Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения

Вид материала

Документы

Содержание Научный консультант Ведущая организация Общая характеристика работы Цель исследования. Задачи исследования Научная новизна исследования Практическая значимость работы Положения, выносимые на защиту Апробация результатов исследования Объем и структура диссертации Содержание работы Основные результаты исследования и их I-ii; ii-iii Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелого течения: отдаленные результаты хирургической, 448.64kb.
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких, 403.84kb.
• Календарно-тематический план лекций для студентов 4 курса педиатрического факультета, 31.3kb.
• Концепция восстановительного лечения и паллиативной помощи онкологическим больным, 633.99kb.
• Аннотация, 2289.38kb.
• Санаторий «Предгорье Кавказа» находится в одном из самых живописнейших мест Краснодарского, 47.52kb.
• Приказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных, 716.63kb.
• Тема урока: Значение пищеварения. Строение и функции пищеварительной системы, 72.84kb.
• Тематический план лекций на V курсе лечебного факультета на 2011-2012 учебный год (осенний, 53.8kb.
• Лечения основные заболевания: заболевания системы кровообращения, 435.6kb.

На правах рукописи

Клестер Елена Борисовна

Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения


14.00.43 – пульмонология


А В Т О Р Е Ф Е Р А Т


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Барнаул - 2009


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” (г.Барнаул)


Научный консультант:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович


Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сидорова Лидия Дмитриевна

Доктор медицинских наук, профессор Волков Вениамин Тимофеевич

Доктор медицинских наук Беднаржевская Татьяна Витальевна


Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего професси­ональ­­­­­­ного образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Санкт-Петербург)


Защита состоится « » _________ 2009 г. в 10-⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образова­тельном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038 Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образова­тельного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Автореферат разослан « » ___________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Цеймах Е.А.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, занимает одно из лидирующих мест по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и четвертое среди причин смерти [GOLD, 2006]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными проявлениями [А.Г. Чучалин, 2008; W.Q. Gan и соавт., 2004; H. Andreassen и соавт., 2003; E.F. Wouters и соавт., 2002].

При ХОБЛ проблема коморбидности (наличие заболеваний патогенетически взаимосвязанных и совпадающих по времени) и мультиморбидности (сопутствующие заболевания, распространенность которых является частью процесса старения) приобретает исключительную актуальность [Л.И. Дворецкий и соавт., 2006; Л.Б. Лазебник и соавт., 2004; D.D. Sin и соавт., 2006]. Так как в связи с наличием системных эффектов ряд сосуществующих заболеваний могут быть следствием естественного течения ХОБЛ [Н.А. Кароли и соавт., 2008; С.Н. Авдеев, 2007; B.R. Celli и соавт., 2004].

Известно, что при наличии множественности заболеваний у пациента возможны существенные изменения клинических проявлений, течения и исходов каждого из ассоциированных заболеваний [О.А. Цветкова и соавт., 2007; Е.И. Шмелев, 2007; J.B. Soriano и соавт., 2006]. Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности и в связи с тем, что попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии [С.А. Прибылов и соавт., 2007; Ю.В. Каминский и соавт., 2007; L. Huiart и соавт., 2005; S.R. Salpeter и соавт., 2004].

Закономерности в изменении клиники, течения и исходов ХОБЛ в ассоциации с рядом заболеваний изучены не достаточно. Выявление их имеет значение для совершенствования как диагностики, так и, особенно, для лечения.

Цель исследования. Определение концептуальных подходов в оптимизации комплексного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы с оценкой особенностей клинико-функциональных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
   
2. Определить особенности клинико-функциональных нарушений системы кровообращения у больных ХОБЛ при наличии хронической сердечной недостаточности;
   
3. Уточнить вид, частоту, осо­бенности течения и методы диагностики нарушения ритма у больных с ХОБЛ в за­висимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;
   
4. Установить клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ, в том числе при наличии ишемической болезни сердца, оценить суточный профиль артериального давления и изменения внутрисердечной гемодинамики, провести сравнительный анализ выявленных нару­шений;
   
5. Оценить особенности клинико-функциональных нарушений органов пищеварения у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
   
6. Исследовать частоту, осо­бенности клиники болезней мочеполовой системы у больных с ХОБЛ в за­висимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;
   
7. Выявить особенности ремоделирования сердца по данным эхокардиографии у больных ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
   
8. Разработать комплексные подходы к оптимизации лечения больных ХОБЛ на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы.
   

