Концепция восстановительного лечения и паллиативной помощи онкологическим больным с осложнениями со стороны органов мочеполовой системы 14.
| Вид материала | Автореферат |
- Российский биотерапевтический журнал №1/ том5/2006, 28.17kb.
- Долгосрочная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным, 709.82kb.
- Приказ от 28 декабря 1998 года n 383 Оспециализированной помощи больным при нарушениях, 739.78kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с болезнью крона, 301.46kb.
- Приказ от 28 декабря 1998 г. N 383 о специализированной помощи больным при нарушениях, 697.49kb.
- Эккерт наталья Владимировна научное обоснование организационно-функциональной модели, 677.11kb.
- Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы, 918.86kb.
- Общие вопросы профилактики, лечения, реабилитации и организации помощи больным с умственной, 59.58kb.
- Алгоритм расчета стоимости денежного эквивалента одного балла медицинской помощи, 24.12kb.
- Патогенетическое обоснование восстановительного лечения нефропатий, сочетанных с нарушениями, 773.4kb.
8.IV Конгрессе Российского общества онкоурологов. Москва 1-2 октября 2009г.
Внедрение результатов в клиническую практику.
Результаты исследования внедрены в работу онкологических и урологических отделений следующих лечебно-профилактических учреждений:
- ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития РФ
- ФГУ 2-Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка Министерства обороны РФ.
- Центральная клиническая больница РАН.
- ФГУ 3-Центральный военный клинический госпиталь им.А.А Вишневского Министерства обороны РФ.
- ФГУ Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко.
- ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена.
Материалы исследования излагаются в лекциях при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре урологии с циклом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, среди них 2 монографии, 35 статей и тезисов (12 в рецензируемых журналах); получен патент на изобретение, утвержденный Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (№ 2349291 от 01. 10. 2009 г.)
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации изложены на 279 страницах машинописного текста, иллюстрированы 49 таблицами и 32 рисунками, 6 диаграммами и 4 схемами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 527 источников: из них – 190 отечественных и 337 зарубежных.
Содержание работы
Работа основана на проспективном и ретроспективном анализе результатов комплексного обследования и лечения 1644 онкологических больных с опухолевой патологией малого таза, поступивших в Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий с 2001 по 2009 гг., в возрасте от 25 до 90 лет (средний возраст – 58+2,6 лет), из них мужчины составили – 809 (49,2%), женщины – 835(50,8%). 435 больных из этого числа составили пять контрольных групп. Критерием отбора больных явилось наличие опухолевого процесса в полости малого таза, его клинические проявления, степень злокачественности опухоли, подтвержденные результатами комплексного клинического и инструментального обследования, а также результатами патоморфологического исследования операционного и биопсийного материала.
В зависимости от локализации опухолевого поражения все больные были разделены на 3 группы: I группу (674 пациента) составили больные раком предстательной железы (стадии T1-4N0-1M0-1), при этом критерием отбора больных явились морфологически подтвержденный рак предстательной железы, с метастазами и без в регионарные лимфатические узлы, а так же больные, имеющие симптомы, обусловленные местно-распространенным раком предстательной железы, II группу (758 больных) составили пациентки с онкогинекологической патологией и III группу (212 больных) – стомированные больные после хирургического и комбинированного лечения колоректального рака и рака мочевого пузыря. (Диаграмма 1).
Диаграмма 1. Распределение больных в зависимости от нозологии (n=1644).
В свою очередь все больные I группы в зависимости от вида проведенного лечения были распределены на 4 подгруппы (таблица 1):
1 подгруппа (n=231) – получила лечение в объеме стандартного 8-польного фотонного облучения с уровнем очаговых доз на весь объем малого таза и локальными дозами в диапазоне 68-72 Гр;
2 подгруппа (n=268) – получила радикальное лучевое лечение в объеме брахитерапии в сочетанном или монорежиме.
3 подгруппа (n=98) – подгруппа радикального хирургического лечения в объеме радикальной простатэктомии.
4 подгруппа (n=77) – выполнялись паллиативные и восстановительные методы лечения и\или проводилось консервативное медикаментозное лечение.
