Torch інфекції
| Вид материала | Навчально-методичний посібник |
- Інфекції, що передаються статевим шляхом, 134.2kb.
- Резолюція національної науково-практичної конференції з питань віл-інфекції/сніду, 259.41kb.
- Затверджено, 300.11kb.
- Гострі кишкові інфекції та їх профілактика, 78.64kb.
- Про виконання Міської програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 151.48kb.
- 1. Затвердити методичні рекомендації "Система діагностики віл-інфекції у немовлят", 295.91kb.
- Як попередити захворюванню на грип та гострі респіраторні вірусні інфекції, 98.61kb.
- Т. П. Бинда Відповідальний за випуск О.І. Сміян Директор Медичного інституту, 756.06kb.
- На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування,, 2720.84kb.
- Програми забезпечення профілактики віл-інфекції, допомоги та лікування віл-інфікованих, 877.72kb.
Особливостями хламідій є:
- обов'язковий внутрішньоклітинний енергозалежний від хазяїна паразитизм;
- унікальний цикл розвитку.
Розміри хламідій такі, що вони займають проміжне положення між бактеріями і вірусами. Паразитують хламідії в еукаріотичних клітинах хазяїна. Основними морфологічними формами хламідій є елементарні (ЕТ) і ретикулярні тільця (РТ). У циклі розвитку визначаються також проміжні (перехідні) тільця. Інфекційними формами є ЕТ. Це сферичні мікроорганізми діаметром 250-300 нм. ЕТ- це зріла форма збудника з низькою біохімічною активністю. Ця форма може тривалий час зберігатися у навколишньому середовищі.
РТ є неінфекційними (вегетативними) формами, які утворюються в процесі розмноження мікроорганізмів у клітинах хазяїна. Це попередники нового покоління ЕТ. Повний цикл розвитку хламідій становить 48-72 години.
Цикл розмноження хламідій реалізується при їх взаємодії з чутливою клітиною-хазяїном. ЕТ адсорбуються на поверхні клітини, яка потім поглинає їх шляхом ендоцитозу.
При цьому ЕТ можуть загинути під впливом лізосомної активності клітини-хазяїна або зберегти життєдіяльність і вступити до циклу розвитку. Цикл розвитку, як правило, зазвичай займає 48-72 години.
Взаємодія хламідій з клітиною-хазяїном не завжди однакова і залежить від імунного статусу макроорганізму. Виділяють 4 шляхи такої взаємодії:
- деструкція хламідій у фаголізосомальній системі клітини- хазяїна;
- продуктивний цикл розвитку хламідій;
- L-подібна трансформація хламідій;
- персистенція хламідій.
У процесі взаємодії з хламідіями життєдіяльність клітини-хазяїна порушується, при продуктивному циклі розвитку хлімідій клітини гинуть і руйнуються.
Відносно фізичних і хімічних факторів хламідії мають таку чутливість: позаклітинні хламідії втрачають ікфекційність протягом 24-36 годин при температурі +35° - +37°С, протягом 1 хвилини при температурі +95° - +100°С. У той самий час встановлена можливість збереження інфекційності зараженого хламідіями матеріалу (наприклад, бавовняні тканини) до 2 діб при температурі +18° - +19°С.
Оптимальні умови для збереження життєздатності хламідій утворює низька температура (від - 20°С до -70°С). Урогенітальні штами хламідій високочутливі до 70 % етанолу, 2% розчину лізолу, 0,005 % нітрату срібла, 0,1% йодиду калію, 0,5% калію перманганату, 25% перекису водню. Хламідії можуть зберігати життєздатність в дехлорованій водопроводній воді до 5 діб.
Епідеміологія
Щорічно у світі реєструється 89 млн випадків захворювань на хламідіоз. В Україні згідно з даними Харківського НДІ дерматології і венерології МОЗ України захворюваність хламідіозом у 3-5 разів перевищує захворюваність на гонорею і трихомоніаз. Інфікування в основному відбувається статевим шляхом. Можливим є побутовий шлях (забруднена білизна і т.д.). Доведене внутрішньоутробне проникнення хламідій до плода та зараження новонародженого при проходженні через інфіковані пологові шляхи матері.
