Концепция восстановительного лечения и паллиативной помощи онкологическим больным с осложнениями со стороны органов мочеполовой системы 14.
| Вид материала | Автореферат |
- Российский биотерапевтический журнал №1/ том5/2006, 28.17kb.
- Долгосрочная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным, 709.82kb.
- Приказ от 28 декабря 1998 года n 383 Оспециализированной помощи больным при нарушениях, 739.78kb.
- Стандарт медицинской помощи больным с болезнью крона, 301.46kb.
- Приказ от 28 декабря 1998 г. N 383 о специализированной помощи больным при нарушениях, 697.49kb.
- Эккерт наталья Владимировна научное обоснование организационно-функциональной модели, 677.11kb.
- Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы, 918.86kb.
- Общие вопросы профилактики, лечения, реабилитации и организации помощи больным с умственной, 59.58kb.
- Алгоритм расчета стоимости денежного эквивалента одного балла медицинской помощи, 24.12kb.
- Патогенетическое обоснование восстановительного лечения нефропатий, сочетанных с нарушениями, 773.4kb.
Первичная диагностика
хема 1. Алгоритм диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий у больных РПЖ. Нарушения уродинамики верхних или нижних мочевых путей
Цистография, уретрография, урофлоурометрия, IPSS, AMS, МИЭФ, ПСА, ТРУЗИ, УЗИ забрюшинного пространства.
Психологические тесты.
Уретерогидронефроз
Определение объема мочевого пузыря
Объем > 150 мл
Объем < 150 мл
Стентирование мочеточников
ТУР предстательной железы, установка временных и постоянных внутриуретральных стентов+ лекарственная терапия
Консервативная, лекарственная терапия.
Удача
Неудача
IPSS, цистография, ТРУЗИ, определение объема мочевого пузыря.
Объем > 150 мл
Нефростомия
Паллиативный ТУР предстательной железы.
Психологические методы восстановительного лечения (выявление и коррекция тревожных и депрессивных расстройств)
Урологические осложнения комбинированного лечения онкогинекологических больных являются актуальной проблемой и имеют свои особые характеристики. Они проявляются в изменении функционального состояния нижних мочевых путей: от слабой степени при бессимптомном течении, вплоть до полного нарушения функции органов, что крайне негативно сказывается на качестве жизни пациентов.
В процессе сбора анамнеза до начала лечения у 242 (31,9%) больных были выявлены хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы: хронический пиелонефрит, цистит, потребовавшие проведения противовоспалительной, антибактериальной терапии до начала комбинированного лечения. У 25 (3,3%) больных было диагностировано недержание мочи. В нашем наблюдении лучевая терапия в монорежиме или в сочетании применена у 579 (76,4%) больных. Результаты лучевого лечения, так же как и хирургического не всегда удовлетворительны. Одна из причин этого - разнообразные урологические осложнения, характеризующиеся многообразием и включающих в себя воспалительные заболевания мочевой системы, недержание мочи, уменьшение емкости мочевого пузыря, нарушение пассажа мочи по мочевыводящим путям. Осложнения обусловлены травмой и денервацией мочевых органов в процессе хирургического и лучевого лечения новообразований малого таза, которые приводят к функциональным и морфологическим изменениям в них. Анализ количества и тяжести осложнений произведен нами согласно вида проведенного лечения: хирургического (n=179), химио-лучевого (n=120), и комбинированного(n=459).
Оценка функционального состояния мочевых путей у онкогинекологических больных проводилась до, в процессе и после комбинированного лечения. При первичном обследовании больных у 104 (13,7%) был выявлен уретерогидронефроз, при этом у 14 (1,8%) больных гидронефроз был обнаружен с обеих сторон, что потребовало проведения внутреннего дренирования верхних мочевых путей с двух сторон или выполнения пункционных нефростомий. Ятрогенная травма мочеточника при хирургических операциях выявлена в 17 случаях (2,2%) и произошла только у тех пациенток, которым предоперационно не выполнялось превентивное дренирование ВМП. В процессе проведения лучевой терапии у 59 (7,7%) больных был выявлен гидронефроз, из них у 7 (0,9%) гидронефроз носил двусторонний характер, что потребовало дренирования верхних мочевых путей с обеих сторон.
