Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. N 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» Собрание закон

Вид материала

Закон

Содержание I.Область применения III.Общие положения А) Доказательства убедительны C) Достаточных доказательств нет D) Достаточно отрицательных доказательств Е) Веские отрицательные доказательства IV.ведение ПротоколА Ведение Протокола осуществляется ГНЦ Институтом иммунологии ФМБА России. V.Общие вопросы Медико-социальное значение Определение понятия Факторы риска развития аллергического ринита Dermatophagoides pteronyssinus Клиническая картина Общие подходы к диагностике аллергического ринита Условия труда и быта Сочетание с другими аллергическими заболеваниями Физикальный осмотр Лабораторные и инструментальные методы исследования Определение уровня общего IgЕ и специфических IgЕ-антител в сыворотке Назальный провокационный тест Цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа ... Полное содержание

Подобный материал:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. №1387 «О мерах, 2910.38kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 №1387 «О мерах по стабилизации, 706.04kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 №1387 «О мерах по стабилизации, 1680.85kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 N 1387 "О мерах по стабилизации, 6118.3kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. N 1387 "О мерах, 3239.3kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 №1387 «О мерах по стабилизации, 1292.1kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. №1387 "О мерах, 1237.79kb.
• Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 N 1387 "О мерах по стабилизации, 1203.86kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 г. №1387 «О мерах, 2909.35kb.
• Постановление Правительства Российской Федерации от 05. 11. 97 №1387 "О мерах по стабилизации, 1781.68kb.

«УТВЕРЖДАЮ»

Заместитель Министра

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

В. И. Стародубов

от 28 апреля 2006 г.


ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ


Аллергический ринит


Протокол ведения больных «Аллергический ринит» разработан Институтом иммунологии ФМБА России (Хаитов Р. М., Ильина Н. И., Курбачева О. М., Коровкина Е. С.), Московской медицинской академией им. И. М. Сеченова (Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В., Сидоренко И. В.), Санкт-Петербургским университетом им. И. П. Павлова (Емельянов А. В.), ФГУ научно-клиническим центром оториноларингологии Росздрава (Куян С. М., Мокроносова М. А., Тарасова Г. Д.).

I.Область применения

Протокол ведения больных «Аллергический ринит» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II.нормативные ссылки

В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. N 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).
  
• Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. N 1194 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).
  
• Постановление Правительства РФ от 26.11.2004 г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.».
  

III.Общие положения

Протокол ведения больных «Аллергический ринит» разработан для решения следующих задач:

• установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с аллергическим ринитом;
  
• унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с аллергическим ринитом;
  
• обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
  

Область распространения настоящего протокола — лечебно-профилактические учреждения общего профиля всех уровней, включая специализированные аллергологические учреждения / отделения. Требования настоящего документа могут быть применены к пациентам, страдающим аллергическим ринитом. Случаи бронхиальной астмы, аллергические синуситы, аллергические отиты в данном документе не рассматриваются.

В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

Е) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

IV.ведение ПротоколА

Ведение Протокола осуществляется ГНЦ Институтом иммунологии ФМБА России.

V.Общие вопросы

КЛИНИКО–ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ


Аллергический ринит представляет собой глобальную проблему здравоохранения. В мире аллергическим ринитом страдают по крайней мере 10—25 % населения. В США число больных аллергией превышает 40 млн человек, из них 25—30 млн страдают аллергическим ринитом. В Англии распространенность аллергического ринита составила 16 %, в Дании — 19 %, в Германии — от 13 до 17 %.

Многолетние эпидемиологические исследования показывают прогрессирующий рост числа лиц, страдающих аллергическим ринитом. Так, по данным статистики из Швейцарии, распространение сенной лихорадки в 1926 г. было ниже 1 %, а впоследствии этот показатель увеличился до 4,4 % в 1958 г., 9,6 % — в 1985 г. и 13,5 % — в 1993 г. В других странах мира обследования, проведенные среди различных социальных слоев населения, дали сходные результаты. В разных регионах Российской Федерации распространенность аллергического ринита колеблется в пределах от 12,7 до 24 %.