Талица 1. Распределение больных РПЖ в зависимости от стадии и вида проведенного лечения.
| Вид лечения | С т а д и я (TNM классификация) | Всего | |||
| Т1N0M0 | Т2N0M0 | Т3N0-1M0 | T4N0-1M0-1 | ||
| Дистанционная лучевая терапия | - | 57 | 132 | 42 | 231 |
| Брахитерапия | 95 | 126 | 47 | - | 268 |
| Радикальная простатэктомия | 37 | 61 | - | - | 98 |
| Симптоматическое и паллиативное лечение | - | 19 | 31 | 27 | 77 |
| Всего | 132 | 263 | 210 | 69 | 674 |
Пациентки II группы с онкогинекологической патологией были разделены на подгруппы, согласно виду проведенного лечения: хирургическое (n=179), химио-лучевое (n=120), и комбинированное (n=459). Также в рамках проведенного исследования нами проанализированы результаты комплексного обследования, лечения и динамического наблюдения 212 стомированных больных (III группа). Показаниями для наложения стомы больным явилось наличие злокачественной опухоли толстой кишки или мочевого пузыря, хирургические вмешательства по поводу которых выполнялись как в экстренном, так и в плановом порядке, и завершались формированием стомы. Больные КРР составили 97 человек, из них мужчины – 46 (47,4%), женщины – 51 (52,6%), рак мочевого пузыря диагностирован у 115 больных из них мужчины – 89 (77,4%), женщины – 26 (22,6%).
Несомненно стомированные больные урологическими осложнениями- самая сложная группа больных. Это обусловлено и тяжестью общего состояния соматически, более выраженными метаболическими и электролитными нарушения, наличием нескольких стом.
У всех больных в подгруппах проводилась комплексная диагностика и оценка наличия осложнений со стороны мочеполовой системы до начала и на всех этапах комбинированного лечения. Всем больным на различных этапах комбинированного лечения было проведено комплексное урологическое обследование: анкетирование (урологический анамнез и заполнение анкеты качества мочеиспускания), клинико-лабораторные исследования, нефросцинтиография, обзорная и экскреторная урография, комплексное уродинамическое исследование, цистоуретероскопия с патоморфологическим исследованием биопсийного материала, оценка психологического статуса больных.
С целью топической диагностики опухоли и оценки степени распространенности опухолевого процесса использовались трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и трансвагинальное УЗИ, рентгенография грудной клетки, по показаниям использовались магнитно-резонансная томография (МРТ) и рентгеновская компьютерная томография (РКТ), эндоскопия (цистоскопия, уретроскопия, уретероскопия с морфологическим исследованием биопсийного материала).
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Реберга выполнялись по общепринятым методикам. Биохимические исследования сыворотки крови (в том числе и на содержание креатинина, азота мочевины) выполнялось на автоанализаторе "Спектрум"(фирма "Эббот" - США). ПСА определялся всем мужчинам тест-системой для определения уровня простатспецифического антигена в сыворотке крови 95/399 фирмы Сератек ГмбХ-Германия.
Кроме того, всем больным проводилась оценка КЖ и симптомов нарушения мочеиспускания у мужчин с помощью опросника IPSS, оценка психологического, сексологического и соматического состояний больных с помощью опросника возрастных симптомов мужчины AMS, а так же с помощью опросника МИЭФ проводилась оценка эректильной функции. Общее состояние больных оценивалось по шкале Карновского и ЕСОG-ВОЗ. Лучевые изменения оценивались согласно шкале RTOG/EORTC. Для оценки психического состояния больных, нами использовались следующие личностные опросники: шкалы Цунга, MADRS, «Шкала астении», "Шкала реактивной и личностной тревожности».
Примененные нами методики восстановительного лечения и коррекции осложнений можно подразделить на 2 группы. 1–Консервативные (медикаментозные). 2 – Хирургические.
Медикаментозная терапия включала в себя:
- Применение альфа-адреноблокаторов на всех этапах проведения ЛТ, хируругического комбинированного лечения.
- Гормональную терапию, которая проводилась в режиме МАБ в двух целях. 1) С целью уменьшения размеров опухоли предстательной железы, снижения ее митотической активности, уменьшения вероятности манифестации опухолевого процесса до применения методов радикального лечения в течении 3 месяцев. 2) Как основной вид лечения в интермиттирующем режиме.
