Torch інфекції

Вид материала

Навчально-методичний посібник

Содержание Уроджена краснуха Шлях передачі Яка лікарська тактика ведення новонародженого з уродженою краснухою? Цитомегаловірусна інфекція Охарактеризуйте цитомегаловірус (ЦМВ). Де він персистує? Які шляхи зараження ЦМВ? Які клінічні ознаки характерні для уродженої ЦМВІ? Ураження ЦНС На рентгенограмі черепа Які особливості діагностики ЦМВІ? ДНК використовують метод ланцюгової полімеразної реакції (ЛПР/PCR). Серологічна діагностика Морфологічним аналізом Які діагностичні критерії ЦМВІ?

Подобный материал:

• Інфекції, що передаються статевим шляхом, 134.2kb.
• Резолюція національної науково-практичної конференції з питань віл-інфекції/сніду, 259.41kb.
• Затверджено, 300.11kb.
• Гострі кишкові інфекції та їх профілактика, 78.64kb.
• Про виконання Міської програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування, догляду, 151.48kb.
• 1. Затвердити методичні рекомендації "Система діагностики віл-інфекції у немовлят", 295.91kb.
• Як попередити захворюванню на грип та гострі респіраторні вірусні інфекції, 98.61kb.
• Т. П. Бинда Відповідальний за випуск О.І. Сміян Директор Медичного інституту, 756.06kb.
• На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики віл-інфекції, лікування,, 2720.84kb.
• Програми забезпечення профілактики віл-інфекції, допомоги та лікування віл-інфікованих, 877.72kb.

УРОДЖЕНА КРАСНУХА


Етіологія

Захворювання викликає вірус, який належить до групи "тогавірусів", бо має розміри близько 70 мкм у діаметрі, має РНК і оболонку, що містить ліпіди. Вірус є термолабільним, чутливим до змін рН середовища, дії хімічних чинників.


Шлях передачі інфекції до плода - гематогенний.


Патогенез уродженої краснухи


Вірусемія у матері

(триває 7-10 днів до висипання і

деякий час у період висипання)


Ураження судин плаценти (уражується епітеліальний покрив ворсин хоріона і ендотелій капілярів плаценти)


Хронічна ішемія


Гальмування мітотичної

активності клітин


Затримка Цитодеструктивна Ураження

розвитку дія кришталика ока

та внутрішнього

вуха




Аномалії розвитку


Які особливості клініки уродженої краснухи?

Клінічна характеристика синдрому "уродженої краснухи"

Класичний синдром краснухи

-катаракта;

-вада серця;

-глухота.

Описав австралійський офтальмолог Gregg. (Крім класичного, існує «розширений синдром краснухи», включає аномалії розвитку багатьох систем).

З неонатальних проявів найбільш характерними є:

- тромбоцитопенічна пурпура (виявляється відразу після народження, найбільш виражена протягом першого тижня життя, інколи тримається до 2-3 місяців);

- гепатоспленомегалія;

- гепатити (2,2 %, супроводжуються жовтяницею з високим вмістом білірубіну);

- гемолітична анемія (5 %, з характерним ретикулоцитозом і деформованими еритроцитами);

- незарощення великого тім'ячка (8%, супроводжується плеоцитозом у спинномозковій рідині );

- інтерстиціальна пневмонія (у 31 % дітей);

- ураження трубчастих кісток ( рентгенологічно проявляється чергуванням ділянок розрідження і потовщення кісток).

Ці неонатальні прояви краснухи в основному зникають протягом перших 6 місяців життя.

Серед вад серця найчастішою є незарощення баталової протоки (78%), яке може супроводжуватися стенозом легеневого ствола (70%), відмічаються також ураження аортального клапана, стеноз аорти, дефект міжшлуночкової та міжпередсердної перетинок, транспозиція великих судин.

Типовим ураженням органів зору є катаракта. Вона може бути одно- чи двобічною і часто поєднується з мікрофтальмією. Катаракта є результатом безпосередньої цитопатичної дії вірусу краснухи, який може міститися у кришталику кілька років. Вона може бути відсутньою при народженні і формуватися протягом періоду новонародженості. При вродженій краснусі часто спостерігається ретинопатія, яка характеризується розкиданими по сітківці ділянками темної пігментації і депігментації. Ці зміни є важливими діагностичними ознаками уродженої краснухи. Аномалії органів зору можуть супроводжуватися значною міопією, яка потребує ранньої корекції.