В Европе прямые затраты, связанные с аллергическим ринитом, ежегодно составляют 1—1,5 млрд евро, а непрямые затраты — 1,5—2 млрд евро. При оценке социально-экономического значения болезни необходимо учитывать ассоциации аллергического ринита с другими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой, синуситами, средним отитом, полипозом носа, инфекциями дыхательных путей. Поэтому знание алгоритмов диагностики и лечения аллергического ринита является необходимым как для специалистов, так и для врачей общей практики.

В последние годы отмечены следующие тенденции, касающиеся распространенности и особенностей клинического течения аллергического ринита:

• ежегодный рост заболеваемости;
  
• пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 24 лет;
  
• наиболее высокая распространенность аллергического ринита отмечается в экологически неблагоприятных регионах (в частности, у населения, подвергающегося воздействию химического и радиационного факторов, аллергический ринит составляет в структуре аллергопатологии более 50 %).
  

Постоянная заложенность носа и другие симптомы ринита, ежедневно беспокоящие пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, вызывают нарушение сна. Тем самым резко снижается качество жизни пациентов.

Нередко для устранения симптомов ринита пациенты ежедневно принимают лекарственные препараты, дающие ряд побочных эффектов.

Таким образом, по степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема аллергического ринита может считаться одной из самых актуальных.


ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Согласно принятому во всем мире определению, под аллергическим ринитом следует понимать заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.


ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Основными факторами риска развития аллергического ринита являются:

• семейный анамнез — отягощенная наследственность;
  
• сенсибилизация;
  
• способствующие факторы (курение, качество воздуха в жилище, загрязнение воздуха, климатические факторы).
  

ЭТИОЛОГИЯ

Основными этиологическими факторами аллергического ринита являются:

1. Пыльца растений. Для России характерны три основных сезона поллинации (цветения), определяющие три основных пика манифестации симптомов аллергического ринита: в весеннее время он связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб), в первой половине лета — злаковых растений (ежа, тимофеевка, рожь), в конце лета и осенью — сорных трав (полынь, подорожник, амброзия). Пыльца может переноситься ветром на значительное расстояние и вызывать появление симптомов аллергического ринита в необычное время.
   
2. Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т. д.), реже — библиотечной пыли, плесневых грибков, тараканов. Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Обычно оно снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, персистирующий аллергический ринит может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.
   
3. Профессиональный аллергический ринит наблюдается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с разными группами аллергенов, например с мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими аллергенами (встречается у зоотехников, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).
   

ПАТОГЕНЕЗ

Основные симптомы аллергического ринита обусловлены IgE-зависимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей специфической либерацией медиаторов аллергии. Важную роль в реализации клинических симптомов данного заболевания наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты. Участие этих клеток определяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции.

Механизм, посредством которого слизистая оболочка носа распознает аллергены, реализуется за счет фиксации аллерген-специфических IgE-антител на его высокоаффинных рецепторах (Fc ε рецепторы I типа — Fc ε RI) тучных клеток, которые в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллерген-специфическими IgE-антителами является фактором, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в ткани медиаторов воспаления — гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов (B4 и C4) и кининов. Действием этих медиаторов на нейрорецепторы и сосуды объясняется возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа. Наряду с гистамином важную роль при аллергическом рините играют метаболиты арахидоновой кислоты — простагландин D2, тромбоксан А2 (циклооксигеназный путь) и лейкотриены, гидроксиэйкозатетраеновые кислоты и липоксины (5-липооксигеназный путь), медиатор ФАТ (фактор активации тромбоцитов).

Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена возникает поздняя (отсроченная) фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов. Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза аллергического ринита. Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимодействие с антигенпредставляющими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh2-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных аллергическим ринитом выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям. В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения.


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические симптомы аллергического ринита:

• ринорея (водянистые выделения из носа);
  
• чихание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно;
  
• зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части больных появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;
  
• заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
  
• снижение обоняния.
  