- Применение нестероидных противовоспалительных препаратов
- Комплексное медикаментозное лечение лучевых циститов и ректитов.
- Антибактериальная терапия.
Хирургическая коррекция включала в себя:
1) Антеградное и ретроградное стентирование мочеточников, в том числе превентивное в группе высокого риска лучевых повреждений;
2) Стентирование уретры временными (биорезорбируемыми) и постоянными (металлическими) стентами; 3) Паллиативные ТУР предстательной железы;
4) Нефростомии; 5) Внутренние оптические уретротомии; 6)Контактные цисто- и кондуитолитотрипсии; 7) Троакарные цистостомии; 8) Балонные дилатации мочеточников; 9) Эндоскопические коагуляции сосудов мочевого пузыря при неоперабельном раке и угрозе кровотечения.
Методики выполнения хирургических методов коррекции у онкологических больных.
Ретроградное дренирование выполнялось по стандартной методике с использованием эндоскопического оборудования фирмы Karl Storz с обязательным рентгенологическим контролем. Антеградный метод дренирования использовался при невозможности визуализации устьев мочеточников и выполнялся следующим образом: под контролем УЗИ производилась чрезкожная пункция лоханки почки, затем по методике Сельдингера с использованием струны-проводника, которая заводилась в мочеточник до мочевого пузыря антеградно проводился катетер стент. Положение стента в мочевом пузыре после установки контролировалось рентгенологически и при цистоскопии. При планируемых расширенных операциях, для уменьшения риска ятрогенного повреждения мочеточников непосредственно перед хируругическим вмешательством мы применяли дренирование верхних мочевых путей специальными светящимися стентами, которые позволяли получать хирургу не только тактильные, но и визуальные ощущения. Для восстановления пассажа мочи по мочеиспускательному каналу нами применялась паллиативная трансуретральная электрорезекция (ТУР) опухолевой ткани предстательной железы. Внутренняя оптическая уретротомия выполнялась у больных с постлучевыми стриктурами простатического отдела уретры и у больных со стриктурами пузырно-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии.
При стентировании уретры нами использовались стенты двух видов: саморассасывающиеся стенты «Spiroflo» и металлические стенты «Мемokath»™, изготовлнные из металла с «памятью». При выполнении контактной цисто- и уретеролитотрипсии использовался гольмиевый лазер с длинной волны 2080 нм., энергией в диапазоне 0,2 – 1,8 Дж., частота от 5 до 10 Гц. (Гольмиевый лазер «Medilas H» фирмы «Dornier» - лазерная установка 4 класса (IEС 825)) и литотомические щипцы.
Больные, получившие лечение по поводу РПЖ, имели различные виды осложнений, требующие как консервативного восстановительного лечения, так и хирургического. Консервативное лечение лучевых реакций и осложнений получили все 499 больных проходивших лучевое лечение в зависимости от степени выраженности лучевых реакций со стороны мочевыводящих путей. Так, все больные в процессе ЛТ получали a-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, антибактериальную терапию. Частота и виды осложнений лечения у больных РПЖ в подгруппах представлены в таблице 2.
Таблица 2. Частота и виды осложнений у больных РПЖ в подгруппах.
