«Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Пермь – 2009 Научные консультанты Падруль Михаил Михаилович Ухабов Виктор Максимович Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна работы. Теоретическая значимость. Практическая значимость работы. Основные положения, выносимые на защиту Апробация материалов диссертации. Личный вклад автора. Структура и объем диссертации. Содержание работы Предметом исследований Таблица 1 - Объекты, материалы, методы и объем исследований Результаты исследования и их обсуждение Гигиеническая оценка и идентификация факторов риска развития репродуктивной патологии Прямое репротоксическое, тератогенное, мутагенное действие ... Полное содержание

Подобный материал:

• «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью, 592.48kb.
• Нп «сибирская ассоциация консультантов», 66.97kb.
• Законодательное Собрание Пермского края, 241.33kb.
• Удк 316 066 Влияние девиантного поведения на качество регионального человеческого потенциала, 116.47kb.
• «Анализ условий труда и состояния здоровья работающих на предприятиях машиностроения», 25.13kb.
• Н. А. Яковлева Мониторинг риска для здоровья населения в условиях промышленного города, 126.33kb.
• Управления, 411.72kb.
• Концепция интегрального управления рисками хозяйствующих субъектов, 42.01kb.
• Справка о проведенных занятиях по курсу, 49.56kb.
• Акт о результатах проведения плановой выездной проверки управления Алтайского края, 1929.58kb.

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВ

ВАДИМ БОРИСОВИЧ


Гигиеническая оценка ведущих факторов риска репродуктивной патологии женщин и основные направления профилактических мероприятий в условиях промышленного региона

14.00.07 – гигиена

14.00.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук

Пермь – 2009

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:	член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Нина Владимировна
	доктор медицинских наук, профессор Падруль Михаил Михаилович
Официальные оппоненты:	доктор медицинских наук, профессор Чащин Валерий Петрович
	доктор медицинских наук, профессор Ухабов Виктор Максимович
	доктор медицинских наук, профессор Тетелютина Фаина Константиновна
Ведущая организация	ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится "24" декабря 2009г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).


Автореферат разослан «____» _____________ 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема охраны здоровья населения Российской Федерации, в том числе и репродуктивного, является вопросом национальной безопасности страны (Онищенко Г.Г., 2006; Потапов А.И.,2006; Рахманин Ю.А.,2007; Лисицын Ю.П.,2007; Щепин О.П.,2007; Стародубов В.И., 2007).

В «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года», утвержденной Указом президента РФ от 12 мая 2009 г. № 537 развитие здравоохранения и обеспечение экологической безопасности указываются в ряду приоритетов устойчивого развития, как меры управления ведущими факторами риска здоровью населения. При этом в качестве основных принципов рассматриваются усиление профилактической направленности здравоохранения, ориентация на сохранение здоровья человека, совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства.

Нарушение состояния репродуктивной системы человека и здоровья новорожденного ребенка признается одним из интегральных показателей санитарно-эпидемиологического неблагополучия территории и отражает степень агрессивности окружающей, в том числе производственной, среды (Измеров Н.Ф., Сивочалова О.В., 2005;Беляева Т.В., 2005). Особенно актуальна проблема профилактики и сокращения репродуктивных потерь в условиях сохранения депопуляционных трендов (Фесенко М.А., 2004, Кича Д.И, 2004; Кулаков В.И., 2007).

Современный российский уровень материнских и фето-инфантильных потерь ослабляет и без того низкий репродуктивный потенциал популяции. Так, показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели развитых стран в 1,5 – 2,0 раза. Суммарный коэффициент рождаемости, составивший в 2008 г. по РФ в среднем 1,5 по -прежнему далек от показателя, обеспечивающего воспроизводство популяции. Острота этих проблем очевидна для территорий с высоким уровнем загрязнения среды обитания (Потапов А.И.,2006; Рахманин Ю.А.,2007; Чащин В.П., 2007). К такому типу относятся отдельные территории Пермского края. Так, показатель младенческой смертности по причине врожденных пороков развития, регистрируемый по Пермскому краю в 2007 г более чем в 1,5 раза превысил показатель, сложившийся по РФ.

