Geum.ru

Концепция восстановительного лечения и паллиативной помощи онкологическим больным с осложнениями со стороны органов мочеполовой системы 14.

Вид материалаАвтореферат
Подобный материал:
1   2   3   4

Превентивные консервативные и интервенционные методы лечения, направленные на снижение вероятности развития осложнений со стороны органов мочеполовой системы

Методы восстановительной медицины (при необходимости)




Консилиум специалистов для уточнения программы дообследования и определения группы риска развития осложнений




Комбинированное или комплексное лечение по поводу основного онкологического заболевания







Динамическое наблюдение с различной периодичностью, в зависимости от определенной группы риска и исхода лечения. Психологическая реабилитация (выявление и коррекция тревожных и депрессивных расстройств)





Значительная часть стомированных больных (118 пациентов -56,7%) получила хирургическое или комбинированное лечение в других учреждениях и была направлена в РНЦРР по поводу возникших осложнений со стороны мочеполовой системы. Наиболее частыми осложнениями у стомированных больных явились обструктивные осложнения со стороны мочевых путей: стриктуры уретероэнтероанастомозов и сдавления мочеточников, по поводу чего у 83 пациентов было выполнено чрезкожное дренирование верхних мочевых путей (у 49 из этого числа – с двух сторон).

Несомненно, стомированные больные с урологическими осложнениями самая сложная категория больных. Это обусловлено и тяжестью общего состояния, более выраженными метаболическими и электролитными нарушения, наличием нескольких стом. Наличие двух и более стом у больного еще в большей мере снижало качество жизни: субъективное ухудшение ка­чества жизни при наличии одной стомы отмечали 66% прооперированных больных, и 100 % больных оценили качество своей жизни как неудовлетворительное при наличие двух стом. Средний индекс ка­чества жизни составил 5 - 6 баллов - у 4 (85,4 %) больных.

Поэтому одной из основных задач восстановительного лечения у этой группы больных мы видили максимальное избавление пациентов от наружных дренажей путем перевода наружного дренирования во внутреннее при наличии технической возможности.

При восстановительном лечении стомированных больных нами применялся весь спектр пособий и методов, использованный при других нозологиях. Акцент делался на минимизации интервенционного воздействия и максимальном избавлении пациентов от наружных дренажей.

Для оценки эффективности проведенного лечения, как и в предшествующих группах проведено сравнение показателей качества жизни больных в группах на основании баллов по шкале EORTC QLQ, и процента больных с индексом по шкале Карновского более 80 %. В заполнении анкет приняли участие 195 больных. Средний балл EORTC QLQ увеличился с 39 до 52, а процент больных с индексом по шкале Карновского более 80 % с 37,2 до 53,4. (р<0,05) Все это свидетельствует об высокой эффективности проведенного лечения в отношении качества жизни пациентов.

К критериям эффективности восстановительного лечения и реабилитационного процесса стомированных больных нами также были отнесены: полная психологическая адаптация к наличию стомы и ее функционированию, восстановление трудоспособности до уровня, предшествовавшего операции (за исключением тяжелого физического труда), восстановление социального статуса, обеспечивающее возможность участия в жизни общества, сохранение ролевого статуса в семье. При этом эффективность реабилитационного процесса зависела от многочисленных факторов, что способствовало более конкретной разработки его модели.

Модель разработанного реабилитационного процесса стомированного больного учитывает принятый порядок медицинского обслуживания населения, поэтому данный процесс был разбит на три последовательных этапа: предоперационный – от начала заболевания и до момента хирургического вмешательства, постоперационный – от момента хирургического вмешательства и до выхода стомированного пациента из стационара и период последующего (амбулаторного) динамического наблюдения, отражающий процесс реабилитации стомированного больного после его выхода из стационара.