| Подгруппа Вид осложнения | I (n=231) | II n=268) | III (n=98) | IV (n=77) | Всего (n=674) |
| Ухудшение эректильной функции | 147/63,6 | 61/22,8 | 96/97,8 | 73/97,4 | 377/55,9 |
| Лучевой цистит | 171/74,0 | 10/3,7 | - | - | 181/26,9 |
| Лучевой цистит II ст. | 51/22,1 | 3/1,1 | - | - | 54/8,0 |
| Лучевой уретрит | 61/26,4 | 35/13,1 | - | - | 96/14,2 |
| Лучевой ректит | 169/73,2 | 34/12,6 | - | - | 203/30,1 |
| Острая задержка мочеиспускания | 6/2,6 | 11/4,1 | 3/4,4 | 41/53,2 | 61/9,1 |
| Стриктура уретры | 9/3,9 | 8/3,0 | 5/5,1 | 2/2,6 | 14/2,1 |
| Стриктуры мочеточников | 4/1,7 | - | 3/3,1 | - | 7/1,0 |
| Стриктура уретроцистоанастамоза | - | - | 10/10,2 | - | 10/1,5 |
| Недержание мочи | 11/4,8 | 4/1,5 | 14/14,2 | 4/5,2 | 33/4,9 |
| Острый простатит | 27/11,7 | 125/46,6 | - | - | 152/22,6 |
| Камни мочевого пузыря | 18/7,8 | - | 4/4,1 | 5/6,5 | 27/4,0 |
| Уретерогидронефроз | 8/3,5 | - | 3/3,1 | 27/35,1 | 38/5,6 |
При анализе осложнений у больных РПЖ выявлено: несмотря на прослеживаемую тенденцию к увеличению частоты циститов и выраженности ректитов при проведении ДЛТ достоверных отличий в общем количестве лучевых осложнений по сравнению с брахитерапией не выявлено (коэффициент достоверности р>0.05). У 122 (45,4%) пациентов были отмечены осложнения после проведения брахитерапии. Основными видами осложнений явились простатит, цистит, ректит и их сочетания. Примерно такие же осложнения и в таком же проценте случаев наблюдались после проведения ДЛТ – у 113 больных, что составило 48,9%. Но структура и степень выраженности этих осложнений отличались: при анализе частоты осложнений после проведенной брахитерапии РПЖ критерий с высокой степенью достоверности (р < 0,03) мы отметили преобладание более легких форм лучевых реакций. Острый простатит достоверно чаще (p<0.02) наблюдался после проведения брахитерапии (46,6%).
Обращает на себя внимание достоверно более высокий процент задержек мочеиспускания после брахитеапии (p<0.01) по отношению к ДЛТ (4,1% и 2,6% соответственно), это объясняется тем, что после имплантации радиоактивных зерен происходит отек предстательной железы. Уретральный катетер у таких больных удалялся на 5-6 сутки послеоперационного периода, однако у части больных после удаления катетера при УЗИ определялся большой объем остаточной мочи (более 90 мл), что явилось показанием для постоянного дренирования мочевого пузыря катетером Фолея с серебряным покрытием еще на протяжении 3-6 недель в амбулаторных условиях и продолжением противовоспалительной терапии. В случае определения у таких больных после удаления катетера большого количества остаточной мочи и неудовлетворительных показателей уродинамики - выполнялась установка временного внутрипростатического стента «Spiroflo». Такая тактика позволила нам избежать снижающего качество жизни надлобкового отведения мочи у 76 % больных.
Наиболее тяжелым поздним послеоперационным осложнением является стриктура везико-уретрального анастомоза после радикальной простатэктомии, которая наблюдалась у 10 (10,2%) больных. У 7 пациентов из этого числа - рецидивирующая, что существенно ухудшило качество их жизни. Недержание мочи диагностировано у 33 (4,9%) больных, из них у 27 (81,8%) отмечено недержание легкой и умеренной степени тяжести и у 6 (18,2%) - тотальная инконтиненция.
Сравнения частоты осложнений лечения в группах III и IV нами не проводилось из-за достоверно значимых различий в возрасте пациентов (p<0.01) и несопоставимости примененных методов лечения. Методы восстановительного лечения, примененные у больных РПЖ представлены в таблице 3.
Таблица 3. Методы восстановительного лечения у больных РПЖ.