Научная новизна исследования

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования была изучена частота встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения (хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушений ритма), органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано, что при сочетании ХОБЛ и ИБС частота выявляемости ассоциированной патологии значительно выше, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.

Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования было изучено состояние кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана степень выраженности клинической картины (по ШОКС), нарушений липидного обмена, раннее вовлечение в патологический процесс левого желудочка, преобладание диастолической дисфункции как правых, так и левых отделов сердца у больных при сочетании ХОБЛ и ХСН. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС. Выявлено умеренное повышение давления в легочной артерии, наиболее выраженное у больных с кардиореспираторной патологией.

Изучены частота и характер нарушений сердечного ритма в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано аритмогенное действие таких факторов, как гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз, гипокалиемия, диастолическая дисфункция левого желудочка, хроническое легочное сердце, лекарственная терапия. Установлено, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС увеличивается частота и градация нарушений ритма.

Изучены особенности формирования и течения системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающими ХОБЛ и ИБС, их взаимосвязь с легочной гемодинамикой. Показано, что факторами риска развития артериальной гипертонии у больных ХОБЛ являются курение, абдоминальное ожирение, низкий вес при рождении, степень выраженности вентиляционных нарушений. Артериальная гипертония, развившаяся у пациентов на фоне ХОБЛ, имеет особенности по сравнению с эссенциальной гипертонией, что позволяет относить ее к гипертонии у особой категории больных. Показано, что у пациентов с ХОБЛ отмечается тенденция к недостаточному снижению ночного АД, свидетельствующая о том, что само обструктивное заболевание легких может нарушать нормальный циркадный ритм АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечено повышение вариабельности АД на фоне высокой ЧСС.

Изучены клинико-функциональные особенности поражения органов пищеварения у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана связь частоты поражения гастродуоденальной зоны с выраженностью течения ХОБЛ, увеличением длительности заболевания и степени тяжести дыхательной и сердечной недостаточности, интенсивностью лекарственного воздействия. Установлено, что сочетание ХОБЛ и заболеваний системы кровообращения обусловливает нарастание структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных) и усиление системных нарушений (иммунных, психологических, нейроэндокринных) во взаимосвязи с генетическими и инфекционными факторами. Определена роль Helicobacter pylori в развитии атрофических изменений, в том числе у больных ХОБЛ и ИБС. Определены патогенетические механизмы взаимного влияния патологии органов дыхания и органов пищеварения.

Изучены клинико-функциональные особенности поражения мочеполовой системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Установлены взаимосвязи, указывающие на взаимоотягощающее влияние патологии органов дыхания, систем кровообращения и мочеполовой.

Проведено комплексное изучение показателей центральной и легочной гемодинамики, ремоделирования правых и левых отделов сердца в зависимости от наличия ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, при сочетании ХОБЛ и ИБС и у больных ИБС. Определено, что развитие гипертрофии, дилатации и дисфункции как правого, так и левого желудочков были максимально выражены у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС, в то время как у больных с болезнями органов пищеварения изменения сердечной гемодинамики минимальные.

Впервые изучено влияние ингибиторов АПФ на клинику, объективный статус, функцию внешнего дыхания, показатели центральной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показано положительное действие ингибиторов АПФ на системные проявления ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания при оценке по индексу BODE.

Практическая значимость работы

Показана необходимость учета при лечении больных ХОБЛ наличия у них от двух и более сопутствующих заболеваний, при этом у каждого третьего пациента с ХОБЛ диагностируется четыре и более сопутствующих заболеваний. Основное место среди них занимают болезни системы кровообращения, реже заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определено четыре и более сопутствующих заболеваний.

В работе показано, что у больных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС, ассоциированная патология формирует синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению прогноза болезни, увеличению риска летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI), что требует новых подходов к терапии ХОБЛ.

Для оценки состояния больного ХОБЛ с учетом наличия ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В- режимах, допплерэхокардиографию, суточное мониторирование АД и ЭКГ, спирографию, исследование газового состава крови, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, определение СКФ (по формуле MDRD).

У больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, с целью уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке, замедления прогрессирования ХОБЛ при оценке по индексу BODE, снижения функционального класса ХСН по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС), уменьшения частоты обострений, коррекции системной гипертензии, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий целесообразно назначение ингибиторов АПФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХОБЛ определяется от двух и более сопутствующих заболеваний. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте по частоте встречаемости при ХОБЛ, реже диагностируются заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определяется четыре и более сопутствующих заболеваний. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI).

2. Хроническая сердечная недостаточность обнаруживается у двух третей больных ХОБЛ. При оценке выраженности клинической картины и данных объективного и инструментального обследования у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС выявляется более высокий функциональный класс ХСН, преобладающее дезадаптивное ремоделирование, увеличение больных с низкой фракцией выброса, рестриктивным типом диастолической дисфункции, умеренным повышением давления в системе легочной артерии.

3. У больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения, увеличения вариабельности АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.

4. У больных ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма, при наличии ХОБЛ и ИБС – сочетанные: наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. При ассоциации патологии дыхательной системы и органов кровообращения увеличивается количество больных с нарушениями ритма высоких градаций, что представляет угрозу внезапной смерти. Наиболее информативным и безопасным для выявления нарушений ритма у данной категории больных является метод суточного мониторирования ЭКГ.

5. Болезни органов пищеварения чаще диагностируются при сочетании ХОБЛ и ИБС, при этом выявляется атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта. Значительная выраженность эндоскопических изменений при скудной клинической картине зависит от степени дыхательной и сердечной недостаточности, фазы заболевания, агрессивности лекарственной терапии. У больных ХОБЛ преобладают неатрофическая форма хронического гастрита (с, соответственно, наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) и дуоденальная локализация язвенного дефекта.

6. У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС патология мочеполовой системы определяется чаще, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС. Взаимоотягощающее влияние этих заболеваний друг на друга основывается на общности некоторых патогенетических звеньев (курение, системное воспаление, оксидативный стресс) и проявляется в утяжелении стадии хронической болезни почек и увеличении числа больных с хронической почечной недостаточностью.

7. По результатам эхокардиодопплерографического исследования можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка были максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний.

8. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, ингибиторов АПФ оказывает положительное действие на системные проявления и позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ при оценке по индексу BODE.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы терапевтического отделения ГУЗ “Краевого госпиталя для ветеранов войн”, МУЗ “Городской больницы №5”, г. Барнаула, используются при преподавании студентам и врачам при последипломном усовершенствовании в Алтайском государственном медицинском университете.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были представлены на 15-м (2005), 16-м (2006), 17-м (2007) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на заседаниях Респираторного общества Алтайского края (2008 г.); Краевой конференции пульмонологов (2008); Первом съезде терапевтов Сибири (г. Новосибирск, 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 68 работ, из них 7 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 589 отечественных и 555 зарубежных источников. Текст диссертации включал 88 таблиц и 8 рисунков.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные о 2080 больных.

Критерии включения:

- больные ХОБЛ, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей патологии;

- больные ИБС, стенокардией напряжения без ХОБЛ.

Критерии исключения:

- наличие острых форм ИБС;

- поражений клапанов сердца;

- некоронарогенных заболеваний миокарда;

- спонтанной стенокардии;

- декомпенсации кровообращения (III стадия ХСН);

- злокачественных новообразований органов дыхания;

- декомпенсации сахарного диабета;

- заболеваний печени и почек в стадии декомпенсации.

Больные включались в исследование по мере поступления. При наличии сопутствующей острой бронхолегочной патологии – после купирования клинических проявлений.

Больные были разделены на 3 группы:

- I группа состояла из 732 больных ХОБЛ;

- II группа включала 765 больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения (СН) I – III функционального класса (ФК);

- III группа включала 583 больных, страдавших – ИБС, СН I – III ФК.

Диагноз ХОБЛ с оценкой степени тяжести выставлялся в соответствии с рекомендациями консенсуса “Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких”, пересмотр 2006 г. Диагноз ИБС выставлялся в соответствии с критериями клинической классификации Всесоюзный кардиологический научный центр АМН СССР (1984 г).