Из 212 наблюдаемых стомированных больных все три этапа реабилитационного процесса были прослежены у 94 пациентов. Учитывая то обстоятельство, что часть наблюдаемых больных, поступивших в стационар клиники, уже ранее были прооперированы в других лечебных учреждениях и имели различные осложнения, то выполнить все этапы реабилитационного процесса у них было невозможно, поэтому они в количестве 118 человек составили контрольную группу, из них больные раком толстой кишки составили 58 человек, рак мочевого пузыря – 60. Из 94 больных основной группы, получивших предоперационное информирование, тревожность и страх предстоящей операции, и наложения стомы испытывали 75,7% больных, из них больные колоректальным раком 77,2%, раком мочевого пузыря – 70,1%, также практически каждый второй больной (56,6%) испытывал чувство депрессии.

Психологическая подготовка больного к предстоящей стомирующей операции была одним из ключевых элементов оказания стоматерапевтической помощи, при этом первое, с чем приходилось сталкиваться во время предоперационной подготовки – это болезненная настороженность, а подчас и подозрительность больного. Именно на фоне этой настороженности и подозрительности сообщалась больному новая информация, содержание которой вызывало у неподготовленного человека далеко не однозначные реакции – от слез до категорического отказа от операции. Так, из 94 больных основной группы в предоперационном периоде в начале беседы в группе больных раком мочевого пузыря категорический отказ от операции был заявлен в 11 (11,7%) случаях, а среди больных колоректальным раком– в 9 (9,6%)

После проведенной беседы количество больных, испытывавших страх предстоящего оперативного вмешательства и наложения стомы, снизилось в обеих группах больных и составило среди больных раком мочевого пузыря 25,4%, в группе больных колоректальным раком – 26,1% (диаграмма 2).




Диаграмма 2. Психологические показатели до и после беседы с врачом.

В то же время, все больные, заявившие категорический отказ в начале беседы, дали согласие на проведение операции и наложение стомы.

Тогда как опрос, проведенный в контрольной группе, показал, что страх перед предстоящей стомирующей операцией имел место на протяжении всего предоперационного периода в 85,6% случаев и связано это было с недостаточной психологической подготовкой (или ее отсутствием) больных в предоперационном периоде.

В оптимальном варианте амбулаторное наблюдение явилось третьим, завершающим этапом комплексной реабилитации стомированных больных и наступало после предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения, продолжаясь на протяжении всей жизни пациента (основная группа). Однако учитывая то обстоятельство, что часть пациентов была оперирована в других лечебных учреждениях и они впервые попали в поле зрения именно на этом этапе, то выполнение всех этапов реабилитационного процесса у них было невозможно (контрольная группа).

Из 94 стомированных больных основной группы в постоперационном периоде через 12 месяцев наибольшее количество больных находилось в депрессии (17,0%), при этом основные психологические показатели в постоперационном периоде через 12 месяцев в сравнении с данными показателями в постоперационном периоде (сразу после наложения стомы) значительно снизились.

На основании проведенного исследования были проанализированы результаты восстановительного лечения в основной и контрольной группах (таблица 11) в соответствии с критериями эффективности реабилитационного процесса.


Таблица 11. Результаты восстановительного лечения в группах .

Критерии эффективности реабилитационного процесса
Группы больных

Значимость различий.

Основная

(n=94)
Контрольная

(n=118)

абс.
%
абс.
%

Полная психологическая адаптация к наличию стомы и ее функционированию

74

78,7

54

45,7

р<0,001

Восстановление трудоспособности

до уровня, предшествовавшего операции

40

42,5

40

33,8

р>0,05

Полное восстановление социального статуса
46
48,9
35
29,7
р<0,05

Сохранение ролевого статуса в семье
68
72,3
57
48,3
р<0,001



На основании проведенного исследования была разработана модель восстановительного процесса стомированных больных, предусматривающая последовательное и комплексное использование всех этапов реабилитации.