Характерною особливістю є збільшення кількості прихованих форм (хламідієносійство).
Як впливає генітальний хламідіоз на перебіг вагітності?
Найбільший ризик несприятливого завершення вагітності має місце у тих жінок, які недавно інфіковані хламідіями. Інфекція вважається свіжою, коли у статевих шляхах є хламідії, а у сироватці крові М-антитіла до цього мікроорганізму. Наявність G-антитіл свідчить про неактивну інфекцію.
Наявність хламідійної інфекції у вагітних сприяє:
- затримці розвитку вагітності;
- мертвонародженню;
- анемії вагітних;
- захворюванням, які супроводжуються підвищенням температури;
- загрозі переривання вагітності;
- самовільним викидням;
- ускладненим пологам.
Ці ускладнення можна пояснити загостренням запальних захворювань геніталій під час вагітності, розвитком плацентиту, амніоніту, внутрішньоутробним інфікуванням плода з ураженням внутрішніх органів.
Ускладнення, які мають місце під час пологів:
- несвоєчасне вилиття навколоплідних вод;
- передчасний розрив плодових оболонок унаслідок хоріоамніоніту;
- дефект відшарування плаценти;
- лихоманка під час пологів;
- перинатальна смерть дітей.
Шляхи інфікування плода хламідіями:
- внутрішньоутробний (можливим є інфікування навколоплідних вод, легень, шлунково-кишкової системи плода внаслідок аспірації чи ковтання навколоплідних вод);
- інтранатальний (під час проходження по інфікованих пологових шляхах).
Які особливості клініки хламідіозу у новонароджених?
Внутрішньоутробний хламідіоз може проявлятися ураженням ЦНС за типом продуктивного лептоменінгіту і ураженням легень у вигляді інтерстиціальної десквамативної пневмонії.
Найчастішою і найкраще дослідженою клінічною формою хламідіозу у новонароджених є кон'юнктивіт («кон'юнктивіт із включеннями»). Але одночасно з кон'юнктивітом, чи трохи пізніше - у ранньому дитячому віці - з'являються інші клінічні форми хламідіозу: фарингіти, пневмонії, вульвіти, вульвовагініти, уретрити.
У 1975-1977 роках опубліковані роботи J. Schachter, M.O. Beem, E.M. Saxon з описом своєрідної пневмонії, яка починається на 4-6-му тижні життя. Було доведено етіологічну роль хламідій при цій пневмонії шляхом виділення збудника і ознак імунної відповіді організму дитини на антигени хламідій.
Інтерстиційні пневмонії хламідійної етіології можуть мати тяжкий перебіг і призводити до смерті дитини. Тяжкість захворювання залежить від гестаційного віку дитини на момент інфікування та шляху інфікування.
У новонароджених, інфікованих хламідіями, максимальна фізіологічна втрата маси тіла спостерігається в перший день життя і відновлення її більш тривале, ніж у неінфікованих дітей. У 50% дітей із хламідіозом стан погіршується в перші 12 годин життя за рахунок неврологічної симптоматики: підвищеної збудливості, тремору кінцівок, гіперестезії шкіри, зригувань, болісного крику, пригнічення фізіологічних рефлексів. Ці прояви мають місце переважно у доношених дітей. У інфікованих недоношених немовлят у перші години життя переважають дихальні розлади. Симптоми одно- чи двобічного кон'юнктивіту у всіх дітей з'являються на 6-10-й день життя (набряк повік, слизові чи слизово - гнійні виділення).
У 60 % дітей із хламідійною інфекцією після появи кон'юнктивіту розвиваються дихальні розлади за рахунок пневмонії. Описані також випадки, коли дихальні розлади передували ураженню очей. Це свідчить про первинне інфікування глотки.
Віддалені прояви хламідійної інфекції:
- тривалі риніти;
- повторні епізоди ГРВІ з підвищенням температури;
- гострі бронхіти (можливо, повторні) протягом перших місяців життя;
- уретрити;
- генітальна інфекція.
Хламідійна інфекція з типовими проявами розвивається і у дітей, народжених шляхом кесарева розтину, що підтверджує можливість внутрішньоутробного інфікування.
