Torch інфекції
| Вид материала | Навчально-методичний посібник |
- Інфекції, що передаються статевим шляхом, 134.2kb.
- Резолюція національної науково-практичної конференції з питань віл-інфекції/сніду, 259.41kb.
- Затверджено, 300.11kb.
- Гострі кишкові інфекції та їх профілактика, 78.64kb.
- Про виконання Міської програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 151.48kb.
- 1. Затвердити методичні рекомендації "Система діагностики віл-інфекції у немовлят", 295.91kb.
- Як попередити захворюванню на грип та гострі респіраторні вірусні інфекції, 98.61kb.
- Т. П. Бинда Відповідальний за випуск О.І. Сміян Директор Медичного інституту, 756.06kb.
- На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування,, 2720.84kb.
- Програми забезпечення профілактики віл-інфекції, допомоги та лікування віл-інфікованих, 877.72kb.
Додаткові діагностичні критерії уродженої ЦМВІ
Анамнестичні:
- безпліддя;
- запальні захворювання статевих органів матері чи батька (цервіцит, кольпіт, ерозія шийки матки, орхіт, простатит і т.д.);
- самовільні аборти;
- загроза переривання даної вагітності з ранніх термінів гестації;
- фетоплацентарна недостатність з ранніх термінів даної вагітності;
- ознаки плодоматеринської інфекції, що виявляють-ся при пренатальному ультразвуковому обстеженні вагітної.
Клінічні:
- синдром затримки внутрішньоутробного розвитку дитини;
- геморагічний синдром;
- гепатолієнальний синдром;
- ушкодження оболонок ока;
- клінічні прояви назокоміальної інфекції;
- сформований з раннього неонатального періоду дисбактеріоз;
- уроджені вади серця;
- уроджена кардіоміопатія;
- уроджені вади розвитку ЦНС;
- уроджена пневмонія.
Параклінічні:
- гіпербілірубінемія;
- підвищений вміст трансаміназ у сироватці крові;
- низька концентрація гемоглобіну;
- лейкопенія;
- абортивний чи тотальний дефіцит клітинного та гуморального імунітету: (визначення специфіч-них lgG та Ig M у сироватці пуповинної крові без достовірного зростання їх рівня);
- нейросонографія: наявність петрифікатів у паренхімі мозку, кіст, потовщень стінок шлуночків мозку, прогресуючої внутрішньої чи зовнішньої гідроцефалії.
Про уроджену ЦМВІ свідчить наявність не менше 2 основних діагностичних критеріїв у поєднанні з будь-яким варіантом додаткових. Наявність лише додаткових критеріїв (у будь-якій кількості) навіть у поєднанні з 1 основним є недостатньою для ствердження ЦМВІ.
Які препарати використовують для лікування ЦМВІ?
Лікування
Відносно ефективним і безпечним методом лікування ЦМВІ може вважатися лише використання специфічного антицитомегало-вірусного імуноглобуліну – цитотекта - внутрішньовенно в дозі 2 мл/кг маси тіла кожні 2 дні або 4 мл/кг маси тіла кожні 4 дні до очевидного зворотного розвитку клінічних симптомів ЦМВТ. Побічні дії: нудота, блювання, тахікардія, висипка на шкірі, артеріальна гіпотонія, диспное, шок.
Ганцикловір - інгібує ДНК-полімеразу ЦМВ і гальмує його реплікацію; внутрішньовенно (протягом години) в дозі 5 мг/кг 2 рази на добу, курсом 14-21 день, надалі - всередину в дозі 5мг/кг на добу. Препарат є досить токсичним і має побічні ефекти: нейтропенію та тромбоцитопенію внаслідок мієлотоксичності, тератогенну дію, канцерогенну та мутагенну активність. Ганцикловір у новонароджених використовують лише при дуже тяжкому перебігу захворювання.
Російські лікарі пропонують використовувати реафгрон по 150 мг/кг/добу протягом 5-7 днів у свічках.