| Подгруппы Методы | I (n=231) | II (n=268) | III (n=98) | IV (n=77) | Всего (n=674) |
| Стентирование мочеточников | 4/1,7 | - | 2/2,1 | 10/13,0 | 16/2,4 |
| Нефростомия | 3/1,3 | - | 1/1,0 | 4/5,1 | 8/1,2 |
| ТУР предстательной железы, шейки мочевого пузыря | 19/8,2 | 23/8,6 | 4/4,1 | 11/14,3 | 57/8,5 |
| Внутренняя оптическая уретротомия | 9/3,9 | 6/2,2 | 11/11,2 | 2/2,6 | 28/4,1 |
| Установка уретрального стента «Spiroflo» | 8/3,5 | 2/0,8 | - | - | 10/1,5 |
| Установка уретрального стента «Меmokath» | 7/3,0 | 15/5,6 | - | 19/24,7 | 42/6,1 |
| Установка мочеточникового стента «Меmokath» | 8/3,5 | - | 2/2,0 | 14/18,2 | 24/3,6 |
| Хирургическая коррекция недержания мочи | 7/3,0 | 4/1,5 | 6/6,1 | - | 17/2,5 |
| Троакарная цистостомия | 4/1,7 | 2/0,7 | - | 12/15,6 | 18/2,7 |
| Контактная цистолитотрипсия | 18/7,8 | 7/2,6 | 4/4,1 | 5/6,5 | 34/5,0 |
| Всего | 80/34,6 | 55/20,5 | 24/24,5 | 77/100 | 236/35,0 |
Примечание: числитель – в абсолютных цифрах, знаменатель – в процентах
Нами проведено сравнение показателей качества жизни больных в группах на основании баллов по шкале EORTC QLQ, баллов качества жизни по шкале IPSS, и процента больных с индексом по шкале Карновского более 80 %. Эти данные определялись через 2-3месяца после завершения основного этапа лечения и после проведения восстановительного этапа лечения и сравнивались между собой и с исходными данными. Средние величины показателей качества жизни у больных РПЖ I подгруппы на разных этапах лечения представлены в таблице 4 (n=268)
Таблица 4.Показатели качества жизни у больных II подгруппы на различных этапах лечения (n=268) (M±m).
| Показатель | Исходные данные | После завершения основного этапа лечения | После восстановительного лечения |
| Показатель качества жизни в отношении мочеиспускания, шкала IPSS , баллы QoL. | 4 [3-4] | 2 [2-3] | 3 [3-4] "´ ** |
| EORTC QLQ, баллы | 58 [53-65] | 54 [50-58] | 57[51-58] **´ " |
| Процент больных с индексом по шкале Карновского более 80 % | 95,4 | 89,1 | 93,2 *´ " |
Примечание : " р>0,05,– степень достоверности различий по отношению к исходным показателям. * р<0,05 , **р<0,01- степень достоверности различий между аналогичными показателями после специального лечения.
Во II подгруппе получены следующие результаты. Средняя сумма баллов EORTC QLQ до проведения брахитерапии составила 56, а через 3 месяца после проведения -54, после проведения восстановительного лечения- 57.При сравнении качества жизни в отношении мочеиспускания до БТ сумма баллов составила 3[2-4], через 3 месяца после завершения - сумма баллов равна 2[2-3], после проведения восстановительного лечения 3[3-4], при уровне р<0,001. Процент больных с индексом по шкале Карновского более 80 % до начала лечения составил 95,4, после проведения – 89,1 и после проведения восстановительного лечения -93,2. Схожие результаты получены во всех четырех группах. В группе хирургического лечения РПЖ мы наблюдали наиболее скромные результаты восстановительного лечения. По нашему мнению это связано со сложностью процесса восстановительного лечения в отношении удержания мочи и эректильной функции у этой группы больных.
Таким образом, проведенное сравнение показателей качества жизни больных во всех группах, показало высокую эффективность примененных методов восстановительного лечения. При этом на первом этапе после завершения основного этапа специального лечения мы наблюдали значительное снижение показателей КЖ по всем параметрам с последующим их восстановлением и/или превышением исходных величин.
Одним из разделов нашего исследования был анализ данных о длительности восстановительного периода, степени восстановления нарушенных функций, частоте рецидивирования нарушений уродинамики у больных, которым эндоскопические восстановительные операции выполнены в разные сроки после завершения лучевой терпи. Для анализа мы взяли две группы больных: в 1 группе (n=15)-ТУР предстательной железы и шейки мочевого пузыря был выполнен менее чем через 6 месяцев после окончания лучевого лечения, во второй (n=21) - ТУР выполнен больше чем через 6 месяцев после окончания ЛТ. Нами сравнивались: длительность дизурии, частота рецидивирования нарушений уродинамики НМП, средняя величина Q max через 6 месяцев, баллы EORTC QLQ через 6 месяцев после завершения лечения. Показатели уродинамики и КЖ в группах с разными сроками проведения восстановительного лечения после завершения курса ЛТ представлены в
таблице 5.