Дополнительные симптомы аллергического ринита развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых труб):

• раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
  
• носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;
  
• боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);
  
• боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического туботита).
  

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при аллергическом рините:

• слабость, недомогание, раздражительность;
  
• головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;
  
• нарушение сна, подавленное настроение;
  
• редко — повышение температуры.
  

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время новая классификация аллергического ринита (ARIA, 2002):

• учитывает симптомы аллергического ринита и показатели качества жизни;
  

• предполагает выделение:
  

• интермиттирующего и персистирующего ринита на основании длительности сохранения симптомов;
  
• легкого, средней тяжести и тяжелого ринита с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.
  

Легкая форма ринита предполагает наличие у пациента лишь незначительных клинических признаков болезни, не нарушающих дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и, может быть, готов лечиться, но здесь все зависит от его личного желания.

Средней тяжести ринит характеризуется тем, что симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.

При тяжелой форме ринита симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Термин «эпизодический (или интермиттирующий)» означает, что проявления аллергического ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году.

Термин «частое (персистирующее) наличие симптомов» означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 нед в году.


ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Данные анамнеза

Сбор анамнеза имеет основное значение в диагностике данного заболевания. Необходимо выявить сезонность заболевания, возникновение или усиление симптомов аллергического ринита при непосредственном контакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашними животными, обострение при уборке квартиры и др.); наличие или отсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктов питания, смены климатической зоны.

При выявлении жалоб необходимо учитывать количественные показатели (продолжительность симптомов в течение дня, количество используемых носовых платков за сутки, количество чиханий, дозу используемых сосудосуживающих капель и т. д.). Наилучшим способом количественного учета является запись пациентом степени выраженности симптомов аллергического ринита в баллах в специальном дневнике самоконтроля (Приложение 1). Необходимо обратить внимание на такие сопутствующие жалобы пациента, как чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, головные боли, боли в области среднего уха, снижение слуха, изменение голоса, носовые кровотечения, явления дерматита около носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.


Наследственность

Необходимо обратить внимание на наличие аллергических заболеваний у родственников.


Условия труда и быта

Профессиональные (производственные аллергены, различные раздражители), бытовые факторы (загрязнение помещения) являются триггерными в развитии аллергического ринита.


Сочетание с другими аллергическими заболеваниями

Наиболее часто аллергический ринит сочетается с аллергическим конъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом.


Физикальный осмотр

При риноскопии следует обратить внимание на состояние носовой перегородки, цвет слизистой: характерными находками являются типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки, «пятна Воячека» и обильные пенистые выделения. При задней риноскопии часто обнаруживается валикообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин. Проба с адреналином обычно положительная, то есть наблюдается значительное сокращение слизистой оболочки носа (ложная гипертрофия).


ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Кожные пробы проводят в аллергологических кабинетах специально обученным персоналом. Обычно используют пробы уколом (прик-тест). Результаты кожных проб очень важны для диагностики аллергического ринита, однако они не являются абсолютными. На их достоверность могут влиять различные факторы: одновременный или предшествовавший прием антигистаминных препаратов или кетотифена, молодой или, наоборот, преклонный возраст, атопический дерматит, хронический гемодиализ (ложноотрицательный результат), а также красный дермографизм (ложноположительный результат).

Определение уровня общего IgЕ и специфических IgЕ-антител в сыворотке особенно важны при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки. Определение аллерген-специфических антител в сыворотке может быть проведено радиоаллергосорбентным, радиоиммунным, иммуноферментным или хемилюминесцентным методами при помощи стандартных наборов (панелей) диагностикумов.

Назальный провокационный тест проводится после постановки кожных проб. Тест необходим для подтверждения того, что данный аллерген действительно является причиной аллергического ринита. Этот тест в редких случаях может вызывать бронхоспазм, поэтому он, как и кожные пробы, должен проводиться подготовленным персоналом в специальном кабинете.

Цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа помогает провести дифференциальную диагностику между аллергическим ринитом (преобладание эозинофилов) и инфекционным ринитом (преобладание нейтрофилов), а также оценить эффективность лечения аллергического ринита.

Эндоскопическое исследование полости носа выполняется до и после анемизации слизистой оболочки носа. Характерными находками являются типичный серый или синюшный цвет слизистой оболочки и обильные пенистые выделения. Проба с адреналином обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений.

Активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия позволяют объективно оценить носовое дыхание. Сущность метода риноманометрии заключается в количественном измерении градиента давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания. Результаты риноманометрии выдаются прибором в виде графика в системе координат, причем форма полученной кривой определяет степень нарушения носового дыхания. Прибор для акустической ринометрии работает по принципу эхолота и дает возможность «зондировать» полость носа акустическим сигналом, имеющим частоту слышимого человеком звука (от 150 до 10 000 Гц). Звук, продвигаясь в полости носа, отражается от ее стенок, а отраженная звуковая волна регистрируется микрофоном, анализируется компьютером и представляется в виде кривых, характеризующих площадь поперечного сечения полости носа на различном расстоянии от его преддверия. Это помогает выявить основные преграды на пути воздушной струи.

Исследование порогов обоняния и мукоцилиарного транспорта имеет второстепенное значение в диагностике аллергического ринита. При ольфактометрии используют пахучие вещества в градиентных разведениях, а также наборы специальных полосок, импрегнированных одорантами (например, пенсильванский обонятельный тест). При определении скорости мукоцилиарного транспорта обычно применяют сахариновый тест.

Рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография полости носа и околоносовых пазух могут иметь определенное значение в диагностике осложненных форм аллергического ринита, в частности при полипозном риносинусите, и для планирования объема хирургического вмешательства.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз аллергического ринита базируется на данных анамнеза, клинической картины и специфического обследования (кожные пробы, провокационные тесты, определение уровней общего IgE и специфических IgЕ-антител).

Дифференциальная диагностика аллергического ринита проводится со следующими нозологическими формами:

• вазомоторный ринит;
  
• ринит беременных;
  
• ринит, описанный как побочный неаллергический эффект от препаратов раувольфии;
  
• ринит, связанный с местным применением симпатомиметиков (нафтизина, санорина, галазолина, отривина, привина), а также эфедрина.
  
• мастоцитоз слизистой оболочки носа.
  

ОСЛОЖНЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Аллергические синуситы. Частота встречаемости синуситов, связанных с аллергическим процессом, колеблется от 25 до 70 % случаев в зависимости от использованных критериев включения в группу обследования и применяемых методов лечения. Аллергия может лежать в основе как острых, так и хронических синуситов. В результате аллергического воспаления развивается отек слизистой оболочки не только носа, но и околоносовых пазух, чаще всего этмоидальных и гайморовых пазух, клинически проявляющийся отечной формой синусита. Воспаленная слизистая оболочка носа и сниженная функция цилиарного аппарата может нарушить естественный дренаж из околоносовых пазух и вызвать стаз назального секрета с последующим присоединением бактериального воспаления.

Полипозный риносинусит — гипертрофическое изменение слизистой оболочки носа и пазух с формированием полипов.

Серозный средний отит — особенно характерен для детского возраста. Эпидемиологические данные указывают на 40—50 % частоту средних отитов у детей старше трех лет, у которых имеется аллергический ринит. У взрослых аллергический ринит осложняется средним отитом примерно в 1—5 % случаев. В основе патогенеза лежит нарушение проводимости слуховой трубы как результат аллергического воспаления слизистой оболочки носа, вследствие чего меняется давление в полости среднего уха и нередко присоединяется вторичная бактериальная инфекция.