Лабораторні показники при хламідіозі
Клінічний аналіз крові у дітей із хламідіозом перших днів життя:
- лейкоцитоз;
- еозинофілія;
- моноцитоз.
Можлива початкова нормальна кількість еозинофілів і поступове її зростання в динаміці.
Рентгенологічна картина хламідійної пневмонії:
- знижена пневматизація легень (одно- чи двобічна);
- підсилення прикореневого малюнка;
- перибронхіальна інфільтрація.
Діагностика хламідіозу
На наявність хламідій обстеження необхідно проводити в перший день після народження та на 5-6-ту добу життя. Імовірно, що коли дитина народжується у тяжкому стані, то хламідії виділяються відразу після народження в перший день життя. Далі відбувається накопичення хламідій в епітелії слизових оболонок на 5-6-й день життя і, таким чином, підвищується можливість підтвердження діагнозу.
Забір матеріалу для бактеріологічного дослідження необхідно брати з:
- кон'юнктиви нижньої повіки;
- виділення задньої стінки глотки;
- вульви;
- уретри;
- аспірату трахеобронхіального дерева.
Ідентифікація хламідій безпосередньо в уражених тканинах
Виявляють цитоплазматичні включення, які утворюються хламідіями при забарвленні їх морфологічних структур або антигенів, у мазках - відбитках виділень, секретів, тканин, узятих методом біопсії.
Виявлення морфологічних структур мікроорганізмів
Малочутливим є метод виявлення в епітеліальних клітинах включень хламідій у препаратах, забарвлених за методом Романовського-Гімзи. Цитоплазматичні включення мають вигляд компактних чи пухко розташованих зернистих мас, які містять на різних етапах розвитку морфологічні структури збудника. Ці включення визначаються поблизу ядра, можуть зсувати його до периферії клітини, мають різну форму і відрізняються за кольором та внутрішньою структурою від ядра і цитоплазми. Дрібні включення мають синьо-фіолетовий колір, великі — рожево-червоний. Цитологічний метод використовують для діагностики гострих кон'юнктивітів новонароджених.
Виявлення антигенів мікроорганізму шляхом флуоресцюючих антитіл
Сутність методу полягає у поєднанні антитіл, відмічених флуорохромом зі специфічним антигеном і спостереженням продукту розпаду реакції під люмінесцентним мікроскопом. МФА може бути використана у прямій і непрямій модифікації. Антигени хламідій виявляються на темному чи помаранчевому фоні цитоплазми епітеліальних клітин у вигляді цитоплазматичних включень, які флуоресціюють яскраво-зеленим чи жовтувато-зеленим кольором. МФЛ має велике діагностичне значення, оскільки так виявляються корпускулярні та розчинні антигени хламідій.
Але необхідно пам'ятати, що імунологічні методи, які грунтуються на визначенні антигенів, досить часто дають хибні результати через:
- нестандартність наборів, які випускаються;
- суб'єктивізм оцінки результатів;
- низьку чутливість при асимптоматичному хламідіозі та хламідіозі зі слабким перебігом.
Метод імуноферментного аналізу (ІФА)
Є методом імуногістохімічного виявлення антигенів, який призначають для індикації антигенів різних мікроорганізмів за допомогою моно- чи поліклональних антитіл. Може використовуватися у прямій і непрямій модифікаціях (AT), що сорбовані на твердофазній основі.
Особливість ІФА полягає в тому, що результати можуть залишитися позитивними навіть після одужання протягом 1-1,5 місяців.
Ланцюгова полімеразна реакція
Обгрунтованим є використання ланцюгової полімеразної реакції (ЛПР). Реакція базується на визначенні специфічної ділянки ДНК хламідії і дозволяє з високою специфічністю виявляти 100 мікробних клітин і менше. Визначення мікроорганізму чи його нуклеїнових кислот у лікворі, плевральній, амніотичній чи асцитичній рідині, або ізоляція збудника з плаценти чи фетальних тканин достовірно свідчить про активну інфекцію.
