Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 №1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" Собрание закон

Вид материала

Закон

Содержание 1.12.3.Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи Визуальное исследование общетерапевтическое Перкуссия при болезнях легких и бронхов Аускультация при болезнях легких и бронхов Пальпация при болезнях печени и желчевыводящих путей Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови Пальпация при болезнях толстого кишечника ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА и МАССЫ ТЕЛА Измерение частоты дыхания Измерение частоты сердцебиения Термометрия общая Взятие крови из периферической вены Общий клинический анализ крови развернутый Анализ крови биохимический общетерапевтический Копрологическое исследование Исследование уровня эластазы 1 в кале Микробиологическое исследование мокроты Микробиологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей Исследование неспровоцированных дыхательных объемов (спирометрия) Рентгенография легких ... Полное содержание

Подобный материал:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. №1387 «О мерах, 2910.38kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 №1387 «О мерах по стабилизации, 706.04kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 №1387 «О мерах по стабилизации, 1680.85kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 N 1387 "О мерах по стабилизации, 6118.3kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. N 1387 "О мерах, 3239.3kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 №1387 «О мерах по стабилизации, 1292.1kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. №1387 "О мерах, 1237.79kb.
• Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 N 1387 "О мерах по стабилизации, 1203.86kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. №1387 «О мерах, 2909.35kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. N 1387 «О мерах, 917.38kb.

1.12.3.Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

СБОР АНАМНЕЗА И ЖАЛОБ ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ

При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:

• наличие у больного признаков обострения муковисцидоза с легочными проявлениями: усиление одышки и кашля, повышение температуры тела (>38⁰ С в течение более чем 4 часов в сутки), озноб, изменение характера мокроты (появление гнойной мокроты) и/или увеличения количества мокроты, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке;
  
• наличие у больного признаков обострения муковисцидоза с кишечными проявлениями: снижение аппетита, прогрессирующее снижение массы тела; учащение стула, метеоризм, боли в животе; слабость, снижение толерантности к физической нагрузке;
  

Выясняется:

• продолжительность обострения;
  
• соблюдал ли больной рекомендации по амбулаторному лечению;
  
• насколько эффективно проводимое лечение;
  
• были ли у больного нежелательных явлений при приеме лекарственных средств;
  
• отмечал ли больной появление у новых симптомов заболевания, какую динамику претерпели ранее имевшие место проявления заболевания.
  

ВИЗУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ

Визуальное исследование проводится при поступлении больного в стационар, а в дальнейшем ежедневно при обходе врача. При поступлении у больного последовательно осматривают кожные покровы лица и шеи, грудную клетку, область живота, конечности. Выявляют наличие следующих изменений:

• общий или локальный цианоз, указывающий на дыхательную недостаточность;
  
• участие в дыхании дополнительной мускулатуры, что свидетельствует о наличие у больного выраженной дыхательной недостаточности;
  
• увеличение объема живота, что характерно для кишечных проявлений муковисцидоза (декомпенсация экзокринной недостаточности поджелудочной железы, интестинальная обструкция), наличие сосудистых звездочек (характерно для развития цирроза) и расширенных вен передней брюшной стенки (характерно для синдрома портальной гипертензии);
  

При повторных осмотрах оценивается динамика этих симптомов, особое внимание следует уделить симптомам дыхательной недостаточности. Повторные осмотры больного служат также для выявления новых симптомов, которые могут свидетельствовать об осложнениях муковисцидоза (дыхательная недостаточности, декомпенсация цирроза печени) или о прогрессировании заболевания.


ПЕРКУССИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ И БРОНХОВ

Перкуссия при болезнях легких и бронхов проводится при поступлении больного, а в дальнейшем ежедневно. Наиболее важным параметром, который следует оценивать ежедневно является появление у больного тимпанического перкуторного звука. Этот симптом свидетельствует о развитии у больного спонтанного пневмоторакса. Дальнейшее обследование таких больных должно проводится в соответствии с требованиями протокола диагностики и лечения больных пневмотораксом.


АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ И БРОНХОВ

Проводится при поступлении больного, а в дальнейшем – ежедневно. При поступлении больного внимание врача должно быть направлено на выявление следующих симптомов:

• симптомы бронхообструкции: удлинение выдоха, сухие рассеянные свистящие хрипы;
  
• признаки эмфиземы легких и пневмосклероза: ослабление дыхания над легкими, трескучие хрипы;
  
• признаки острой и хронической инфекции нижних дыхательных путей: влажные хрипы различного тембра, шум трения плевры, ослабление дыхания, что характерно для обострения муковисцидоза.
  