Найчастіший дефект при уродженій краснусі – глухота, одно- чи двобічна, різного ступеня вираженості. Ця вада часто поєднується з вестибулярною дисфункцією, тяжкість якої, як правило, корелює зі ступенем глухоти.

Краснуху необхідно розглядати як генералізовану інфекцію з ураженням центральної нервової системи (у 82% дітей). Ці ураження обумовлені як хронічними менінгоенцефалітами, так і судинними розладами та гіпоксією. Частою аномалією розвитку буває мікроцефалія. Ураження нервової системи в неонатальному віці проявляється сонливістю чи підвищеною збудливістю, порушенням м'язового тонусу. У старших дітей спостерігаються різної тяжкості рухові порушення, гіперкінези, судоми, паралічі. До неврологічної симптоматики приєднується зниження інтелекту - від незначної затримки в психічному розвитку до ідіотії.

Діти з уродженою краснухою, як правило, мають малу масу тіла та низький зріст при народженні і в подальшому відстають у фізичному розвитку.

Крім перелічених вище найтиповіших аномалій розвитку, що входять у "розширений синдром краснухи", рідше можуть зустрічатися такі вади, як вади розвитку скелета (атрезія слухових проходів, spina bifida, sternum bifidum і т.д.); вади розвитку сечовивідних та статевих органів (подвоєна нирка, дворога матка, крипторхізм, гіпоспадія, варікоцеле): вади травної системи (шлоростеноз, облітерація жовчних шляхів); пігментні плями та ін.

Характер вад залежить від часу впливу вірусу краснухи на плід. При інфікуванні вагітної на 1-му тижні вагітності - ураження плода спостерігається у 75-80 %, на 2-4-му тижні - 61%, на 5-8 тижні - 25-30 %; 9-12 тижні - 18 %.

10-40 % вагітностей, ускладнених краснухою, закінчується загибеллю плода і спонтанними абортами, 20 % - мертвонародженням, 10-25% - смертю дитини в неонатальному періоді.


Персистування вірусу у дітей

Одним із характерних проявів уродженої краснухи є хронічна інфекція. У 80-90 % новонароджених, матері яких перенесли краснуху, можна виділити вірус із носоглотки, крові, сечі, кісткового мозку, кон'юнктивальної рідини і т.д. У середньому хронічна інфекція триває від кількох місяців до року. Протягом першого місяця життя 84 % дітей виділяє вірус, протягом 1-4 місяців - 62 %, 5-8 місяців - 33 %, 9-12 місяців- 11%, 13-20 місяців - 3% дітей.

Дитина з хронічною краснухою стає джерелом поширення вірусу. Досліджено, що при уродженій інфекції вірус краснухи має навіть значніші контагіозні властивості, ніж при набутій.

Імунітет при уродженій краснусі

Доведено, що імунітет, набутий в результаті вродженої краснухи, нестійкий і швидко зменшується з віком (до 5 років серонегативними стають 50 % дітей). Це свідчить про відмінності імунітету при уродженій інфекції від постнатального імунітету, обумовлені його формуванням в умовах незрілої імунної системи плода.

Яка лікарська тактика ведення новонародженого з уродженою краснухою?

Специфічного лікування краснухи новонароджених не існує.

Захворювання вагітної жінки краснухою в перші три місяці вагітності при достовірному підтвердженні клінічно, епідеміологічно, лабораторно є абсолютним показанням для переривання вагітності. При контакті вагітної жінки з хворим на краснуху необхідно провести (протягом 10-12 днів після контакту) серологічне обстеження. Якщо жінка є серонегативна, то необхідне клінічне спостереження і повторне серологічне обстеження через 10-20 днів з метою виявлення безсимптомної інфекції.

Уроджені вади у дитини потребують лікування у фахівців.


ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ

Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ) - дуже поширене вірусне захворювання, яке характеризується надзвичайним поліморфізмом клінічних проявів та досить однотипною двокомпонентною морфологічною картиною, яка визначається, по-перше, наявністю цитомегалічних клітин зі специфічними включеннями в них, схожих на совине око.