Важным является вопрос о связи аллергического ринита и бронхиальной астмы. Установлены факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний:

• высокая частота встречаемости (в 15—60 % случаев) бронхиальной астмы и аллергического ринита у одних и тех же пациентов (уровень убедительности доказательств А);
  
• понижение порога чувствительности к холиномиметику – карбахолину и к причинно значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается у больных аллергическим ринитом, протекающим без приступов удушья;
  
• в период обострения аллергического ринита у больных отмечается снижение показателей проходимости бронхов;
  
• повышено содержание аллерген-специфических IgЕ-антител в назальном смыве у больных бронхиальной астмой, у которых нет клинических признаков аллергического ринита;
  
• введение причинно значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у больных, страдающих бронхиальной астмой;
  
• у больных, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, нередко впоследствии развивается бронхиальная астма.
  

Существование взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии больных аллергическим ринитом, в частности аллерген-специфической иммунотерапии. Показано, что формирование бронхиальной астмы у больных аллергическим ринитом существенно снижается при многолетних проведениях аллерген-специфического лечения (уровень убедительности доказательств А).


ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Рекомендуется ступенчатый подход к лечению ринита с учетом его формы и тяжести.

Лечение аллергического ринита должно включать в себя следующие меры:

• устранение контакта с аллергеном (если возможно);
  
• аллерген-специфическую иммунотерапию;
  
• фармакотерапию;
  
• обучение пациента.
  

Также необходимо добиваться оптимизации факторов окружающей среды и социальных факторов, чтобы больной мог вести нормальный образ жизни.


Устранение (уменьшение) контакта с причинно значимыми аллергенами

Благоприятный эффект различных мер, направленных на удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляется лишь через несколько недель или месяцев. В большинстве случаев полное исключение контакта с аллергеном по практическим или экологическим причинам невозможно. Тем не менее, по возможности до назначения лекарственных препаратов или на фоне их применения целесообразно предпринять меры с целью уменьшения контакта с аллергеном (Приложение 2).

Единственным эффективным методом борьбы с эпидермальными аллергенами является устранение домашних животных из дома.


Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Этот метод применяется для лечения респираторной аллергии с 1911 г. Данные предыдущих лет о высокой лечебной эффективности аллерген-специфической иммунотерапии подтверждены в последнее время в специальных работах, выполненных на принципах доказательной медицины (уровень убедительности доказательств А). Эти исследования представляли собой двойные «слепые», плацебо-контролируемые испытания на рандомизированных группах пациентов, подобранных на основании четких клинических критериев и результатов аллергологической специфической диагностики, с использованием стандартизованных очищенных аллергенов, с достижением оптимальной поддерживающей дозы аллергена (порядка 5—20 мкг главного аллергена на инъекцию) и при условии достаточной продолжительности (завершенности) курсов лечения. Эти исследования касались аллерген-специфической иммунотерапии ингаляционными аллергенами (пыльцевыми, клещевыми, эпидермальными, грибковыми) и аллергенами из ядов перепончатокрылых.

Аллерген-специфическая иммунотерапия показана больным с клиническими признаками IgE-опосредованного заболевания, начинать ее следует на ранних этапах аллергических заболеваний, чтобы добиться максимального эффекта. Аллерген-специфическую иммунотерапию должен проводить врач-аллерголог.


Лечебные аллергены

В России для аллерген-специфической иммунотерапии используются водно-солевые экстракты, представляющие собой смесь аллергенных и неаллергенных материалов, депонированные и модифицированные формы лечебных аллергенов. Депонированные и модифицированные лечебные аллергены обладают меньшей аллергенностью и большей иммуногенностью, в связи с чем показали себя более эффективными средствами при меньшем количестве побочных эффектов, регистрируемых в процессе аллерген-специфической иммунотерапии.


Механизм аллерген-специфической иммунотерапии

Аллерген-специфическое лечение имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, действует не на симптомы заболевания, а на все патогенетические звенья аллергического процесса. Действие аллерген-специфической иммунотерапии охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Тh2-типа на Тh1-тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазы IgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Это обусловлено по крайней мере тремя особенностями действия аллерген-специфической иммунотерапии:

• формируется снижение тканевой (органной) чувствительности к аллергенной экспозиции, что многократно подтверждено, помимо клинических наблюдений, проведением провокационных проб с аллергеном;
  
• возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, что, в частности, устанавливается по снижению чувствительности к разным медиаторам аллергии;
  
• клинически эффективная аллерген-специфическая иммунотерапия сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления.
  