Выводы
  1. Анализ структуры и частоты урологических осложнений у больных с опухолевой патологией малого таза показал преобладание в равной мере лучевых и обструктивных осложнений в группах лучевого и комбинированного лечения (47% и 52% соответственно). Минимальное количество осложнений, выявленное в группах хирургического лечения больных РПЖ и онкогинекологических больных представлено обструктивными осложнениями со стороны верхних и нижних мочевых путей (22,8% и 6,1% соответственно) и послеоперационным недержанием мочи (14,2% группа хирургического лечения РПЖ).
  2. Использование новых хирургических методов восстановительного лечения у больных РПЖ в разные сроки после окончания лучевой терапии доказало рациональность более позднего их применения (минимум через 6 мес.), что подтверждается лучшими показателями уродинамики и КЖ пациентов в группе отсроченного лечения. Различия в основной и контрольной группах с высокой степенью достоверности выявлены в длительности послеоперационной дизурии (р<0.01), частоте рецидивирования нарушений уродинамики (р<0.005), баллах по шкале качества жизни EORTC QLQ через 6 мес. (р<0.005) .
  3. Выполнение превентивного дренирования верхних мочевых путей показано всем онкогинекологическим больным из группы высокого риска развития лучевых, хирургических и ретенционных осложнений со стороны органов мочеполовой системы. Это доказывается полученными данными о снижении тяжести и частоты осложнений в группе превентивного дренирования.
  4. Основываясь на полученных данных доказано, что для определении пациента в группу высокого риска развития осложнений со стороны органов мочеполовой системы необходимо: 1) ориентироваться на наличие в анамнезе предшествующих операций и сопутствующих системных заболеваний, 2) учитывать планируемое расширение полей и эскалацию дозы облучения, 3) принимать во внимание данные клиренса креатинина (уровень пробы Реберга <40 мл/ мин (0,67 мл / сек).
  5. Эффективность превентивного дренирования верхних мочевых путей у онкогинекологических больных на этапах комбинированного лечения проявилась в достоверном снижении частоты лучевых повреждений мочевых путей в 3,6 раза (р<0,001), отсутствии ятрогенных повреждений мочеточников при расширенных хирургических операциях, увеличении процента больных, которым удалось провести курс химио-лучевого лечения в полном объеме (с 61 до 83%), благодаря предотвращению потери почечной функции.
  6. Проведенное в ходе исследования клинико-морфологические и уродинамические исследования у онкогинекологических больных, показало что морфологические изменения уротелия находятся в прямой зависимости от уровня лучевой нагрузки на ткани и степени выраженности клинических и уродинамических проявлений осложнений со стороны мочевой системы. При этом уродинамические изменения возникают значительно раньше (на 2,5-3 мес.) морфологических и могут быть независимым критерием при прогнозировании тяжести лучевого повреждения уротелия.
  7. Включение новых технологий восстановительного лечения и реабилитации онкологических больных с осложнениями со стороны мочеполовой системы в комплексную программу лечения имеет значительные преимущества для сохранения и восстановления качества жизни пациента. Получены статистически значимые различия показателей качества жизни (р<0,001) до и после проведения восстановительного лечения у всех групп больных.
  8. Всем онкологическим больным с локализацией опухолевого процесса в полости малого таза, при планировании комплексного или комбинированного лечения, необходимо проводить всестороннее урологическое обследование как до начала, так и на всех этапах последующего лечения с целью оценки исходного функционального состояния мочевыделительной системы и раннего выявления осложнений, что в свою очередь позволит своевременно спланировать и выполнить необходимые лечебно-восстановительные вмешательства.
  9. В результате изучения динамики психического состояния онкологических больных, находящихся на лечении, доказана целесообразность включения психологических методик восстановительного лечения и реабилитации в комплексную программу лечения больных. В контрольной подгруппе выраженность и количество тревожно-депрессивных расстройств на протяжение всего лечения и восстановительного периода достоверно выше, чем в основной подгруппе (р<0,05).
  10. Оценка показателей психологического состояния испытуемых позволила установить, что интегральный показатель психодиагностических тестов через 3 и 6 месяцев после начала занятий был достоверно выше у больных основной группы (группа проведения психокоррегирующих мероприятий) по сравнению с контрольной (p<0.05).
  11. Разработанные алгоритмы диагностических и восстановительных лечебных мероприятий для разных групп онкологических больных с осложнениями со стороны органов мочеполовой системы позволили стандартизировать тактику восстановительного лечения, направленную на раннюю диагностику и мониторинг урологических осложнений после проведенного комбинированного лечения у больных с опухолевой патологией малого таза.


