Geum.ru

С. П. Татарова Факторы детской инвалидности в Республике Бурятия. Улан-Удэ: с

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   21

Глава 5. ПЕРВЫЕ МЕСЯЦЫ ЖИЗНИ РЕБЕНКА – ОСНОВА ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА


Постнатальное развитие ребенка, а также здоровье взрослого человека во многом предопределяются наличием патологии у плода и новорожденного. Рассмотрим некоторые наиболее распространенные отклонения, приводящие к инвалидизации детского населения. При их рассмотрении будем ссылаться на данные сотрудников кафедр акушерства и гинекологии, детских болезней Российской Военно-медицинской академии и врачей Санкт-Петербургской педиатрической академии, опубликованных в учебнике «Основы перинатологии», поскольку, к сожалению, в ответе Министерства здравоохранения РБ на запрос Байкальского благотворительного фонда о перинатальной заболеваемости такие сведения не предоставлены. В связи с этим, опираясь на данные органов государственной статистики, можем рассмотреть лишь младенческую смертность в возрасте до 1 года, причем за период до 2004 г. Так в числе причин смерти от несчастных случаев, отравлений и травм на 10000 родившихся отмечается 17,2; в связи с отдельными состояниями, возникающими в перинатальный период – 58,4; вследствие врожденных аномалий, деформаций и хромосомных нарушений 30,0; по причине некоторых инфекционных и паразитарных болезней – 2,2 случаев.

Итак, рассмотрим некоторые из них. По исследованиям специалистов, одно из первых мест в структуре причин перинатальной смертности и заболеваемости (от 40 до 70 %) сегодня занимает гипоксия плода. Особенно неблагоприятными для плода, страдающего хронической внутриутробной гипоксией, являются осложнения родовой деятельности, которые приводят к срыву компенсаторных механизмов и тяжелым последствиям. Перинатальная гипоксия является причиной 30-80 % повреждений центральной нервной системы у плода и новорожденного, которые в свою очередь приводят к различным нарушениям соматического и нервно-психического развития детей, причем степень выраженности этих патологий зависит от длительности и тяжести внутриутробной гипоксии79.

На фоне хронической гипоксии развивающейся во время родов, вызывающей нарушение нормального созревания и функционирования всех систем плода нередко наблюдается асфиксия, имеющая тяжелое течение. Асфиксию диагностируют на основании оценки состояния новорожденных по шкале Апгар, а также динамики основных клинико-лабораторных данных. Все дети, родившиеся с низкой оценкой по шкале Апгар, подлежат мониторному наблюдению, проводимому в зависимости от тяжести состояния при рождении на протяжении нескольких часов или суток, непрерывному слежению за состоянием ряда жизненно важных функций организма и параметров гомеостаза. Мониторинг делят на клинический, лабораторный, аппаратный.80

Одним из серьезных осложнений асфиксии при ее тяжелом течении является ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), с тромбогеморрагическими расстройствами на фоне недостаточности многих органов в виде нарушений центральной нервной системы, дыхательной, сердечной, острой почечной и надпочечниковой недостаточности, поражения печени. В связи с этим специалисты формулируют основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии и кардиореспираторной депрессии:
  • плановость, превентивность реанимационного пособия, что обеспечивается готовностью персонала, готовностью места и оборудования, готовностью медикаментов;
  • «температурная защита» новорожденного;
  • асептика при проведении всех мероприятий;
  • неврологическая направленность;
  • стремление минимизировать медикаментозную терапию, применять препараты с очевидным клиническим эффектом;
  • осторожное отношение к инфузионной терапии с медленным струйным введением растворов только при наличии специальных показаний;
  • мониторное наблюдение.81