Гипотония с гипорефлексией мочевого пузыря была отмечена у 123 (16,2%) пациенток и только в группах хирургического и комбинированного лечения, гипертония у 159(20,9%) больных в группах химио-лучевого и комбинированного лечения, причем при анализе частоты гипотони и гипертонии мочевого пузыря в группе комбинированного лечения достоверных отличий не выявлено. Везде коэффициент достоверности р>0,05. Данные о частоте и и видах осложнений у онкогинекологических больных обобщены в таблице 7 (n=758).
Таблица 7. Структура осложнений в группе онкогинекологических больных.
| Группы лечения Вид осложнения | Химио-лучевое (n=120) | Хирургическое (n=179) | Комбиниро-ванное (n=459) | Всего (n=758) |
| Гипертония, гиперрефлексия мочевого пузыря | 53/44,2 | - | 106/23,1 | 159/20,9 |
| Гипотония мочевого пузыря | - | 49/27,3 | 74/16,1 | 123/16,2 |
| Лучевой цистит | 18/15,0 | - | 71/15,4 | 89/11,7 |
| Лучевой цистит II ст. | 14/11,6 | - | 69/15,0 | 83/10,9 |
| Лучевой ректит | 7/5,8 | - | 32/6,9 | 39/5,1 |
| Микроцистис | 6/5,0 | | 15/3,2 | 21/2,7 |
| Стриктуры мочеточников | 14/11,6 | 2/1,1 | 43/ | 57/7,7 |
| Ятрогенные повреждения мочеточников | - | 2/1,1 | 15/3,2 | 17/2,2 |
| Недержание мочи | 11/9,1 | - | 51/11,1 | 62/8,1 |
| Уретерогидронефроз | 8/6,6 | 7/3,9 | 21/4,5 | 36/4,7 |
Методы консервативного лечения, которые являлись доминирующими при лучевых осложнениях со стороны мочевого пузыря показали свою неэффективнось при обструктивных осложнениях со стороны верхних мочевых путей у онкогинекологических больных. У этой категории больных нами наиболее эффективно применялся весь комплекс эндоскопических и открытых методов восстановительного лечения. Применение этих мер позволило снизить количество осложнений и повысить уровень качества жизни онкогинекологических больных. У 142 пациенток (18,7 %) нами использовано внутреннее дренирование ВМП. Гораздо реже выполнялась перкутанная нефростомия (8,8 %), при этом практически у половины из этих больных в последующем при адекватном ответе на проведение химиотерапевтического и лучевого лечения и появлении признаков восстановления проходимости мочеточников выполнена замена внешнего дренажа на внутренний.
В группе онкогинекологических больных нами наиболее часто применялся метод антеградного проведения мочеточникового стента. Большинству пациенток до этого выполнялась попытка типичной ретроградной катетеризации мочеточника, которая не увенчалась успехом из-за отсутствия адекватной визуализации и смещения опухолью устья мочеточников. Хирургические методы восстановительного лечения, которые представлены в таблице 8.
Таблица 8. Хирургические методы восстановительного лечения у онкогинекологических больных.