При последующих осмотрах оценивается динамика этих симптомов: исчезновение или уменьшение выраженности хрипов у пациентов данной модели свидетельствует об эффективности лечения муко- и бронхолитиками.


ПАЛЬПАЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

При поступлении больного в стационар следует пальпаторно оценить размеры печени, а также наличие болезненности при пальпации в проекции желчного пузыря. Увеличение печени и болезненности при пальпации в проекции желчного пузыря обычно указывают на наличие осложнений муковисцидоза, таких как холецистит, цирроз печени, дискинезия желчных путей. Дальнейшее обследование больных с этими симптомами должно проводиться с учетом требований соответствующих протоколов.

В последующем пальпация печени и желчевыносящих путей проводится ежедневно. Увеличение печени и появление болезненности в ходе лечения в стационаре может указывать на нежелательные реакции различных лекарственных средств (в т.ч. лекарственный гепатит на фоне применения хлорамфеникола, ко-тримоксазола, тетрациклинов и цефтриаксона).


ПАЛЬПАЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ И КРОВИ

Исследование проводится при поступлении больного в стационар. У больных проводится пальпация селезенки для выявления синдрома портальной гипертензии и гиперспленизма.


ПАЛЬПАЦИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Выполняется при поступлении больного в стационар, в дальнейшем ежедневно. Пальпация проводится по ходу толстого кишечника (главное внимание следует уделять пальпации по ходу слепой кишки). Выявление болезненности по ходу слепой кишки и/или пальпируемая увеличенная в размерах слепая кишка свидетельствуют о таком осложнении муковисцидоза, как синдрома дистальной интестинальной обструкции (встречается у 7-15% больных). При выявлении этого синдрома дальнейшее обследование и лечение проводится в соответствии с требованиями настоящего протокола и протокола по лечению кишечной непроходимости.

Вздутие и болезненность по ходу кишечника, возникшие в процессе лечения, могут свидетельствовать о развитии таких осложнений антибактериальной терапии, как нарушение микрофлоры кишечника или псевдомембранозный колит (что требует обследования и лечения по с учетом требований соответствующих протоколов).


ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА и МАССЫ ТЕЛА

Проводится при поступлении больного в стационар, в дальнейшем у детей масса тела оценивается каждые 3-4 дня, а у взрослых – 1 раз в 7-10 дней.

Первичная оценка роста и массы тела применяется для диагностики нарушений питания, характерных для больных муковисцидозом. На основании полученных при измерении роста и массы тела данных рассчитывается коэффициент масса/рост:

коэффициент масса/рост = вес [кг] / (рост [метры])²

О нарушении питания свидетельствует снижение коэффициента масса/рост <18,5 кг/м². Другой способ оценки массы тела (применяется у детей) заключается в использовании специальных номограмм (возраст-масса-рост), при этом отклонение массы тела от нормы оценивается по величине стандартного отклонения от возрастной нормы и выражается в процентилях.

Быстрое (в течение нескольких недель) снижение массы тела более чем на 1 кг или на 5% свидетельствует об обострении муковисцидоза.

Увеличение массы тела больного на фоне лечения свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий.


ИЗМЕРЕНИЕ ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ

Проводится при поступлении больного в стационар и в последующем ежедневно, а также при появлении/усилении симптомов дыхательной недостаточности. У больных с тахипноэ в исходе, нормализация числа дыхательных движений на фоне лечения свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

Тахипноэ (увеличение числа дыханий больше 25-30 в минуту) или брадипноэ (частота дыханий <12 в минуту) свидетельствуют о тяжелой дыхательной недостаточности. В этом случае дальнейшее лечение должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии в соответствии с протоколом терапии острой дыхательной недостаточности.


ИЗМЕРЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЦЕБИЕНИЯ

Проводится при поступлении больного в стационар и в последующем ежедневно, а также при появлении/усилении симптомов дыхательной недостаточности.

У больных с тахикардией в исходе, нормализация числа сердечных сокращений на фоне лечения свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

Выраженная тахикардия (увеличение числа сердечных сокращений > 100-120 в минуту) у больных с муковисцидозом чаще всего свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности. В этом случае дальнейшее лечение должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии в соответствии с протоколом терапии острой дыхательной недостаточности.