Прогноз
Близько 10% дітей, які мають симптоми ЦМВІ з народження, помирають в перші місяці життя. Затримка розумового розвитку і сенсоневральна глухота спостерігаються у 45-90% дітей із ознаками ЦМВІ з народження і у 10-20% асимптоматичних при народженні. Втрата слуху, викликана ЦМВІ, прогресує протягом дитячого віку. У дітей, які чують з народження, глухота може виникнути пізніше (до 4 років, іноді до шкільного віку). Ретиніт при ЦМВІ може мати рецидивний характер і призводить до втрати зору.
Інгранатальне інфікування доношених дітей, як правило, не дає негативних віддалених наслідків. Недоношені немовлята, особливо з малим гестаційним віком, розглядаються як імунодефіцитні пацієнти і належать до групи підвищеного ризику щодо захворюваності на ЦМВІ.
Профілактика
Важливість набутого імунітету доведена зниженням частоти уродженої ЦМВІ після пасивної імунізації матері (особливо при первинній інфекції, тобто коли специфічний імунітет у неї ще не сформувався). Головними претендентами для активної імунізації можуть бути серонегативні матері.
Але є ряд моментів, які ускладнюють розроблення вакцини. Так, ефективність живих вакцин може бути непередбачуваною у зв'язку з варіабельністю циркулюючих штамів ЦМВ. Вірус може персистувати, а отже, не можна виключити тривалу токсичність. Крім того, ЦМВ, як і інші герпетичні віруси, є потенціальним онкогеном. Проводяться дослідження і розроблення субодиничних і рекомбінантних вакцин.
УРОДЖЕНИЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
Етіологія
Збудник захворювання - токсоплазма (Toxoplasma gondii) належить до типу найпростіших, класу споровиків, загону кокцидій. Має форму напівмісяця, чи дольки апельсина, 4-7 мкм довжиною і 2-4 мкм вширину. Є облігатним внутрішньоклітинним паразитом, множиться безстатево шляхом подовжнього внутрішньоклітинного поділу в системі макрофагів з утворенням псевдоцист. Усередині псевдоцист накопичуються тисячі токсоплазм. При порушенні цілісності оболонки вони звільняються і інвазують здорові клітини. Крім того, токсоплазми можуть розмножуватися статевим шляхом. Цей процес відбувається у спеціальних клітинах кишечника кішок та диких тварин родини кошачих з утворенням ооцист. Останні із випорожненнями виділяються в навколишнє середовище, де тривалий час (до 2 років) зберігаються.
Епідеміологія
Токсоплазмоз є дуже поширеним зоонозом, інфікування населення становить від 4 до 68%. Частота уродженого токсоплазмозу залежно від кліматичних умов, особливостей побуту в різних регіонах коливається від 1 до 8 на 1000 новонароджених. Токсоплазмою можуть інфікуватися домашні і дикі тварини (корови, вівці, собаки, свині, кури, качки та ін.). Домашні кішки є основним кінцевим (облігатним) хазяїном. Найбільшу епідеміологічну значущість мають первинно інфіковані кішки, які виділяють ооцисти в навколишнє середовище (від 1000 до 1 000 000). Зараження ооцистами відбувається при недотриманні правил особистої гігієни (вживання в їжу немитих овочів і фруктів, через брудні руки, робота з лабораторним матеріалом). Сільськогосподарські тварини є проміжним хазяїном, але зараження людини може здійснюватися аліментарним шляхом при вживанні сирого чи недостатньо термообробленого м'яса інфікованих тварин, при розбиранні туш.
Які особливості інфікування дитини при уродженому токсоплазмозі?
Плід інфікується трансплацентарно-гематогенним шляхом від матері, хворої активною формою токсоплазмозу, при свіжонабутій формі інфекції. При латентному хронічному токсоплазмозі вагітної інфікування плода не відбувається.