Практические рекомендации
  1. При планировании комплексного и комбинированного лечения опухолей малого таза всем больным необходимо проводить всестороннее урологическое обследование как до начала, так и на всех этапах лечения.
  2. При выявлении уродинамических нарушений, воспалительных изменений со стороны мочевых путей до начала специального лечения необходимо проведение соответствующих восстановительных корригирующих лечебных вмешательств.
  3. В отдельную группу диагностического мониторинга должны быть выделены больные, перенесшие расширенные хирургические вмешательства на органах малого таза, так как у этих пациентов в большинстве случаев отмечается наиболее выраженные нарушения функционального состояния верхних и нижних мочевых путей.
  4. Не рекомендуется выполнение ТУР предстательной железы перед планируемой лучевой терапией в связи с повышенным риском развития недержания мочи в постлучевом периоде.
  5. Техника выполнения паллиативной ТУР у больных раком предстательной железы должна ограничиваться только созданием «мочевой дорожки» и минимальной резекцией тканей рядом с наружным сфинктером мочеиспускательного канала из-за высокого риска развития недержания мочи.
  6. Для проведения качественного и адекватного амбулаторного диспансерного наблюдения за онкологическими больными с локализацией процесса в области малого таза в перечень наблюдающих больного специалистов целесообразно включение врача-уролога.
  7. Своевременно выполненное эндоскопическое обследование мочевых путей позволяет определить и более точно оценить состояние стенки мочевого пузыря, степень изменений в мочеточнике, что в свою очередь позволяет более правильно определять тактику ведения больных.
  8. При восстановительном лечении по поводу урологических осложнений у онкологических больных необходимо более активно использовать современные высокотехнологичные методы, позволяющие с наименьшей травмой и лучшими результатами для качества жизни осуществлять коррекцию возникших изменений.
  9. К достоверно значимым критериям эффективности восстановительного лечения и реабилитационного процесса могут быть отнесены: полная психологическая адаптация пациента, восстановление трудоспособности до уровня, предшествовавшего операции (за исключением тяжелого физического труда), восстановление социального статуса, обеспечивающее возможность участия в жизни общества, сохранение ролевого статуса в семье.