Переваги методу:
- висока чутливість і специфічність;
- відсутність спеціальних вимог до забору матеріалу;
- простота транспортування і зберігання;
- неінвазивність;
- постановка реакції в напівавтоматичному режимі;
- швидке отримання результатів;
- можливість скринінгу великих популяцій.
Транскрипціонна ампліфікація (ТА)
Метод молекулярної ампліфікації за допомогою транскрипції і гібридизаційного захисту для визначення рибосомальної РНК C.trahomaxis. Метод має 99% чутливість.
Лікування вагітних жінок, інфікованих C.trahomatis
Під час вагітності відбуваються значне збільшення об'єму циркулюючої крові, зниження активності ряду ферментів печінки, спостерігаються місцеві зміни слизових оболонок сечостатевої системи. Ці фактори змінюють метаболізм в організмі вагітної жінки і можуть впливати на фармакокінетику медикаментів.
Усі названі медикаменти рекомендують призначати в терміні вагітності після 14 тижнів, коли завершується процес органогенезу.
Препарати, які використовують при лікуванні хламідіозу вагітних
| Препарат | Спосіб використання | |
| Переважний підхід | ||
| Еритроміцин лужний | 500 мг х 2 рази на добу, 14 діб 500 мг х 4 рази на добу, 7 діб | |
| Альтернативний підхід —у випадку непереносимості еритроміцину | ||
| Еритроміцин лужний | 250 мг х 4 рази на добу, 7 діб | |
| Еритроміцину етилсукцинат | 800 мг х 4 рази на добу, 7 діб | |
| Еритроміцину етилсукцинат | 400 мг х 4 рази на добу, 14 діб | |
| Віліпрафен (джозаміцин) | 500 мг х 2 рази на добу, 10 діб | |
| Азітроміцин (сумамед) | 1,0 г одноразово, 5 діб 500 мг 1 раз на добу, 5 діб | |
Лікування хламідіозу у новонароджених дітей
Чутливість хламідій до антибіотиків залежить від того, в якому циклі свого розвитку вони знаходяться. Так, відомі хіміотерапевтичні препарати в нетоксичних для людини дозах практично не діють на СТ.
РТ (ретикулярні тільця хламідій) проявляють високу чутливість до ряду антибіотиків широкого спектра дії і до деяких сульфаніламідних препаратів. На сьогодняшній момент РТ хламідії найбільш чутливі до:
- системних хінолонів - офлоксацину (таривиду), нефлоксацилу (абактаму), ципрофлоксацину (ципролетину, квінтеру), ломефлоксацину (максаквіну);
- макролідам - еритроміцину, ерацину, азітроміцину (сумамеду), рокситроміцин (руліду), кларитроміцину (клациду);
- тетрациклінам - тетрацикліну гідрохлориду, окситроцикліну, метацикліну (рондоміцину), доксицикліну (вібраміцину);
- рифампіцинам - рифампіцину.
Сульфаніламідні препарати, інгібітори метаболізму фолієвої кислоти, також активно пригнічують розмноження більшості із вивчених штамів хламідій, але сульфаніламіди інертні до штамів, які виділяються із сечовипускного каналу, шийки матки, а також із суглобових тканин при хворобі Рейтера.
Антибіотики із групи пеніцилінів і цефалоспоринів мають хламідіостатичну дію. Вони порушують синтез стінки клітини мікроорганізму у стадії розмноження та індукують виникнення L-подібних форм хламідій, які після видалення цих антибіотиків здатні активно реверсувати в інфекційні форми - ЕТ.
Антибіотики-амікоглікозиди (моноциклін, канаміцин, гентаміцин) не діють при урогенітальному хламідіозі.
Стандартна схема лікування хламідіозу у новонароджених дітей включає використання макролідів (еритроміцин 50 мг/кг на добу на 4 прийоми протягом 14 днів). Із альтернативних препаратів запропоновано використовувати азітроміцин (сумамед) в дозі І мг/кг/добу в перший день лікування і по 5 мг/кг/добу в наступні 4 дні. курс лікування - 5 днів.
Можливим є використання вільпрафену (джозаміцину) в дозі 30 мг/кг/добу, розділеного на 3 прийоми. Важливо знати, що вільпрафен не назначається недоношеним новонародженим.