Продолжительная внутриутробная гипоксия, тяжелая интранатальная асфиксия увеличивают вероятность родового травматизма даже при нормальном течении родового акта. Частота родовых травм составляет 2-7 % от числа родившихся живыми. Различают родовые травмы нервной системы, костей, мягких тканей, внутренних органов. Предрасполагающими факторами к развитию родовой травмы являются: сердечно-сосудистые, эндокринные и другие заболевания матери и осложнения беременности, вызывающие хроническую гипоксию и снижение адаптационных способностей плода, ягодичное и другие аномальные предлежания, переношенность, затяжные и стремительные роды, большие размеры головы плода, глубокая недоношенность, аномалии развития плода, уменьшение размеров и увеличение ригидности родовых путей (пожилые первородящие). Ведущая роль в патогенезе родовой травмы принадлежит механическим воздействиям, возникающим при прохождении плода по родовым путям и при акушерских пособиях – повороты плода, наложение полостных или выходных акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и др.82 Таким образом, родовая травма – гораздо более широкое понятие, чем акушерская травма, а травматичность акушерских пособий определяется не только навыками акушера, но и тем, какой и каким по состоянию плод вступает в роды.

Внутричерепная травма является наиболее частым и тяжелым повреждением головного мозга в родах, сопровождающимся внутричерепным кровоизлиянием и отеком головного мозга. Родовая травма спинного мозга наиболее часто возникает при активной «защите промежности», поворотах головки плода и тяге за головку при фиксированных плечиках; при тазовых предлежаниях плода вследствие форсированного извлечения верхнего плечевого пояса и освобождения головки и др. Эти факторы могут приводить к повреждению позвоночника (подвывих, смещение тел позвонков), кровоизлияниям в спинной мозг и его оболочки, отеку спинного мозга.83

Среди перинатальной заболеваемости могут быть также названы внутриутробные инфекции. Заражение ребенка происходит либо до родов, либо в процессе рождения. Проявления заболевания у новорожденного зависят от стадии инфекционного процесса. У ребенка могут наблюдаться последствия перенесенного заболевания или вялое его течение, при этом патологические симптомы, как правило, связаны с поражением центральной нервной системы, печени, почек. В острой стадии инфекционного процесса плод может погибнуть интрнатально, а новорожденный может родиться в состоянии асфиксии, с поражениями легких, центральной нервной системы, печени, сердца. Клинические проявления могут наблюдаться через несколько часов, дней и месяцев, если ребенок рождается в инкубационный период инфекции.

Наличие хронических очагов у матери, осложнений в родах в виде длительного безводного периода, присутствие различных акушерских и инвазивных вмешательств и санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильных домах провоцируют заболеваемость гнойно-воспалительными инфекциями среди новорожденных.

Таким образом, помимо уже рассматриваемых нами факторов материнского неблагополучия здоровья одним из факторов детской инвалидности выступает и недостаточная стерильность современных медицинских лечебных учреждений. Как отмечают специалисты Н.К. Шагдурова и Л.С. Перепанова, «в микробном пейзаже заболеваний превалируют госпитальные штаммы стафилококка, смешанная патология, высеваются в основном у детей, прошедших через реанимационные отделения роддомов и неонатального стационара.

Очень низка выявляемость патогенной грибковой флоры, несмотря на то, что заболеваемость среди матерей с бактериальными кандидозами увеличилась».84

Как правило, младенцы, у которых диагностируются внутриутробные инфекции переводятся на второй этап выхаживания - в отделение патологии новорожденных. Стоит отметить, что в последние годы наблюдается рост числа детей, переведенных в отделение патологии новорожденных. Так, по данным Министерства здравоохранения РБ если в 2002 г. на 10000 родившихся в центр патологии было переведено 9,7; в 2003г. – 10,2; то в 2006 г. уже 12,4 новорожденных.

По мнению специалистов, необходим ряд мер по снижению инфекционной и гнойно-воспалительной заболеваемости, в том числе:
  • адекватное лечение соматических и инфекционных заболеваний, возникающих во время беременности;
  • строгое соблюдение протоколов проведения лечебно-профилактических процедур;
  • проведение экспресс-диагностики возбудителя очага инфекции методом окрашивания нативного мазка по Грамму;
  • расширение диагностики грибов типа Candida c использованием специальных сред.85