Патогенез
Внутрішньоутробне інфікування плода може виникати лише при інфекції, набутій під час вагітності. У стадії гематогенної дисемінації токсоплазми проникають до плода, який не має антитіл чи іншого імунного захисту. Якщо вагітність проходить на тлі латентної чи хронічної інфекції, то через плаценту плід отримує антитіла (Ig G) від матері. Крім того, гематогенне поширення збудника є обмеженим (порівняно з таким при первинному інфікуванні матері). Саме цими факторами обумовлено достатній захист плода від інфекції навіть у тих випадках, коли у матері є явні ознаки токсоплазмозу. Якщо запліднення відбувається невдовзі після первинного інфікування, то ризик трансплаценторної передачі збудника має місце. Оскільки в кожному конкретному випадку первинного інфікування неможливо визначити тривалість періоду паразитемії (найчастіше він проходить безсимптомно), то термін від первинного інфікування до запліднення, при якому можливе інфікування плода, зазначають різний. Чим коротший цей термін, тим ризик інфікування вищий.
Первинне інфікування вагітних токсоплазмами проявляється клінічними симптомами не більше ніж у 10-20 % випадків. Незалежно від того, маніфестує первинне інфікування у вагітної чи перебіг є безсимптомним, ризик для дитини існує: або внаслідок трансплацентарної передачі, або під час пологів. Ризик внутрішньоутробної передачі токсоплазм для нелікованих вагітних за результатами ізоляції збудника з плаценти такий: у першому триместрі вагітності - до 25%; у другому - до 54%, у третьому - до 65%. Якщо первинно інфіковану жінку під час вагітності лікували, то відсоток внутрішньоутробної передачі відповідно становить 8%, 19%, 44%.
Первинне інфікування вагітних може закінчитися:
- самовільним викиднем;
- передчасними пологами;
- мертвонародженням;
- народженням живої інфікованої дитини.
Ні в якому періоді вагітності при первинному інфікуванні не відмічено 100% внутрішньоутробної передачі збудника - народження неінфікованої дитини є вірогідним.
При інфікуванні плода збудник розноситься із кров'ю і фіксується в цитоплазмі клітин системи макрофагів, печінки, селезінки, кісткового мозку, лімфатичних вузлів, вибірково токсплазма пошкоджує мозок, міокард, скелетні м'язи, де інтенсивно розмножується. При цьому в місцях фіксації збудника утворюються псевдоцисти, виникають гранульоми і вогнища некрозу, із яких утворюються кальцифікати.
Прояви внутрішньоутробного інфікування залежать від термінів інфікування вагітної. При проникненні токсоплазм у неімунний плід може виникнути генералізована інфекція, що призводить до загибелі плода чи до значних пошкоджень його органів і систем. Найважчі ураження головного мозку та очей спостерігаються при інфікуванні в першому триместрі.
У жінок, які хворіють на хронічний токсоплазмоз, часто спостерігаються повторні самовільні викидні. Патогенез такого звичного невиношування не слід розглядати як результат внутрішньоутробного інфікування плода. Механізм цього явища інший. У хворої жінки розвивається вторинна гормональна недостатність (порушення менструального циклу і т.д.), яка призводить до ендокринного безпліддя або до звичайного невиношування.
Патологічна анатомія
Для внутрішньоутробного генералізованого токсоплазмозу характерна наявність некрозів, вапнувань і накопичення паразитів у тканинах у вигляді цист і псевдоцист. Цисти схильні до вапнування, їх можна виявити в наднирникових залозах, скелетних м'язах, міокарді, підшлунковій залозі, печінці та інших органах. Навколо них немає значної запальної реакції, але це не означає, шо при уродженому токсоплазмозі відсутні запальні зміни. Вони зустрічаються у вигляді дрібних гранульом і вогнищевих накопичень ретикулярних лімфогістіоцитарних клітин, іноді з великою кількостю еозинофілів, плазмоцитів і сегментоядерних лейкоцитів. Гранульоми найчастіше зустрічються в головному мозку.
