Geum.ru

С. П. Татарова Факторы детской инвалидности в Республике Бурятия. Улан-Удэ: с

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   21

Глава 4. РОЛЬ РАННЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И УРОВНЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В РОЖДЕНИИ ПОЛНОЦЕННОГО ПОТОМСТВА


Совершенно справедливо можно сказать, что мать и плод относятся к наиболее уязвимым группам пациентов в связи с потенциальной возможностью развития у беременной и роженицы тяжелых заболеваний и осложнений, а у плода – аномалий развития, представляющих опасность, как для ребенка, так и для последующего его развития. Это повышает уровень требований к организации охраны здоровья матери и ребенка, непрерывности наблюдения, обеспечения возможности получения квалифицированной и специализированной медицинской помощи всеми беременными, роженицами и новорожденными, нуждающимися в ней.

Каждая женщина в течение беременности должна пройти определенный объем обследований. В первой половине беременности женщина должна посещать врача не реже 1 раза в месяц, с 20 до 32 недель – 1 раз в две недели. Особенно пристальное внимание должно уделяться наблюдению женщины в последние недели беременности, поскольку именно в этот период наиболее часто возникают осложнения беременности в виде поздних токсикозов.

Ранняя явка беременной в женскую консультацию позволяет наиболее точно установить сроки беременности и, в дальнейшем, правильно осуществлять контроль за ростом и массой плода, что позволяет своевременно выявить как отставание его физического развития от истинных сроков беременности, так и наличие крупного плода. По данным Министерства здравоохранения РБ, можно отметить, что в рекомендуемый срок – до 12 недель беременности встают на учет больше половины женщин (в 2006 г. – 74,6 % от числа закончивших беременность). Причем, с каждым годом их число постоянно растет. Так, в 2002 г. таковых было 66,2 %, в 2003 г. – 63,0 %, в 2004 – 63,5 %, в 2005 г. – 64,2 %. Результаты социологического исследования (Приложение 1) показали большую ответственность в этом вопросе женщин в возрасте 25 - 35 лет. К сожалению, женщины в более старших возрастных группах, у которых число повреждающих факторов увеличивается, не спешат с постановкой на учет (таблица 7).

Таблица 7

Средний срок постановки на учет в зависимости от возраста


Возрастные группы, лет
Срок постановки на учет, недель

До 20 лет
12,3

21-24
11,2

25-29
9,7

30-34
9,7

35-39
11,5

40 лет и старше
15,0


При этом стоит отметить, что одновременно растет и процент женщин вообще не состоящих на учете и не наблюдающихся у врача. Так, на запрос из роддома г.Улан-Удэ о роженицах, не состоявших на учете по беременности в женских консультациях были получены следующие данные: доля таковых в 2006 г. составила 6,8 % от общего числа рожениц, против 2-4 % в предыдущий год. К ним относятся несовершеннолетние, потенциальные отказницы, лица без определенного места жительства. Как отмечают исследователи, еще одной из причин отказа беременных от посещений женской консультации является стремление скрыть тяжелое заболевание, при котором беременность противопоказана, а бесконтрольное ее сохранение может закончиться смертью, как ребенка, так и самой женщины. Поэтому при первых признаках беременности женщине необходимо обратиться к врачу, чтобы получить медицинское обследование и выявить возможную патологию71.

Согласно стандартам всех беременных направляют к терапевту, стоматологу, окулисту, несколько меньше к педиатру – 90 %. Среди других специалистов чаще всего встречаются эндокринолог и ЛОР, примерно по 40 %. По 3 % беременных направляются к кардиологу и генетику, а также к аллергологу, гематологу, инфекционисту, пульмонологу и др. (Приложение 1).