Во многих случаях при возникновении перинатальной патологии бывает необходима первичная реанимация. В настоящий момент в Республике Бурятия «накоплен опыт и достигнуты определенные результаты в этом направлении: организована постоянно действующая региональная школа по первичной реанимации новорожденных на базе детской городской больницы №1, разработана учебная программа, направленная на преподавание принципов реанимации новорожденных. Обучены врачи-неонотологи родильных домов и детской городской больницы №1, проводятся обучающие семинары для среднего медицинского персонала, организованы выездные семинары в районы республики с открытием филиалов и подготовкой инструкторов с целью дальнейшего внедрения первичной реанимации новорожденных. Для постоянного тренинга специалистов, проводящих первичную реанимацию новорожденных, подготовлены инструктора из числа врачей родильных домов с предоставлением полного методического обеспечения».86

С каждым годом медицина располагает все большим числом новых достижений в области профилактики детской инвалидности, ведения беременности и родов. Так, с 1993 г. в городском роддоме №2 введена технология по профилактике гипотермии у новорожденных в раннем периоде адаптации. Создание благоприятного комфортного температурного режима для новорожденных с первых минут после рождения позволяет легче адаптироваться к внеутробным условиям, не является для него шоковым состоянием, повышает шансы для выживания и улучшает прогноз, особенно у маловесных недоношенных детей, снижает риск серьезных осложнений у детей, испытавших гипоксию87.

Таким образом, выхаживание новорожденных, в том числе и оказание им первой помощи в родильном зале, является сочетанием знаний, умений, навыков и искусства врача оценить ребенка в целом, стремясь к тому, чтобы ребенок «чувствовал себя как можно более комфортабельно, удобно».

Грудной возраст (до одного года) из всех периодов жизни человека характеризуется наиболее бурным развитием абсолютно всех его структурно-функциональных систем. В становлении функций организма ребенка первого года жизни, движение имеет исключительное значение. Активность малыша, будучи фактором избыточного восстановления, после рождения определяет процессы его роста и развития. Движение, осуществляемое при активном участии центральной нервной системы, помогает ребенку поддерживать контакты с внешней средой, стимулирует развитие мозга, и увеличение его массы, а отсюда – и информационной емкости.

Большое значение в движении, активности и росте младенца имеет его питание. Многие специалисты отмечают, сколь велика значимость первого прикладывания к груди в течение первого получаса после рождения, как для матери, так и для здоровья младенца. Секрет грудных желез в первые три дня после родов представляет собой молозиво, отличающееся густотой, высоким удельным весом. Молозиво обладает особой метаболической ценностью, являясь, прежде всего, богатым источников высокоценного белка, которого в молозиве в несколько раз больше, чем в зрелом молоке. Молозиво также богаче, чем зрелое молоко, витаминами А, С, Е, В12, солями цинка, меди, железа и т.д. Женское молоко имеет в своем составе различные факторы противоинфекционной защиты. Доказано, что дети, находящиеся на естественном вскармливании, в 1,5-2 раза реже болеют различными инфекционными заболеваниями, чем дети на искусственном вскармливании, в 14 раз реже – кишечными инфекциями.88

Естественно, кормящие матери ни в коем случае не должны курить и употреблять спиртные напитки, поскольку для вскармливаемого ребенка они представляют огромную опасность. Прежде всего, они пагубно сказываются на процессе лактации: уменьшают выделение молока, изменяют его состав, снижают содержание в нем белка. В результате резко нарушается питание ребенка. Никотин и алкоголь, принятые матерью, проникая в организм ребенка с грудным молоком, оказывают на младенца токсическое воздействие. Так, алкоголь может вызвать отравление ребенка, привести к нарушению функций его органов и систем, особенно нервной, неблагоприятно сказаться на физическом и умственном развитии.

Кроме того, кормящая мать должна очень бережно относиться к своему здоровью, так как прием многих лекарственных средств в этот период может нанести ребенку непоправимый урон. Так, противопоказанными кормящим матерям считают следующие лекарственные вещества: левомицетин (возникают рвота, желтуха, гипотермия, бледность кожи, судороги, затруднение дыхания), метронидазол (возможны мутагенное и канцерогенное действие, вызывает анорексию, диарею, угнетение функции костного мозга), налидиксовая кислота (возникает опасность возникновения гемолитической анемии), резерпин (способен вызывать сонливость, отек слизистой оболочки носа с затруднением нового дыхания, отказ от груди, гиперкринию в бронхах), препараты лития (вызывают гипотонию мышц, гипотермию, нарушения работы сердца, почек, цианоз) и т.д.89