«Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»

Вид материала

Содержание

Средний Rотн.= 7,2 Для Rотн.£ 1,0 концентрация Mn = 0,023 мкг/мл
Комплекс мероприятий по профилактике репродуктивной патологии
Наименование лабораторных исследований
Группа факторов
I уровень
II уровень
III уровень
Практические рекомендации.

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ранжирование факторов риска нарушений репродуктивной системы женщин, находящихся в условиях экологического неблагополучия, с использованием величины p (вероятности ошибки) при увеличении ее разрядности, подчеркивает приоритетное влияние токсикантов и стажированности на формирование акушерской патологии. Так, увеличение стажа работы на промышленном предприятии является наиболее значимым фактором, влияющим на развитие раннего (р<0,01) и позднего гестоза (р<0,01), угрозы невынашивания беременности (р<0,01), аномалий родовой деятельности (р<0,01). Повышение концентрации хрома в крови увеличивает риск развития раннего токсикоза (р<0,01), угрозы невынашивания беременности (р<0,01), аномалий родовой деятельности (р<0,01). Повышенный уровень марганца подобным же образом влияет на течение беременности и родов (р<0,01 в отношении раннего гестоза; р<0,01 в отношении невынашивания беременности; р<0,01 в отношении позднего гестоза; р<0,01 в отношении аномалий родовой деятельности). Под влиянием толуола повышается риск развития позднего гестоза (р<0,01). Риск развития гипоксии плода возрастает с повышением в крови содержания толуола (р<0,01), марганца (р<0,01) и с увеличением стажа работы на предприятии (р<0,01). Ведущими факторами, повышающими риск послеродовых гнойно-септических осложнений являются повышенные концентрации в крови толуола, хрома (р<0,01)и марганца (р<0,01). Весовые вклады профессиональных вредностей нехимического характера, социально-экономических условий и особенностей анамнеза в развитие акушерской патологии являются примерно одинаковыми.

Ранжирование факторов риска гинекологической патологии показало, что контаминация толуолом (р<0,01) наряду с повышенными концентрациями хрома (р<0,01)и марганца (р<0,01) способствуют развитию дисменореи гиперменструального синдрома. Повышенные концентрации толуола (р≤0,05-0,01 при R²=0,60), хрома (р≤0,05-0,01 при R²=0,33), марганца (р<0,01), а также стаж работы на предприятии более 9 лет (р≤0,05-0,01 при R²=0,35) увеличивают риск кольпитов. Отмечается зависимость воспалительных заболеваний органов малого таза от контаминации биосред толуолом (р≤0,05-0,01) и бензолом (р≤0,05-0,01), а также от увеличения стажа работы на предприятии (р≤0,05-0,01). Весовые вклады производственных вредностей нехимического характера, социально-экономических условий и особенностей анамнеза в увеличение риска вышеперечисленных нозологий являются примерно одинаковыми. На риск развития бактериального вагиноза оказывает влияние контаминация биосред бензолом (р≤0,05-0,01) и толуолом (р≤0,05-0,01). Фоновая патология шейки матки коррелирует с контаминацией биосред толуолом (р≤0,05-0,01 при R²=1,00) и высокими концентрациями марганца (р≤0,05-0,01 при R²=0,43). Производственные факторы нехимического характера, такие как нервное перенапряжение (р≤0,05-0,01); нагревающий производственный микроклимат (р≤0,05-0,01); ночные рабочие смены (р≤0,05-0,01); раздражающие запахи и пыль (р≤0,05-0,01); физический труд (р≤0,05-0,01); вибрация (р≤0,05-0,01) и шум (р≤0,05-0,01) на производстве, в меньшей степени обусловливают развитие дисбиоза влагалища и фоновой патологии шейки матки.