Анализ причин и факторов репродуктивных потерь приводят в своих исследованиях ведущие специалисты в области гигиены (Авалиани С.Л., Буштуева К.А. и соавт, 2007; Рахманин Ю.А. и соавт., 2007; Чащин В.П. и соавт., 2007 и др.). В этиологии репродуктивных потерь, в том числе врожденных пороков развития (ВПР), значимая роль антропогенных загрязнителей окружающей среды признается акушерами-гинекологами (Айламазян Э.К. и соавт., 1996—2000; Серов В.Н., 2005; Кулаков В.И., 2008).

Межсекторальными исследованиями показано что репродуктивным потерям способствует целый комп­лекс самых разнообразных факторов риска, среди которых выделяют эколого-гигиенические (Маймулов В.Г. и др., 2000; Краснопольский В.Н., 2007; Bell E.M. et al., 2001), социаль­но-экономические (Begic K., 2002; Zhu J.L., et al., 2004), медико-биологические (ВОЗ, 2005; Кулаков В.И., 2005; Радзинский В.Е., 2007) и медико-организационные (Линева О.И. и др., 2004).

Описаны нарушения адаптационного и репродуктивного гомеостазов организма женщин в районах с повышенной аэротехногенной нагрузкой (Андреева М.В.,2003; Шутова И.А., 2003). Отдельные исследования посвящены проблеме диспансеризации беременных женщин и пренатального мониторинга в промышленно развитых регионах, а также оценке социально-экономических факторов (Башмакова Н.В., 2001; Беглов В.И., 2001;Новиков П.В., 2004).

Вместе с тем, для преобразования разрозненных данных о факторах риска в комплексы эффективных профилактических мероприятий необходимо научное обоснование концептуальной схемы гигиенического системного анализа и управления рисками репродуктивной патологии.

Остается крайне актуальным решение задач по гигиенической оценке, идентификации и количественной параметризации рисков репродуктивному здоровью для совершенствования и конкретизации программ социально-гигиенического и пренатального мониторингов. Недостаточно изучены вопросы определения пороговых (недействующих) уровней содержания репротоксикантов в биосредах человека. Требуют совершенствования подходы к изучению особенностей становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих под воздействием неблагоприятных факторов среды обитания. Ограничены доказательные сведения в области исследований причинно-следственных взаимосвязей отдельных нозологических форм патологии женской репродуктивной сферы с показателями экологически и производственно обусловленной контаминантной нагрузки биосред. Программы пренатального мониторинга и диспансеризации формируются без учета риска воздействия неблагоприятных факторов среды обитания, в том числе химических.

Остается актуальной проблема профессиональных и стажевых групп риска, совершенствования гигиенических и медико-профилактических мероприятий по сохранению соматического и репродуктивного здоровья контингента работающих женщин.

Таким образом, недостаточность научно методического и критериального обоснования гигиенической оценки риска нарушений репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях техногенного хронического воздействия химических факторов среды обитания, а также необходимость совершенствования комплекса профилактических мероприятий, обусловили актуальность, определили цель и задачи исследования.

Цель исследования: Научно-методическое обоснование комплекса профилактических мероприятий по снижению риска развития репродуктивной патологии у женщин на основе гигиенического анализа ведущих факторов риска.

Задачи исследования:

1. Разработка концептуальной схемы гигиенического анализа факторов риска развития репродуктивной патологии у женщин в периоды становления и реализации фертильности.

2. Гигиеническая оценка и идентификация факторов риска развития репродуктивной патологии.

3. Эпидемиологическое исследование распространенности и динамики репродуктивной патологии на региональном и территориальных уровнях.

4. Комплексное углубленное гигиеническое, клиническое, клинико-лабораторное и химико-аналитическое исследование по выявлению особенностей репродуктивной патологии, обусловленной воздействием неблагоприятных факторов среды обитания.

5. Оценка причинно-следственных связей отдельных нозологических форм патологии беременности, родов и неонатального периода, гинекологической заболеваемости и нарушений овариально-менструального цикла с показателями экологически обусловленной контаминантной нагрузки биосред для ранжирования и обоснования критериальных уровней.

6. Научное обоснование совершенствования систем социально-гигиенического и пренатального мониторинга, мероприятий акушерско-гинекологической помощи для профилактики репродуктивных потерь на основе обоснованных критериев анализа и управления рисками.

Научная новизна работы.

• Научно обоснована и разработана концептуальная схема системного анализа и управления риском развития репродуктивной патологии при экспозиции химических факторов среды обитания.
  