В процессе беременности может возникнуть необходимость в проведении дополнительных методов обследования, с применением надежных диагностических методов и современной аппаратуры. Важное диагностическое значение имеет метод ультразвукового исследования (УЗИ) во время беременности, который позволяет получить изображение плода на экране, произвести точное измерение его туловища, длину рук, ног, определить аномалии развития плода и матки и т.д. По данным Министерства здравоохранения в 2006 г. УЗИ было сделано 84,5 % женщин, закончивших беременность. При этом, к сожалению, можно констатировать, что в последние три года происходит снижение процента женщин, прошедших такое обследование (2004 г. – 88,7 %, 2005 г. – 87,3 %, 2006 г. – 84,5 %).

При состояниях плода, ранее рассматриваемых как летальные, использование динамического ультразвукового наблюдения и внутриутробных вмешательств под контролем ультразвука позволяет спасти плод. Это возможно, например, при резус-конфликте между матерью и плодом, при обструкциях мочевыводящих путей (обеспечив отток мочи в околоплодную жидкость с помощью шунтирования) и т.д.72 После перенесенных простуд на УЗИ зачастую обнаруживаются следы борьбы с инфекцией в плаценте (отек, расширение сосудов межворсинчатого пространства, рубцовые изменения и т.д.). В таких случаях назначаются профилактические мероприятия, средства, улучшающие обмен веществ в плаценте. Такие меры значительно уменьшают риск внутриутробного вирусного поражения плода, развитие плацентарной недостаточности.

Исследования позволяют выявить эхографические признаки внутриутробного инфицирования, в частности, синдром задержки роста плода, аномальное количество околоплодных вод, нарушение структуры плаценты, увеличение размеров живота и расширение чашечно-лоханочной системы почек плода. Своевременное УЗИ позволяет снизить уровень патологии плода и перинатальной смертности. Так, начиная с 2005 г. в Республике Бурятия отмечается некоторое снижение данного показателя (2004 г. перинатальная смертность на 1000 родившихся живыми и мертвыми составила 10,8; в 2005 г. – 9,5; в 2006 г.– 8,0). Как отмечает Е.А. Красноярова, «в Республике Бурятия показатель перинатальной смертности снизился за счет случаев прерывания беременности, сочетавшихся с пороками развития плода, несовместимыми с жизнью и требующими хирургической коррекции или вызывающими инвалидизацию новорожденных. Квалифицированно выполненный УЗИ скрининг беременных на I уровне и в Республиканском перинатальном центре является надежным резервом снижения перинатальной и младенческой смертности, так как позволяет своевременно определить показания к прерыванию беременности или решить вопрос о возможности хирургической коррекции выявления порока в неонатальном периоде».73

Проведение комплексного обследования всех беременных женщин позволяет своевременно провести диагностику и при необходимости начать своевременное лечение выявленной патологии. «Для исключения хромосомной патологии у плода в комплекс обследования входит УЗИ в I - II - III триместрах беременности, по показаниям инвазивные методы диагностики исследования плодного материала (клетки ворсин хориона, плаценты, амниотической жидкости, пуповинной крови и т.д.)»74

В некоторых случаях возникает необходимость в проведении медико-генетического консультирования. В медико-генетических лабораториях и кабинетах обследуются члены семьи при наличии наследственной патологии, женщины, родившие детей с какими-то пороками развития, беременные, подвергшиеся воздействию неблагоприятных факторов в ранние сроки беременности.

При выявлении факторов, сопутствующих повышению частоты хромосомной патологии у плода, позволяет сформировать показания для пренатального кариотипирования. К ним относятся следующие факторы риска:
  • поздний репродуктивный возраст беременной (выше 35 лет);
  • рождение ребенка с хромосомной болезнью;
  • перестройка родительских хромосом;
  • рождение ребенка с множественными врожденными пороками развития;
  • привычное невынашивание беременности ранних сроков.

В связи с этим в последние годы получил распространение массовый скрининг беременных с целью выявления хромосомной патологии плода – прямые и непрямые, неинвазивные методы пренатальной диагностики, включающие исследование уровня маркерных сывороточных белков и ультрасонографию75.