а) гестоз б)слабость родовой деятельности

в) полицитемия г) гипербилирубинемия

Средний Rотн.= 7,2 Для Rотн.£ 1,0 концентрация Mn = 0,023 мкг/мл

Рисунок 10 - Относительный риск развития патологии а-беременности, б-родов и в,г - неонатального периода при повышенном содержанием марганца в крови

Для беременных женщин, родильниц и их новорожденных детей выявлена взаимосвязь между концентрацией токсикантов в крови (маркеры экспозиции) и рисками развития неблагоприятных эффектов: патологии беременности (ранний токсикоз, маловодие, недостаточная прибавка веса, невынашивание); родов (слабость родовой деятельности) и раннего неонатального периода (риск развития патологической убыли массы тела, полицитемии, гипербилирубинемии) – пример на рисунке 10.

Полученные зависимости маркеров экспозиции и неблагоприятных эффектов воздействия позволили определить биологически недействующие уровни (критерии безопасности) для марганца - 0,008 мг/л; для свинца - 0,092 мг/л; хрома - 0,005 мг/л.

Комплекс мероприятий по профилактике репродуктивной патологии

Проведенные исследования позволили обосновать критерии комплексного анализа и управления рисками нарушений репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях хронического воздействия химических загрязнений среды обитания, на основе которых был разработан комплекс профилактических мероприятий.

Мероприятия прегаметического уровня профилактики репродуктивной патологии включали в себя рекомендации по расширению спектра веществ репротоксического действия, мониторируемых на стационарных постах Пермского ЦГСМ в г.Березники, организации систематического контроля за выбросами на источниках и содержанием в атмосферном воздухе и воздухе производственных помещений веществ, входящих в перечень опасных для репродуктивного здоровья человека силами собственных санитарно-промышленных лабораторий крупнейших предприятий города, контроль выполнения предприятиями природоохранных мероприятий, запланированных ими для достижения предельно допустимых выбросов и обеспечения нормативной санитарно-защитной зоны. В части веществ репротоксического действия учет степени превышений ПДК_р.з. воздействующего фактора в прозводственной среде, численности контингента работников, подвергающихся вредному воздействию, объема производства или использования продукции, опасной для репродуктивного здоровья при аттестации рабочих мест.

Мероприятия презиготического уровня профилактики репродуктивной патологии представляли собой систему поэтапных лечебно-профилактических мероприятий:

I этап. Догестационная подготовка.

Выявление и лечение женщин с экстрагенитальной патологией до беременности.
Проведение ранней диагностики и лечения нарушений менструального цикла, менструальной функции и гинекологических заболеваний.
Рекомендация женщинам, планирующим беременность, рационального питания: экологически чистые продукты, комплекс витаминов, микроэлементов, индивидуальную очистку питьевой воды.
Проведение женщинам, планирующим деторождение, ежемесячных, амбулаторных, коротких курсов элиминационной терапии, включающей в себя энтеросорбирующие, желчегонные и гепатопротективные препараты, разрешенные к применению.
Рациональное планирование беременности после проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в период оптимального состояния соматического и репродуктивного здоровья.
Девочкам в возрасте 1 года, 6 лет, и женщинам, относящимся к группе риска по врожденной патологии плода – вакцинопрофилактика краснухи.
Рекомендация женщинам, работающим во вредных условиях труда, рационального планирования беременности после перевода в оптимальные условия труда и последующего оздоровления.
Профессиональная переориентация.
Динамическая диспансеризация работниц имеющих профессиональные вредности.
Включение в программы периодических профсмотров работниц основных технологических производств химико-аналитических исследований уровня и компонентного состава токсикантной нагрузки, а также уровня содержания гипофизарных и овариальных гормонов для своевременного проведения детоксикационных мероприятий.
Исследование содержания токсикантов (в т.ч.репротоксикантов) в биологических средах при первичном обращении женщины в консультацию по поводу планирования деторождения (химико-аналитические исследования в лабораториях специализированных центров регионального уровня)

II этап. С момента установления беременности.