| Группы Методы | I (n=120) | II (n=179) | III (n=459) | Всего (n=758) |
| Внутреннее дренирование мочеточников | 39/32,5 | 4/2,2 | 99/21, 5 | 142/18,7 |
| Чрезкожная пункционная нефростомия | 7/5,8 | 2/1,7 | 58/12,6 | 67/8,8 |
| Коагуляция слизистой мочевого пузыря | 4/3,3 | - | 17/3,7 | 21/2,7 |
| Превентивное дренирование верхних мочевых путей | 16/132,3 | 25/13,9 | 28/6,1 | 69/9,1 |
| Установка мочеточникового стента «Меmokath» | 18/15,0 | 3/1,7 | 33/7,2 | 54/7,1 |
| Всего | 84/70,0 | 34/19,0 | 235/51,2 | 353/46,5 |
Примечание: Числитель – в абсолютных цифрах, знаменатель – в процентах
Проведенное исследование позволило разработать алгоритм диагностики и мониторинга, а также методы лечебной коррекции осложнений со стороны мочевыделительной системы у больных раком матки до начала и в процессе комбинированного лечения, с обоснованным привлечением современных диагностических методов, а также стандартизировать тактику ведения больных.
Хирургические методы восстановительного лечения применены у 353 (46,5%) больных, (у 104 пациенток из этого числа дренирование верхних мочевых путей выполнено до проведения основного этапа лечения из-за выраженных нарушений уродинамики, а у 69 выполнено превентивное дренирование из-за определенного на амбулаторном этапе высокого риска повреждения мочевых путей.).
Для определения риска повреждения мочевых путей в ходе многокомпонентного лечения с включением лучевой терапии мы расположили факторы и причины повышающие риск повреждения согласно своей значимости, присвоив им условный балл. Среди факторов мы выделили: предшествующие операции, короткий интервал между операцией и началом ЛТ, эскалация дозы облучения, наличие сопутствующих системных заболеваний (сахарный диабет, ожирение и т.д.), хронические инфекции верхних и нижних мочевых путей, расширение полей облучения.Больная относилась к группе высокого риска, если сумма баллов превышала 6, и соответственно к группе низкого риска, если сумма баллов была 0-1 и умеренного от 2 до 5.
Как указывалось выше превентивное дренирование верхних мочевых путей (ВМП) или отведение мочи до начала специального лечения при распространенных опухолевых процессах, а также при высокой вероятности прямого повреждения или обструкции мочевых путей в ходе специального лечения выполнено нами у 69 больных. У 25 пациенток дренирование выполнено перед планируемыми расширенными операциями с использованием специальных светящихся катетеров-стентов, которые удалялись в раннем послеоперационном периоде. Результаты превентивного дренирования ВМП у онкогинекологических больных отражены в таблице 9.
Таблица 9. Результаты превентивного дренирования ВМП у онкогинекологических больных.
| Показатель | Группа превентивного дренирования ВМП (n=69) | Группа без дренирования (n=137) | Значимость различий. |
| Ятрогенные хирургические повреждения мочеточников | - | 9/6,6% | р<0.001. |
| Среднее время хирургической операции | 2ч. 34 мин. | 3 ч. 18 мин. | р<0.05. |
| Количество больных, которым удалось провести курс лучевой терапии и химиотерапии в полном объеме | 60/86,9% | 84/61,3% | р<0.05. |
| Частоты обструкции мочеточников после многокомпонентного лечения с включением лучевой терапии | 3/4,3% | 20,1/15% | р<0.001. |
| Кол-во больных с потерей почечной функции > 20 (Данные динамической НСГ) | 6/8% | 26/19% | р<0.05. |
Учитывая высокий процент развития ретенционных осложнений у онкогинекологических больных становится актуальным вопрос о своевременных показаниях к стентированию. Мы предлагали больным выполнение превентивного стентирования ВМП полагаясь не только на группу риска, а также на данные концентрации креатинина в крови и данные ультразвукового исследования. на данные клиренса креатинина (проба Реберга-ПР): средний уровень ПР составил 74 мл / мин (1,24 мл / с) при одностороннем гидронефрозе, при двустороннем - 52 мл / мин (0,87 мл / сек), стентирование выполнялось при уровне ПР <40 мл / мин (0,67 мл / сек). 75% односторонних гидронефрозов не требует дренирования ВМП со средним показателем ПР = 71 мл / мин (1,19 мл / сек). Результатом превентивного дренирования ВМП у больных с высоким риском лучевых повреждений на этапах комбинированного и комплексного лечения стало достоверное снижение частоты лучевых повреждений мочеточника в 3,6 раза (р<0,05), (по сравнению с контрольной группой), увеличение процента больных, которым удалось провести курс лучевой терапии и химиотерапии в полном объеме (с 61 до 83), предотвращение потери почечной функции.