При оценке распределения больных по полу большинство составляли мужчины: в I группе – 81,1%, во II – 80,9%, в III – 76,7%.

При анализе распределения больных по возрастным периодам выявлено преобладание пациентов пожилого возраста без статистически значимых различий по группам. Так, больные пожилого возраста (60 – 75 лет) составляли 53,3% среди пациентов I группы, 58,3% больных - во II группе и 59,2% больных III группы. Больные старческого возраста (75 – 90 лет) составляли 19,6% от числа пациентов I группы, 16,9% больных II группы и 20,9% больных III группы. Долгожители (старше 90 лет) составили от 0,9% (II группа) до 1,7% (III группа).

Для определения тяжести коронарной недостаточности при стабильном течении заболевания диагностировали функциональный класс стенокардии по Классификации Канадской Ассоциации кардиологов.

Клиническое состояние больных с ХСН оценивалось по шкале ШОКС (модификация В.Ю.Мареева, 2000), при этом объем обследования соответствовал Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (2006).

У больных проводились общепринятые лабораторные и инструментальные исследования. Кроме того, для оценки липидного профиля определяли общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности; последний рассчитывали по формуле Фридвалда согласно Российским рекомендациям по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (2004).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось на аппарате Spiroanalyzer ST-95 (Fucuda-Sangyo). Бронходилатационные пробы проводились в соответствии со стандартами Рабочей группы Ассоциации голландских специалистов по легочным заболеваниям.

Изучение внутрисердечной и легочной гемодинамики проводи­лось на ультразвуковом сканере “ViVid – ­7” (США), включая одно-, двухмерную и допплер-эхокардиографию в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах.

Оценка диастолической функции правого и левого желудочков проводи­лась методом импульсно-волновой допплерэхокардиографии по показателям транстрикуспидального и трансмитрального кровотока. Стадии диастолической дисфункции устанавливались согласно нормативов, в зависимости от возраста с учетом “Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН”.

Исследование кровотока в выносящем тракте ПЖ проводили в парастернальной позиции по короткой оси, на уровне створок аортального клапана при помощи импульсно-волнового допплера. Контрольный объем устанавливали в ПЖ под створками клапана легочной артерии. Рассчитывались следующие показатели: АТ, мс – время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ЕТ, мс - время выброса из ПЖ в легочную артерию; АТ/ЕТ – отношение времени ускорения к времени выброса. Расчет среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт.ст.) проводили по отношению АТ/ЕТ с помощью специальной таблицы. Критерием легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) считали повышение СрДЛА выше 20 мм рт.ст. (в норме данный показатель находится в пределах 9 - 16 мм рт.ст.).

Велоэргометрическая проба (ВЭМ) выполнялась на велоэргометре фирмы “Bosch” (Германия). Проба проводилась в положении сидя, по непрерывно-ступенчатой методике, начиная с нагрузки мощностью 25 Вт.

Суточное 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы “Кардиотехника 4000”, Инкарт, Санкт-Петербург), с обработкой результатов программой Software Version 2А.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием осциллометрического регистратора АВРМ – 04 (“Медитех”, Венгрия).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, трансректальное и трансабдоминальное исследование простаты проводилось на ультразвуковом сканере “ViVid – ­7” (GE, США).

Для эндоскопического исследования использовались аппараты GIF-Q10, GIF-Q20, GIF-P30 фирмы «Olympus». Во время эндоскопии применялась биопсия с определением степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (Hp). Нр оценивали согласно критериям, предложенным Л.И. Аруином и соавт.) и определением местной уреазной активности (Clo-тест).

Скорость клубочковой фильтрации оценивалась на основе концентрации креатинина в сыворотке крови по формуле MDRD и методом Реберга–Тареева. Клиренс креатинина (КК) определяли по формуле Cockcroft-Gault.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета программ "Statistica 6.0" с предварительным анализом закона распределения всех изучаемых параметров. При нормальном распределении статистическую значимость различия средних показателей определяли с использованием критерия Стьюдента, при уровне значимости р <0,05. Из непараметрических критериев использовался критерий Крускала-Уоллиса, при этом все численные данные были представлены как медиана, 25-й и 75-й процентили. При обнаружении различий применялся критерий Данна.