• Предложена классификация и проведено ранжирование медико-социальных и техногенных химических факторов риска репродуктивной патологии, идентифицированных на примере промышленно развитого региона.
  
• Разработана система критериев, математических моделей и методология химико-аналитического и медико-биологического обеспечения гигиенической диагностики репродуктивной патологии женщин.
  
• Доказаны и количественно параметризованы причинно-следственные связи между факторами экологически и производственно обусловленной токсикантной нагрузки биосред организма и формированием патологии женской репродуктивной системы.
  

• Выявлены особенности становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих в условиях хронической контаминации среды обитания.
  

• Научно обоснованы критерии безопасного содержания веществ репротоксического действия в биосредах девочек - подростков, женщин фертильного возраста в период беременности и вне беременности, родильниц и новорожденных детей.
  
• Доказана низкая эффективность плацентарного барьера в отношении ряда экологически обусловленных репротоксикантов.
  

• Установлена зависимость развития репродуктивной патологии от длительности экспозиции производственных вредностей (стажа) у женщин-работниц предприятий химической и металлургической промышленности.
  
• Выполнено гигиеническое обоснование критериев расширения программы пренатального мониторинга в условиях воздействия техногенных химических факторов.
  
• Научно обоснована методология построения региональной структурно-функциональной модели обеспечения гигиенической безопасности и специализированной медико-профилактической помощи для женского населения в условиях техногенно обусловленного хронического воздействия.
  

Теоретическая значимость. В рамках научных направлений, развивающих теоретические основы в области гигиены и перинатологии, получены новые данные, углубляющие представления о расстройствах репродуктивного здоровья женского населения, ассоциированных с сочетанным воздействием экологически обусловленных химических факторов и медико-социальными факторами риска. Предложена концептуальная схема гигиенической оценки и дано теоретическое обоснование методологических подходов к снижению экологически обусловленных рисков для репродуктивного здоровья женщин средствами акушерско-гинекологической службы системы здравоохранения.

Практическая значимость работы. На примере Пермского края разработана региональная система управления экологически обусловленными рисками для репродуктивного здоровья женщин, проживающих в зонах влияния предприятий химической (производство анилина, олеума, красителей, пикраминовой и сульфаминовой кислот и т.д. ) и металлургической (производство губчатого титана и магния) промышленностей. Для конкретных санитарно-гигиенических условий обосновано расширение региональной программы социально-гигиенического мониторинга, алгоритма пренатального мониторинга, программ диспансеризации работниц химических и металлургических производств.

Обоснована и предложена профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи в качестве основной стратегии предотвращения и снижения уровня индивидуального риска развития репродуктивной патологии (Приказ Министерства здравоохранения Пермского края от 11.06.2008 №798).

Рекомендованы к практическому применению при проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы, расследований, обследований, исследований, испытаний и токсикологической, гигиенической и иных видов оценок и анализа причинно-следственных связей маркеры экспозиции (марганец, хром, бензол, толуол, этилбензол) и клинико-лабораторные маркеры эффекта (КЭА, МДА, АОА).

Результаты настоящих исследований использованы в практике при разработке и реализации следующих нормативно-правовых, программных, научно-методических и информационных документов:

- Закон Пермской области об областной целевой комплексной программе «Охрана окружающей среды Пермской области на 2001- 2005 г.г.» (№ 16390263 от 12.07.2001);

• городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 г. № 285);
  
• Методических рекомендаций по разработке программ лечебно-профилактических мероприятий для лиц, проживающих в санитарно-защитных зонах (утв. Упр. Роспотребнадзора по Пермскому краю от 13.11.2008, № 97-08);
  
• медико-экономического стандарта «Объемы диагностики и лечения соматической патологии детей с экологически детерминированным патоморфозом» (зарегистрирован отделом стандартизации в здравоохранении Пермского областного медицинского информационно-аналитического центра от 05.04.2005 № 11.070.0001 – 2005);
  
• информационно-аналитических изданий «Состояние и охрана окружающей среды Пермской области» Пермь,2004-2008 г.г. и «Мониторинг объектов окружающей среды и результаты медико-экологической реабилитации населения» Пермь, 2004, 2005 годы;
  
• Государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Пермском крае», Пермь 2003-2007 г.г.
  
• Государственных докладов «Об охране окружающей среды», Пермь 2005-2007 г.г..
  