Для лікування неонатального хламідіозу використовують також клацид (кларитроміцин) - макролід, який є близьким за хімічним складом до еритроміцину. Цей антибіотик випускається у вигляді дитячої суспензії для перорального використання в дозі І 0 мг/кг/добу в 2 прийоми протягом 7-14 днів.
При кон'юнктивіті новонароджених застосовують 0,5 % еритроміцинову мазь для очей (або 0,5 % розчин левоміцетину) не менше 5-6 разів на день. Місцева терапія не запобігає носійству хламідій у носоглотці і розвитку пневмонії.
При системному введенні еритроміцину локально його можна не призначати.
Ефективність лікування неонатального хламідіозу оцінюють за результатам мікробіологічного контролю. Матері та батьки дітей із хламідіозом також повинні отримати етіотропне лікування.
Персистенція мікроорганізму може спостерігаєтися протягом першого року життя у 55% доношених і 75% недоношених дітей.
Список літератури
- Айзятулов Р.Ф. Заболевания, передаваемые половым путем (этиология, клиника,
діагностика, лечение): иллюстрированное руководство. Донецк. – 2000, - С. 300-323.
Неонатальна ГЕРПЕТИЧНА ІНФЕКЦІЯ
Етіопатогенез
При майже 100% інфікованості населення вірусами простого герпесу (ВПГ) інфекція являє собою проблему при різних формах імунодефіцитних станів, наприклад, у вагітних, у новонароджених. Герпес-віруси поділяють на три великі групи залежно від типу клітин, які беруть участь у інфекційному процесі.
Альфа-віруси герпесу (наприклад, віруси простого герпесу (ВПГ)) характери-зуються коротким циклом репродукції в клітинних культурах in vitro і мають чітку цитопатогенну дію.
Бета-віруси герпесу (наприклад, цитомегаловірус людини та цитомегаловірус мишей) є патогенними лише для одного виду хазяїна.
Гама-віруси герпесу мають тропізм до В - і Т - лімфоцитів і можуть тривалий час персистувати в них (наприклад, вірус Epstein - Barr, вірус простого герпесу - 6, 7, 8).
У патогенезі неонатального герпесу мають велике значення два серотипи: ВПГ - 1 і ВПГ - 2. У дорослих людей ВПГ-1 викликає герпетичне ураження губів, ВПГ-2 - герпетичне ураження геніталій. У новонароджених тяжкі генералізовані захворювання з високим рівнем смертності найчастіше викликає ВПГ-2. Більшість дітей, інфікованих ВПГ-1, видужують повністю, висока смертність (60 - 65%) спостерігається при ВПГ-2, а у дітей які вижили - стійкі неврологічні розлади. Частота герпесу, зареєстрованого у новонароджених, 1:2000-1:5000.
Характеристика ВПГ
ВПГ - ДНК-вмісний вірус, який належить до сімейства герпес-вірусів (Herpes viridae). Містить двониткову ДНК із молекулярною масою 92-102*106дальтон. Розміри частинок віріону 150 - 200 нм. Важливо, що ДНК герпес-вірусів має багато кінцевих і внутрішніх повторних кінцевих послідовностей (> 0,5% маси геному). Приблизно кожне шосте повторення послідовностей представлено дезоксигуанозином. Це і було основою для створення протигерпетичного препарату ацикловір.
Віріони ВПГ складаються із трьох основних компонентів: нуклеотиду, капсиду і білково - ліпідної оболонки.
ВПГ з термолабільним: інактивується при 50-520С протягом 30 хвилин, при 37,5° С - протягом 20 годин. Для збереження термостабільності вірусу оптимальним є рівень рН 6,5 - 6,9. ВПГ є чутливим до дії дезінфекційних розчинів і ефіру. На металевих поверхнях (монети, дверні ручки, водопровідні крани та ін.) віруси виживають протягом 2 годин, у вологих матеріалах (медична вата, марля) - до 6 годин.