Тем не менее, как отмечают специалисты, до настоящего времени рождаются дети с врожденной и наследственной патологией, которая могла быть диагностирована пренатально. Причина этого заключается в неполном или несвоевременном проведении диагностики на ранних сроках беременности. Однако полностью решить проблему профилактики врожденной и наследственной патологии, исходя из существующих показаний для проведения инвазивных процедур достаточно сложно в силу ряда причин. Во-первых, многие хромосомные нарушения и генные мутации могут возникнуть de novo, во-вторых, для большинства моногенных заболеваний не разработаны методы определения гетерозиготного носительства76.

Следующий метод, использующийся в перинатальной диагностике - метод кардиотокографии позволяет заподозрить развитие внутриутробного инфицирования. В настоящее время для повышения точности диагностики гипоксии плода предложены методы автоматизированной расшифровки кардиотокограммы с компьютерным анализом данных и вычислением интегральных показателей состояния плода, выраженного в баллах. Использование этих методов позволяет снизить затраты времени на проведение обследования и обучение персонала. Однако метод еще не приобрел широкого распространения в связи с недостаточной технической оснащенностью учреждений практического здравоохранения.

Гормональные методы обследования позволяют судить о жизнедеятельности внутриутробного плода; с помощью методов наблюдения за сердечной деятельностью плода выявляются ранние признаки внутриутробного кислородного голодания при снижении функции плаценты или при обвитии пуповины, тяжелых заболеваниях матери и др.

В последние годы отмечается значительный интерес перинатологов к допплерометрическому исследованию кровотока в системе мать-плацента-плод. Метод отличает неинвазивность, простота и высокая информативность. Наибольшее значение допплерометрия имеет в ранней диагностике и оценке степени тяжести плацентарной недостаточности, что приобретает первостепенное значение в выборе рациональной акушерской тактики и снижении перинатальной заболеваемости и смертности. Первостепенное значение допплерометрия приобретает при синдроме задержки развития плода и не столько для диагностики, сколько для оценки тяжести его состояния и перинатального прогноза77.

Активность плода напрямую зависит от его снабжения кислородом и служит важным показателем нормального роста и развития плода. Уменьшение активности плода является точным маркером внутриутробной гипоксии, а исследование биофизической активности – основой определения благополучия плода.

Для предотвращения опасных последствий кислородного голодания и обеспечения здорового ребенка особое значение имеет своевременная диагностика гипоксии плода. Диагностика гипоксии плода основывается на непосредственной оценке его состояния (параметры сердечной деятельности, двигательная и дыхательная активность, биологические показатели), а также на изучении среды обитания и жизнеобеспечения плода (ультразвуковая структура и функции плаценты, интенсивность кровотока в системе мать-плацента-плод, количество и биохимический состав околоплодных вод и др.).78

В третьем триместре после 30 недель возможно развитие токсикоза второй половины беременности. Проявлением этого состояния являются такие симптомы, как отеки, белок в моче, повышение артериального давления. При этом в организме женщины резко нарушается равновесие обменных процессов, поражается сосудистое русло, что приводит к нарушению питания плода. Это отягощает состояние матери, плода, который испытывает резкое кислородное голодание, перестает адекватно расти. Сопутствующее нарушение свертывающей системы у матери может привести к таким тяжелым осложнениям беременности, как отслойка плаценты, а во время родов высок риск маточных кровотечений. В этих условиях повышен риск патологии новорожденных. Крайне редко такое осложнение беременности — следствие врожденных особенностей обмена веществ женщины. Чаще всего — это социальное явление в группе женщин, которые плохо (нерационально) питаются, переутомляются, не высыпаются, живут в плохих экологических условиях, имеют сопутствующие хронические заболевания внутренних органов.

Отсюда становится понятным, почему во второй половине беременности так важен контроль анализов мочи, артериального давления. Осложнения в связи с этим крайне нежелательны, так как они практически не поддаются лечению, пока мама с малышом не разъединятся. Такие женщины обязательно госпитализируются, зачастую приходится ставить вопрос о досрочном родоразрешении. Для профилактики подобных осложнений со стороны будущих мам необходима строгая дисциплина: водно-солевой режим, диета, богатая белком, витаминами, режим труда и отдыха (не надо проявлять героизм, работая до родов), достаточный сон, свежий воздух, спорт для беременных.