Охарактеризуйте цитомегаловірус (ЦМВ). Де він персистує? Які шляхи зараження ЦМВ?


Етіологія

Збудник ЦМВІ належить до сімейства Herpcsviridae роду Cylornegalovirus, має видову специфічність і відносну нечутливість до дії інтерферону; термолабільний, інактивується при температурі 56°С, але тривалий час зберігається при кімнатній температурі. ЦМВ - це ДНК-вірус герпетичної природи. Цикл репродукції вірусу становить 3-4 доби. ЦМВ тропний до епітеліальних клітин слинних залоз, сечових шляхів, шийки матки. Його можна визначити при центрифугуванні аспірату шлункового вмісту, спинномозкової рідини, сперми, секрету цервікального каналу. Антигени ЦМВ виділяються також із грудного молока, лейкоцитів периферійної крові.

Епідеміологія

Джерелом інфекції є вірусоносії та хворі, їх біологічні рідини: кров, сеча, слина, грудне молоко, вагінальний секрет. Розрізняють горизонтальний та вертикальний шляхи передачі ЦМВ.

Горизонтальний: при контакті з інфікованою слиною чи сечею, переливанні крові, пересадці органів та тканин.

Вертикальний: при проходженні плода через пологові шляхи у випадку контамінації шийки матки, через грудне молоко (особливий ризик для недоношених). Переважний шлях інфікування - під час чи після пологів.

За даними різних авторів, 30-50 % жінок США чутливі до ЦМВ - у 1,4-2.8 % з них сероконверсія спостерігається під час вагітності . Вітчизняні вчені вказують на наявність вірусу у 3-6% вагітних. Найбільшу небезпеку для внутрішньоутробного інфікування плода має гостра первинна інфекція у матері. Проникненню інфекції через плацентарний бар'єр сприяють тривала вірусемія і хронічний характер інфекції. Ступінь ризику визначається також терміном антенатального інфікування та імунологічним станом матері.

Патогенез

ЦМВ щільно пов'язаний з ДНК і є збудником латентних інфекцій, що періодично загострюються. Первинне інфікування під час вагітності в багатьох випадках призводить до вірусемії. Остання може бути вираженою і довготривалою, оскільки імунітет вагітної жінки пригнічений. Екстрагенітальні захворювання матері послаблюють захисні властивості плода і сприяють ного інфікуванню. Ці обставини зумовлюють високий ризик інфікування плода in utero. З іншого боку, у вагітних, імунорезистентних до ЦМВІ, вірусемія не спостерігається і плід надійно захищений від природженої інфекції. Таким чином, частота рецидивів у вагітних становить 2-30 %, класичний синдром уродженої ЦМВІ спостерігається з частотою 1 випадок на 3000-5000 пологів.

До плода інфекція може проникати або через кров пуповини при ураженні плаценти, або через навколоплодні води при порушенні бар'єрних функцій плодових оболонок. Плод також може аспірувати чи ковтати інфіковані навколоплодні води, інфікуючи при цьому ЦМВ. Аналогічний шлях інфікування спостерігається і в інтранатальному періоді. Інтранатально уражується 5 % новонароджених.

ЦМВ може проникати також через пошкоджені зовнішні покриви плода. Та все ж таки внутрішньоутробне інфікування плода спостерігається значно рідше, ніж можна було б очікувати, виходячи з частоти виділення ЦМВ із організму вагітних.

Є відомості, що плод може лишатися вільним від інфекції навіть при ураженні плаценти вірусом. Іноді тільки один із близнюків буває інфікованим. На даний час ще немає чіткої інформації про те, на якому рівні знаходиться дійсний противірусний бар'єр між матір'ю і дитиною.

Існує думка, що для розвитку вірусу цитомегалії в організмі плода первинне ураження плаценти не є обов'язковим. Вірус може проникати і через неушкоджену плаценту гематогенним шляхом (якщо мати під час вагітності перенесла гостру хворобу, що супроводжувалася вірусемією). Чим триваліша вірусемія, тим більша ймовірність ураження плода. Велике значення має стан самої плаценти: наявність у ній петрифікатів, інфарктів, тромбів у міжворсинчастих проміжках створює умови для прямого гематогенного шляху передачі вірусу.

