлорохин. Противопоказанием для его назначения - ретинопатия. Курс лечения состоит из приема хлорохина 25 мг основания на 1 кг массы тела в течение трех дней: в 1-й день – 10 мг/кг, через 8 часов – 5 мг/кг; 2-й день – 5 мг/кг; 3-й день – 5 мг/кг. Кровь на наличие паразитов должна быть обязательно исследована на 5–й и 7-й день от начала лечения, для исключения наличия слабой степени хлорохин-устойчивости у Р. falciparum.
Для уничтожения гаметоцитов взрослому гаметоносителю назначается однократно примахина 0,5-0,75 мг/кг основания в течение трех дней. Беременным и детям до 4-х лет примахин не назначают.
Лечение хлорохин-резистентной тропической малярии проводят пириметамином в сочетании с сульфамидами. Комбинация сульфадоксина или сульфалена с пириметамином назначается однократно в виде трех таблеток по 500 мг сульфамида и 25 мг пириметамина в каждой. Детям по 25 мг сульфамида и 1,25 мг пириметамина на кг массы тела. Она противопоказана детям до 2 месяцев. Беременным женщинам рекомендуется назначать кальция фолината 10-15 мг ежедневно одновременно с противомалярийными препаратами.
Лечение хлорохин-чувствительной тропической малярии с тяжелым течением проводится введением хлорохина парентерально: 25 мг/кг основания в изотоническом растворе внутривенно капельно в течение 30 часов или по 5 мг/кг в изотоническом растворе в течение 6 часов каждые 6 часов. При невозможности внутривенного введения, можно вводить внутримышечно или подкожно 25 мг/кг хлорохина, разделив на 6 раз по 2,5 мг/кг или в 4 приема по 3,5 мг/кг каждые 6 часов.
Второй вариант. Лечение 5% раствором хлорохина
Взрослых: 5% хлорохин в растворе вводится трёхкратно по 10 мл/кг в 500 мл 5%растворе глюкозы или 0,9% физиологическом растворе натрия хлорида внутривенно капельно (60 капель в мин.) медленно! При невозможности внутривенного введения каждые 8 часов хлорохин вводится внутримышечно в той же дозе.
При улучшении состояния больного (восстановления сознания, снижении температуры тела, нормализации гемодинамических показателей), необходимо перейти к введению препарата в таблетках орально. Начиная с 4 дня лечение продолжать примахином в таблетках.
Детей:
Назначают внутримышечные инъекции в крайне необходимых случаях. Суточная доза хлорохина не должна превышать 8.3 мг на 1 кг веса ребёнка.
Хлорохин детям вводят в 2 приёма с интервалом в несколько часов в зависимости от состояния больного. При улучшении состояния больного назначают хлорохин (делагил) в таблетках. Начиная с 4 дня переходят на приём примахина в таблетках по схеме.
Лечение тяжелой хлорохин-резистентной тропической малярии проводится парентеральным введением хинина дигидрохлорида 30 % - 2 мл / 600 мг/ из расчета: ударная доза хинина – 20 мг соли/кг, растворенной в 10 мл/кг изотонического раствора в течение четырех часов; затем по 10 мг/кг в течение четырех часов каждые 8-12 часов до тех пор, пока больной сможет принимать таблетки хинина сульфат в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней.
При невозможности внутривенного введения хинина, его можно вводить внутримышечно в переднюю поверхность бедра 20 мг соли на кг в 60 мл изотонического раствора, затем 10 мг соли на кг каждые 8-12 часов до тех пор, пока больной сможет глотать таблетки хинина в той же дозе в течение 7 дней. Хинина сульфат в 1 таблетке 300мг.
Лечение хинином можно комбинировать с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.
Клиндамицин взрослым назначается по 300 мг 4 раза в день в течение 5-7 дней, для детей по 8 мг/кг 4 раза в день 5-7 дней. Противопоказаний для беременных нет. Таблетки запивать большим количеством воды (профилактика язвы пищевода). При присоединении поноса, прием клиндамицина прекратить.