ТЕРМОМЕТРИЯ ОБЩАЯ

Проводится ежедневно – дважды в день. Повышение температуры является одним из основных признаков респираторной инфекции. Снижение температуры тела через 48-72 часа после начала антибактериальной терапии является одним из главных критериев эффективности антибактериальной терапии.


ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНЫ проводится строго натощак при поступлении больного в стационар. В дальнейшем исследование повторяется накануне выписки. При необходимости (выявление значительных нарушений биохимических и гематологических показателей) исследование может быть повторено в процессе лечения.

С целью изучения изменений лабораторных показателей исследуются: общий клинический и биохимический анализ крови.


ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ РАЗВЕРНУТЫЙ

Выявление у больного лейкоцитоза и ускорения скорости оседания эритроцитов свидетельствует об обострении муковисцидоза. При эффективном лечении в стационаре, к моменту выписки, число лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов должны существенно уменьшиться или прийти в норму.


АНАЛИЗ КРОВИ БИОХИМИЧЕСКИЙ ОБЩЕТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ

У больных муковисцидозом определяются следующие биохимические показатели:

• уровень калия. Для ряда больных характерно снижение уровня, которое может потребовать заместительной инфузионной терапии в соответствии с требованиями соответствующего протокола лечения больных;
  
• уровни общего белка, альбумина, холестерина. Опираясь на эти показатели можно сделать вывод о тяжести нарушения питания у больного;
  
• уровень билирубина, печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы. Повышение этих показателей может свидетельствовать о нарушении функции печени вследствие сопутствующих заболеваний (цирроз печени) или токсического действия ряда антибактериальных средств (хлорамфеникол, ко-тримоксазол, тетрациклины и цефтриаксон). При выявлении у больного повышения уровня билирубина и печеночных ферментов его дальнейшее обследование и лечение следует проводить в соответствии с требованиями настоящего протокола и протокола по ведению больных с соответствующими заболеваниями печени. Наряду с этим, у 10-35% больных муковисцидозом отмечается бессимптомное повышение уровня печеночных ферментов;
  
• уровень С-реактивного белка и уровень IgG. Повышение этих показателей может указывать на обострение респираторной инфекции. Снижение уровня С-реактивного белка через 48-72 часа после начала антибактериальной терапии свидетельствует об эффективности лечения антибиотиками.
  
• уровень жирорастворимых витаминов A, D и E позволяет диагностировать у больного нарушение питания и контролировать эффективность заместительной терапии витаминами.
  
• уровень глюкозы. Повышение уровня глюкозы свидетельствует о наличие у больного сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе (сахарный диабет встречается у 7% больных муковисцидозом, значительно чаще у этих больных наблюдается нарушение толерантности к глюкозе – 20-30%). При выявлении у больного гипергликемии его дальнейшее обследование и лечение следует проводить в соответствии с требованиями настоящего протокола и протокола по ведению больных сахарным диабетом.
  

КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Проводится при поступлении больного в отделение, спустя 3-4 дня после начала терапии панкреатическими ферментами или/и после изменения режима дозирования этих препаратов.

Для выполнения этих исследований в чистую емкость отбираются образцы кала больного (ок. 50 г). Проводится микроскопия каловых масс (выявление мышечных волокон и капель нейтрального жира) для выявления у больного стеатореи и креатореи. Значительное увеличение выраженности стеатореи и креатореи свидетельствует об обострении муковисцидоза с кишечными проявлениями. На фоне адекватной заместительной терапии панкреатическими ферментами выраженность стеатореи и креатореи снижается, что используется для оценки эффективности лечения больного.


ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ЭЛАСТАЗЫ 1 В КАЛЕ

Проводится дополнительно к копрологическому исследованию, больным с диагнозом легочной формы муковисцидоза при выявлении у них снижения темпов роста, потере массы тела, появлении признаков синдрома мальабсорбции. Исследование необходимо для своевременного выявления развития внешнесекреторной панкреатической недостаточности и назначения адекватной заместительной терапии. Уровень эластазы-1 более 200 мкг/г кала считается нормальным; снижение концентрации эластазы-1 до 100-200 расценивается как умеренная, а менее 100 – выраженная недостаточность функции поджелудочной железы. При нормальных показателях эластазы-1 панкреатические ферменты не назначаются.


МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

Исследование выполняется при поступлении больного в стационар (желательно взять образцы мокроты еще до начала антибактериальной терапии), а также после завершения курса антибактериальной терапии. Цели исследования:

• выявление возбудителя респираторной инфекции и его чувствительности к антибиотикам для рационального выбора антибактериальных средств;
  
• для оценки эффективности антибактериальной терапии: об эффективном лечении свидетельствует исчезновение (эрадикация) возбудителя при повторных исследованиях, персистирование возбудителя обычно требует продолжения лечения, а супер- или реинфекция свидетельствуют о неэффективности лечебных мероприятий.
  

Исследование выполняется у взрослых и тех детей, которые могут выполнить манипуляцию (откашливание мокроты). Мокрота собирается в стерильную емкость после того, как больной почистит зубы и прополощет рот большим количеством воды. Полученные образцы мокроты должны быть немедленно доставлены в микробиологическую лабораторию, где проводится микроскопия мокроты, бактериологическое исследование и тест на чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам.


МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СМЫВОВ С ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Проводится у детей и тех больных, у которых по различным причинам получить мокроту для исследования не удается. Исследование выполняется при поступлении больного в стационар (желательно взять образцы мокроты еще до начала антибактериальной терапии), а также после завершения курса антибактериальной терапии. Цели исследования:

• выявление возбудителя респираторной инфекции и его чувствительности к антибиотикам для рационального выбора антибактериальных средств;
  
• для оценки эффективности антибактериальной терапии: об эффективном лечении свидетельствует исчезновение (эрадикация) возбудителя при повторных исследованиях, персистирование возбудителя обычно требует продолжения лечения, а супер- или реинфекция свидетельствуют о неэффективности лечебных мероприятий.
  

Забор образцов с задней стенки глотки проводится с использованием специальных стерильных шпателей, которые затем помещаются в стерильные пробирки. Образцы должны быть немедленно доставлены в микробиологическую лабораторию, где проводится микроскопия мокроты, бактериологическое исследование и тест на чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам.


ИССЛЕДОВАНИЕ НЕСПРОВОЦИРОВАННЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ОБЪЕМОВ (СПИРОМЕТРИЯ)

Проводится при поступлении больного в стационар. Дополнительно исследование проводится для контроля эффективности и безопасности лечения: после назначения муко- и бронхолитиков и после проведения кинезитерапии, а также накануне выписки больного из стационара.

Об эффективном лечении свидетельствует увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду по сравнению с исходной (до лечения) величиной. О безопасности лечения свидетельствует отсутствия значимого (>15% по сравнению с исходным) снижения объема форсированного выдоха за первую секунду после проведения ингаляций или сеансов кинезитерапии.

Перед исследованием больные должны воздержаться от приема бронхорасширяющих препаратов (ингаляционные β2-агонисты не менее 4-6 часов, а теофиллин – за 24 часа до проведения исследования). Исследование проводится в положении больного сидя с использованием носового зажима. Исследование включает не менее трех попыток (максимальное число попыток – 8) форсированного выдоха, при этом продолжительность форсированного выдоха должна превышать 6 секунд. Две лучшие попытки должны отличаться друг от друга по величине объема форсированного выдоха за первую секунду не более чем на 5%.

Снижение объема форсированного выдоха на 10% и более по сравнению с данными предшествующего исследования является одним из критериев обострения муковисцидоза.


РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЕГКИХ

Рентгенография легких выполняется у всех больных при поступлении в стационар. Желательно провести сравнения полученных рентгенограмм с данными предшествующих рентгенологических исследований.

При анализе рентгенограмм основное внимание уделяется:

• динамике рентгенологической картины за последнее время,
  
• выявлению признаков осложнений муковисцидоза (пневмоторакс, ателектаз и т д.). Выявление у больного рентгенологических признаков пневмонии, ателектаза или пневмоторакса требует проведения обследования и лечения в соответствии с протоколами лечения этих заболеваний.
  

Исследование выполняют в прямой и одной из двух боковых проекциях. При выявлении у больного рентгенологических признаков острой респираторной инфекции (инфильтрация легочной ткани) накануне выписки больного из стационара должно быть проведено контрольное рентгенологическое исследование. Рентгенографическое исследование повторяется также при неэффективности антибактериальной терапии и/или при отрицательной динамике клинических симптомов.


РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

Выполняется у больных старше 4-х лет при появлении болей в области проекций придаточных пазух носа, головных болей и/или гнойного отделяемого из носовых ходов. Выявление затемнения гайморовых пазух или наличие в них уровней жидкости требует проведения консультации ЛОР-врача для проведения дифференциального диагноза с острым синуситом.


КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, селезенки и почек выполняется при появлении у больного новых жалоб (например, тяжесть или боли в печени после приема пищи, тошнота и рвота и т.п.). Цель исследования – выявление осложнений муковисцидоза, таких как холелитиаз, панкреатит, цирроз печени с портальной гипертензией. При выявлении у больного этих заболеваний дальнейшее лечение должно проводиться в соответствии с требованиями настоящего протокола и протокола терапии соответствующего заболевания.


РЕГИСТРАЦИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Проводится всем пациентам, для диагностики возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма на фоне гипоксии и применения β2-агонистов).


ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ НАСЫЩЕНИЯ КИСЛОРОДОМ ГЕМОГЛОБИНА

Проводится по потребности при наличии у больного признаков гипоксии (цианоз, участие в дыхании дополнительной мускулатуры, число дыхательных движений более 25 в минуту и т.д.), а также у пациентов со снижением объема форсированного выдоха за первую секунду ниже 50% от должного показателя.

О наличие гипоксии свидетельствует снижение величины SaO₂<90%. При снижении уровня SaO₂<90% необходимо провести исследование газов артериальной крови.


ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЯ КИСЛОРОДА КРОВИ

ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЯ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА КРОВИ

Исследования проводятся по следующим показаниям:

• наличие у больного с тяжелой бронхообструкции (объем форсированного выдоха за первую секунду ниже 50% от должного);
  
• наличие клинических признаков гипоксии (цианоз, участие в дыхании дополнительной мускулатуры, число дыхательных движений более 25 в минуту и т.д.);
  
• у больных с уровнем SaO₂<90%.
  

Артериальная кровь для исследования (обычно из лучевой артерии) отбирается в специальный гепаринизированный катетер. При выявлении нарушений в газовом составе крови следует пересмотреть принадлежность больного к данной модели.

Критерием наличия у больного дыхательной недостаточности является снижение уровня PaO₂ < 8,0 кПа (<60 мм ртутного столба), независимо от уровня PaСO₂. При снижении PaO₂ < 8,0 кПа (<60 мм ртутного столба) дальнейшее лечение больного должно проходить в соответствии с требованиями настоящего протокола и протокола терапии больных дыхательной недостаточностью.

Больным, у которых на момент обследования величина PaO₂ оказалась < 6.7 кПа (<50 мм ртутного столба) а уровень PaСO₂ > 9,3 кПа (>70 мм ртутного столба), требуются экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии.


ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) ВРАЧА ПЕДИАТРА ПОВТОРНЫЙ

Проводится ежедневно (при ухудшении состояния – чаще). При сборе жалоб, объективном осмотре и анализе данных инструментально-лабораторных исследований проводится оценка динамики заболевания, эффективности и безопасности лечебных мероприятий.

Врач должен провести назначение или коррекцию (при необходимости) медикаментозного и немедикаментозного лечения, другой целью осмотра является выявление и профилактика осложнений муковисцидоза. Выбор тактики лечения больного проводится на основании анализа данных проведенных ранее (на этапе диагностики) исследований.


ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА ПОВТОРНЫЙ

Проводится ежедневно (при ухудшении состояния – чаще). При сборе жалоб, объективном осмотре и анализе данных инструментально-лабораторных исследований проводится оценка динамики заболевания, эффективности и безопасности лечебных мероприятий.

Врач должен провести назначение или коррекцию (при необходимости) медикаментозного и немедикаментозного лечения, другой целью осмотра является выявление и профилактика осложнений муковисцидоза. Выбор тактики лечения больного проводится на основании анализа данных проведенных ранее (на этапе диагностики) исследований.


ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) ВРАЧА-ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА ПЕРВИЧНЫЙ

Проводится у больных с впервые возникшими и/или быстро прогрессирующими кишечными проявлениями муковисцидоза (вздутие, боли в животе, частый жидкий стул и т.п.). Консультация врача гастроэнтеролога показана также в тех случаях, когда терапия кишечных проявлений муковисцидоза оказалась неэффективной. Цель консультации: проведение дифференциального диагноза между муковисцидозом и другими заболеваниями органов пищеварения (панкреатит, колит, цирроз печени и т.д.).


ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ) ВРАЧА-ДИЕТОЛОГА ПЕРВИЧНЫЙ

Проводится у больных с симптомами нарушения питания (снижение массы тела) с целью подбора рациональной диеты для больного муковисцидозом.


ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ДРЕНИРУЮЩИЕ

Дыхательные упражнения дренирующие (кинезитерапия) являются обязательным компонентом терапии больных в рамках данной модели пациента независимо от возраста. Упражнения проводятся больными самостоятельно или при участии ЛФК.

Выбор методик кинезитерапии и продолжительность упражнений зависит от возраста больного и его состояния. Обязательными элементами комплекса дренирующих дыхательных упражнений являются постуральный дренаж и мануальная перкуссия грудной клетки, которые могут быть дополнены упражнениями с применением специального оборудования (флаттера, ПЕП-маски и пр.). В зависимости от возраста больного проводят:

• новорожденные и дети младше 5-ти лет – постуральный дренаж, мануальная перкуссия грудной клетки;
  
• 5-9 лет – постуральный дренаж, мануальная перкуссия грудной клетки, активный цикл дыхания;
  
• 9-13 лет - постуральный дренаж, мануальная перкуссия грудной клетки, активный цикл дыхания, упражнения с применением специального оборудования (флаттера, ПЕП-маски и пр.);
  
• дети старше 13 лет и взрослые - постуральный дренаж, мануальная перкуссия грудной клетки, активный цикл дыхания, упражнения с применением специального оборудования (флаттера, ПЕП-маски и пр.), аутогенный дренаж;
  

Упражнения прекращают при возникновении кашля или выраженной одышки.

Противопоказания к проведению кинезитерапии в рамках данной модели: появление выраженного утомления или нарастание явлений дыхательной недостаточности после проведения упражнений.


УХОД ЗА СОСУДИСТЫМ КАТЕТЕРОМ

Уход за сосудистым катетером выполняется в стационаре средним медицинским персоналом. Специфических для больных муковисцидозом особенностей у этой процедуры – нет.


ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Показания: ингаляции кислорода показаны при раО₂ < 60 мм Hg, либо снижением насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом SaО₂< 90%. Противопоказания – отсутствуют.

Выбор метода: Оптимальной является прерывистая схема ингаляции под контролем газов артериальной крови. При любом методе ингаляции (носовые катетеры, маски, маски с расходным мешком или ИВЛ) обязательно увлажнение (а при возможности и согревание) газовой смеси.

При снижении раО2 < 60 мм Hg, либо при уменьшении насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом < 90% - следует немедленно начать ингаляцию кислорода через носовые катетеры или маску. Контроль эффективности оксигенотерапии проводится путем повторных измерений газового состава артериальной крови и сатурации.

Если первоначальная кислородотерапия является эффективной и показатели ГАК стабилизировались на приемлемом уровне, то следует подобрать минимальную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, обеспечивающую адекватный газовый состав крови. В любом случае не следует длительно назначать смесь с содержанием кислорода > 60%

Если несмотря на описанные выше мероприятия частота дыхания больного превышает 24-25 в мин., в акте дыхания принимает участие дополнительная мускулатура и (или) не удается поддержать величины раО₂ на уровне > 60 мм Hg, и SaО2 на уровне >90% следует проводить вентиляцию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях, а при неэффективности – показана интубация трахеи и перевод на ИВЛ. В этом случае лечение пациента проводится в соответствии с требованиями протокола по проведению ИВЛ.

Цель кислородотерапии – поддержание величины раО2 на уровне > 60 мм Hg, и SaО2 на уровне >90% и обеспечение субъективного комфорта больного (отсутствие одышки в покое). Вместе с тем не следует стремиться достижения максимальных показателей сатурации, путем увеличения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

Параллельно с назначением кислорода больной должен продолжать ингаляции бронхо- и муколитиков (возможно использование небулайзеров, обеспечивающих подачу кислородной смеси).

Оценка эффективности производится опираясь с учетом данных пульсоксиметрии и повторных исследований газового состава крови. а также клинически (выраженность одышки, частота дыхательных движений, участие дополнительных мышц в акте дыхания.

Оценка безопасности специфических процедур оценки безопасности – не существует.