Патологоанатомічні зміни при уродженій ЦМВІ

При аутопсії новонароджених дітей, які померли від ЦМВІ, визначаються зміни в багатьох органах. Мозок має типові плямисті ураження з обмеженими зонами некрозу, його клітини містять вищезгадані включення. Епітеліальні клітини з включеннями визначаються в напівкільцевих канальцях, вестибулярній мембрані, завитці та інших структурах вуха. Аномалії скроневої кістки з дефектами кохлеарних, вестибулярних та аудиторних каналів поєднуються з глухотою. Цитомегалічні клітини і некрози спостерігаються у сітківці. У печінці можуть мати місце перипортальна лімфоїдна інфільтрація, стаз жовчі, гігантсько-клітинна трансформація і некроз паренхіматозних клітин, клітини із включеннями - у жовчних протоках. Клітини з включеннями без некрозів чи запально-клітинної інфільтрації, як правило, знаходять у великих кількостях в епітеліальних тканинах залоз (слинних, ендокринних, панкреатичній), а також у легенях і нирках.


Які клінічні ознаки характерні для уродженої ЦМВІ?

Виділяють дві форми уродженої ЦМВІ:

- гостра форму

- хронічну форму.

На кожну дитину з ознаками ЦМВІ припадає щонайменше десять інфікованих дітей без клінічних симптомів ЦМВІ. Саме у них згодом виявляються ураження ЦНС, органів слуху, зору.

Гостра форма уродженої ЦМВІ.

Характер ураження плода залежить від терміну інфікування. Про пренатальне ураження ЦМВ свідчить поява симптомів з перших днів життя дитини. При більш пізньому розвитку захворювання не можна виключити постнатальне інфікування.

Згідно з літературними джерелами внутрішньоутробне інфікування ЦМВ у 17% вагітних закінчується мертвонародженням; 56% дітей народжуються нежиттєздатними: із них у 2,8% розвивається цироз печінки; у 26,3 % -ураження ЦНС; у 7,3 % - атрезія жовчних протоків; у 6% - захворювання легень, у 28% - генералізована форма внутрішньоутробної ЦМВІ.

Ураження ЦНС, зумовлені ЦМВ-енцефалітом. Діти, як правило, народжуються з низькою оцінкою за шкалою Ангар (42,1%), недоношеними або доношеними, але із ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії (63,2%). Безумовні рефлекси у таких новонароджених виявляються пригніченими, особливо рефлекс смоктання і ковтання. Спостерігаються тремор, ураження черепних нервів із проявами косоокості, асиметрії мімічних м'язів, ністагму. М'язова гіпотонія протягом перших діб життя змінюється гіпертонусом. Іноді у немовлят протягом неонатального періоду спостерігаються короткочасні тонічні, клоніко-тонічні судоми або їх еквіваленти.

На відміну від енцефалопатії гіпоксичного або травматичного генезу у дітей з ЦМВ-ураженням ЦНС відновлення рефлексів відбувається повільно, довго не нормалізується апетит, відмічається повільне наростання маси тіла. Довго тривають гіпертонус м'язів кінцівок, тремор. Температурна реакція для ЦМВ-ураження ЦНС не характерна, але іноді може бути субфебрилітет.

На рентгенограмі черепа - кальцифікати, головним чином, у перивентрикулярній зоні.

Ультразвукове обстеження головного мозку:

- дифузне підвищення його щільності (у 52%), вогнищеве підвищення ехощільності;

- кісти (у 18,7%), у лобному розі, в перивентрикулярній ділянці;

- внутрішньошлуночкові крововиливи спостері-гаються у 25% хворих;

- перивентрикулярні крововиливи - у 24% новонароджених;

- розширення бокових шлуночків різного ступеня - у 21% хворих.

При інфікуванні в інтранатальному періоді ознаки ураження ЦНС при народженні, як правило, відсутні. У подальшому, через 1-2 місяці, у дітей з'являються неспокій або кволість, адинамія, сонливість, зригування, втрата маси тіла. На 2-3 місяці життя з'являються ознаки гідроцефалії, мікроцефалії, пізніше - спастичні паралічі. Такі діти мають затримку фізичного і психомоторного розвитку. Іноді у них визначається ураження очей у вигляді хоріоретиніту, катаракти, атрофії зорових нервів.