Інфекційні гранульоми (їх клітинний склад, локалізація) можуть не відрізнятися при токсоплазмозі від інших інфекційних захворювань. Тому специфічними ознаками вважаються не запальні гранульоми, а ділянки некрозу та вапнувань з наявністю в них вільних форм токсоплазм, псевдоцист і цист .
Як клініка при уродженому токсоплазмозі залежить від часу інфікування?
Лише у 1/3 дітей, інфікованих внутрішньоутробно, спостерігаються клінічні прояви. У решті випадків мають місце асимптомні форми, які в подальшому, через місяці чи роки, дають клінічні прояви у вигляді патології інтелектуально-асоціативних функцій чи епілепсії.
Три клінічні форми уродженого токсоплазмозу - стадії розвитку процесу:
- Гостра генералізована форма (з гепато-, спленомегалією та жовтяницею).
- Підгостра (з ознаками енцефаліту).
- Хронічна (з явищами післяенцефалітичних дефектів).
Якщо інфікування відбувається незадовго перед пологами, то перша стадія - стадія генералізації - продовжується в перші дні після народження. Характерними є значна загальна інтоксикація, висока лихоманка, екзантема, зміни у внутрішніх органах і нервовій системі. Привертає увагу стан шкіри. Ознакою генералізації є поширена екзантема. Висипка найбільш виражена на нижніх ділянках живота, кінцівках. Елементи висипки складаються із невеличких плям, розеол, макулопапульозних утворень. Забарвлення елементів може бути від рожевого до червоного. Часто зустрічаються геморагії (від петехій до великих крововиливів під шкіру), які зберігаються не більше тижня. Можлива періодичність появи і зникнення нових елементів висипки протягом тривалого часу. Можуть спостерігатися крововиливи у склери і слизові оболонки.
Постійною ознакою гострої стадії токсоплазмозної інфекції є ураження печінки. Клінічно це проявляється жовтяницею і гепатомегалією. У перші дні життя дитини ступінь збільшення печінки може наростати. Як правило, печінка виступає з-під реберної дуги на 2-4 см. Також часто спостерігається збільшення селезінки.
У новонароджених із генералізованою стадією інфекції пальпують збільшені лімфатичні вузли. Вони м'які, чутливі на дотик. Ураження їх зумовлене проникненням збудника. З лімфатичних вузлів при біопсії виділяють токсоплазми. Дещо рідше у немовлят діагностують міокардит, пневмонію, недостатнє збільшення маси тіла, набряки нижньої частини живота і кінцівок, статевих органів, пастозність обличчя.
Ураження центральної нервової системи у цей період або взагалі відсутні, або незначні.
Таким чином, основними проявами генералізованої гострої стадії уродженого токсоплазмозу є:
- лихоманка;
- висипка;
- ураження органів ретикулоендотеліальної системи (печінки, селезінки, лімфатичних вузлів).
При більш ранньому інфікуванні плода стадія генералізації закінчується внутрішньоутробно, і дитина народжується з проявами ураження центральної нервової системи — в підгострій стадії захворювання. Характерним є енцефаліт чи менінгоенцефаліт з вогнищевими симптомами ушкодження мозку та дифузним ураженням його оболонок. При токсоплазмозному енцефаліті спостерігаються сонливість, напади опістотонусу, клонічні і тонічні судоми, парези та паралічі кінцівок, ураження черепних нервів. Підвищується лікворний тиск, спиномозкова рідина прозора, ксантохромна, вміст білка в ній підвищений, цитоз (100-200)х10/л з переважанням лімфоцитів. Важливим є виділення токсоплазм.
На рентгенограмі черепа визначають кальцифікати (у 75% хворих). Вони, як правило, множинні, невеликих розмірів (1-4 мм), але можуть бути і більшими. Розташовуються кальцифікати в корі і більш глибоких відділах півкуль, можуть групуватися.