ВПГ мають властивості пожиттєвої персистенції в організмі людини і здатність викликати різноманітні форми захворювання в умовах імунодефіциту. При нормальній імунній відповіді вірус елімінується з більшості органів і систем організму, за винятком паравертебральних сенсорних гангліїв, де він зберігається в латентному стані протягом усього життя. Активація вірусу пов'язується з недостатньою активністю макрофагів, Т-хелперів, цитотоксичних лімфоцитів, а також зниженням продукції медіаторів імунітету, в тому числі інтерферону. Доведено, що герпетична інфекція розвивається не тільки на тлі імунодефіциту, ВПГ мають здатність гальмувати імунну відповідь.
Розвиток вірусної інфекції
Відбувається за визначеною схемою: після адсорбції вірусу на клітину - мішень в клітину проникає ДНК, яка ініціює продукцію нуклеїнових кислот і протеїнів дочірніх вірусів. Новосформований віріон залишає клітину, але при цьому пошкоджує тканини. Зовні клітини вірус знаходиться нетривалий час (1-4 години). Термін життя вірусних частинок (ВПГ, ЦМВ) становить 3 доби.
Які шляхи інфікування при неонатальному герпесі?
- у 90% випадків зараження відбувається при проходженні через пологові шляхи інфікованої матері, при цьому передача інфекції можлива як за наявності вогнищ пошкодження в ділянці шийки матки і вульви, так і при безсимптомному виділенні вірусу;
- у 5% - при висхідній генітальній материнській інфекції через пошкоджені плодові оболонки і трансплацентарно;
- у 5% інфікування відбувається після народження за наявності активних герпетичних проявів у матері чи медичного персоналу.
Трансплацентарне інфікування, яке призводить до самовільного переривання вагітності, або вроджених вад розвитку, зустрічається рідко.
Ризик інфікування для плода залежить від терміну вагітності, в якому відбулося зараження матері ВПГ. Проникнення материнських Ig G починається з 28-го тижня гестації і триває до пологів. Тому, якщо в І чи II триместрі вагітність не закінчилася самовільним викиднем, то ризик інфікування для плода незначний. При первинній материнській герпетичній інфекції після 32-го тижня вагітності він становить близько 10%. Якщо інфікування матері відбувається в останні тижні вагітності, то рівень антитіл в її крові недостатній для захисту плода, тому ймовірність інфікування зростає до 40%. Передчасно народжені діти складають особливу групу ризику. А максимальний ризик для дитини має первинна інфекція у матері під час пологів.
Передача інфекції і розвиток неонатального герпесу залежать від ряду обставин:
- рівня материнських нейтралізуючих антитіл, які передаються плоду трансплацентарно, або місцевих антитіл, які зв'язують вірус безпосередньо в генітальних шляхах;
- тривалості пологів (затяжні пологи сприяють інфікуванню);
- тривалості безводного періоду;
- використання різних інструментів під час пологів, які призводять до пошкодження шкіри дитини (накладання електродів на голову і т.ін.)
Персистенція вірусів в організмі людини
Найважливішою біологічною властивістю герпес-вірусів у патогенезі герпетичних захворювань – є їх здатність до латентного існування. Етапи формування цього феномена вивчені поки що недостатньо, але встановлено, що при взаємодії з нейроклітинним синапсом – рецептором - вірус змінює свою морфологію і починає активно рухатися в напрямку реґіонарного ганглія. У межах провідників і нервових клітин ганглія герпес-віруси трансформуються в безоболонкові L – чи PREP– частини, які можуть тривалий час (все життя!) існувати в нервових клітинах ганглія. Під дією різних обставин (стреси, гормональні дисфункції, УФО чи радіоактивне опромінення, тяжкі виснажливі хвороби, імуносупресія і т.д.) може розвинутися безсимптомна чи клінічно означена «нова стара інфекція». Латентні вірусні частини виділяють кілька специфічних білків, які обмежують будь-які види імунної відповіді на них.
При активації L- чи PREP-частини залишають нервову клітину ганглія і починають рухатися у зворотному напрямку – до провідника того ж чутливого нерва, до нейроклітинного синапса-–рецептора. У його клітинах частини утворюють для себе оболонку. Це перетворює їх у зрілі віруси, які мають здатність до репродукції. Важливим є те, що починаючи з первинної інфекції і після кожного рецидиву в ганглії потрапляють десятки чи сотні L- чи PREP-частин.