При каждом посещении женской консультации беременная получает от врача совет по соблюдению здорового образа жизни. К сожалению, как выяснилось в ходе опроса (Приложение 1) рекомендации нередко носят общий характер: «соблюдать режим», «не нервничать», «не поднимать тяжести» и т.п. Для многих женщин, особенно первородящих, наставления такого плана, являются малоинформативными, и чтобы добиться их выполнения, необходимы дополнительные беседы, профилактическая литература в виде буклетов, книг, пособий и т.д. Может быть поэтому, лишь 72 % женщин в полном объеме выполняют рекомендации медиков, 18 % частично, осуществляя внедрение необходимых рекомендаций по собственному усмотрению, остальные – 10 % не полностью.

Как правило, при всех женских консультациях организуются «школы материнства», «школы беременных», в которых ведут занятия акушер-гинеколог, педиатр, юрист. В ходе групповых занятий они знакомят женщин с режимом жизни во время беременности, подготовкой к предстоящим родам, правилами ухода за ребенком, с законодательством по охране материнства и детства. Ведущая роль в Школе отводится психоэмоциональной подготовке женщины к своему состоянию, начиная с момента ухода беременных в дородовой отпуск. Физкультура и психопрофилактическая подготовка, названные комплексом физиопрофилактической подготовки беременных к родам, мобилизуют силы женщины для благополучного течения и исхода родов. Заблаговременная психическая и физическая подготовка во время беременности к родам делает их управляемыми самой роженицей, вследствие чего роды проходят без особого труда для женщины.

Очень приветствуются посещения «школы» будущими отцами и другими членами семьи, которые будут помогать в уходе и воспитании ожидаемого младенца.

Как обстоят дела с посещаемостью подобных Школ в Республике Бурятия, удалось выявить с помощью проведенного опроса беременных женщин (Приложение 1). По ответам респондентов только 18 % посещали Школу. Из них 40 % по одному разу и только 20 % регулярно, то есть более 3-х раз. Активность посещения Школы беременных в зависимости от возраста показана в таблице 8.

Таблица 8

Посещение Школы беременных в зависимости от возраста (в %)


Возрастные группы, лет
Доля

До 20 лет
20,8

21-24
19,0

25-29
14,3

30-34
25,0

35-39
15,4

40 лет и старше
0,0


Как очевидно из приведенных данных, наибольшая активность наблюдается среди женщин в возрасте от 30 до 34 лет с незаконченным высшим и высшим образованием. Эти женщины более ответственно относятся к здоровью будущего ребенка. В связи с тем, что значительная доля опрошенных не посещает Школу, закономерен вопрос о причинах такого явления (таблица 9).

Таблица 9

Причины непосещения Школы беременных (в %)


№
Причины
Доля

1
Не считаю нужным, нет времени
29,4

2
Нет такой школы
18,3

3
Не знаю о такой
16,9

4
Не направляли, не назначали
12,4

5
Не первые роды, есть опыт, в семье есть специалисты
9,4

6
Еще рано
7,3

7
Планирую посещать
5,6

8
Другое (безответственное отношение, затрудняюсь ответить)
0,7


Практически половина (47,6 %) причин непосещения Школы (второй – четвертый пункты таблицы) являются показателем недостаточно эффективной профилактической работы медицинских работников, поскольку, очевидно, они не знакомят, не информируют и не популяризируют деятельность подобных Школ. Треть беременных не считают нужным и не выделяют время для посещения Школы беременных, что опять же показывает недостаточную убедительность консультаций медиков, которые не сумели доказать необходимость подготовки к родам и выхаживанию новорожденных под руководством специалистов. Таким образом, достаточно эффективная форма профилактики патологий новорожденных используется далеко не в полной мере.
алеко не в полной мере.