Лечение осложненной тропической малярии проводится комплексно на фоне специфической противомалярийной терапии:
а) при лекарственно-податливой малярии – хлорохин в/в по 10 мг/кг основания в изотоническом растворе в течение 8 часов, затем по 15 мг/кг в течение 24 часов;
б) при лекарственно-устойчивой тропической малярии – хинин двусолянокислый по 20 мг соли на кг массы тела в 5-% растворе декстрозы в/в в течение 4 часов (ударная доза); поддерживающие дозы по 10 мг/кг через каждые 8 часов, пока пациент сможет принимать в виде таблеток хинина сульфата в дозе по 10 мг соли/кг каждые 8 часов в течение 7 дней.
Ведение больного и симптоматическое лечение:
а) при церебральной малярии – учет объема введенной и выделенной жидкости; измерение температуры тела больного каждые 4-6 часов, частоты дыхания, кровяного давления. Для предупреждения судорог в/м фенобарбитал 10-15 мг/кг; при возникновении судорог – диазепам 0,15 мг/кг в/в или паральдегид 0,1 мг/кг в/м;
б) при анемии – гематокрит ниже 20 % - переливание эритроцитарной массы крови, при нормальной функции почек – месте с 20 мг фуросемида;
в) при почечной недостаточности – осторожное введение изотонического раствора под контролем венозного давления; перитонеальный диализ или гемодиализ при сохранении олигурия после регидратации и подъеме концентрации мочевины и креатинина в крови;
г) при гипогликемии – глюкозы 50% - 50 мл в/в, в последующем, если необходимо, 5% или 10% глюкозы в/в; для детей – 1,0 мл/кг;
д.) при отеке легких – полусидячее положение; оксигенации (включая искусственную вентиляцию); фуросемид 40 мг в/в, при отсутствии эффекта – увеличить дозу прогрессивно до 200 мг; при отеке легких вследствие избыточной гидратации – прекратить в/в введение жидкостей, немедленная гемофильтрация, фуросемид от 40 до 200 мг в/в;
е) при гиперпирексии у детей – повторное измерение температуры в прямой кишке, при ее повышении более 39о С активное охлаждение тела влажным полотенцем и вентилятором, парацетомол 15 мг/кг (свечи, носожелудочным зондом);
ж) при гиперпаразитемии – антималярийные препараты в/в даже при способности пациента глотать; у тяжелых больных при паразитемии более 10 % - частичная гемотрансфузия в перерыве между инъекциями хинина.
Неблагоприятные прогностические показатели:
- гиперпаразитемия 250000 мкл или более 5 % пораженных эритроцитов;
- шизонтемия периферической крови;
- лейкоцитоз более 12000 мкл, гематокрит ниже 20 %, гемоглобин ниже 71 г/л;
- глюкоза крови ниже 40 мг/л, мочевина крови более 60 мг/л;
- креатанин более 3,0 мг/л, повышение активности аминотрансфераз более 3 раза;
- низкий уровень антитромбина III.
Лечение трехдневной и овале-малярии
Схема лечения такая же, как при хлорохин-чувствительной малярии: курсовая доза хлорохина 25 мг/кг в течение 3 дней и примахин в дозах: взрослым из расчета 0,25 мг/кг основания ежедневно в течение 14 дней.
Больным, инфицированным штаммом Чессон, дозы примахина должны быть удвоены.
Примахин не назначается беременным и детям до 4 лет, а также больным с предрасположенностью к гранулоцитопении, с острым ревматоидным артритом и системной красной волчанкой.
При хлорохин-резистентной трехдневной малярии лечение должно начинаться с хлорохина и, если он действительно окажется неэффективным, то перейти на 5-дневный курс хинином по 10 мг/кг ежедневно с 8-часовым интервалом.
Лечение овале - малярии комплексное: 3-дневный курс хлорохина и 14-дневный курс примахина. При смешанной овале - и тропической малярии лечение такое же, как при тропической малярии.