Одним із частих симптомів гострої форми ЦМВІ є жовтяниця, патогенез якої пов'язаний з пошкодженням печінки (ЦМВ-гепатит) або підвищеним гемолізом еритроцитів. Жовтяниця схожа на фізіологічну, але вона може починатися і на 2-му тижні життя. Як правило, інтенсивність жовтяниці зростає і вона триває 1-2 місяці. Іноді перебіг жовтяниці набуває хвилеподібного характеру. Характерним є збільшення печінки. У 94 % хворих вона виступає на 3-5 см з-під краю реберної дуги. При біохімічному дослідженні сироватки крові визначають підвищений вміст білірубіну, збільшення активності трансаміназ, лужної фосфатази. Селезінка збільшена більш ніж у 40 % хворих дітей. Вона, як правило, пальпується на 2-3см нижче краю реберної дуги, м'яка, безболісна.

Гостра форма ЦМВІ може мати перебіг, схожий на гемолітичну хворобу новонародженого. З перших днів життя з'являються гепато- і спленомегалія, жовтяниця. Характерними є непряма гіпербілірубінемія, анемія, нормобластоз, ретикулоцитоз, тромбоцитопенія. Тромбоцитопенія супроводжується значним геморагічним синдромом (петехіальна висипка на шкірі, екхімози і крововиливи у слизові оболонки, кровотечі з носа, пупкової ранки). Причини виникнення тромбоцитопенії і геморагічного діатезу у дітей з ЦМВІ вивчені недостатньо. Одні автори пов'язують їх із репродукцією ЦМВ у мегакаріоцитах кісткового мозку, інші - з синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

У хворих дітей анемія після народження незначна, але, як правило, прогресує в перші дні життя.

Однією із характерних ознак уродженої ЦМВІ є інтерстиціальна пневмонія із залученням у процес дрібних бронхів і бронхіол, розвитком перибронхіту. Симптоми ЦМВ-пневмонії можуть виявлятися з перших днів або тижнів життя у вигляді кашлю, субфебрильної температури , задишки при незначних фізикальних даних.

При приєднанні інших збудників ця пневмонія набуває дуже тяжкого перебігу зі швидким летальним кінцем.

При гострій формі уродженої ЦМВІ часто зустрічається ураження шлунково-кишкового тракту. В клінічній картині переважають диспептичний синдром та прогресуюча дистрофія. Часто ці ознаки поєднуються із ознаками ураження ЦНС, жовтяницею, геморагічним синдромом.

При гострій формі ЦМВІ діти помирають в перші тижні чи місяці життя, як правило, від вторинної інфекції, особливо бактеріальної, яка швидко набуває генералізованого характеру.


Хронічна форма уродженої ЦМВІ

Хвилеподібний перебіг хронічної форми ЦМВІ спостерігається у частини дітей, які перенесли гостру форму захворювання. При інфікуванні в перші місяці вагітності вираженість патологічних змін широко варіює. Часто при цьому формуються уроджені вади розвитку ЦНС, особливо мікроцефалія.

Ураження печінки при хронічній формі ЦМВІ може мати перебіг хронічного гепатиту, інколи із поступовим формуванням цирозу печінки.

Зміни в легенях характеризуються розвитком пневмосклерозу та фіброзу.

Одним із проявів системної ЦМВІ може бути ураження ендокринних залоз. ЦМВ може пошкоджувати як ацинарний, так і острівковий компонент підшлункової залози. Внаслідок цього виникають панкреатит і цукровий діабет.


Які особливості діагностики ЦМВІ?

Лабораторна діагностика ЦМВІ базується на визначенні вірусу або серологічних дослідженнях. «Золотим стандартом» у діагностиці вважається виділення вірусу (гігантські клітини з великим ядром - «совині очі») із сечі, крові слини, ліквору, цервікального слизу, біоптату. ЦМВ добре культивується на людських фібробластах. Цитонатичний ефект можна бачити на тканинній культурі через 3-7 днів. Час діагностики може бути скороченим до 18-48 годин при використанні техніки визначення антигенів, які індуковані ЦМВ, за допомогою моноклональних антитіл.