Результаты проведенных научных исследований используются:

• при проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения субъектов Федерации ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора;
  
• при организации системы социально-гигиенического мониторинга в Управлении Роспотребнадзора по Пермскому краю и при подготовке Постановления Руководителя Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю № 1 от 07.03.2007 г. «Об усилении мер по расселению жителей за пределы санитарно-защитных зон» (акт внедрения от 18.12.2008 г.).
  

Материалы исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических работ в системе высшего профессинального образования на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава, кафедры экологии человека и безопасности жизнедеятельности ГОУ ВПО «Пермский государственный университет».

Материалы проведенных исследований нашли отражение в учебно-методическом пособии «Научно-методические основы оптимизации региональной системы здравоохранения по критериям структурной и экономической эффективности» (Пермь, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту:

• Техногенные химические загрязнители объектов окружающей и производственной среды в сочетании с неблагоприятными медико-социальными условиями являются приоритетными факторами риска для репродуктивного здоровья женщин в следствии формирования патогенетически значимых эмбрио-, фето-, гонадо- и репротоксических эффектов.
  
• Многосредовое поступление в организм загрязняющих веществ, формирует высокий суммарный индекс хронической опасности и обусловливает негативную динамику и повышенную распространенность репродуктивной патологии в виде фето-инфантильных потерь, заболеваний органов женской репродуктивной сферы и нарушений овариального цикла, патологического течения беременности и родов, патологии раннего периода новорожденности.
  
• Репродуктивные нарушения, развивающиеся в период становления и реализации фертильной функции у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и осуществляющих профессиональную деятельность во вредных и опасных условиях проявляются более выраженной степенью тяжести течения процесса и сочетанностью с множественной экстрагенитальной патологией.
  
• Повышение эффективности профилактики репродуктивной патологии должно быть достигнуто за счет интеграции мероприятий трех приоритетных направлений: специализации региональных программ социально-гигиенического мониторинга, расширения алгоритма пренатального мониторинга, адаптации программ специализированной диспансеризации работниц вредных и опасных производств.
  

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях и конгрессах: на научно-практической конференции «Экологические проблемы и здоровье населения Верхнекамья» (г.Березники, 7-9 октября 2002 г.); IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 21-25 октября 2002 г.); VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 18-21 февраля 2003 г.); Международной конференции «Экология и здоровье» (Пермь, 14-17 мая 2003 г.); Международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска» (Волгоград, 29 июня-1 июля 2004 г.); II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 22-24 сентября 2004 г.); III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 26-28 октября 2004 г.); Научно-практической конференции педиатров в рамках 10-й международной выставки «Медицина и здоровье 2004» (Пермь, 16-19 ноября 2004г.); IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 октября 2005г.); V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 30 октября-2 ноября 2006г.); VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 ноября 2008г.) и других.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции ФГУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» и кафедр акушерства и гинекологии педиатрического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава, 26 июня 2009 г.

Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия составила 80%. Формировании целей и задач исследования, анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 46 печатных работ, в том числе 11 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 339 страницах машинописного текста, содержит 57 таблицы, 78 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 260 отечественных и 143 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования. Для решения поставленных в работе задач использован комплекс санитарно-гигиенических, эпидемиологических, медико-социологических и статистических методов исследования, в том числе методы оценки риска (по отношению шансов) для здоровья населения, а так же, углубленная оценка состояния репродуктивного здоровья с проведением клинико-анамнестического исследования, анкетирования, иммунологических, биохимических, химико-аналитических и морфологических инструментальных исследований, математические методы расчета суммарной среднесуточной дозы и индекса опасности, отношения шансов, моделирование причинно-следственных связей. Работа выполнена под курацией Проблемной комиссии 43.01 «Научные основы охраны репродуктивного здоровья работающих» Межведомственного научного совета РАМН и Управления научно-исследовательских медицинских учреждений МЗ РФ по медико-экологическим проблемам здоровья работающих (Председатель совета, директор ГУ «НИИ Медицины труда» - академик РАМН, д.м.н., профессор Н.Ф. Измеров, председатель комиссии д.м.н., профессор О.В. Сивочалова). Исследования проводились на базе ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Росздрава, кафедр: акушерства и гинекологии педиатрического факультета и акушерства и гинекологии ФПК и ППС; МСЧ ОАО «Ависма»; МУ «Родильный дом» г.Березники, и ряда других территориальных ЛПУ Пермского края за период 2001-2008гг.