Рекомендуется с ранних сроков беременности проводить профилактику и лечение острых респираторных инфекционных заболеваний, невынашивания, гестозов, плацентарной недостаточности, генитальных инфекций.
Ежедневный, в течении всей беременности прием фолиевой кислоты для профилактики развития пороков невральной трубки.
По показаниям, при наличии контаминации биосред и под контролем ее уровня для профилактики плацентарной недостаточности в критические сроки беременности (12-14, 20-22, 28-30, 35-36 недель) рекомендуется курс превентивной терапии, включающий энтеросорбенты, антиоксиданты, гепатопротекторы, мембраностабилизаторы, поливитамины, микроэлементы медикаментозного и растительного происхождения.
При наступлении незапланированной беременности у женщин, имеющих профессиональные вредности, необходимо немедленно решать вопрос о выводе работниц из вредных и тяжелых условий труда в оптимальные и допустимые сроки.

Мероприятия пренатального уровня профилактики репродуктивной патологии представляли собой пренатальный мониторинг, проводимый по расширенному алгоритму и в соответствии со схемой его организации (рисунок 11)

Рисунок 11 – Схема организации пренатального мониторинга на территориях экологического риска

Беременные, имеющие региональные факторы риска, кроме скрининговых исследований, предусмотренных для I уровня приказом МЗ РФ № 457, в сроке гестации 16-20 недель, проходили исследование на содержание региональных токсикантов в биологических средах и исследование уровня карцино-эмбрионального антигена (КЭА) – таблица 14:

при отсутствии эхо-маркеров, аномальных уровней сывороточных маркеров, высоких уровней содержания токсикантов - наблюдались и родоразрешались по месту жительства;
в случае обнаружения эхо-маркеров и (или) аномальных уровней сывороточных маркеров - направлялись на II уровень, в перинатальный центр для инвазивной диагностики и цитогенетического исследования;
в случае обнаружения аномального содержания хотя бы одного из сывороточных маркеров и токсикантной нагрузки также направлялись на II уровень;
в случае обнаружения только токсикантной нагрузки направлялись в отделение патологии беременных для проведения лабораторных и функциональных тестов, детоксикационных и элиминационных мероприятий. Родоразрешение этих женщин, проводилось в условиях перинатального центра с последующим проведением химического контроля биосред матери и ребенка, лабораторных и функциональных тестов.

Таблица 14 - Фрагмент расширения алгоритма пренатального мониторинга

Контингент	Срок проведения исследований	Наименование лабораторных исследований
Беременные женщины группы риска	16-20 недель	1.Определение уровня сывороточных маркеров: Альфафетопротеин, хорионический гонадотропин человека, карциноэмбриональный антиген
		2.Анализ содержания ксенобиотиков и токсикантов в крови беременной с учетом территориальных химических факторов риска.
		3.Определение соответствующих п.2 клинико – лабораторных показателей.

Первичная апробация предложенного варианта расширенного алгоритма пренатальной диагностики в г.Березники, подтвердила целесообразность включения в программу диагностики дополнительных тестов для группы риска, формируемой с учетом региональных факторов. Выявляемость врожденных пороков развития новорожденных у женщин группы исследования составила 51,28‰ против 36,82‰ в детской популяции г.Березники.

Таблица 15 - Вероятностная шкала прогноза риска рождения детей с врожденными деформациями развития

Группа факторов	Показатель	R_отн	Вероятность ВДР
Группа факторов	Показатель	R_отн	В присутствии фактора, Р₊	В отсутствии фактора, Р_-
1	2	3	4	5
Профессиональные вредности	Химическая	1,76	0,11	0,06
Экстрагенитальная патология	Нейроциркуляторная	3,10	0,17	0,06
Экстрагенитальная патология	Эндокринная	2,50	0,14	0,06
Гинекологическая патология	Эрозия	1,60	0,09	0,06
Гинекологическая патология	Кольпит	1,27	0,08	0,07
Осложнения беременности	Многоводие	5,20	0,17	0,04
Осложнения беременности	Маловодие	4,50	0,15	0,04
Сывороточные маркеры	КЭА	2,80	0,14	0,06
Токсикантная нагрузка	Свинец	2,50	0,15	0,07
	Марганец	2,30	0,12	0,08
	Этилбензол	1,70	0,09	0,07

p – вероятность рождения ребенка с врожденными деформациями развития

p_i- вероятность рождения ребенка с врожденными деформациями развития при воздействии конкретного фактора

С учетом риска модифицирующего воздействия вредных факторов окружающей среды предложена вероятностная шкала индивидуального прогноза риска рождения детей с врожденными деформациями развития (таблица 15). Оценка риска: до 0, 32 низкий; 0,32-0,69 значимый; более 0,69 высокий.