Снижение неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное действие, так же как и специфическая гипосенсибилизация, удерживаются на протяжении длительного (многолетнего) периода наблюдений после завершения аллерген-специфической иммунотерапии (уровень убедительности доказательств А).

Аллерген-специфическая иммунотерапия обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических препаратов, в том числе у препаратов, имеющих полифункциональную активность (уровень убедительности доказательств А).


Клиническая эффективность аллерген-специфической иммунотерапии

По данным многочисленных исследований, положительный терапевтический эффект аллерген-специфической иммунотерапии достигается в 80—90 % случаев и более. Столь высокого уровня терапевтической эффективности удается добиваться при соблюдении ряда условий:

• подбор пациентов с четко установленной IgЕ-зависимой природой заболевания;
  
• ограниченное число аллергенов, которые имеют значение в клинической симптоматике заболевания у данного пациента;
  
• использование разрешенных к применению стандартизированных лечебных форм аллергенов;
  
• склонность пациента к проведению аллерген-специфической иммунотерапии и настроенность на выполнение повторных курсов лечения.
  

Основные выводы этих исследований, характеризующих клиническую эффективность аллерген-специфической иммунотерапии, могут быть сведены к следующему:

• Эффективная аллерген-специфическая иммунотерапия приводит к снижению чувствительности пациента к данному аллергену, выявляемой проведением аллерген-специфических провокационных проб, к исчезновению клинической симптоматики в период естественного воздействия аллергена или к уменьшению ее выраженности и к сокращению потребности в противоаллергических лекарственных препаратах.
  
• В отличие от всех существующих методов лечения аллергических заболеваний положительный эффект от аллерген-специфической иммунотерапии сохраняется на длительный (как минимум в течение нескольких лет) период.
  
• Чем в более раннем возрасте пациента и чем при более ранних стадиях заболевания проведена аллерген-специфическая иммунотерапия, тем выше ее лечебное действие.
  
• Своевременно проведенная эффективная аллерген-специфическая иммунотерапия предупреждает переход более легких форм заболевания в более тяжелые и трансформацию аллергического ринита в бронхиальную астму.
  
• Клинически лечебное действие аллерген-специфической иммунотерапии достигается при завершении повторных (3—5) курсов лечения, но может проявиться после первого курса.
  

Назначение аллерген-специфической иммунотерапии

При квалифицированном подходе к отбору больных и адекватной предварительной лекарственной терапии показания к применению данного метода лечения могут быть значительно расширены.

Аллерген-специфическая иммунотерапия назначается пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом) при любой степени тяжести заболевания.

Следует помнить, что аллерген-специфическую иммунотерапию при ингаляционной аллергии назначают:

• при доказанной IgE-зависимой природе заболевания;
  
• с учетом того, что за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены;
  
• при проведении элиминационных мероприятий до начала лечения;
  
• с учетом и, при необходимости, терапией потенциальных обострений интеркуррентных болезней.
  

Противопоказания к аллерген-специфической иммунотерапии:

• тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
  
• онкологические заболевания;
  
• тяжелые психические расстройства;
  
• лечение β-блокаторами, включая топические формы;
  
• невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
  
• тяжелая форма бронхиальной астмы, неконтролируемая фармакотерапией (объем форсированного выдоха за 1-ю сек менее 70 % после проведения адекватной фармакотерапии);
  
• сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);
  
• дети до 5 лет.
  

Беременность является относительным противопоказанием: в случае наступления беременности на фоне проведения аллерген-специфической иммунотерапии прекращать курс не следует, но начинать аллерген-специфическое лечение на фоне уже наступившей беременности не рекомендуется.