Список публикаций по теме диссертации.
  1. Болихова Н.А., Петрова М.В., Костин А.А. Трансфузионная терапия при радикальном хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря и предстательной железы// Онкоурология.-2009.- №2.- С. 75-78.
  2. Гармаш С.В., Костин А.А. Гемцитабин в качестве монотерапии при распространенных формах рака мочевого пузыря// Материалы «1 конгресса Российского общества онкоурологов».- Москва, 2006.- С. 91-92.
  3. Елагин В.О., Костин А.А. Оценка повреждений слизистой оболочки мочевого пузыря при раке стадии T1-2N0M0, леченном лучевой или внутрипузырной химиотерапией.// Вопросы онкологии.-2006.-Том 53;№4.- С.473-479.
  4. Каприн А.Д., Костин А.А., Семин А.В. Химиотерапевтическое лечение больных метастатическим андрогенонезависимым раком предстательной железы препаратами группы таксанов// Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний».- Москва, 2005. - С.91-92.
  5. Каприн А.Д., Костин А.А., Меских А.В., Семин А.В. Опыт применения растительных уроантисептиков у онкологических больных в процессе лучевой терапии на органы малого таза// Врачебное сословие. - 2006. - № 5-6.- С. 43-44.
  6. Каприн А.Д., Семин А.В., Костин А.А. Лечение гормоночувствительного рака предстательной железы с использованием бикалутамида// Русский медицинский журнал. - 2006. – т.14., №14 (266). - С 1062-1064.
  7. Каприн А.Д., Костин А.А., Семин А.В. Роль гормонотерапии в комплексном лечении локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы// Русский медицинский журнал. - 2006. – т.14., №28 (280). - С 2053-2056.
  8. Каприн А.Д., Артюхин А.А., Круглов Д.П., Костин А.А., Юшко Д.Ю., Круглов А.А., Семин А.В. Бесплодие у онкологических больных // Тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии.- Москва, 2007.- С. 44.
  9. Каприн А.Д., Костин А.А., Семин А.В. Химиотерапевтическое лечение больных метастатическим андрогеннезависимым раком предстательной железы препаратами группы таксано // Материалы «II Конгресса российского общества онкоурологов».- Москва, 2007. - С.32-33.
  10. Каприн А.Д., Костин А.А., Семин А.В. Бесплодие у онкологических больных //Материалы IV Всероссийского конгресса «Мужское здоровье».- Москва, 2008.- С. 220-221.
  11. Каприн А.Д., Гармаш С.В., Костин А.А. Мониторинг больных поверхностным раком мочевого пузыря// Материалы «1 конгресса Российского общества онкоурологов».- Москва, 2006.- С.86.
  12. Каприн А.Д., Нестеров П.В., Костин А.А., Фадеев А.В. и др. Особенности хирургического этапа лечения пациентов, страдающих раком мочевого пузыря с синдромом нижних мочевых путей// Материалы «1 конгресса Российского общества онкоурологов».- Москва, 2006.- С. 87.
  13. Каприн А.Д., Смирнов Ю.Н., Гафанов Р.А., Костин А.А. Стронций -89-хлорид в комплексном лечении гормонорезистентного рака предстательной железы //Онкоурология.-2006.-№1 .- С.49-51.
  14. Каприн А.Д., Иванов С.А., Костин А.А., Клименко А.А., Иваненко К.В. Лекарственная терапия при лучевых циститах// Материалы «1 конгресса Российского общества онкоурологов».- Москва, 2006.- С.170-171.
  15. Каприн А.Д., Костин А.А. Роль урологических пособий в улучшении качества жизни онкологических больных// Материалы 3-всероссийской конференции «Мужское здоровье». -Москва, 2006.- С. 277-278.
  16. Каприн А.Д., Костин А.А. Несвоевременная диагностика некоторых онкоурологических заболеваний у мужчин, как аспект национальной безопасности// Материалы 3-всероссийской конференции «Мужское здоровье».- Москва, 2006.- С. 276-277.
  17. Каприн А.Д., Боженко В.К., Кулинич Т.М., Нестеров П.В., Костин А.А. Проточная цитофлоуметрия осадка мочи в диагностике рака мочевого пузыря // Вопросы онкологии.- 2006.- том 52;№ 5.- С. 579-581.
  18. Каприн А.Д., Костин А.А. Применение радиочастотной аблации при паллиативном лечении больных почечноклеточным раком// Вопросы онкологии.- 2006.- том 52;№ 5.- С. 673-674.
  19. Каприн А.Д., Костин А.А., Эндоурологическое сопровождение онкохирургических и онкологических больных //Материалы всероссийской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии».- Москва, 2006.- С. 36.
  20. Каприн А.Д., Костин А.А., Цыбульский А.Д., Сосновский В.В. Применение внутрипузырной озонотерапии в лечении осложнений лучевой терапии у больных местнораспространенным раком предстательной железы// В мире научных открытий. -2009.- №1.- С.141-143.