На основании проведенных исследований предложена профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи (рис.12), реализующая трехуровневый комплекс мероприятий, направленный на снижение потерь репродуктивного здоровья у женщин.

Рисунок 12 - Профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи

I уровень - территориальные акушерско-гинекологические участки - 100% охват всего приписного женского населения участковыми врачами акушерами-гинекологами и средним медицинским персоналом медицинского участка, осуществляющими: программу контроля индивидуальных факторов риска (обучение самоконтролю и медицинский контроль); рекомендации по поведенческой профилактике вероятностных заболеваний (режимы работы, отдыха, питания и т.д.); амбулаторную диспансеризацию при высоком риске.

II уровень - кабинеты (отделения) профилактики во всех учреждениях первичного звена медицинской помощи - отвечают за освоение и передачу к внедрению профилактических технологий адекватных факторам риска и состоянию здоровья населения обслуживаемой территории: разрабатывают паспорта репродуктивного здоровья для каждой пациентки прикрепившейся к данному ЛПУ; с учетом индивидуальных факторов риска здоровья обосновывают выбор алгоритма индивидуальной профилактики и рекомендуют его для реализации силами участковых врачей (акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, врачи общей практики) и среднего мед.персонала; осуществляют групповую профилактику в группах риска (групповую пропаганду, агитацию); организуют методическое и информационно-аналитическое обеспечение I-го уровня; осуществляют информационный обмен в режиме on-line c центром III – го уровне в рамках единой информационно-аналитической корпоративной сети.

III уровень - центры репродуктивного здоровья в учреждениях здравоохранения регионального уровня - анализируют и управляют региональными рисками здоровью населения средствами системы здравоохранения в зоне своего влияния: интегрируют результаты межсекторального мониторинга факторов риска для репродуктивного здоровья населения в зоне обслуживания; адаптируют к региональным условиям технологии индивидуальной, групповой и популяционной профилактики с учетом факторов риска; разрабатывает алгоритмы индивидуальной профилактики, программы групповой и популяционной профилактики; осуществляют методическое, консультационное, образовательное обеспечение (все формы) специалистов II-го уровня; осуществляют информационный обмен с системами социально-гигиенического мониторинга территориальных органов Роспотребнадзора, специализированными службами системы здравоохранения, администрациями территорий, органами образования, культуры, массовых коммуникаций и др.; содержат и пополняют информационные ресурсы по новым, эффективным, научно-обоснованным технологиям и стратегиям профилактики разного уровня, разработанными научными учреждениями соответствующего профиля.

Оптимальной финансово-организационной моделью, экономически мотивирующей профилактическую направленность деятельности организаций первичной медико-санитарной помощи, в т.ч. женских консультаций является фондодержание амбулаторно-поликлиническим звеном.

Последовательная реализация всего комплекса предлагаемых профилактических мероприятий позволила снизить распространенность репродуктивной патологии или замедлить темпы ее роста. Так, на примере г. Березники на фоне почти 100% роста валового выброса репротоксикантов за период с 2003-2007 г.г., распространенность ВПР среди детей города выросла только на 15% и перестала превышать краевой уровень (в Березниках в 2003 г - 39,6‰, в крае -32,5‰; в 2007 г. в Березниках 46,4‰, в крае 58,1‰). На 4‰ (38%) снизилась младенческая смертность (с 14,4‰ до 10,4‰). На 14% снизилась распространенность женского бесплодия. На 8% снизилась распространенность патологии органов мочеполовой системы среди подростков. На 77,5% снизилась распространенность нарушений овариально-менструального цикла (в т.ч. среди девушек подростков). На 5-15% снизилась распространенность гинекологической заболеваемости сальпингитами, оофоритами, эрозией шейки матки. За последний год снизилась мертворождаемость и количество самопроизвольных абортов. Среди новорожденных на более чем 11% снизилась распространенность гипербилирубинемий.