Место аллерген-специфической иммунотерапии в системе противоаллергического лечения

Давно признанным и обоснованным положением аллергологии является то, что первым обязательным этапом противоаллергического лечения должно быть проведение комплекса мероприятий, направленных на исключение или ограничение аллергенного воздействия на пациента (см. Приложение 2). Если элиминационные меры недостаточны, то проведение аллерген-специфической иммунотерапии становится необходимым, разумеется, при соблюдении упомянутых выше условий.


Фармакотерапия

В настоящее время имеется несколько групп противоаллергических лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы аллергического ринита. Однако, с одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять аллерген-специфическую иммунотерапию, а с другой — аллерген-специфическое лечение предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в том возникает потребность. Кроме того, своевременно проведенная аллерген-специфическая иммунотерапия позволяет, во-первых, предупредить переход более легких форм заболевания в более тяжелые, а во-вторых, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах. Наконец, после завершения аллерген-специфической иммунотерапии удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достигнуть лекарственными средствами. Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает таким полифункциональным действием. Доказана необходимость как можно более раннего проведения аллерген-специфического лечения (уровень убедительности доказательств С).

В лечении аллергического ринита используют 5 основных групп лекарственных препаратов:

1. Антигистаминные препараты.

2. Глюкокортикостероиды.

3. Стабилизаторы мембран тучных клеток (препараты кромоглициевой кислоты).

4. Сосудосуживающие препараты (деконгестанты).

5. Антихолинергические средства.


Антигистаминные препараты

Пероральные антигистаминные препараты широко применяют при лечении аллергического ринита, они, связываясь с гистаминовыми рецепторами, обладают конкурентным антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилов — гистамину (уровень убедительности доказательств А).

Применение антигистаминных препараты I поколения (дифенгидрамин, прометазин) ограничивается их седативными и антихолинергическими эффектами. Другим доводом против их применения является короткий период полувыведения.

Антигистаминные средства II поколения (акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, мехитазин) эффективно уменьшают симптомы аллергического ринита, действие их наступает быстро (в течение 1—2 ч) и продолжается в течение 12—24 ч за исключением акривастина; метаболизм и фармакокинетика этих препаратов имеют определенные особенности.


Глюкокортикостероиды

Препараты назначают 1—2 раза в день. Глюкокортикостероиды обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуя практически на все звенья аллергического воспаления. По своей эффективности местные глюкокортикостероиды превосходят антигистаминные средства и местные кромогликаты.

Местные глюкокортикостероиды можно рассматривать как высокоэффективные средства первого ряда в лечении аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения (уровень убедительность доказательств А).


Препараты кромоглициевой кислоты

Для лечения аллергических заболеваний применяют препараты кромоглициевой кислоты, которые оказывают действие на тучные клетки. Препараты менее эффективны, чем антигистаминные средства и местные глюкокортикостероиды, но являются безопасными и практически полностью лишены побочных эффектов.

Препараты кромоглициевой кислоты не являются основными средствами, но показаны для профилактики и лечения легкой стадии аллергического ринита (уровень убедительности доказательств В).


Деконгестанты

Деконгестанты или сосудосуживающие средства оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы.

Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и «медикаментозным» ринитом.


Антихолинергические средства

Основным действием ипратропия бромида является блокада мускариновых рецепторов. В связи с этим ипратропия бромид уменьшает только ринорею. У больных аллергическим ринитом обычно наблюдаются заложенность носа, зуд и чихание, поэтому у подавляющего большинства таких пациентов предпочтительно применять другие препараты.


ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое вмешательство при аллергическом рините проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Решение о его необходимости принимает оториноларинголог согласно протоколу соответствующего заболевания.


ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Аллергический ринит наиболее распространен у детей школьного возраста.

Принципы лечения детей такие же, как взрослых, однако необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать побочных эффектов, типичных для этой возрастной группы.

Подбирать дозы и применять лекарственные препараты у детей следует в соответствии со специальными рекомендациями. Немногие препараты изучались у детей в возрасте до 2 лет.