Характерною є прогресуюча гідроцефалія. З іншого боку, внаслідок ураження тканини мозку призупиняється його розвиток і може сформуватися мікроцефалія. Ураження головного мозку спостерігається на тлі ознак активної інфекції (субфебрилітет, лімфоаденопатія, збільшення печінки і селезінки та ін.).
Патологія органа зору: хоріоніт, атрофія зорового нерва, мікро- і екзофтальм, косоокість, аблефарія, епікантус, зрощення країв повік між собою, помутніння рогівки, кришталика, колобома райдужки, іридоцикліти та ін.
Дитина може народитися з хронічною формою токсоплазмозної інфекції, коли перші дві стадії проходять внутрішньоутробно. При цьому спостерігаються значні ушкодження центральної нервової системи і очей. Характерною є класична тріада:
- гідроцефалія;
- внутрішньомозкові кальцифікати;
- хоріоретиніт.
Можуть також спостерігатися мікроцефалія, моторні порушення (парези різного ступеня, загальний спастичний стан, центральні паралічі, епілепсія). Епілептиформні напади при уродженому токсоплазмозі є симптоматичними переважно скроневої локалізації, рідко джексонівськими. Нападу скроневої локалізації передує яскрава сенсорно-емоційна аура; при джексонівській епілепсії напад клонічних чи клоніко-тонічних судом розпочинається з окремої групи м'язів і поширюється у своєрідній послідовності. Такі напади можуть проходити без утрати свідомості та наступного сну.
Із інших наслідків уродженого гоксоплазмозу можливі гідроцефалія, олігофренія, органічні зміни органа зору від хоріоретиніту до мікроофтальмії та повної відсутності очного яблука.
Третя стадія уродженого токсоплазмозу - це симптомокомплекс стійких незворотних змін ЦНС чи очей. У таких хворих в організмі зберігаються життєздатні токсоплазми і на тлі резидуальних явищ, які не потребують специфічної терапії, можуть з'явитися ознаки загострення вторинно-хронічного уродженого токсоплазмозу, при якому необхідно проводити етіотропне і патогенетичне лікування.
Крім тяжких основних форм уродженого токсоплазмозу, можуть бути легкі і навіть первинно-латентні форми, при яких можливі загострення через місяці і роки після інфікування.
Іноді уроджений токсоплазмоз уперше клінічно проявляється у старшому віці (10-15 років). Захворювання відразу набуває хронічного млявого перебігу. Ці випадки слід розглядати як первинно-хронічну форму вродженого токсоплазмозу, яка нічим не відрізняється від первинно-хронічних форм набутого токсоплазмозу.
Резидуальна форма токсоплазмозу являє собою, по суті, ембріопатію. При інфікуванні плода в ембріональний період (перші 3 міс. вагітності) всі стадії патологічного процесу закінчуються внутрішньоутробно. Це призводить до загибелі плода і самовільного викидня чи мертвонародження. Якщо плід не загинув, то дитина народжується з різними вадами розвитку: вадами серця, розщілиною верхньої губи, твердого піднебіння, недорозвиненими кінцівками, мікроофтальмом, глухотою, сліпотою, мікроцефалією тощо.
Яка специфічна діагностика уродженого токсоплазмозу? Лабораторні та інструментальні методи діагностики уродженого токсоплазмозу.
Серологічні методи:
- реакція зв'язування комплементу (РЗК);
- реакція непрямої імунофлюоресценції (РНІФ;)
- імуноферментний аналіз (ІФА;)
- ланцюгова полімеразна реакція (ЛПР) - для ідентифікації внутрішньоутробного інфікування плода за наявності сероконверсії у вагітної (при цьому дослідженню підлягає або пуповинна кров, або амніотична рідина, хоча інвазивність поцедури для отримання матеріалу є негативним фактором);
- сероконверсія Ig G та Ig М-антитіл - підвищення більш ніж у два рази титру Ig G у сироватці крові, взятій з інтервалом у три тижні, є вирішальною у діагностиці.