Выводы:

1.Концептуальная схема гигиенического анализа факторов риска репродуктивному здоровью женщин, включающая взаимосвязанные элементы гигиенической оценки и идентификации, оценку причинно-следственных связей и элементы управления факторами риска, является адекватной методической основой для гигиенической диагностики, прогнозирования и обоснования эффективных профилактических мероприятий.

2.Гигиеническая оценка, выполненная на примере территорий Пермского края показала, что ведущими факторами риска репродуктивной патологии являются загрязнения внешней (до 2,5 ПДК) и производственной (до 1,5 ПДК) среды комплексом химических веществ, обладающих репротоксическим (хром, свинец, фенол), эмбриотокстческим (толуол, бенз(а)пирен, этилбензол), фетотоксическим (ксилол, тетрахлорэтилен, трихлорэтилен), гонадотоксическим (бензол, марганец, никель) действием. Суммарный индекс хронической опасности превышает допустимый уровень в 1,3-11,9 раза. Приоритетными факторами риска являются: неблагоприятные факторы производственной среды (р≤0,05; ²7,22-35,58); экстрагенитальная патология (р≤0,05; ²5,82-20,62); проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды (р≤0,05; ²5,05-9,65). Развитию акушерских осложнений способствует стаж работы на металлургическом и химическом производстве более 7 лет, росту гинекологической заболеваемости способствует стаж более 9 лет.

3.Маркерами аэротехногенной экспозиции являются показатели контаминации крови веществами репротоксической направленности действия. У девушек-подростков в крови обнаружены превышения фоновых и референтных пределов по содержанию хрома⁶⁺, свинца, марганца до 3 раз (р≤0,01-001), идентифицированы бензол, хлорбензол. У женщин фертильного возраста в крови обнаружены бензол, толуол, этилбензол, а также превышения референтных пределов по содержанию марганца (до 3,6 раза), хрома⁶⁺ (до 56 раз). У женщин работающих во вредных условиях (3 класс) в отношении марганца и хрома регистрируется превышение и региональных фоновых уровней. У беременных женщин, в крови обнаружены органические соединения и тяжелые металлы, статистически достоверно (p £ 0,05-0,001) превышающие референтные уровни или фоновые значения (бензол, толуол, этилбензол, фенол, марганец, свинец). Повышенные концентрации бензола, толуола, фенола, марганца и свинца обнаружены в крови рожениц (p £ 0,05-0,001) и в пуповинной крови новорожденных (p £ 0,05-0,001). Особенностью трансплацентарной кинетики в функциональной системе «кровь беременной - кровь роженицы – кровь новорожденного ребенка» является низкая эффективность плацентарного барьера в отношении фенола (не более 11%) и марганца (0%).

4.В условиях техногенного загрязнения среды обитания репротоксикантами, на примере промышленно развитых территорий Пермского края регистрируются прогностически неблагоприятные тренды роста распространенности репродуктивной патологии женщин и фето-инфантильных потерь: врожденных пороков развития более, чем на 14% в год, отдельных состояний возникающих в перинатальном периоде на 7 % в год, женского бесплодия на 12% в год. Показатель младенческой смертности по причине врожденных аномалий на территориях повышенной эмиссии репротоксикантов (2,8 до 5,9‰) превышает в 1,2 – 2,6 раза уровень средний для РФ. Среднесрочный прогноз свидетельствует о дальнейшем росте распространенности расстройств овариального цикла (от 16 до 28%), женского бесплодия (от 19 до 35%), осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (от 13 до 36%), заболеваемости новорожденных отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (от 9 до 28%), врожденных пороков развития (от 17 до 37%).

5.Комплексные углубленные исследования позволили выявить особенности репродуктивной патологии женщин, обусловленные воздействием неблагоприятных факторов среды обитания. У девушек-подростков нарушение индивидуального полового развития (25%). У женщин фертильного возраста, работающих в потенциально вредных условиях производственной среды (3 класс) и проживающих в условиях аэротехногенного загрязнения окружающей среды достоверно чаще, чем в контроле (p < 0,05) выявляются нарушения овариально-менструального цикла, эктопии шейки матки, воспалительные заболевания влагалища и внутренних гениталий, осложнения течения беременности, родов и послеродового периода, осложнения течения неонатального периода у детей.