У детей симптомы аллергического ринита могут отразиться на когнитивной функции и учебе в школе, которые могут еще больше ухудшиться под влиянием пероральных блокаторов Н₁-рецепторов, обладающих седативной активностью.

Кромоглициевая кислота в связи с высокой степенью безопасности должна быть препаратом первого ряда при лечении аллергического ринита у детей (уровень убедительности доказательств А).

Интраназальные глюкокортикостероиды являются эффективными средствами лечения аллергического ринита. В ряде исследований показано, что топические глюкокортикострероиды в рекомендуемых дозах интраназально не влияют на рост у детей с аллергическим риноконъюнктивитом (уровень убедительности доказательств А).


ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Выделяют первичную и вторичную профилактику аллергических заболеваний, в том числе и аллергического ринита.

Первичная профилактика проводится в общей популяции, начинается с антенатального периода и направлена на рождение здорового потомства. Она включает в себя:

• соблюдение будущей матерью рациональной диеты;
  
• устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности;
  
• прием лекарственных средств только по строгим показаниям;
  
• прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребенка, повышение восприимчивости ребенка к вирусным инфекциям.
  
• профилактика и лечение персистирующей инфекции у матери как фактора, влияющего на процесс активации Тh₂-лимфоцитов плода.
  

Одним из важнейших направлений профилактики являются образовательные программы, которые могут проводиться среди подростков-школьников, студентов, беременных женщин из семей с повышенным риском развития аллергических заболеваний.

Вторичная профилактика во многом совпадает с противорецидивным лечением аллергического ринита, так как правильная тактика ведения больного предупреждает возможные обострения и осложнения заболевания. Она включает в себя:

• устранение контакта с аллергенами (элиминацию);
  
• борьбу с неблагоприятными факторами внешней среды;
  
• медикаментозное лечение;
  
• специфическую иммунотерапию;
  
• образовательные программы.
  

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ

Успешному проведению профилактики и лечения аллергического ринита способствует стройная система организации медицинской помощи, целью которой является обеспечение современного уровня обследования и диагностики. При этом необходимо обеспечить этапность и преемственность в работе лечебно-профилактических мероприятий.

Первый уровень консультативно-диагностической помощи осуществляется в территориальных городских поликлиниках. Основными задачами первого уровня являются профилактические осмотры, первичная диагностика, лабораторно-инструментальные исследования, лечение и диспансерное наблюдение, а также своевременное направление больного к аллергологу для подтверждения диагноза, специального аллергологического обследования и решения вопроса о проведении аллерген-специфического лечения.

Второй уровень — окружные консультативно-диагностические центры. Специалисты (аллерголог, оториноларинголог), осматривая пациента с аллергическим ринитом, оказывают ему квалифицированную консультативно-диагностическую помощь. Аллерголог проводит:

• комплексное общеклиническое и аллергологическое обследование больного аллергическим ринитом;
  
• аллерген-специфическую иммунотерапию причинно значимыми аллергенами;
  
• симптоматическое и противорецидивное лечение;
  
• обучение пациентов.
  

Третий уровень — городской консультативно-диагностический центр и специализированные аллергологические отделения на базе городских больниц. Здесь проводятся сложные методы исследования, консультации специалистов, определение показаний к стационарному лечению.


ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

В ведении больных аллергическим ринитом немаловажное место занимает ориентация пациентов на необходимость проведения грамотного и своевременного лечения, ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии, обучение правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений, психологической реабилитации, самоконтролю, знакомство с последними научными достижениями в области аллергологии и иммунологии. Поскольку врач-аллерголог часто не имеет возможности провести такую работу, большое значение в настоящее время уделяется созданию астма- и аллергошкол, в которых проводятся специальные регулярные занятия квалифицированным специалистом аллергологом и оториноларингологом в виде лекций или практических занятий, а также с помощью компьютерной сети, благодаря которой пациент может не только получить информацию, но и задать интересующий его вопрос и получить ответ от конкретного специалиста, участвовать в конференции по интересующей проблеме.