  21. Каприн А.Д., Цыбульский А.Д., Костин А.А., Елагин В.О. Психологические и деонтологические аспекты реабилитации больных раком предстательной железы //Материалы всероссийского конгресса лучевых диагностов.- Москва,2007.- С. 436.
  22. Каприн А.Д., Гафанов Р.А., Костин А.А. Эффективность дистанционной лучевой терапии метастатических поражений костей скелета у пациентов с гормонорезистентным раком предстательной железы// Материалы 4 конгресса российского общества онкоурологов.- Москва, 2009.- С. 45-46
  23. Каприн А.Д., Семин А.В., Костин А.А. Химиотерапевтическое лечение больных метастатическим андрогеннезависимым раком предстательной железы препаратами группы таксанов// Материалы 4 конгресса российского общества онкоурологов.- Москва, 2009.- С. 46-47.
  24. Каприн А.Д., Костин А.А., ЦыбульскийА.Д., Нарушение эректильной функции у больных локализованным раком предстательной железы при различных методах радикального лечения// Андрология и генитальная хирургия.-2008.- №2.- С.17-24.
  25. Каприн А.Д., Семин А.В., Костин А.А., Круглов Д.П., Даниелян А.А. Бесплодие как аспект качества жизни онкологических больных // Онкоурология.- 2009.-№4.- С. 63-68.
  26. Каприн А.Д., Петрова М.В., Костин А.А., Цыбульский А.Д. Осложнения комплексного и комбинированного лечения местнораспространенного рака предстательной железы// Биомедицинская радиоэлектроника.-2008.-№11.- С 4-9.
  27. Каприн А.Д., Костин А.А. Современные возможности диагностики и комбинированного лечения рака мочевого пузыря// Лечащий врач.-2003.- №7.- С. 31-37.
  28. Костин А.А., Семин А.В., Каприн А.Д., Цыбульский А.Д. Прогнозирование развития осложнений внутритканевой лучевой терапии при комплексном лечении рака предстательной железы// Онкоурология.-2010.-№3 .- С.49-51.
  29. Костин А.А., Каприн А.Д. Возможности современной эндоурологии в паллиативной помощи онкологическим больным //Вопросы онкологии.- 2006.- том 52;№ 5.- С 670-672.
  30. Костин А.А., Каприн А.Д., Семин А.В., А.Д Цыбульский. Факторы прогноза осложнений брахитерапии при комплексном лечении рака предстательной железы // Андрология и генитальная хирургия.- 2010.- №2.- С.33-37.
  31. Костин А.А. Способ лечения заболеваний простатовезикулярного комплекса с использованием криотерапии / Патент на изобретение №2349291. Заявка №2007136063, приоритет 01.10. 2007. (Соавторы: А.О.Иванов, Д.Н.Цибизов, А.Г.Кочетов)
  32. Лекции цикла «Онкоурология»: Учебное пособие/ Харченко Н.В., Паньшин Г.А., Костин А.А., Нестеров П.В. и др./Под редакцией Харченко Н.В.-М.: Молодая гвардия, 2008 .-241с.
  33. Иванов С.А., Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Костин А.А., и др. Диагностика и лечение осложнений у больных раком мочевого пузыря в стадии T1-T2N0M0 после проведенного комбинированного лечения // Врачебное сословие.- 2007.- № 2 С. 12-15.
  34. Рерберг А.Г., Титова В.А., Каприн А.Д., Костин А.А., Ю.М.Крейнина. Ретенционные осложнения со стороны верхних мочевых путей у больных раком шейки матки IIb—III стадии // Онкоурология.-2009.-№1.- С. 78-82.
  35. Ситников Н.В., Цибизов Д.Н., Кочетов А.Г., Костин А.А. и др. Применение аэрокриотерапии в комплексном лечении хронического абактериального простатита //Вестник постдипломного медицинского образования.- 2007.-№3-4 С. 48-52.
  36. Ситников Н.В. Кочетов А.Г., Костин А.А. Методы комплексной диагностики эректильной дисфункции после нервосберегающей радикальной простатэктомии// Андрология и генитальная хирургия.- 2008.- №4.- С.28-35.
  37. Харченко В.П., Каприн А.Д., Ставицкий Р.В., Паньшин Г.А., Костин А.А. Интервенционная радиология: рак мочевого пузыря.- М.:Молодая гвардия, 2003 .-147с.
  38. Харченко В.П., Каприн А.Д., Костин А.А. Эндоскопические урологические пособия на верхних и нижних мочевых путях в онкохирургии// Материалы Пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры».- Екатеринбург, 2006.- С. 163-184.



Список использованных сокращений

РПЖ – рак предстательной железы

БТ - брахитерапия

ПЖ – предстательная железа

ЛУ – лимфатические узлы

ПСА – простатический специфический антиген

ПРИ – пальцевое ректальное исследование

ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование

РПЭ – радикальная простатэктомия

ТЛАЭ – тазовая лимфаденэктомия

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

СОД – суммарная очаговая доза

ГТ – гормональная терапия

КЖ – качество жизни

ЭД – эректильная дисфункция

КРР – колоректальный рак

РМП – рак мочевого пузыря

РШМ – рак шейки матки