6.Установлены достоверные причинно-следственные связи выявленных острых и хронических нарушений репродуктивного здоровья женщин и здоровья новорожденных детей с контаминацией крови химическими соединениями: нарушение овариально-менструального цикла (марганец, свинец, хром, толуол; Rотн.=3,5-4,6); нарушение гонадотропного гормонального фона (марганец, свинец, хром; Rотн.=3,5-4,6); женское бесплодие (марганец; Rотн.=4,6); патология гестационного периода и родовой деятельности (марганец, свинец; Rотн.=6,2-6,4); патология неонатального периода (марганец; Rотн.=4,6); патология шейки матки, неспецифические кольпиты, хронический сальпингоофорит (толуол). Повышенные концентрации бензола, марганца и хрома в крови коррелируют с высокой распространенностью бактериального вагиноза.

В качестве недействующих уровней содержания в крови установлены следующие значения: для марганца - 0,008 мг/л; для свинца - 0,092 мг/л; хрома - 0,005 мг/л.

7.Научно обоснованный комплекс мероприятий по управлению репродуктивными рисками включает совершенствование социально-гигиенического и пренатального мониторингов, мероприятия акушерско-гинекологической помощи. Реализация мероприятий в отношении территорий и контингентов риска на базе профилактической модели амбулаторно-поликлинической помощи позволила снизить распространенность и замедлить темпы роста отдельных нарушений репродуктивного здоровья у женщин. На 4‰ (38%) снизилась младенческая смертность (с 14,4‰ до 10,4‰), на 14% - распространенность женского бесплодия. На 8% снизилась распространенность патологии органов мочеполовой системы среди подростков. На 5-15% снизилась распространенность гинекологической заболеваемости. За последний год снизилась мертворождаемость и количество самопроизвольных абортов. Более, чем на 11% снизилась распространенность гипербилирубинемий среди новорожденных.

Практические рекомендации.

Гигиенический анализ факторов риска репродуктивной патологии женщин в период становления и реализации фертильности должен включать все основные элементы оценки и управления предусмотренные концептуальной схемой.
Система социально-гигиенического мониторинга должна предусматривать учет соблюдения нормативов содержания в объектах окружающей среды приоритетных загрязняющих веществ, входящих в перечень опасных для репродуктивного здоровья человека и присутствующих в выбросах промышленных предприятий. При анализе данных системы социально-гигиенического мониторинга необходимо учитывать идентифицированные факторы риска репродуктивной патологии женщин.
На территориях риска необходимо учитывать, что маркерами санитарно-гигиенического неблагополучия являются уровни фето-инфантильных потерь, распространенности врожденных аномалий развития, женского бесплодия, гинекологической заболеваемости, осложнений гестационного периода и родов.
Женщины, проживающие в условиях хронической аэротехногенной экспозиции компонентами репротоксической направленности должны рассматриваться как группа риска по нарушению репродуктивного здоровья во все периоды развития, становления и реализации фертильности.
При проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы, расследований, обследований, испытаний, токсикологической, гигиенической и иных видов оценок и анализа причинно-следственных связей, критерием определения риска развития репродуктивной патологии и определения долевого вклада химических факторов могут быть концентрации репротоксикантов в крови, их отношение к рекомендованным уровням содержания.
Для повышения эффективности профилактики, в деятельность женских консультаций и гинекологических кабинетов должна внедряться концепция индивидуальной профилактики рисков нарушения репродуктивного здоровья у женщин, предусматривающая динамическое наблюдение всех возрастных групп женщин начиная с предпубертатного периода и до окончания фертильного периода. Протоколы догестационного и пренатального мониторингов на территориях риска должны включать химико-аналитическое исследование крови на содержание репротоксикантов и соответствующих им клинико-лабораторных маркеров.
В основу эффективного управления рисками репродуктивной патологии женщин должна быть положена профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи, реализующая мероприятия индивидуального уровня.

Blog

«Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения»

Содержание