Для оценки эффективности примененного нами комплекса восстановительных и реабилитационных мероприятий проведено сравнение показателей качества жизни больных в группах на основании баллов по шкале EORTC QLQ и процента больных с индексом по шкале Карновского более 80 %. Эти показатели до начала основного этапа лечения и после проведения восстановительного лечения и сравнивались между собой. В заполнении анкет приняли участие 515 пациенток. Показатели качества жизни у онкогинекологических больных представлены в таблице 10.
Таблица 10. Показатели качества жизни у онкогинекологических больных (M±m).
| Показатель | Исходные данные | После проведения специальных методов лечения | После восстановительного лечения |
| EORTC QLQ, баллы | 58 [53-65] | 44[41-48] | 57 [53-63]"´* |
| Процент больных с индексом по шкале Карновского более 80 % | 87,4 | 78,6 | 88,7"´* |
Примечание : * р>0,05 – степень достоверности по отношению к исходным показателям. "р<0,05 - степень достоверности различий между аналогичными показателями после специального лечения.
Данные, полученные при эндоскопическом, морфологическом и уродинамическом исследованиях позволили нам провести клинико-морфологические сопоставления при циститах различных степеней тяжести. Морфологические изменения в мочевом пузыре варьировали от легкой гиперемии слизистой оболочки до язв, сопровождающихся потерей его емкости. По результатам проведенного обследования у 176 (22,2) больных были выявлены признаки лучевого цистита различной степени выраженности: в 92 (19,4% от общего числа) случаях катаральный постлучевой цистит, в 64 (13,6%) – эрозивно-дескваматозный постлучевой цистит и в 19 (4,1%) случаях – язвенный цистит.
Результаты проведенного комбинированного уродинамического исследования явились основным методом, который позволил нам сопоставить функциональные изменения нижних мочевыводящих путей с морфологическими и их зависимость СОД. Нами получены следующие данные: при суммарных очаговых дозах до 30 Гр. не наблюдалось каких либо уродинамических изменений у 95,3% пациенток. Увеличение очаговых доз более 30 Гр. приводило к гиперрефлексии мочевого пузыря с гипертонией у 354 (74,5%) больных, что проявлялось в виде учащенного мочеиспускания малыми порциями, а на урофлоуграмме выглядело в виде остроконечного графика с максимальной скоростью потока мочи более 36-40 мл/сек. Причем гиперрефлексия возникала значительно раньше морфологических и клинических проявлений со стороны уротелия. Эти показатели и клинические проявления сохранялись в течение первых 6 месяцев постлучевого периода. В дальнейшем у большинства больных- (70, 7%) уродинамические показатели возвращались на исходный уровень или незначительно их превышали.
Таким образом, основываясь на результатах уродинамического, эндоскопического, и морфологического исследований можно высказать обоснованное суждение о прогнозе в отношении развития лучевых осложнений. В некоторых случаях. При комплексном использовании этих методов возможно раннее обнаружение изменений, что позволяет своевременно назначить патогенетическое лечение и предупредить развитие осложнений лучевой терапии.
На основе анализа полученных данных нами был разработан алгоритм диагностических и восстановительных лечебных мероприятий, направленных на раннюю диагностику и мониторинг урологических осложнений после проведенного комбинированного лечения у онкогинекологических больных, представленный на схеме 2.
Схема 2. Алгоритм диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий у онкогинекологических больных.
Первичная диагностика
Умеренная
Дополнительные методы обследования (при необходимости)
Распределение больных на группы риска развития осложнений на основании данных обследования и многофакторного анализа.
Высокая
Группа риска
Низкая