Таблица 5. Показатели уродинамики и КЖ в группах с разными сроками восстановительного лечения (M±m).
| Показатель | Сроки выполнения восстановительного лечения | Значимость различий | |
| Менее 6 месяцев (n=15) | Более 6 месяцев (n=19) | ||
| Длительность дизурии (месяцы) | 5,3± 1,3 | 1,2±0,9 | р<0,001. |
| Частота рецидива нарушения уродинамики НМП (%) | 17,9 | 6,1 | р<0,001. |
| Средняя величина Q max через 6 месяцев. | 11,9±2,6 | 14,2±3,1 | р>0,05 |
| EORTC QLQ, баллы через 6 месяцев | 50[47-54] | 58 [53-61] | р<0,05. |
По результатам проведенного исследования получены достоверные отличия по большинству показателей (кроме уродинамических).
Лучшие результаты получены в группе отсроченного восстановительного лечения после проведенной ЛТ. Это указывает на целесообразность строгого соблюдения временных интервалов между этапами лучевого и восстановительного лечения.
Чрезвычайно важной, но, к сожалению, менее всего изученной является проблема психологической коррекции больных раком предстательной железы. Поэтому мы изучили целесообразность использования психологических восстановительных методик именно на примере больных РПЖ. Для оценки психического состояния больных, нами использовались следующие личностные опросники: шкалы AMS, Цунга, MADRS, «Шкала астении», "Шкала реактивной и личностной тревожности». Для психологической коррекции нами использовались методики, используемые для коррекции больных психосоматического профиля. Психологические нарушения у больных РПЖ определялись до проведенного лечения, и на всех этапах комбинированного и восстановительного лечения. В исследование включено 268 больных РПЖ, 103 (38,4%) из них проводилась психологическая восстановительная коррекция в условиях кабинета медико-психологической коррекции и реабилитации ФГУ РНЦРР. В контрольную группу вошли 165 пациентов, которые получали лечение только по поводу основного заболевания. По возрастному составу, наличию сопутствующей патологии – различия в группах недостоверны (р>0.05). Рандомизация проводилась согласно очередности госпитализации пациентов. Оценка показателей психического состояния больных проводилась при поступлении, через 3 и 6 месяцев. При госпитализации наиболее частыми психологическими нарушениями у больных РПЖ были отмечены нервозность (74,6%), депрессия (55,6%), раздражительность (44,4%) и тревожность (29,4%).Психологические нарушения у больных РПЖ после проведенного лечения через 6 месяцев представлены в таблице 6. (n=268).
Таблица 6. Психологические нарушения больных РПЖ через 6 месяцев после окончания лечения (M±m).
| Симптом | Контрольная группа (n=165) | Основная группа (n=103) |
| Раздражительность (ощущения агрессивности, раздражение по пустякам, уныние). | 2,3±0,6 | 1,0±0,4* |
| Нервозность (внутреннее раздражение, суетливость, беспокойство). | 4,3±1,4 | 1,5±0,6"" |
| Тревожность (приступы паники) | 2,5±0,7 | 1,1±0,3* |
| Депрессия (чувство податливости, грусти, слезливость, отсутствие стимулов, колебания настроения, чувство бесполезности). | 2,6±0,9 | 1,8±0,5* |
| Опустошенность | 1,5±0,4 | 0,5±0,3"" |
Примечание: *р<0,05, ""p<0.01 - степени достоверности различий между показателями основной и контрольной группы.
Оценка показателей психического состояния испытуемых позволила установить, что интегральный показатель психодиагностических тестов через 3и 6 месяцев после начала занятий был достоверно выше у больных основной группы по сравнению с контрольной, в контрольной подгруппе выраженность и количество тревожно-депрессивных расстройств на протяжении всего лечения и восстановительного периода достоверно выше, чем основной подгруппе (р<0,05).
Таким образом, разработанные нами современные методики улучшения КЖ больных РПЖ позволяют не только улучшить клинико-физиологическую составляющую КЖ, но и психическую составляющую. Это отчетливо прослеживается по результатам психокоррекции больных РПЖ на этапах комбинированного и восстановительного лечения. В результате проведенного исследования был разработан алгоритм диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий, направленный на оптимизацию восстановительного лечения больных РПЖ после проведения комплексного лечения, представленный на схеме 1.
С