Визначення мікроорганізму чи його нуклеїнових кислот у лікворі, плевральній, амніотичній чи асцитичній рідині або ізоляція паразита з плаценти чи фетальних тканин достовірно свідчить про активну інфекцію.
РЗК позитивна з другого тижня захворювання і найбільших титрів (1:16 - 1:320) досягає через 2-4 місяці хвороби. А через 1-3 роки навіть може стати негативною або зберігається в низьких титрах (1:15- 1:10), що не має самостійного значення.
РНІФ та ІФА визначають Ig G та Ig М. РНІФ стає позитивною з першого тижня захворювання і максимальних показників (1:1280 - 1:5000) досягає через 2-4 місяці хвороби. А в низьких титрах (1:10 - 1:40) може зберігатися тривалий час (15-20 років).
ІФА є найбільш об'єктивним. Про позитивну реакцію свідчать оптичні показники більші 1,5; в імуноферментних одиницях - більше 60; в міжнародних - більше 125, в титрах антитіл - 1:1600 і більше.
Внутрішньоутробна інфекція підозрюється тоді, коли протягом вагітності (чи незадовго до вагітності) імунокомпетентна мати має гостру набуту інфекцію чи імунокомпрометована має гостру інфекцію.
Діагноз імовірний при порушеннях, які виявлено під час УЗ-дослідження (затримка внутрішньоутробного розвитку, гідроцефалія плода, внутрішньомозкові кальцифікати чи асцит). Діагноз може бути встановлений для плода остаточно з 18-го тижня гестації шляхом ізоляції паразита чи виділення його нуклеїнових кислот в амніотичній рідині чи пуповинній крові. Дослідження зразка плодової крові та амніоцентез мають чутливість 95%, але ці процедури являють собою ризик втрати плода. УЗ-дослідження плода можна використовувати кожні два тижні у гостро інфікованої матері.
Вагітні жінки, які були первинно серонегативні, повинні бути тестовані в термін вагітності 20-22 тижні. Наявність Іg G проти токсоплазм за відсутності Ig M демонструє хронічну (персистуючу) інфекцію у вагітної з мінімальним ризиком уродженої інфекції у дитини.
Підтвердження гострої інфекції у вагітної спонукає до обстеження плода для виявлення ознак фетальної інфекції. ЛПР амніотичної рідини має 100% чутливість і специфічність, що дозволяє рано діагностувати уроджений токсоплазмоз і вирішити питання про можливість переривання вагітності чи призначення матері специфічної терапії.
Діагноз уродженого токсоплазмозу у новонародженого імовірний у разі підтвердження гострої інфекції у матері. Клінічне обстеження дитини при цьому передбачає люмбальну пункцію, огляд очного дна, нейросонографію, дослідження плаценти, периферичної крові, специфічне серологічне тестування сироватки крові і спинномозкової рідини. Ізоляція мікроорганізмів із плаценти чи органів плода рідко виконується , оскільки це є можливим у небагатьох лабораторіях. Ig G антитіла пасивно передаються від матері до дитини, тому для правильної інтерпретації титру антитіл у дитини необхідно проводити тестування материнської і дитячої сироваток, узятих одночасно. Материнські антитіла, які передаються до дитини, їх титр, як правило, знижується і вони зникають у 3-6 місячному віці. Інфікований новонароджений продукує свої власні антитіла, які залишаються позитивними тривалий час. Тому титр антитіл у дітей протягом першого місяця життя, який є меншим чи дорівнює материнському, свідчить про пасивну передачу материнських антитіл. Титр у дітей, вищий в 4 чи більше разів від материнського, свідчить про активну інфекцію.
При неонатальних інфекціях дана імунна відповідь включає продукцію дитиною антитіл класу Ig M. Оскільки Ig M - антитіла не проходять через плаценту і не передаються від матері, визначення Іg М у дітей може бути важливим для діагностики уродженого токсоплазмозу.