Для виявлення вірусної ДНК використовують метод ланцюгової полімеразної реакції (ЛПР/PCR). Цей метод у 100 разів чутливіший за культивування вірусу. ЛПР визначає ДНК вірусу, який знаходиться не лише в автивному стані, але і в латентному. Використовується також метод ДНК-гібридизації. Виділення вірусу в перші 2 тижні життя свідчить про вроджену ЦМВІ, після 2-тижневого віку вже не можна виключити набуту інфекцію. Тільки виділення ЦМВ із ураженого органа є доведенням етіології захворювання.

Серологічна діагностика

первинної ЦМВІ базується на виявленні ЦМВ-IgG-антитіл у раніше серонегативного пацієнта або визначенні ЦМВ-IgМ-антитіл. Для цього використовують імуноферментний аналіз (ІФА), реакцію імунофлюоресценції (РІФ) та ін. Поява ЦМВ-Ig М-антитіл протягом перших 2 тижнів після народження свідчить про внутрішньоутробну інфекцію, після двотижневого віку - про набуту. Ig М-антитіла іноді можуть тривалий час персистувати в організмі. Визначення Іg М-антитіл проти ЦМВ у пуповинній крові може бути корисним для діагностики, але воно не є повністю чутливим і специфічним тестом. Поява ЦМВ-Ig G-антитіл у раніше серонегативного пацієнта свідчить про інфікування ЦМВ. Ураховуючи тривале персистування ЦМВ в організмі, для підтвердження етіологічної ролі ЦМВ використовують визначення ЦМВ-Ig G-антитіл у парних сироватках, узятих з інтервалом не менше 10 днів. Підвищення титрів ЦМВ-Ig G-антитіл в 4 рази і більше підтверджує активну інфекцію у пацієнта.

Для правильної інтерпретації титрів Ig G- антитіл при підозрі на вроджену інфекцію необхідно провести серологічне тестування материнської і дитячої сироваток, узятих одночасно. Дослідження тільки зразка сироватки новонародженого не є корисним для встановлення етіологічного діагнозу, оскільки Ig G-антитіла можуть бути материнського походження внаслідок трансплацентарної передачі. Кількість пасивно отриманих від матері Ig G-антитіл, як правило, зменшується чи зникає в 3-6-місячному віці. Антитіла, синтезовані новонародженим у відповідь на ВУІ, залишаються позитивними більш тривалий час. Тому титри антитіл у дітей протягом 1-го місяця життя менші або дорівнюють материнським, відтворюють пасивну передачу антитіл від матері. Переважання в 4 і більше разів титру антитіл дитини над материнськими може свідчити про активну ЦМВІ у новонародженого.

Морфологічним аналізом є виявлення ЦМВ-інфікованих клітин («совине око») в біоптаті, клітинах сечі, молока, слини та інших матеріалах після їх фарбування за Романовським-Гімзою, але це також неспецифічний і нечутливий метод.

Які діагностичні критерії ЦМВІ?

Основні діагностичні критерії ЦМВІ

Анамнестичні:

- мертвонародження або викидні з морфологічно верифікованою ЦМВІ;

- смерть попередньої дитини в ранньому неонатальному віці внаслідок ЦМВІ;

- наявність верифікованої ЦМВІ у матері.

Клінічні:

- уроджений енцефаліт, менінгоенцефаліт;

- наслідки внутрішньоутробного енцефаліту, менінго-енцефаліту, що виявлені в ранньому неонатальному віці;

- фетальний гепатит;

- гіпоплазія тимуса з вастинг-синдромом.

Параклінічні:

- наявність антигену ЦМВ, що виявляється методом ДНК-гібридизації;

- наявність індексу авидності специфічних антитіл < 35% (для пізньої, гостропротікаючої ЦМВІ);

- наявність індексу авидності антитіл >45 % (для ранніх форм ЦМВІ);

- наявність великого вмісту (більшого в 2-4 рази за норму) специфічних IgM у сироватці крові новонародженого (для пізньої та гострої ЦМВІ) з подальшим достовірним зниженням рівня їх через 3-4 тижні;

- наявність високого вмісту (перевищення норми в 1-4 рази) специфічних Іg G протягом неонатального періоду (при різних формах ЦМВІ);

- визначення у слині, сечі, лікворі та інших тканинах (при аутопсії) специфічних клітин.